Summary
Здесь мы представляем, безопасного и эффективного протокола, гольмиевый лазер Энуклеация предстательной железы, для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Abstract
Доброкачественная простатическая гиперплазия (BPH) обычно происходит среди пожилых мужчин. Условие приводит симптомы нижних мочевыводящих путей, тем самым снижая качество жизни. BPH включает 2 основных методов лечения: хирургии и лекарств. Хирургическое лечение зачастую является наиболее эффективным и окончательный вмешательства. Гольмиевый лазер Энуклеация предстательной железы (HoLEP), один из наиболее эффективных хирургических процедур для BPH, проводится transurethrally. Во время операции наиболее важных и наиболее трудной частью является найти хирургического капсулы предстательной железы, которая согласуется с идеей хирургии анатомических. В лечении различных частей простаты могут потребоваться различные навыки. HoLEP, как правило, эффективной и безопасной с хорошим гемостатических свойств, и возможность лечения мочевого пузыря исчисление, которое может быть осложнения BPH. Этот метод особенно подходит для простаты различной томов и размеров. Действительно HoLEP также представляет определенные недостатки, такие как длинный кривой обучения и дорогостоящего оборудования. Несмотря на это этот метод может быть «новый стандарт» и превосходный метод для хирургического лечения ДГПЖ.
Introduction
Доброкачественная простатическая гиперплазия (BPH), которая является гиперплазии предстательной железы, возникает у пожилых мужчин. Это условие начинается приблизительно 40 y старых и заболеваемости может достигать 50% - 60% для мужчин в их 60-х и 80-90% для мужчин в их 70-х и 80-х1. BPH вызывает прогрессивные обструкции, нижних мочевых симптомов, удержания и его осложнений и даже почечной недостаточности, все из которых снижение качества жизни пожилых мужчин. После медицинская терапия Хирургическое лечение часто используется как наиболее эффективное лечение для симптоматического BPH.
Были разработаны различные типы хирургии для лечения симптомов BPH, в том числе первой открытой простатэктомии, введена в 18942 и Трансуретральная эндоскопическая хирургия (TURP) спустя столетие. С момента своего развития TURP рассматривается как золотой стандарт для хирургическим путем облегчения простаты расширения.
Гольмиевый лазер работает на длине волны 2120 Нм, который похож на что из ткани воды3, которая вызывает испарение воды. Ткани проникновения достигает 0.4 мм, и коагуляции может также работать с ним. Этот процесс был впервые представлен для ДГПЖ в 1994 году4. В 1998 году Питер Gilling используется устройство для выполнения Энуклеация приложения5. Как было предложено, Питер Gilling et al. в 1990-х4гольмиевый лазер Энуклеация предстательной железы (HoLEP) используется для лечения ДГПЖ, объединяя два предыдущих типов хирургии, в том числе открытые Энуклеация и TURP4. С развитием процесса гиперплазия простатическая периферическая зона является окружили в переходной зоне (TZ) для формирования так называемых хирургическая капсула. HoLEP позволяет удалять hyperplasic частью простаты, TZ, который отделяет капсулы предстательной железы. Таким образом HoLEP, как анатомические хирургии, может enucleate зоне увеличенной простаты от сформированного разделения между TZ и капсулы. По сравнению с традиционным методом, хирургических, HoLEP может быть более безопасным, более эффективным и тщательно с долговременных результатов. По сравнению с TURP, гольмия сократить продолжительность, время орошения и катетер время процедуры и укороченные госпитализации. 6 , 7 , 8 методика может также выполняться безопасно на пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии или с кровотечение расстройств9. Хотя есть различные виды процедур для HoLEP, основная процедура такая же, как указано в следующем. Мы также представляем наш собственный опыт и инновации для данного метода для того, чтобы сделать его легче принять и сократить кривую обучения. Процедура особенно подходит для больших предстательной и тех, кто в сочетании с Камни мочевого пузыря, учитывая, что может также использоваться Лазер гольмиевый для литотрипсии8. Эта статья знакомит эта техника и подробную процедуру.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Этическое одобрение было получено из больницы этики Комитет из девятого Шанхая и письменного информированного согласия каждого пациента были получены в нашем исследовании.
1. больные и хирургические материалы
Отмечает: Пациенты с диагнозом ДГПЖ и нужно хирургическое лечение в соответствии с руководящими принципами Европейской ассоциации урологии (EAU) могут быть включены10. Эта хирургическая процедура требует опыта и длинный кривой обучения. Опыт хирурга является одним из наиболее важных факторов для достижения этой техники, специально для простаты с объемом более 100 г. Эффект микро взрыва гольмиевый лазер подходит для Энуклеация.
- Предоперационного подготовка
- Оценке пациентов с ДГПЖ, которые требуют хирургического лечения в соответствии с руководящими принципами EAU10.
- Исключить те с соблюдением следующих условий: тяжелой инфекции мочевыводящих путей, тяжелые заболевания легких или сердца, нарушение функции почек, серьезные нарушение свертываемости крови, плохое артериального давления управления, нейрогенного мочевого пузыря дисфункция, рак мочевого пузыря, предыдущих простаты Хирургия рака простаты, стриктуры и другие хирургические противопоказания, упомянутых в наших предыдущих докладах11.
- Выполнить предоперационный оценок и провести некоторые лечения периоперационных по результатам.
- Место пациента в положении для литотомии и администрировать поясничного или общим наркозом для пациента.
- Предоперационного оценки
Отмечает: Для предоперационной оценке, выполнить следующие анализы, включая регулярные операции проверки: анализ динамики поток мочи, УЗИ простаты анализ, анализ уровня Простатоспецифический антиген (PSA) и уретроскопия анализ.- Выполнение HoLEP с помощью 550 мкм конец огонь лазер волокна и 100 W Versa пульс гольмиевый лазер, с параметрами питания 80-100 Ват 1.6-2 Дж/с и 40-50 Гц. выполнять трансуретральная morcellation с 26 F nephroscope, с помощью механических morcellator. Используйте в качестве fluid орошения около 1 Л нормальное saline (0.9%).
2. Энуклеация процедуры
Отмечает: Использование плазменной стерилизации для стерилизации инструментов и инструментов в Асептические пакеты до тех пор, пока используется. Место пациента в положении для литотомии во время операции и администрировать поясничного или общим наркозом для пациентов.
- Наблюдение за предстательной железы и уретры
- Вставка-проточных цистоскоп, обеспечение минимальной ткани ущерб и тщательно наблюдая предстательной железы, уретры и мочевого пузыря.
- Найдите отверстия мочеточника с использованием визуального затвора для общей оценки, включая средний лепесток объем и количество внутрипузырной ткани.
- Определите verumontanum, который является одним из наиболее важных ориентиров для Энуклеация. Вставить наконечники с лазер волокна, подключенный к машине лазера мощностью лазерного станка, равным 80-100 Вт на 1,6-2 J в секунду и 40-50 Гц.
- Туннель разрез вокруг позиции 6 часов предстательной железы с пациентами в позиция для литотомии.
- С помощью гольмиевый лазер, сделать короткий горизонтальный разрез вокруг позиции 6 часов перед verumontanum (как показано на рисунке 1A) чтобы найти хирургического капсулы предстательной железы.
- Разоблачить простаты хирургическая капсула от verumontanum до шейки мочевого пузыря. На слое хирургическая Капсула Создайте туннель от вершины к задней части шеи пузыря, как показано на Рисунок 1A и 1 D.
- Когда операция близка шейки мочевого пузыря, обеспечить защиту слизистой оболочки и мышцы для облегчения эффективного контроля мочевыводящих путей.
- Удаление боковых лепестков
Отмечает: Капсула характеризуется гладкой белой ткани с достаточное кровеносных сосудов на поверхности. Кровотечение судов может также быть sealed с помощью лазера с немного дальше расстояние, чем используемый в энуклеированные процесса (большее расстояние подходит для гемостаза, в то время как меньшие расстояния подходит для резки). Во время процедуры, возвращение к предстательной железы Апекс без колебаний обеспечить, что точное хирургическая капсула находится, что полезно, чтобы не заблудиться в процедуре, когда оператор не может найти четкое представление.- Во-первых enucleate левой боковых лепестков от 6 часов до 12 часов позиции на уровне хирургическая капсула и затем аналогично enucleate боковых лепестков.
- Во время процедуры использование размытие разделения с помощью области оболочкой, в сочетании с лазерной резки.
- Повесьте простаты в 12 часов позиции шейки мочевого пузыря без сокращения.
- Ткани отрезаны от шейки мочевого пузыря и вставьте его в мочевого пузыря в конце процедуры Энуклеация.
- Проверьте, что простаты капсула для обеспечения не носовое кровотечение происходит. Удалить все расширен желез и остановить точки тяжелые кровотечения (показано на рисунке 1A-1F).
3. Morcellation
Отмечает: Есть две шестерни в morcellator, который может быть перенесен согласно давление ноги. Первые передач использует светового давления поглощать ткани и воды, тогда как вторая передача используется для morcellation. Для предотвращения осложнений и повысить эффективность процедуры, мы разработали традиционные morcellation навыки и процедуры. Подход к реализации в этом случае рассматривается подробно в наших предыдущих исследования12. Ткани, из мочевого пузыря это показано на рисунке 2.
- Morcellation процедура
- Оборудовать morcellator и трубка матч согласно morcellator инструкции, независимо от вида используемых morcellator. Удаление простаты ткани из мочевого пузыря с помощью morcellator эффективно.
- Во время процедуры лечить ткани мочевого пузыря с большой осторожностью13. Поддержание достаточного оросительной воды в мочевом пузыре сохранить пузыря переполненными, таким образом избегая травмы мочевого пузыря и держать morcellator от стенки мочевого пузыря, оставаясь в пределах мочевого пузыря, для максимальной защиты стенку мочевого пузыря.
- Наконец наблюдать за общее состояние мочевого пузыря и убедитесь, что не защищены ткани остается в мочевом пузыре.
- Morcellation навыки
- Как сообщалось в нашем ранее исследование12, до morcellation, оценить текстуру ткани железы.
- Рыть ямы с помощью лазера для предоставления трения на поверхности железа и таким образом получить гладкую поверхность.
- Используйте метод обратной к morcellate большой и твердых тканей, а также фиброзный, сферические желез с гладких поверхностей и твердых тканей. Во время процесса Инвертируйте morcellator для его открытия для лицом вниз в мочевом пузыре. Что обеспечивает беспрепятственный циркулирующей воды и постоянно чувствовать давление мочевого пузыря во время morcellation.
4. послеоперационное лечение
- После операции вставить катетер и затем орошают нормальное saline в мочевой пузырь до тех пор, пока оросительной воды ясно или только слегка красноватый.
- Удаление катетера, до тех пор, пока моча становится ясно, без грубых гематурия.
- Если нет очевидных удержания наблюдается, и пациент может мочиться без помощи после удаления катетера, выполнять пациента от больницы14,15.
5. Последующие наблюдения
- После выписки из больницы, изучения последующих данных пациента на 1, 6 и 12 месяцев, которые включают международные предстательной железы симптом Оценка (ИПСС), скоринг система (OABSS), качество жизни (Кул) и Qmax гиперактивная пузыря. Если послеоперационных осложнений, далее примените лечение14.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ретроспективные данные, собранные из 2015 2016, были получены из клинической базы данных нашего отдела. В исследовании были зачислены в общей сложности 100 пациентов для BPH. Периоперационная исходы были включены: время работы (OT), снижение гемоглобина после хирургии, Na+ вариации, длительности пребывания в больнице, продолжительность полива мочевого пузыря и следующие данные. Основные характеристики пациентов были также собраны в ходе нашего исследования. Кроме того были отмечены время катетеризация и госпитализации. Последующие данные и послеоперационных осложнений мочи были собраны на 1, 4 и 24 недель после операции. Все данные приведены в таблице 1.
Простаты ткани могут быть удалены из мочевого пузыря, morcellation, как показано на рисунке 1 c и 1F. Рисунок 2 показывает предстательной железы ткани после morcellation. Ткани могут быть проанализированы патологически после операции. Для простаты, превышает 120 g, в сочетании с несколько камней мочевого пузыря делая надрез небольшой надлобковой предложил удалить энуклеированные простаты и камней из мочевого пузыря. Этот метод можно сократить время работы и обеспечить безопасность для некоторых пациентов с плохое общее состояние11.
Рисунок 1 : Схема процесса HoLEP. (A, D) Туннель следует через верхушки предстательной железы шейки мочевого пузыря в 6 часов позиции. (B, E) Боковые лопасти должен энуклеированные от 6 до 12 часов позиции. (C, F) Весь предстательной железы следует толкнул в мочевой пузырь для следующих morcellation. (G) эскиз лазерной наконечника, используемых в HoLEP. P: простаты ткани, V: verumontanum, TZ: переходная зона, S: хирургическая капсула, м: morcellator пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2 : Ткани, собирают после Энуклеация и morcellation.
| Медиана (первый квартиль, Третий квартиль) |
Числа | |
| Предоперационного данных | ||
| Возраст | 70.00 (64.00-66.00) | 100 |
| Простаты объем (мл) | 54,15 (35,80-70.03) | 100 |
| PSA (нг/мл) | 3.62 (1.64-7.28) | 94 |
| Предоперационного ПИСС | 23.00 (20.00-26.00) | 100 |
| Послеоперационные данные | ||
| Время работы | 75.00 (55.00-105.00) | 100 |
| Hemochrome уменьшение (gm/dl) | 1.20 (0.91-1.69) | 100 |
| Na+ изменения (ммоль/л) | 3.26 (2.11-4.33) | 100 |
| Пребывание в стационаре (день) | 4.00 (3.00-5.00) | 100 |
| Пузыря орошения время (часы) | 17.00 (12.00-29.00) | 83 |
| ПИСС 1 неделя | 7.00 (2,75-8.25) | 54 |
| ПИСС 4 недели | 4.00 (0.00-6.00) | 47 |
| ПИСС 24 недели | 0.00 (0.00-5.00) | 47 |
| Средний образец (первый квартиль, Третий квартиль) показано выше. | ||
| ПИСС = оценка международных предстательной железы симптом | ||
| PSA = Простатоспецифический антиген | ||
Таблица 1: Периоперационная данных и дооперационного характеристики пациентов
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
В этом протоколе мы ввести процедуру для хирургического лечения ДГПЖ. HoLEP могут быть использованы в повседневной клинической практике. Как уже упоминалось, развитие ДГПЖ хирургии включает в себя три достопримечательности. Во-первых, открытой хирургии. Retropubic простатэктомия и надлобковой открытой простатэктомии широко применялись в клинических условиях на долгое время. Несмотря на это этот метод предполагает серьезные неблагоприятные побочные эффекты, которые часто наблюдаются в период периоперационных. Эти побочные эффекты включают кровотечение, большие рубцы после операции и медленное восстановление пациента. Кроме того операционного поля ограничена полости таза. Второй значительный период является развитие TURP наряду с развитием эндоскопической техники, которая по-прежнему рассматривается как золотой стандарт для хирургического лечения ДГПЖ. Однако до сих пор TURP не считается анатомические хирургии, и трудно найти хирургическая капсула для иссечения все гиперпластических простаты ткани. Метод эффективен низкий-для резекция предстательной железы потому что ткани может только быть вырезан при прохождении цикла. Кроме того как цикл сокращения тканей и обратно до тех пор, пока герметичный сосуд, судов, как правило, открыть неоднократно, вызывая кровотечение во время операции. Таким образом TURP не подходит для очень больших предстательной железы, особенно когда простаты превышает 100 г. В руководящих принципах EAU, предлагается TURP если объем простаты является менее чем 80 g16. На основе TURP HoLEP была улучшена в 1990 году и продолжает играть важную роль в развитии хирургии для BPH4. Плазмы кинетическая резекция простаты (клиновых) и HoLEP данные были сопоставлены в нашем проспективное исследование в 20126. Обструктивными симптомы значительно улучшены по сравнению с предоперационного обследования. Пациентов, перенесших HoLEP показали большую эффективность и результаты послеоперационного восстановления, по сравнению с теми, кто получил TURP17.
Основные осложнения включают: недержание мочи, задержка мочи, hematuresis и стриктуры18. Тщательной оценки оперативного и предоперационной может предотвратить осложнения в некоторой степени. В любом случае лечение осложнений доступны. Послеоперационные недержание мочи, обучение функционального восстановления (например, поднимающей Ани спорта), лечение и тазовые мышцы упражнения могут использоваться. Большинство пациентов с послеоперационными недержания восстановить без хирургического вмешательства. Для тех, кто с подлинной недержанием операция может быть средством правовой защиты. Послеоперационные мочевого удержания может быть вызвано плохой функции мышцы детрузора. Таким образом предоперационная оценка имеет важное значение для обнаружения этих пациентов. Как только это осложнение возникает, пребывает катетер может помочь. Может также использоваться труба отсечения обучения и мускариновых рецепторов агонистов. Hematuresis может быть вызвано кровотечение сосуды предстательной железы. Таким образом для тяжелого кровотечения со сгустками, должны применяться хирургический гемостаз. Для многих непрерывной пузыря орошения может обеспечить достаточно гемостаз. Стриктура уретры может также произойти в небольшое количество пациентов, которые могут быть устранены путем дилатация уретры. В случае, если процедура не для решения этой проблемы, предлагается трансуретральная разрез.
Этот метод имеет некоторые ограничения, включая длинный кривой обучения, высокая стоимость лазерная машина и шум19. Однако HoLEP все шире используется в клинической практике для лечения простаты. Урологи могут различаться в свои навыки, но основной технический процесс остается той же. Для простаты с тремя лопастями туннель может быть сделано между боковых лепестков и средний лепесток. Эта позиция является не совсем в 6 часов, но около 5 или 7 часов возможно. Несмотря на это использование туннеля все еще может быть хорошим выбором для хирурга, как она обеспечивает удобство при выполнении Энуклеация. Гольмий является пульсирующим твердотельный лазер с длиной волны 2140 Нм. Хотя многочисленные типы лазера может быть использован в хирургии простаты, гольмия обеспечивает преимущества, включая сохранение сексуальной функции, эффективность, гемостаз и литотрипсии. В нашем отделе улучшились навыки, необходимые для Энуклеация и morcellation. В нашей клинике докладе, упомянутом в разделе результаты этого отрывка, как недостаток не послеоперационные PSA был записан вследствие выпадения из наблюдения; в противном случае врачи, предлагается записать послеоперационные PSA для их клинических последующей работы. Для осложнения один из пациентов необходимо recatheterization из-за удержания мочи после удаления катетера. Переливания не требовалось. Недержанием в определенной степени была представлена в пяти пациентов после HoLEP, но эти пациенты post-surgically восстановить в течение 6 месяцев. В ходе последующей деятельности не пациента требуется повторить операцию из-за повторения.
HoLEP широко рассматривается как подходящие процедуры для очень больших простаты. Этот метод обеспечивает простоту в поиске капсула, делает его более эффективным, чем другие методы. HoLEP более гемостаза и во время Энуклеация кровеносный сосуд может быть открыт только один раз в нижней части судна. По сравнению с TURP, HoLEP более тщательно, потому что hyperplasic ткани могут быть разделены анатомически. Долгосрочные последующие анализ показывает, что результаты являются значительными. Как сообщалось в рамках рандомизированного исследования в 2012 году, по меньшей мере эквивалентен TURP что касается послеоперационных результатов, например эректильной функции, Qmax, HoLEP и американской урологической ассоциации (AUA) ноты в долгосрочной перспективе (7 лет), с меньшим количеством повторных операций необходимо 20. Таким образом, из-за его эффективность и безопасность, HoLEP могут стать хорошим выбором и отличные хирургического лечения для хирургического лечения ДГПЖ.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Это исследование было поддержано ключ дисциплин группы строительства проекта Пудун здравоохранения бюро из Шанхая (PWZxq2014-11), программа для выдающихся медицинских академических лидер и специальное строительство комплексной традиционной китайской медицины и Западной Wedicine в Шанхае больницы (ZHYY-ZXYJHZX-1-03).
Acknowledgments
Авторы не имеют ничего сообщать.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| holmium laser | Lumenis, USA | PowerSuite 100W | |
| mechanical morcellator | Lumenis, USA | VersaCut | |
| 27Fr continuous flow resectoscope | Storz, Tuttlingen, Germany |
References
- Bushman, W. Etiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am. 36 (4), 403-415 (2009).
- Millin, T. Retropubic prostatectomy; a new extravesical technique; report of 20 cases. Lancet. 2 (6380), 693-696 (1945).
- Kahokehr, A. A., Gilling, P. J. Which laser works best for benign prostatic hyperplasia? Curr Urol Rep. 14 (6), 614-619 (2013).
- Gilling, P. J., Cass, C. B., Malcolm, A. R., Fraundorfer, M. R. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol. 9 (2), 151-153 (1995).
- Fraundorfer, M. R., Gilling, P. J. Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results. Eur Urol. 33 (1), 69-72 (1998).
- Chen, Y. B., et al. A prospective, randomized clinical trial comparing plasmakinetic resection of the prostate with holmium laser enucleation of the prostate based on a 2-year followup. J Urol. 189 (1), 217-222 (2013).
- Kahokehr, A., Gilling, P. J. Enucleation techniques for benign prostate obstruction: which one and why? Curr Opin Urol. 24 (1), 49-55 (2014).
- Kuntz, R. M., Lehrich, K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm.:: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol. 168 (4 Pt 1), 1465-1469 (2002).
- Elzayat, E., Habib, E., Elhilali, M. Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders. J Urol. 175 (4), 1428-1432 (2006).
- Oelke, M., et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 64 (1), 118-140 (2013).
- Xu, H., et al. Efficacy and safety of an improved technique of holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy in treating enlarged prostates combined with multiple bladder stones: one-year of followup. Int J Clin Exp Med. 9 (12), 23612-23617 (2016).
- Chen, Q., et al. An improved morcellation procedure for holmium laser enucleation of the prostate. J Endourol. 26 (12), 1625-1628 (2012).
- El Tayeb, M. M., Borofsky, M. S., Paonessa, J. E., Lingeman, J. E. Wolf Piranha Versus Lumenis Versacut Prostate Morcellation Devices: A Prospective Randomized Trial. J Urol. , (2015).
- Gilling, P. J., Aho, T. F., Frampton, C. M., King, C. J., Fraundorfer, M. R. Holmium laser enucleation of the prostate: results at 6 years. Eur Urol. 53 (4), 744-749 (2008).
- Shah, H. N., et al. Prospective evaluation of the learning curve for holmium laser enucleation of the prostate. J Urol. 177 (4), 1468-1474 (2007).
- Gratzke, C., et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 67 (6), 1099-1109 (2015).
- Vincent, M. W., Gilling, P. J. HoLEP has come of age. World J Urol. 33 (4), 487-493 (2015).
- Qian, X., et al. Functional outcomes and complications following B-TURP versus HoLEP for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a review of the literature and Meta-analysis. Aging Male. 20 (3), 184-191 (2017).
- Xu, H., Chen, Y. B., Gu, M., Chen, Q., Wang, Z. Evaluation of noise hazard during the holmium laser enucleation of prostate. BMC Urol. 17 (1), 71 (2017).
- Gilling, P. J., et al. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years. BJU Int. 109 (3), 408-411 (2012).
