Summary
Septoplastie endoscopique est une intervention chirurgicale avec de multiples variations séculaire. Ce document met l’accent sur une approche étape par étape chirurgicale à accomplir l’acte modifié septoplastie appelée résection limitée de deux lignes. Cette technique chirurgicale peut être appliquée pour corriger une déviation de la cloison nasale en l’absence d’une difformité nasale externe.
Abstract
Septoplastie endoscopique est une intervention chirurgicale en oto-rhino-laryngologie qui est généralement effectué pour traiter l’obstruction nasale causée par une déviation septale nasale. Il a une longue histoire avec de multiples variations. Dans cet article, une procédure de mis à jour le septoplastie endoscopique utilisant la technique de résection limitée de deux lignes (2LoRs) à la jonction postérieure et inférieure du septum cartilagineux et osseux est présentée basé sur les connaissances embryologiques et anatomique de la nasale septum et la biomécanique du comportement cartilagineux. Avec cette procédure, le cartilage quadrangulaire peut être conservé autant que possible, qui est utile en conservant la charpente et la rigidité de la cloison. 2LoRs a été prouvé efficace et saine pour la correction d’une déviation septale nasale avec complications rares. Cette procédure modifiée peut être appliquée pour corriger la déviation de la cloison nasale en l’absence de toute déformation nasale externe pour améliorer la perméabilité nasale ou pour améliorer l’accès pour le méat moyen, ou à la région axillaire du cornet moyen. Il peut également être utilisé pour élargir les indications de septoplastie aux enfants et aux adolescents en raison de son approche mini-invasive.
Introduction
Septoplastie endoscopique est une intervention chirurgicale couramment pratiquée en oto-rhino-laryngologie pour traiter l’obstruction nasale causée par une déviation septale nasal1. La septoplastie avec l’indication de l’obstruction nasale vise à une amélioration fonctionnelle dans la perméabilité des voies aériennes nasales et le principe est de corriger la déviation septale avec une invasion chirurgicale minime2.
Début de septoplastie, une procédure qui est encore utilisée aujourd'hui, remonte à la technique que Freer et Killian publié au début du XXe siècle, qui a été appelé résection sous-muqueuse (SMR)3. SMR est caractérisée par sa suppression directe d’une déviation nasale cartilagineuse dans un plan de subperichondrial, laissant une entretoise en forme de L pour soutenir structurellement l’apparence du nez4,5. SMR a montré des avantages sur les techniques précédentes en son temps, donc il peu à peu gagné l’acceptation. Dans les années 1990, l’endoscopie a été appliqué à septoplastie1. L’illumination et la visualisation du champ chirurgical ont été fortement améliorées, et la résection peut être effectuée directement et précisément6. Par la suite, les indications des SMR ont été étendues et diverses techniques de septoplastie ont été développés. Bien que ces techniques peuvent être diversifiés dans l’incision, élévation de Rabat, l’excision, suture ou d’emballage, l’essence de l’élimination directe n’a pas changé. Par conséquent, une fois que le cartilage a été significativement réséqué, complications telles que grandes perforations septales ou une difformité du nez selle produirait7,8.
Cottle et Loring suggéré en 1948, la résection du cartilage dévié doit être conservateur9. Différente de la suppression directe de déviation cartilagineuse, la biomécanique du cartilage appliquée à septoplastie nécessite l’utilisation de la propriété élastique inhérente du cartilage pour redresser la déviation cartilagineuse par une chirurgie limitée intervention, tels que des incisions partielles (par exemple, rayures ou fines tranches) et incisions complets (par exemple, coupes pleins ou cales). En 1958, Gibson et Davis pour la première fois que le cartilage a un système de contrainte automatique verrouillage interne à la suite de son modèle de croissance10. Incisions partielles sur la scie face concave libérerait le stress, diminuant ainsi l’archet du cartilage, tandis que les incisions sur le côté convexe passerait l’archet. En 1963, Kenedi, Gibson, et Ahmad outre fait la démonstration du système de contrainte automatique verrouillé grâce à une série d’études sur la cartographie de la distribution de force dans un échantillon représentatif des côtes cartilage11. La même année, Stenstrom a vérifié l’effet des incisions partielles du antihelix12. Quelques années plus tard, Fry a publié des résultats sur le cartilage de septum nasal humain compatible13. En d’autres termes, la biomécanique du cartilage permet de modifier la morphologie du cartilage en libérant les forces au sein du cartilage. Basé sur ce fondement théorique, une intervention chirurgicale qui tire parti des fonctionnalités biomécaniques du cartilage a été développé14.
Combinant les précédentes interventions chirurgicales avec les connaissances embryologiques et anatomique de la cloison nasale, ici, une procédure modifiée septoplastie endoscopique avec la technique de résection limitée de deux lignes (2LoRs) à la jonction postérieure et inférieure de la septum cartilagineux et osseux (Figure 1) est présenté en détail. Cette procédure est recommandée pour corriger le septum nasal dévié quand des malformations nasales externes sont absentes, pour améliorer la perméabilité nasale ou pour améliorer l’accès pour le méat moyen, ou à la région axillaire du milieu cornet comme une opération préopératoire. Cette procédure peut également être utilisée chez les enfants de corriger une déviation septale en raison de son approche mini-invasive.
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Protocol
Cette procédure, qui portait sur des sujets humains, a été approuvée par l’Institutional Review Board de le œil et ENT Hospital, Université de Fudan en Chine. Tous les patients inscrits fournis consentement éclairé.
1. préparation pour la chirurgie
- Avant la chirurgie, examiner la cavité nasale du patient avec rhinoscopy antérieur, l’endoscopie et scans de la tomodensitométrie (TDM) pour confirmer et localiser les déviations et d’identifier les indications15.
- Demander au patient d’évaluer la perméabilité de leur nez dans son ensemble et de l’indiquer sur une échelle analogique visuelle (VAS) avant la chirurgie.
Remarque : La longueur totale de l’échelle était de 10 cm, avec un extrême étant un nez tout à fait clair (c.-à-d., 0 cm notation 0 %), l’autre extrême, le nez complètement bouché (notation de 100 % de 10 cm) et au centre un nez avec un blocage de 50 %. - Supprimez vibrisses dans deux vestibules nasales 1 jour avant la chirurgie.
- Le jour de la chirurgie, administrer l’anesthésie générale au patient après leur mise sur le fonctionnement du tableau16.
NOTE : Induire l’anesthésie avec 2 à 2,5 mg/kg de propofol, 0,2 µg/kg de sulfentanyl et 0,6 de rocuronium mg/kg. Maintenir l’anesthésie avec une perfusion intraveineuse continue de rémifentanil 0,1 µg/kg/min et une inhalation de sévoflurane (concentration alvéolaire minimale 0,8). - Incliner la table d’opération de 30° (vers la position dorsale élevée) et mettre la tête du patient dans une position neutre (ni plié, ni étendu).
2. opération chirurgicale
Remarque : Utiliser un endoscope de 0 degré pendant toute l’opération.
- Laisser infuser 8 morceaux de gaze (6 x 60 cm) avec une mélange de la solution de 20 mL de tétracaïne 1 % et 4 mL d’adrénaline 0,1 %. Mettre 1 morceau trempé de gaze dans chaque cavité nasale pendant 5 min à rétrécir la muqueuse nasale.
- Mettre l’inférieure cornet vers la paroi latérale des fosses nasales avec l’ascenseur à la fin de la procédure.
- S’infiltrer dans la cloison à l’aide d’une aiguille attachée à une seringue de 5 mL avec plusieurs millilitres d’une solution mixte de 20 mL de 0,9 % de NaCl et de 0,05 mL d’adrénaline 0,1 % dans le subperichondrial et sous-périostés plans des deux côtés de la cloison.
Remarque : Si la cloison est déviée vers les deux côtés, nous avons défini le côté convexe comme du côté de la déviation antérieure. - Faire une incision Killian à la jonction cutanéo-muqueuse homolatéralement du côté de la déviation maximale (c'est-à-dire, la partie bombée) du cartilage septal avec une lame n° 15. Démarrez l’incision verticale sur le septum aussi haut que possible, continuer sur le plancher de la cavité nasale et la courbe vers l’arrière lorsqu’il atteint le plancher de la cavité nasale.
NOTE : L’incision doit pénétrer le périchondre-muqueuses de la cloison nasale. - Soulever le lambeau muqueux dans le plan de subperichondrial avec la gouverne de profondeur d’aspiration en cas de saignement. Sans saignement, soulever le rabat avec un silo de 2 mm ou 5 mm. Étendre l’élévation aussi haute que possible vers le haut et sur le plancher des fosses nasales vers le bas pour exposer entièrement la cloison cartilagineuse et osseuse sur le côté convexe.
- Pratiquer une incision verticale à l’aide de l’extrémité pointue de la gouverne de profondeur de 2 mm ou une lame numéro 15 sur le cartilage inférieure de la face dorsale et antérieur à la jonction du cartilage quadrangulaire et plaque perpendiculaire de l’OS ethmoïde (c'est-à-dire, la première ligne de la 2LoRs). de même, faire une incision horizontale sur le cartilage supérieur jusqu'à sa jonction avec le cartilage quadrangulaire, OS vomer et crête maxillaire (c.-à-d., la deuxième ligne) (Figure 2 a).
NOTE : De cette façon, le cartilage septal est mobilisé depuis sa fixation postérieure et inférieure de la cloison osseuse, et l’attachement antérieur et supérieur est conservé intact. - Élever la mucoperiosteum controlatérale pour exposer le septum osseux bilatéral avec l’ascenseur d’aspiration.
- Résection des deux bandes de marge postérieure et inférieure du cartilage septal et le septum osseux adjacent (Figure 1 b).
- Résection 1/4 à 1/3 (parfois 1/3 à 1/2) de la largeur initiale du cartilage dans la dimension antéro-postérieure sur la première ligne (Figure 2 b).
- Résection 1/4 à 1/3 (parfois 1/3 à 1/2) de la hauteur initiale du cartilage dans la dimension verticale sur la deuxième ligne (Figure 2).
- Enlever les déviations septales osseux épaississement et effectuer un déplacement de la fracture partielle pour ramener l’écart par rapport à la ligne médiane.
Remarque : La suppression étendue du septum osseux postérieur et inférieur doit annuler l’ensemble de l’épaisseur et de malformations dans cette région. - Contrôler tout saignement peropératoire par électrocoagulation.
- Rapprocher les volets muqueux par deux sutures interrompus avec matériaux résorbables (Figure 2D).
- Démarrer les sutures postérieures à l’incision, passez-les à travers le septum du côté opposé et retirez ensuite leur retour de la peau avant l’incision.
- Nouez les sutures sur eux-mêmes, respectivement. Placez les deux sutures parallèles, l’un au-dessus de l’autre.
3. procédure et évaluation après la chirurgie
- Emballez les fosses nasales avec nasopore.
- Revoir le patient une semaine après la chirurgie pour vérifier s’il y a un hématome ou une infection du septum.
- Examiner la cavité nasale antérieure rhinoscopy et endoscopie 0 degré et demandez au patient d’évaluer la perméabilité de leur nez avec VAS 6 mois après la chirurgie.
- Hématome de la cloison postopératoire record, douleur dentaire passagère, hypoesthésie, synéchie, épistaxis, abcès de la cloison, cloison swing, perforation septale et dos s’effondrer comme complications chirurgicales.
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Representative Results
Chez les patients adultes (> 18 ans) avec une déviation septale nasale ont été inclus dans cette étude. Les patients avec une déviation septale nasale accompagnent de rhinosinusite chronique, tumeurs du sinus, nez externe difformités, et ceux ayant des antécédents chirurgicaux de septoplastie ont été exclus. Patients présentant une arête droite mais qui avaient caudal cartilage luxé off plus alar qui avait dépassait dans l’un des vestibules nasales ont été exclus ainsi.
Trente-deux patients ont été inclus dans cette étude. Âge moyen des patients était de 44,7 ans (avec une fourchette de 19 à 72 ans) et 68 % étaient des hommes et 32 % étaient des femmes. Le score EVA a été montré comme la moyenne ± l’écart-type. Comparaisons entre les groupes ont été faites avec une paire de l’étudiant t-test. Le SAV est passée de 7,67 ± 1.13 avant une intervention chirurgicale à 1,84 ± 1,17 à 6 mois après la chirurgie, qui n’était statistiquement significative (P < 0,01) (Figure 3 a). L’écart avait renvoyé à la ligne médiane de la cavité nasale dans la plupart des cas, comme dans les images représentatives de la CT (Figure 3 b).
Un seul hématome de cloison a été enregistré comme une complication postopératoire. Aucun cas de douleur dentaire passagère, hypoesthésie, synéchie, épistaxis, abcès de la cloison, cloison swing, perforation septale ou nez de selle ont été enregistrés lors des visites de suivi à 6 mois après la chirurgie.
Figure 1 : localisation de la deux-ligne et la zone de résection. (A) la première ligne est situé à la jonction du cartilage quadrangulaire et la plaque perpendiculaire de l’OS ethmoïde, et la deuxième ligne est à la jonction de la quadrangulaire cartilage, OS vomer et crête maxillaire. (B) deux incisions ont été effectuées par l’intermédiaire du cartilage quadrangulaire. Deux bandes de cartilage septal et le septum osseux adjacent ont été réséqués. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : photographies endoscopiques peropératoires. (A) après que la muqueuse était élevée du côté convexe, les incisions ont été faites sur le cartilage septal antérieur à la première ligne et supérieure à la deuxième ligne, et ensuite le mucoperiosteum controlatéral a été élevé. (B), une bande de cartilage septal et le septum osseux adjacent a été réséquée à la première ligne. (C), une bande de cartilage septal et le septum osseux adjacent a été réséquée à la deuxième ligne. (D) deux sutures interrompus ont été faites pour reapproximate les volets. QC = cartilage quadrangulaire ; MPC = périchondre ; NS = cloison nasale. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : effet de 2LoRs. Un total de 32 patients avec l’indication de l’obstruction nasale causée par une déviation septale ont été inclus dans cette étude. Aucun des patients avaient des antécédents de septoplastie. Pour éliminer l’obstruction nasale causée par d’autres maladies, les patients avec la rhinosinusite chronique, tumeur nasale, perforation septale, ou avec des difformités du nez externe ont été exclus de cette étude. (A) le SAV moyen score a baissé de 7,67 ± 1.13 à 1,84 ± 1,17 (P < 0,01). (B), la cloison est déviée vers la cavité nasale gauche avant la chirurgie (B1, B2) et a été renvoyé à la ligne médiane de la cavité nasale après chirurgie (B3, B4). Les données sont exprimées sous forme de moyenne ± l’écart-type. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
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Discussion
La procédure 2LoRs repose sur les connaissances embryologiques et anatomique du septum nasal dévié. La cloison nasale se compose de trois éléments différents : la membrane antérieure, cartilage au milieu et osseuse postérieure et inférieure. Au cours du développement de la cloison nasale, les différentes composantes fossiliser dans des séquences de temps différentes. Il est communément admis que l’OS finit son extension, alors que le cartilage se développe encore. Par conséquent, contraintes s’accumulent sur les marges du cartilage adjacent à la cloison osseuse, entraînant les forces initiales qui peuvent déformer la cloison nasale. En conséquence, dans la plupart des cas, la cloison nasale s’écarte dans une certaine mesure de la position de la ligne médiane14. Par conséquent, le principe de 2LoRs est de modifier l’anatomie de la cloison nasale en libérant les forces à la jonction du septum osseux et du cartilage qui causent la déviation septale nasale et ceux qui font obstacle à la mise en forme et le repositionnement du cartilage.
Dans cette procédure de septoplastie, deux bandes de cartilage septal et ses os septal adjacent ont été réséqués pour enlever l’excès cartilages et des os et de libérer les tensions qui se sont accumulés sur les deux lignes. L’étendue du retrait dépendait de l’importance de la déviation cartilagineuse. De manière générale, le plus important la déviation, l’excès de plus a été supprimée. Basé sur notre observation clinique, dans la plupart des cas, la dimension verticale de la bande de cartilage réséqués sur la deuxième ligne a été de 1/4 à 1/3 de la hauteur initiale du cartilage septal et semblable à la dimension antéro-postérieure de la résection du cartilage sur le première ligne. Pour ceux qui ont le cartilage septal d’épaisseur anormale et/ou au manque d’élasticité, les dimensions sont ramenées à 1/3 à 1/2 sur la hauteur initiale du cartilage. Tel que rapporté par Meeuwis et al., la résection partielle des marges du cartilage septal aussi grand que la mesure en 2LoRs n’a aucun effet sur la croissance postnatale du dorsum nasal17. Par conséquent, 2LoRs peut être exécuté sur les enfants et adolescents souffrant d’une obstruction nasale qui ne parviennent pas de traitements médicaux et poursuivent une intervention chirurgicale.
La technique de septoplastie avec 2LoRs présentées ici avait un taux assez faible de complications et satisfait des résultats de l’évaluation subjective et objective. Cela devrait être attribuée pour les conseils suivants chirurgicales. Tout d’abord, il faut lorsque la muqueuse est élevée, comme une élévation complète de la muqueuse permet de libérer les forces susceptibles d’entraver la mise en forme et le repositionnement du cartilage18. À cette fin, l’incision Killian a démarré aussi haute que possible et s’est poursuivie sur le plancher de la cavité nasale. Ensuite, nous avons élevé entièrement le périchondre unilatéral du côté convexe et le mucoperiosteum bilatéraux, verticalement à partir de la marge antérieure du cartilage quadrangulaire au plancher de la cavité nasale et horizontalement de la jonction cutanéo-muqueuse à la mesure que les déformations osseuses étaient pleinement exposées et visualisées. En outre, comme le suggèrent les principes biomécaniques appliqués à septoplastie, l’élévation du périchondre du côté convexe s’incline le cartilage vers sa surface intacte, en déplaçant en arrière de la ligne médiane de18. Par ailleurs, l’attachement mucoperichondrial intact du côté concave stabilise le cartilage et potentiellement assure un approvisionnement en sang au profit de la guérison de processus19. Deuxièmement, les sutures interrompus sont utilisés pour approximer les volets muqueux et de stabiliser le cartilage septal et recouvrant la muqueuse ; Cela peut éviter des complications postopératoires, comme septal hématome, hémorragie et perforation. En troisième lieu, le cadre rigide tout droit issu des observations cliniques, aide redéplacer le cartilage septal vers la ligne médiane par la fixation du cartilage et la muqueuse. C’est probablement parce que les cas étudiés exclu l’apparence anormale du nez (par exemple, un nez crochu et dislocation caudale), donc toute environnante anatomique structure adjacente aux marges du cartilage septal sur la ligne médiane après le correction du septum osseux.
Il est à noter que, dans de rares cas, il n’y encore visibles écarts résiduels dans le cartilage quadrangulaire restant après 2LoRs dans notre étude. Habituellement, c’est en raison de la haut bends antérieur ou supérieur et la déviation sévère inhérente du cartilage quadrangulaire. Dans ce cas, la surface concave de la déviation doit être exposée, et rayures multiples peuvent être nécessaire de ce côté pour le repositionnement adéquate du cartilage quadrangulaire à la ligne médiane.
Il faut reconnaître deux mises en garde de cette étude. Tout d’abord, il serait plus complet si il y avait eu un groupe témoin de septoplasties traditionnels, tels que SMR, qui a des résultats efficaces dans la correction de la morphologie et l’amélioration fonctionnelle. Par conséquent, la comparaison de l’effet de 2LoRs et septoplasties traditionnels garantit davantage enquête, surtout au moyen d’une prospective contrôlée étude randomisée. Deuxièmement, une plus longue période de suivi peut-être être nécessaires pour enregistrer des complications telles que nez de selle.
Pour résumer, 2LoRS fournit une procédure efficace et sans danger qui peut être utilisée pour corriger la déviation de la cloison nasale en l’absence de déformation de nasale externe pour améliorer la perméabilité nasale ou pour améliorer l’accès pour le méat moyen, ou à la région axillaire du cornet moyen comme une opération préopératoire. Cette procédure contribue à minimiser le retrait de cartilage quadrangulaire et pourrait s’étendre l’indication de septoplastie chez les enfants et les adolescents.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Ce travail a été financé par le National Nature Science Foundation de Chine pour les jeunes chercheurs (no 81300810), le programme de formation de Shanghai Young médecin (n° 20141057), la Fondation des sciences naturelles de Shanghai (no 16ZR1405100) et le Shanghai Municipal Commission de la santé et de la planification familiale (n° 201740187). Nous tenons à remercier LetPub (www.letpub.com) d’assistance linguistique lors de la préparation de ce manuscrit.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nasal Endoscopy (0o) | Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Tetracaine | Eye & ENT Hospital of Fudan University | 180130 | |
| Epinephrine Hydrochloride Injection | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Number 15 blade | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 35T1205 | |
| Suction Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Width: 4 mm |
| Electrocoagulation | Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd | GD350-B5 | |
| 4-0 Brided Absorbable Suture | Covidien Healthcare | SL-691 | |
| Rongeur forcep | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2300.3 | |
| Nasopore | Nasopore, Stryker, USA | Lengh: 8 cm | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| 5mm Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2067 | Width: 5 mm |
| 2mm Elevator | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | HBL020 | Width: 2 mm |
References
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