Summary
De robottechniek die hierin wordt getoond, is gericht op het getrouw reproduceren van de open procedure voor radicale behandeling van kanker van het lichaam-staart van de alvleesklier. Het protocol demonstreert ook de mogelijkheid om de betrokkenheid van grote perialvleesklier vaten te beheersen zonder conversie naar open chirurgie.
Abstract
Dit artikel toont de techniek van robot-geassisteerde radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie, met inbegrip van resectie en reconstructie van de spleno-mesenteric kruising, voor kanker van het lichaam-staart van de alvleesklier. De patiënt wordt rugligging geplaatst met de benen parted en een pneumoperitoneum wordt vastgesteld en gehandhaafd op 10 mmHg. Om het chirurgische systeem te gebruiken, zijn vier 8 mm-poorten en 1 12 mm-poort vereist. De optische poort wordt op de umbilicus geplaatst. De andere poorten worden aan weerszijden langs de pararecale lijn en de voorste oksel lijn op het niveau van de navelstreng geplaatst. De assistent-poort (12 mm) wordt langs de rechter pararectale lijn geplaatst. Dissectie begint met het loskoppelen van het gastrocolische ligament, waardoor de kleine zak wordt geopend en door een brede mobilisatie van de milt buiging van de dikke darm. De superieure mesenterische ader wordt geïdentificeerd langs de inferieure grens van de alvleesklier. Lymfeklier nummer 8a wordt verwijderd om een heldere visualisatie van de gemeenschappelijke Leverslagader mogelijk te maken. Daarna ontstaat een tunnel achter de hals van de alvleesklier. Om een veilige resectie en reconstructie van de spleno-mesenteric Junction mogelijk te maken, is verdere voorrang nodig om de alvleesklier nek te verdelen om alle relevante vasculaire pedikels helder weer te geven. Vervolgens wordt de milt slagader geligeerd en verdeeld, en de alvleesklier nek is verdeeld, met selectieve ligatuur van de alvleesklier buis. Na ader resectie en reconstructie, dissectie opbrengsten om de klaring van de peripancreatische slagaders die zijn afgepeld uit alle LYMPHO-neurale weefsels af te ronden. Beide coeliakie ganglia worden verwijderd en-bloc met het specimen. De Gerota fascia die de bovenste pool van de linker nier bedekt, wordt ook en-bloc met het preparaat verwijderd. Verdeling van korte maag vaten en splenectomie Voltooi de procedure. Een afvoer wordt achtergelaten in de buurt van de alvleesklier stomp. Het ronde ligament van de lever is gemobiliseerd om de vaten te beschermen.
Introduction
De incidentie en sterfte van pancreaskanker neemt toe, en de ziekte zal binnenkort de tweede belangrijkste oorzaak van kanker gerelateerde dood in westerse landen1. Het hoge fataliteits percentage van pancreaskanker is meestal gerelateerd aan de biologische agressiviteit van dit tumor type, met vroege en snelle gemetastaseerde verspreiding2. Om deze reden wordt slechts ongeveer 20% van de patiënten gediagnosticeerd met een schijnbaar gelokaliseerde ziekte. Bij deze patiënten biedt radicale tumorresectie, in samenwerking met neoadjuvante3,4 of adjuvante chemotherapie5, de enige hoop op een remedie.
De diagnose van pancreaskanker gelegen in het lichaam-staart van de alvleesklier wordt vaak gemaakt wanneer de tumor al uitgebreid is gegroeid of metastasen zijn duidelijk6,7. De weinige patiënten met een schijnbaar gelokaliseerde ziekte zijn degenen die baat zouden hebben bij chirurgie, vooral als er negatieve resectie marges worden bereikt8 en een adequaat aantal lymfeklieren wordt teruggevonden9. Patiënten die aan deze criteria voldoen, kunnen daadwerkelijk overleven op de lange termijn, omdat links-zijdige pancreas kankers worden geassocieerd met een minder agressief maligne fenotype in vergelijking met kankers van de pancreas10.
Radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (hellingen), voor het eerst beschreven door Strasberg et al.11, is een procedure die specifiek is ontworpen om radicale resectie van pancreaskanker in de Body-tail. Hoewel laparoscopische hellingen haalbaar bleek te zijn bij goed geselecteerde patiënten12, suggereren de complexiteit van deze procedure en de hoge mate van marge-negatieve resectie die werd gerapporteerd na robot procedures13 dat robot hulp in deze operatie de moeite waard zou zijn. Hierin beschrijven we de techniek voor robot geassisteerde hellingen, die werd ontwikkeld in een centrum met ervaring in duizenden robot procedures en in meer dan 350 Robotic alvleesklier resecties.
Protocol
De hier beschreven procedure is uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen die zijn uiteengezet door de ethische commissie van het universitair ziekenhuis van Pisa voor robot operaties, inclusief voorschriften voor onderzoeksactiviteiten.
Opmerking: de patiënt is een 70-jarige vrouw met een 3 cm pancreas ductale adenocarcinoom gelegen in het lichaam van de alvleesklier dicht bij de nek van de klier. De patiënt gepresenteerd met buikpijn. Haar verleden medische geschiedenis toonde arteriële hypertensie en appendectomie. Totaal-lichaam contrast-Enhanced computertomografie (CT) toonde een hypoverbeterende alvleesklier tumor strikt aanhanger van de spleno-mesenteric kruising, met geassocieerde upstream verwijding van de belangrijkste alvleesklier duct (Figuur 1). Geen verre metastase werd geïdentificeerd waardoor de tumor mogelijk reseceer met curatieve intentie.
1. experimentele pre-Operation
- Selectie van patiënten
- Vaststellen van een diagnose van pancreaskanker, door een biopsie of ondubbelzinnige beeldvorming bevindingen.
- Regel uit verre metastasen door Total-Body contrast-verbeterde CT-scan. Voer de scan uit binnen 4 weken na de operatie14.
- Test tumormarkers (CEA en ca 19,9).
Opmerking: hoge preoperatieve niveaus van ca 19,9 hebben prognostische implicaties15, maar lage niveaus niet twijfelen aan de indicatie voor chirurgie16. - Zorg ervoor dat de patiënt geschikt is voor chirurgie en in aanmerking komt voor een minimaal invasieve aanpak17,18.
- Voer geen hellingen uit tijdens de leercurve19.
- Accepteer geen patiënten met tumoren duidelijk met betrekking tot de grote perialvleesklier vaten, totdat de vaardigheid wordt bereikt met standaard hellingen.
- Voorbereiding van de patiënt
- Zorg voor een standaard pre-chirurgische bereiding.
- Bieden vaccinatie tegen ingekapselde bacteriën (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza type B) om te voorkomen dat overweldigende post-splenectomie sepsis20.
- Apparatuur
- Zorg voor de beschikbaarheid van een Robotic systeem.
Opmerking: tot nu toe is slechts één robotsysteem (tabel met materialen) gebruikt voor alvleesklier resecties18. Hierin wordt een robotsysteem van de laatste generatie gebruikt. De dockingtechniek en de targetingprocedure zijn specifiek voor dit systeem. - Zorg ervoor dat standaard laparoscopische apparatuur en de volgende robot instrumenten beschikbaar zijn: kleine en middelgrote zoom-o-lok clip appliers, Maryland bipolaire Tang, monopolaire gebogen schaar, harmonische scharen en grote naald drivers.
- In geval van ader resectie, zorg ervoor dat de volgende instrumenten beschikbaar zijn: Robotic Black Diamond micro Tang en laparoscopische Bulldog klemmen.
- Zorg ervoor dat alle benodigde hechtingen en verbruiksartikelen (tabel met materialen) beschikbaar zijn.
- Zorg ervoor dat er een laparoscopische nietmachine beschikbaar is.
- Zorg voor de beschikbaarheid van een Robotic systeem.
2. chirurgische voorbereiding
- Anesthesie17
- Evalueer het operatieve risico door een graad te geven volgens de American Society of Anesthesiologen (ASA) classificatie van lichamelijke gezondheid.
- Plaats minstens één grote boring (14 G of 16 G) intraveneuze canule in een perifere ader. Plaats een centrale veneuze lijn bij patiënten met een beperkte mogelijkheid van perifere veneuze cannulatie.
- Monitor elektrocardiogram, arteriële druk (cannulatie van radiale slagader), capnografie, Pulse oximetrie, urine volumes, en lichaamstemperatuur.
- Bieden algemene anesthesie.
Opmerking: zowel inhalatie als intraveneuze anesthesie kan worden gebruikt. - Verstrek diepe neuromusculaire blokkade (rocuroniumbromide: 0.075-0,1 mg/kg).
- Plaats een nasogastrische buis.
- Voer tijdens de operatie bloedgas analyse uit om bloedgassen en pH te controleren.
- Aan het einde van de procedure, omgekeerde anesthesie en verwijder de nasogastrische buis.
- Instelling van de bewerking
Opmerking: in afbeelding 2wordt een schematische weergave van de instellingen van de operatiekamer gegeven.- Laat de hoofd chirurg werken vanuit de Robotic console.
- Laat een laparoscopische chirurg (eerste assistent) tussen de benen van de patiënt staan. Hij of zij werkt zuigkracht, introduceert en trekt hechtingen aan, helpt met terugtrekking en vuurt nietmachines.
- Laat een assistent chirurg staan aan de linkerzijde van de patiënt. Hij of zij wisselt robot instrumenten uit en assisteert de laparoscopische chirurg.
- Hebben een scrub verpleegkundige staan aan de rechterkant van de patiënt.
- Plaats de patiënt supine, met de benen parted (Franse positie) op een operatietafel uitgerust met een THERMIC deken (Figuur 3a).
- Plaats intermitterende pneumatische compressie manchetten rond de benen (Figuur 3B), voor profylaxe van diepe veneuze trombose.
- Bevestig de patiënt aan de bedienings tafel met brede bandbreedtes (Figuur 3C).
- Bereid de patiënt voor om de buik op grote schaal bloot te leggen (Figuur 3D). Neem de suprapubische regio op om een incisie van Pfannenstiel toe te staan voor monster extractie.
Opmerking: voor alle andere aspecten moeten de patiënten worden voorbereid als voor grote laparoscopische chirurgie in samenwerking met het anesthesie team17.
3. voorbereidende chirurgische manoeuvres en docking van het robotsysteem
- Tot stand brengen van een pneumoperitoneum, met behulp van ofwel een Veress naald of een open techniek. Houd pneumoperitoneum bij ongeveer 10 mmHg.
- Plaats de 8 mm Robotic camera poort net onder of net boven de umbilicus, afhankelijk van de individuele abdominale configuratie.
Opmerking: de camera poort moet ongeveer 10 − 15 cm van de dichtstbijzijnde grens van de doel anatomie zijn. - Plaats de robotische laparoscoop en verken de buik op zoek naar occulte gemetastaseerde afzettingen. Biopsie elke geïdentificeerde knobbel en stuur het voor bevroren sectie histologie. Als er geen metastase wordt ontdekt, plaatst u de andere poorten.
- Plaats alle poorten langs de dwarse navel lijn. Plaats de 12 mm assistent-poort langs de rechter pararectale-lijn. Plaats de overige robotische poorten langs de voorste oksel lijn aan beide zijden en langs de linker pararecale lijn (Figuur 4).
Opmerking: de ideale poort afstand is 6 − 8 cm. Een minimale ruimte van 4 cm kan worden geaccepteerd. Zorg voor 2 cm ruimte tussen de poorten en de benige prominenties. - Stel de bedrijfs tafel in omgekeerde Trendelenburg positie (15 − 20 °) en kantel deze naar de rechterkant van de patiënt (5 − 8 °) (Figuur 5). Plaats de robot toren waar het personeel niet zal lopen of staan om de toegang van de patiënt vanaf het bed te maximaliseren.
- Om te beginnen met docken, lijnt u het Laser vizier van de giek over de camera poort uit (Figuur 6A). Gebruik robotarm nummer 2 voor de camera.
- Direct de camera arm tussen L en E op het FLEX-pictogram aan de basis van de robotarm (Figuur 6B).
- Koppeling en richt de camera op de operatieve anatomie (Figuur 6C). Voer targeting uit door op de speciale knop op de camerelkop te drukken.
Opmerking: de targeting past automatisch de hoogte, translatie en rotatie van de bovenarm aan om het bewegingsbereik van de robotarmen te maximaliseren. De overgebleven armen zijn aangemeerd (Figuur 6D) en de robot instrumenten worden onder het zicht geplaatst.
4. pancreatectomie
- Open de kleine SAC door de reflectie van Colon en Omentum te delen. Ga niet door het gastrocolische ligament omdat dit kan resulteren in omental infarct21.
- Begin dissectie halverwege langs de dwarse mesocolon en strek naar rechts tot de hepatische buiging van de dikke darm is bereikt, en naar links totdat de milt buiging van de dikke darm volledig is gemobiliseerd. Zodra de kleine zak volledig open is, worden het pancreas lichaam en de staart duidelijk zichtbaar.
- Begin dissectie van het peritoneum langs de inferieure marge van de alvleesklier, om mobilisatie van het lichaam-staart van de alvleesklier mogelijk te maken.
- Identificeer de superieure mesenterische ader.
Opmerking: de superieure mesenteriale-ader is een belangrijk herkenningspunt om veilig door te gaan met verdere dissecties. - Ter voorbereiding op de oprichting van een tunnel achter de hals van de alvleesklier, identificeren van de gemeenschappelijke Leverslagader en de poortader boven de hals van de alvleesklier. Resect lymfeklier nummer 8A om de gemeenschappelijke Leverslagader in duidelijk zicht te brengen.
- Seal zoveel mogelijk lymfevaten met behulp van zoom-o-lok klemmen of ligaturen. Zodra de loop van de gemeenschappelijke lever slagader duidelijk is gedefinieerd, ontleden het lymfeweefsel dat tussen de slagader en de superieure marge van de hals van de alvleesklier wordt gelegd om de portaal ader in duidelijk zicht te brengen.
- Tag de gemeenschappelijke Leverslagader met een bloedvat lus om de zichtbaarheid te vergroten en de behandeling van het vat tijdens de procedure te vergemakkelijken.
- Voer dissectie rond de grote slagaders met behulp van koude schaar als het gebruik van energie-apparaten kan leiden tot thermische schade aan de wanden van het vat, waardoor het risico van vertraagde bloeden22mogelijk toeneemt. Schil de gemeenschappelijke hepatische slagader, de coeliakie stam en het eerste deel van de milt slagader door de omringende LYMPHO-neurale weefsels om een duidelijk beeld van de vasculaire anatomie te hebben.
Opmerking: in de begeleidende video, een blessure optreedt aan de rugader van de alvleesklier. Het bloeden werd vastgesteld met een 5/0 polypropyleen hechtdraad. Ligatuur en verdeling van de rugalvleesklier arteru zou sowieso nodig zijn geweest, omdat deze maneauver de blootstelling van de oorsprong van de milt slagader verbetert en meer ruimte biedt voor een veilige ligatuur van deze grote slagader. - Verdeel de milt slagader tussen ligaturen of clips. Breng twee ligaturen proximaal aan en verdeel het vat tussen twee zoom-o-lok clips. Indien mogelijk, verdeel de milt slagader voor het verdelen van de milt ader, als dit voorkomt het optreden van sinistral Portal hypertensie, waardoor de bloed pooling in de milt en de hoeveelheid achteruit bloeden.
- U ook een nietmachine gebruiken, geladen met een vasculaire cartridge.
Opmerking: in dit stadium wordt een tunnel achter de hals van de alvleesklier ontwikkeld. Echter, zoals vermoed bij pre-operatieve beeldvorming, de tumor was strikt aanhanger van de spleno-mesenteric kruising, waardoor het beter is om verder te mobiliseren van het preparaat om een bredere controle van alle vasculaire pediles te bereiken, voordat u doorgaat met de ader resectie en wederopbouw.
- U ook een nietmachine gebruiken, geladen met een vasculaire cartridge.
- Identificeer de superieure mesenterische slagader, aan de linkerzijde van de superieure mesenterische ader. Schil de superieure mesenterische slagader 180 ° op het linker aspect.
- Identificeer de inferieure mesenterische slagader en bespaar om te worden gebruikt als een vasculaire pleister op het moment van de reconstructie van de ader. Tijdens perivasculaire dissecties, clip grote lymfe om de hoeveelheid lymfatische lekkage te verminderen.
- Begin dissectie mediaal aan laterale in een posterieure vlak om een grote hoeveelheid retroperitoneale zachte weefsel en-bloc met het preparaat te verwijderen. Identificeer de linker bijnier tijdens deze fase. Verwijder verder naar links de Gerota fascia die de bovenste pool van de linker nier en-blok bedekt met het preparaat, waardoor het voorste oppervlak van de bovenste nierstok wordt ontdekt. De linker Nierader en de linker bijnier zijn duidelijk geïdentificeerd.
- Verdeel de inferieure mesenterische ader tussen de clips. Reserve een segment van de ader voor vasculaire reconstructie. Dissect de milt ader vrij proximale op de plaats van de tumor hechting te bereiken upstream vasculaire controle.
- Plaats een trans Fix-hechting aan de inferieure marge van de klier om de dwars ader van de alvleesklier te occlude. Verdeel de nek van de alvleesklier. Wanneer er voldoende ruimte beschikbaar is, gebruik dan een laparoscopische of robotische nietmachine. Of verdeel de nek met een harmonische schaar.
Opmerking: voor de patiënt getoond in de video, de alvleesklier werd verdeeld met behulp van harmonische scharen vanwege de beperkte ruimte beschikbaar. - Identificeer, dissect, en ligate de belangrijkste alvleesklier duct. Sluit het transect-oppervlak in een vismondconfiguratie met behulp van onderbroken hechtingen van 4/0 geëxpandeerd polytetrafluorethyleen (e-PTFE).
- Indien mogelijk, stuur de alvleesklier marge voor bevroren sectie histologie. Vertraging bevriezing van de sectie van de alvleesklier marge na monster extractie als de marge wordt waargenomen zo dicht bij de tumor dat intracorporeale bemonstering lastig lijkt.
Opmerking: bij deze patiënt werd de marge van de transect beoordeeld na verwijdering van het preparaat vanwege de nabijheid van de tumor tot de nek van de alvleesklier. - Verdeel de milt ader.
Opmerking: de ader moet nu niet worden verdeeld als de tumor nabijheid van de spleno-mesenteric Junction bezorgdheid over de radicaliteit van de procedure vormt. In deze gevallen zijn ader resectie en reconstructie nodig om een R0-resectie te bereiken.
5. ader resectie en reconstructie
- Plan voor de meest geschikte vorm van ader resectie en bereid dienovereenkomstig voor wederopbouw. Identificeer indien nodig een vasculaire segment dat geschikt is voor reconstructie.
- Bereik de controle van alle vasculaire pedikels.
- Kruis klem de milt ader stroomopwaarts naar de plaats van de tumor betrokkenheid.
- Kruis klem de superieure mesenterische slagader om de hoeveelheid bloed pooling in de darmen te verminderen tijdens veneuze Kruis opspanning.
- Kruis klem de superieure mesenterische ader en de portaal ader.
- Het betrokken veneuze segment en-bloc met het preparaat. Voer een resectie van de zijwand van de portaal-mesenteric Junction uit. Oogst de inferieure mesenterische ader. Plaats een e-PTFE-hechtdraad tussen de inferieure mesenterische ader Graft en de bovenste hoek van de ader afwijking.
- Als er een vasculaire pleister nodig is voor de afsluiting van het vasculaire defect, hecht dan de vasculaire pleister met twee halflopende hechtingen van 6/0 e-PTFE.
- Voor het loslaten van de klemmen, spoel de ader met een zoutoplossing die natrium heparinebevattende met behulp van een ureterale katheter aangesloten op een spuit.
Opmerking: de laparoscopische chirurg voert vasculaire spoeling. - Verwijder de Bulldog klemmen. Verwijder eerst de Bulldog op de portaal ader om te controleren op bloedings plaatsen bij een lagere druk.
6. voltooiing van dissectie
- Volledige klaring van retroperitoneale vaten. Dissect langs het periadventiële vlak van de superieure mesenterische slagader in een cephalad-richting.
- Skeletonize de rechterkant van de superieure mesenterische slagader en verwijder de juiste coeliakie ganglion, als de tumor ligt dicht bij de nek van de alvleesklier, vanwege lymfedrainage23 en pad voor neurale invasie24.
- Zodra het aorta vlak aan de rechterkant is bereikt, voert u dezelfde dissectie aan de linkerzijde uit.
- Voltooi de achterste dissectie. Verwijder de linker coeliakie ganglion en-bloc met het preparaat. Bij het gebruik van harmonische scharen, aandacht besteden aan de actieve Blade die tegenover de slagader. Wanneer fijnere dissectie vereist is, gebruik koude schaar.
- Verdeel de korte maag vaten langs het achterste oppervlak en de bovenmarge van de alvleesklier.
- Mobiliseer de milt.
7. bescherming van retroperitoneale vaten
- Mobiliseer de ronde en ligamentum falciforme ligamenten.
- Bedek de naakte retroperitoneale vaten met ronde en falciforme ligamenten.
8. monster extractie en wondsluiting
- Maak een incisie van Pfannenstiel (~ 5 cm).
- Pak het preparaat uit en laad het in een Endoscopische zak.
- Sluit de incisie in laag en of de buik voor de laatste verkenning.
- Sluit de fascia van de 12 mm-assistent-poort.
- Plaats een 14 fr staartje katheter dicht bij de alvleesklier stomp.
- Deflate het pneumoperitoneum.
- Sluit alle incisies.
Representative Results
De werkingstijd was 6 uur en 15 minuten met een geschat bloedverlies van 150 mL. De tijd die nodig is om de vasculaire hechting van de pleister aangebracht op de zijwand defect van de portomesenterische kruising was 11 min. De postoperatieve cursus was onbewogen. Pathologie toonde een matig gedifferentieerde ductale adenocarcinoom van de alvleesklier (G2/3), met perineurale invasie en betrokkenheid van de spleno-mesenteric kruising. Alle 56 geperfectioneerde lymfeklieren waren negatief. Circumferentiële tumor marges, beoordeeld op 1 mm, waren ook negatief waardoor de resectie radicaal was. De laatste pathologie fase van deze tumor was T3 N0 R0. Bij de langste follow-up van 30 maanden is de patiënt levend, goed en ziektevrij.
Bij onze instelling werd een robot-geassisteerde radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie uitgevoerd bij 20 patiënten. Toegegeven, gedurende dezelfde periode ontvingen andere patiënten die geschikt waren voor een minimaal invasieve aanpak dezelfde procedure met behulp van een laparoscopische techniek zonder robot hulp. Dit was niet te wijten aan de keuze van de patiënt of de chirurg voorkeur, maar aan het feit dat de robot niet altijd tijdig beschikbaar was op het moment van de geplande operatie, vanwege concurrentie met ofwel andere procedures die door onze groep werden uitgevoerd (bijv. pancreatoduodenectomie) of procedures die door andere groepen worden uitgevoerd (bijv. urologische procedures).
In het kort werden alle procedures afgerond onder robot assistentie, zonder omzettingen naar open chirurgie, ondanks dat drie patiënten geassocieerde vasculaire procedures nodig hadden (tabel 1). Namelijk, twee patiënten vereiste resectie en reconstructie van de spleno-mesenteric kruising, en één patiënt vereiste resectie van de coeliakie trunk (gemodificeerde Appleby procedure). De gemiddelde operatieve tijd was 325 min ± 88,6 min. postoperatieve complicaties ontwikkeld bij 12 patiënten (60%), ernstig volgens de Clavien-Dindo-classificatie25 bij 3 patiënten (3a = 2; 3b = 1) (15%). Er waren geen 90-daagse of in-Hospital sterfgevallen. Graad B postoperatieve pancreas fistel26 ontwikkeld in 5 patiënten (35%). Er was geen graad C postoperatieve alvleesklier fistel. Pathologie toonde ductale adenocarcinoom bij 14 patiënten, maligne intraductale papillaire mucineus tumor bij 5 patiënten, en neuro-endocriene kanker van de alvleesklier bij één patiënt. Bij een patiëntenpopulatie met een gemiddelde tumor diameter van 34 mm ± 13 mm waren de omtrek van de tumor, beoordeeld op 1 mm, negatief bij 17 patiënten (85%). Het gemiddelde aantal onderzochte lymfeklieren was 39 ± 16,6.
Figuur 1: preoperatieve computertomografie scan. A) basaal; (B) arteriële fase; C) veneuze fase; D) parenchymale fase. Een hypoverbeterende alvleesklier tumor, met upstream verwijding van de alvleesklier duct, wordt opgemerkt in het proximale deel van het lichaam van de alvleesklier. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 2: configuratie van de operatiekamer. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Afbeelding 3: instelling van de bewerking. A) de patiënt wordt rugligging geplaatst met de poten die zijn geparteerd. B) er worden intermitterende pneumatische compressie manchetten rond de poten geplaatst. C) de patiënt wordt met brede bandbreedtes aan de bedienings tafel bevestigd. D) de buik wordt op grote schaal voorgeknipt. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 4: plaats van haven plaatsing en extractie. (A) abdominale bezienswaardigheden. 1: rechter anterieure axillaire lijn; 2: rechter pararectale lijn; 3: midline; 4 linker pararectale lijn; 5: linker anterieure axillaire lijn; 6: dwarse navel lijn; 7: suprabubic extraction site. B) pneumoperitoneum inductie met behulp van een Veress naald techniek. C) de optische poort wordt direct onder de umbilicus geplaatst. D) havens. I: robot poort voor arm 1; II: assistent-haven; III: Robotic poort voor arm 2 (optisch); IV: Robotic poort voor arm 3; V: Robotic poort voor arm 4. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Afbeelding 5: oriëntatie van de bedienings tafel. Zoals aangegeven op het vierkant in de linkerbenedenhoek, is de operatietafel 15 − 20 ° georiënteerd in omgekeerde Trendelenburg en gekanteld 5 − 8 ° naar de rechterkant van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 6: docking van het chirurgische systeem voor distale pancreatectomie. A) uitlijning van de laser draden van de giek over de eerste camera poort. B) richting van de camerararm (nummer 2) tussen L en E op het Flex-pictogram aan de basis van de robotarm. (C) docking van de robotarm 2 en het inbrengen van de robot camera. D) na voltooiing van de targeting worden de resterende armen aangekoppeld. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
| Gemiddelde of het aantal | Standaarddeviatie of-percentage | |
| Operatieve tijd (min) | 325 | ± 88,6 |
| Geassocieerde vasculaire procedures | 3 | 15 |
| Ader resectie en reconstructie | 2 | 10 |
| Arteriële resectie (gemodificeerde Appleby procedure) | 1 | 5 |
| Postoperatieve complicaties25 | 12 | 60% |
| Ernstige postoperatieve complicaties (≥ graad 3) | 3 | 15 |
| Klinisch relevante postoperatieve alvleesklier fistel26 | 5 | 25 |
| Graad B postoperatieve alvleesklier fistel | 5 | 25 |
| Graad C postoperatieve alvleesklier fistel | 0 | - |
| 90-dag-of ziekenhuis sterfte | 0 | - |
| Tumor type | ||
| Ductaal adenocarcinoom | 14 | 70% |
| Maligne mucineus intraductale papillaire tumor | 5 | 25 |
| Neurondocrine carcinoom | 1 | 5 |
| Tumor diameter (mm) | 34 | ± 13 |
| Tumor marges (beoordeeld op 1 mm) | ||
| Negatief (R0) | 17 | 85% |
| Onderzochte lymfeklieren | 39 | ± 16,6 |
Tabel 1: resultaten van 20 opeenvolgende door robots geassisteerde radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomieën.
Discussion
Radicale antegrade modulaire pancreatosplectomie is gericht op het verhogen van de snelheid van radicale resectie voor tumoren gelegen in het lichaam en de staart van de alvleesklier, evenals om radicale lymphoneurectomie te bereiken. Afhankelijk van de mate van tumorgroei in het retroperitoneum, de linker bijnier kan worden gespaard (anterieure radicale antegrade modulaire pancreatosplectomie) of verwijderd en-bloc met het specimen (posterieure radicale antegrade modulaire pancreatosplectomie). In alle procedures moet de gerota fascia die de bovenste pool van de linker nier bedekt, worden verwijderd, evenals alle LYMPHO-neurale weefsels rond de gemeenschappelijke Leverslagader, de coeliakie stam, en het linker aspect van de superieure mesenterische slagader11,27.
Algemene radicale antegrade modulaire pancreatosplectomie is een complexe procedure, zelfs bij het gebruik van een open benadering. Hoewel radicale antegrade modulaire pancreatosplectomie is ook uitgevoerd met behulp van zuivere laparoscopische technieken12,28, het gebruik van een robotsysteem wordt verondersteld om de procedure te vergemakkelijken als gevolg van de verbeterde Behendigheid aangeboden door robot assistentie29. Inderdaad, Duouadi et al. vond dat robot hulp het conversiepercentage naar een open operatie verminderde, terwijl het aantal geperfectioneerde lymfeklieren en de snelheid van de marge-negatieve resecties13toenam.
Wanneer de tumor ligt dicht bij de nek van de alvleesklier, betrokkenheid van de superieure mesenteric-portaal ader en/of de coeliakie stam kan optreden, verdere complicerende de procedure. Zowel arteriële als veneuze resecties zijn uitgevoerd met behulp van robot hulp tijdens radicale antegrade modulaire pancreatosplectomie30, maar de veiligheid en oncologische werkzaamheid van deze procedures moeten nog worden vastgesteld.
In het hier gepresenteerde geval hebben we een zijwand resectie van de portomesenterische as uitgevoerd. Het defect werd gesloten met behulp van een ader pleister. We beschouwen overt vasculaire betrokkenheid nog steeds als een contra-indicatie voor Robotic approach18,31. Echter, we hebben een paar Robotic alvleesklier resecties met bijbehorende vasculaire procedures uitgevoerd wanneer vasculaire betrokkenheid was beperkt, en operatieve voorwaarden toegestaan de procedure veilig worden voltooid onder robot assistentie32. We hebben al meer dan 500 van dergelijke procedures geopend en we hebben ervaring met zowel alvleesklier33 als renale34 robot transplantaties.
Niet alle alvleesklier tumoren in de Body-tail van de alvleesklier kunnen worden doorgeroteerd met minimaal invasieve technieken, waaronder robot hulp. Hoewel de contra-indicaties voor robotische resectie naar verwachting variëren met centrum-en chirurg ervaring, kan het redelijk zijn om te accepteren dat patiënten met echt lokaal gevorderde kankers, met portaal hypertensie secundair aan superieure mesenterische portaal ader stenose/obstructie, met ernstige centrale obesitas, en/of het vereisen van multiviscerale resecties minder waarschijnlijk robotisch worden weer
Hoewel de huidige richtsnoeren vooraf aanbevelen resectie voor alvleesklierkanker niet voldoen aan de criteria worden geclassificeerd ofwel "borderline reseceer" of "lokaal gevorderd"35, neoadjuvante behandelingen kunnen ook voordelig zijn bij patiënten met onmiddellijk reseceer tumoren36,37. Er is momenteel geen bewijs beschikbaar over de impact van de nieuwe neoadjuvante behandelingen op zowel de haalbaarheid als de veiligheid van minimaal invasieve pancreas resecties. Deze kwestie is waarschijnlijk de moeite waard om verkend te worden.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen erkenningen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al. Robotic-assisted pancreatic resections. World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. Vaccinations in asplenic adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
