Summary
يصف هذا البروتوكول تحديد الغدد الليمفاوية الحارسة وإعادة استئصالها لجعل العملية سهلة وبسيطة التوغل قدر الإمكان.
Abstract
رسم خرائط العقدة الليمفاوية الحارس (SLN) وخزعة تقنية واعدة لتصور وتقييم حالة العقدة الليمفاوية في السرطان. وقد أوصى هذا النهج للمرضى منخفضة المخاطر سرطان بطانة الرحم (المفوضية الأوروبية) من قبل المبادئ التوجيهية الدولية الموثوقة، ولكن لم يتم تنفيذها على نطاق واسع في الصين والعالم. يهدف هذا العمل إلى وصف رسم خرائط SLN التفصيلية وإجراءات الخزعة لتعزيز التطبيق السريري. تم إجراء رسم خرائط SLN والتحبير الفائق بعد الجراحة في مريض مع EC منخفضة المخاطر باستخدام صبغة خضراء إندوسيانين (ICG) لتتبع SLNs تحت تنظير البطن وإعادة استئصالها تماما للفحص الفائق. في الختام، يصف هذا البروتوكول تفاصيل حقن ICG، ورسم خرائط SLN وخزعة في مرضى المفوضية الأوروبية استنادا إلى التجارب المكتسبة أثناء الممارسة السريرية.
Introduction
سرطان بطانة الرحم (EC) هو واحد من الأمراض الأكثر شيوعا في الأورام النسائية، ومعدل الإصابة به آخذ في الارتفاع1،2. الجراحة هي علاج الخط الأول للمرحلة المبكرة EC3،4. تقييم انبثاث العقدة الليمفاوية هو جزء أساسي من التدريج الجراحي في الجماعة الأوروبية. أثبتت دراسة مجموعة الأورام النسائية (GOG) 33 أن انبثاث العقدة الليمفاوية يرتبط بضعف التكهن5.
كما تقنية جديدة وأساسية لتقييم انبثاث العقدة الليمفاوية، ظهرت العين الليمفاوية الحارس (SLN) ورسم الخرائط خزعة في السنوات الأخيرة، وقد أوصى لاستخدامها للمرضى الذين يعانون من الرحم واضح محصورة EC وفقا للمبادئ التوجيهية الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) لسرطان الرحم6،7،8،9،10. كما تم رسم خرائط SLN على نطاق واسع في الأورام مثل سرطان الثدي11، سرطان الرئة12، سرطان الغدة الدرقية13، وسرطان الجلد14. وقد حققت علم الأمراض ultrastaging أداء جيدا في سرطان القولون والمستقيم وأمراض النساء15،16،17 ويوصى به من قبل المبادئ التوجيهية الأوروبيةموثوقة 18. على الرغم من أن مبادئ رسم خرائط SLN لتنظيم المفوضية الأوروبية قد تم توفيرها في المبادئ التوجيهية الدولية10،19، لا توجد تلاعبات مفصلة للجراحة في الأعمال الحالية الأخرى.
يقدم هذا العمل بروتوكول رسم خرائط SLN مفصلة وخزعة مع ICG في أنثى تبلغ من العمر 28 عاما تم تشخيصها سريريا بالمرحلة المبكرة من الجماعة الأوروبية ، وبالتالي تحسين وتعزيز تشخيص المرضى.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على جميع إجراءات الجراحة المتعلقة بالمريض الموصوف هنا من قبل لجان أخلاقيات مستشفى أمراض النساء والتوليد في جامعة فودان في شنغهاي ، الصين. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض.
1. مؤشرات لرسم خرائط SLN مع ICG في المرضى EC
- تأكد من تشخيص المرضى سريريا بال EC الأولية المحصورة في الرحم مع عوامل منخفضة الخطورة (سرطان بطانة الرحم من الدرجة 1 أو 2 ، آفة بطانة الرحم قبل الجراحة ≤2 سم ، وغزو بطانة الرحم <50٪).
- تأكد من أن المرضى ليس لديهم حساسية من المطور (ICG).
- تأكد من أن المرضى لم يتعرضوا لتشريح العقد الليمفاوية الرجعية لأي سبب من الأسباب قبل المرض.
- التأكد من أن المرضى يفهمون العمليات الجراحية SLN ووقعت على نماذج الموافقة الجراحية.
- تأكد من أن المرضى لا يستطيعون إجراء استئصال الليمفاوية المنهجية ولكن رسم خرائط SLN للالتدريج الجراحي لأي سبب من الأسباب.
- تأكد من تسجيل المرضى في التجربة السريرية في مجموعة رسم خرائط SLN إذا كانوا مع المفوضية الأوروبية متوسطة المخاطر.
2. إعداد المريض
- إعداد الأمعاء قبل الجراحة
- توفير المسهلات لإعداد الأمعاء و حقنة شرجية للمرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية متعددة في الحوض والبطن.
ملاحظة: لا يلزم إعداد الأمعاء للمرضى الذين لا يعانون من تاريخ جراحة الأمعاء.
- توفير المسهلات لإعداد الأمعاء و حقنة شرجية للمرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية متعددة في الحوض والبطن.
- إعداد النظام الغذائي قبل الجراحة
- تجنب الطعام الصلب لمدة 8 ساعات قبل العملية ، ومنع اتباع نظام غذائي شبه سائل لمدة 6 ساعات قبل الإجراء ، والتوقف عن الشرب لمدة 2 ساعة قبل الإجراء.
- تخدير
- استخدام العوامل الوريدية (مثل البروبفول) لإنتاج فقدان الوعي وإضافة بعض حاصرات العصبية والعضلية عن طريق الاستنشاق أو الطرق الوريدية لتحقيق العمق المطلوب من التخدير. استخدم مجموعة من الإدارات لصيانة التخدير لضمان أن يكون المريض فاقدا للوعي ومرتاحا تماما مع علامات حيوية مستقرة طوال العملية.
ملاحظة: استخدام التخدير سوف يكون اتباع قواعد قسم التخدير في كل مركز.
- استخدام العوامل الوريدية (مثل البروبفول) لإنتاج فقدان الوعي وإضافة بعض حاصرات العصبية والعضلية عن طريق الاستنشاق أو الطرق الوريدية لتحقيق العمق المطلوب من التخدير. استخدم مجموعة من الإدارات لصيانة التخدير لضمان أن يكون المريض فاقدا للوعي ومرتاحا تماما مع علامات حيوية مستقرة طوال العملية.
- موضع
- بمجرد تخدير المريض ، اسمح للمريض أن يكون في وضع استئصال الليثوم مع وضع Trendelenburg.
- إعداد الجلد في موقع الجراحة. قم بإعداد البشرة بإعداد مطهر (مثل povidone-iodine) بطريقة منظمة من الموقع المقصود للشق الذي يشع إلى حواف المنطقة المقصودة من التعرض للبشرة ، مع الحد العلوي لعملية xiphoid المسطحة ، والحدود الجانبية للخطوط المتوسطة الإبطية ، والحدود السفلية للفخذ العلوي(الشكل 1).
3. إعداد صبغة الفلورسنت
- إعداد إندوسياين الأخضر (ICG)
- حل 25 ملغ من ICG في 20 مل من الماء العقيم لتركيز النهائي من 1.25 ملغ / مل ويهز بلطف.
4. حقن ICG
- استخدم حقنة سعة 2 مل (بحجم إبرة 0.6 مم × 32 مم TW LB) لحقن 0.5 مل من ICG المعدة في الساعة 3 و9:00 من ectocervix عند عنق الرحم السطحي (2-3 مم) والعميق (1-2 سم) على التوالي(الشكل 2).
ملاحظة: في بعض الحالات، يمكن أيضا تحديد موضعي ectocervix من الساعة 6 و 12. يجب تجنب ICG عند حقنها في كيس نيسلر.
5. تحديد SLN أثناء العملية الجراحية
- التحضير قبل التطوير
- فهم الجلد حول السرة مع اثنين من ملقط منشفة لرفع جدار البطن. إجراء شق من حوالي 10 ملم واسعة في الجلد من السرة ومن خلال اللفافة والغشاء الصفاق.
- أدخل تروكار 10 ملم من خلال السرة، وإنتاج pneumoperitoneum مع ضغط داخل الصفاق من حوالي 13-14 ملم زئبق. أدخل منظار البطن (مع مصدر الضوء والكاميرات) عبر التروكار.
- جعل ثلاثة شقوق صغيرة أخرى من ~ 5 ملم واسعة في أسفل البطن وإدراج trocars 5 ملم من خلال جدار البطن في تجويف. إدراج أدوات للتلاعب عن طريق ثلاثة أخرى 5 مم trocars (الشكل 1).
- تحديد قناتي فالوب تحت تنظير البطن. فهم ورفع أنابيب قريبة من fimbriae وربط رباط حول الأنبوب مع خياطة الحرير 2-0/T.
ملاحظة: تستخدم هذه الخطوة لمنع خلايا ورم بطانة الرحم من دخول تجويف البطن على طول قناتي فالوب من تجويف الرحم. - خذ الغسيل البريتوني مع 100 مل من المالحة العادية قبل أي معالجة كبيرة أو التلاعب في الرحم. جمع سائل الغسيل لعلم الخلايا.
- افتح وضع الفلورسينس لنظام التصوير بالمنظار (انظر الخطوة 5.2). رفع الرباط الإنفنديبولوم الحوضي من جانب واحد والرحم للكشف عن الصفاق الجانبي والبحث عن الأوعية اللمفاوية الفلورية.
ملاحظة: إذا لم يتم تحديد الأوعية اللمفاوية الفلورية، يسمح بحقن ICG بشكل متكرر.
- تعيين SLN
- إعداد نظام التصوير بالمنظار (PINPOINT).
- ضبط وضع مضان ليزر الأشعة تحت الحمراء القريبة (ضوء الإثارة، 805 نانومتر) للحصول على أفضل مجال للعرض.
ملاحظة: نظام التصوير بالمنظار مضان لديه عدة أوضاع، مثل HD (عالية الوضوح) الضوء الأبيض، مضان SPY، تحديد الفلورسينس، ووضع CSF SPY، والجراح يمكن التبديل إلى وضع آخر إذا لزم الأمر.
- تحديد SLNs تحت تنظير البطن مضان.
- عقد مشرط بالموجات فوق الصوتية والملقط بلا أسنان مع كل يد (التي يقوم بها الجراح).
ملاحظة: يمسك المساعد ملقط بلا أسنان للتعاون مع الجراح. - رفع وفتح الصفاق، وفصل الدهون تحت الصفاق والأنسجة الضامة للكشف عن الهياكل اللازمة، بما في ذلك الحالب، والأوعية الحرقفية الداخلية، والأعصاب المتقيح وفقا للإشارة إلى خطوط اللمفاوية الفلورية الخضراء، وكذلك لحمايتهم من الإصابة.
ملاحظة: يستخدم مشرط بالموجات فوق الصوتية مع التنشيط لقطع الأنسجة، في حين يمكن استخدام مشرط معطلة لتشريح حادة. - مراقبة SLNs التي يغطيها الصفاق حوالي 5-10 دقيقة بعد الحقن ICG.
ملاحظة: عادة، SLNs موجودة جنبا إلى جنب مع الأوعية اللمفاوية الفلورية من كلا الجانبين من عنق الرحم إلى ارتفاع على الأقل من الأوعية الدموية الحرقفية المشتركة. في بعض الأحيان ، تظهر SLNs بجانب الشريان الأورطي البطني. تحتوي أجهزة PINPOINT على أوضاع متعددة، بما في ذلك الضوء الأبيض والفلورسينس والأوضاع بالأبيض والأسود. التبديل بين أوضاع متعددة يساعد على تحديد موقع SLNs.
- عقد مشرط بالموجات فوق الصوتية والملقط بلا أسنان مع كل يد (التي يقوم بها الجراح).
6. خزعة SLN أثناء العملية الجراحية
- حدد موقع SLN ، أول عقدة لمفاوية مرسومة على طول الصرف الصحي من البارامتريوم في كل حوض هيمي ، واستخدم أوضاعا متعددة لتأكيد ذلك. كشف كامل SLNs لاستئصال كامل (الشكل 3).
- فهم ورفع SLN بواسطة ملقط بلا أسنان وإجراء استئصال كامل من العقدة الليمفاوية على طول محيط العقدة الليمفاوية في الضوء الأبيض.
ملاحظة: تجنب تلف العقدة الليمفاوية، مما قد يسبب تلوثا بالخلايا السرطانية. - ضع SLNs إزالتها في fossa التطفل أو وضعها في كيس صغير وبسيط. بعد إزالة الرحم تماما والخروج من خلال المهبل، يتم إخراج الSLNs الثنائية تماما من خلال المهبل بدلا من خلال فتحة التروكار 5 ملم لتجنب التفتت.
- إرسال الغدد الليمفاوية إزالتها إلى قسم علم الأمراض ل ultrastaging المرضية.
- أثناء العملية ، قم بإعادة استئصال العقد اللمفاوية الموسعة أو المشبوهة في وقت واحد وإرسالها للفحص المرضي.
- تسجيل مواقع SLNs في نماذج جمع البيانات الموحدة أثناء العملية.
- إذا فشل تعيين SLN على أحد الجانبين أو كليهما، قم بإجراء استئصال الليمفاوية الخاص بالجانب وفقا لإرشادات NCCN.
ملاحظة: إذا لم يكن هناك عقدة فلورية في هيمبيلفيس، استمر في البحث عن العقدة المرسومة على طول الأوعية اللمفاوية حتى المنطقة شبه الأبهرية بسبب إمكانية رسم الخرائط في مواقع غير متوقعة. يعني رسم خرائط SLN الفاشلة على كلا الجانبين أن أي عقدة خضراء فلورية غير مرئية مع أو بدون الأوعية اللمفاوية الخضراء الفلورية تحت نظام منظار البطن الفلوري على جانبي الحوض والمنطقة شبه الأبهرية. - إجراء استئصال الرحم الكلي بالإضافة إلى استئصال السالب الثنائي.
ملاحظة: بما أن هذا كان مريضا يبلغ من العمر 28 عاما مصابا بسرطان بطانة الرحم في مرحلة مبكرة وكان لديه رغبة قوية في الحفاظ على الخصوبة وسرطان المبيض الطبيعي الظهور ولم يكن لديه تاريخ عائلي واضح لسرطان الثدي / المبيض أو متلازمة لينش ، يمكن النظر في الحفاظ على المبيض. - Indwell أنبوب الصرف الصحي للسائل المتبقية المحتملة في الحوض.
- إزالة منظار البطن وإطلاق الغاز من البطن. أغلق الشقوق في السرة وأسفل البطن بغرزة واحدة بواسطة خياطة حريرية 2-0/T.
7. SLN بعد العملية الجراحية فائقة20
- قطع SLN على طول القطر الأقصى والمجزأة 50 ميكرومتر وبصرف النظر للحصول على ثلاث شرائح hematoxylin-eosin (H & E) واحد الكيمياء المناعية (IHC) الشريحة مع الأجسام المضادة للسيتوكيراتين (AE1/AE3).
ملاحظة: ينطوي على Ultrastaging تقسيم تسلسلي رفيع من SLN الإجمالي. Cytokeratin IHC ليست ضرورية. لا يوجد بروتوكول قياسي للتدليك الفائق. - وصفت انبثاث العقدة الليمفاوية بأنها ميكروميتاستاس (>2 ملم)، ميكرومتراتاسات (0.2-2.0 ملم)، أو خلايا ورم معزولة (ITCs) وفقا لتصنيف اللجنة الأمريكية المشتركة للسرطان (AJCC)21.
- الإبلاغ عن علم الأمراض بعد الجراحة مع تفاصيل حول حجم الورم ، ونوع الأنسجة والصف ، وغزو بطانة الرحم ، ومشاركة الفضاء الليمفاوي الوعائي ، والمشاركة في عنق الرحم ، وعدد وحالة الغدد الليمفاوية ، وعلم الخلايا من الغسيل البريتوني.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
كانت المريضة في هذه الحالة أنثى تبلغ من العمر 28 عاما تعاني من نزيف مهبلي غير منتظم لمدة عامين ، وتم تشخيصها بشذوذ في بطانة الرحم قبل 4 أشهر. كشف فحص الموجات فوق الصوتية عبر المهبل عن سمك بطانة الرحم غير المتجانس مع كتلة adnexal. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي Abdominopelvic (MRI) كتلة 51 مم × 56 مم × 88 مم مع حدود واضحة داخل تجويف الرحم تحت إشارة T2WI عالية في مستشفى محلي. ثم تم تقييمها عن طريق تنظير الرحم، وتم تشريح آفة بطانة الرحم. وأظهرت النتائج المرضية سرطان بطانة الرحم من الدرجة الأولى. جاء هذا المريض إلى المستشفى لمزيد من العلاج مع متطلبات خصوبة قوية. بعد تقييم شامل (بما في ذلك فحص التصوير بالرنين المغناطيسي آخر التي أظهرت إشارة غير منتظمة من بطانة الرحم في المستشفى, الشكل 4) والتوقيع على موافقة مستنيرة, وقالت انها شهدت علاج الحفاظ على الخصوبة. ومع ذلك ، كشف تنظير الرحم الثاني في المستشفى عن غزو سطحي لتجهز بطانة الرحم ، وهو بطلان للحفاظ على الخصوبة. في نهاية المطاف ، بعد إبلاغ المريض بحالتها ، قررت الخضوع لاستئصال الرحم الكلي + استئصال السالب الثنائي + رسم خرائط SLN.
تم حقن عنق الرحم مع ICG المخفف في 3 و 9 ساعات مواقف سطحيا وعميقا، على التوالي(الشكل 2). ثم، تم تسمية الأوعية اللمفاوية وSLNs فلوريا، مما سمح للتعرف عليها تحت أوضاع الألوان المختلفة (الأخضر لوضع الفلورية والأزرق والأحمر لوضع مجزأة اللون) في نظام التصوير بالمنظار تحديد(الشكل 3). في وقت لاحق ، أجرى قسم علم الأمراض تلطيخ H &؛ E و IHC ل SLN (الشكل 5 والشكل 6) و ultrastaging SLN. وكشفت نتائج التدريج عن وجود انبثاث سلبي.
الشكل 1: نطاق إعداد مطهر لرسم خرائط SLN في المفوضية الأوروبية مع تنظير البطن. يشير السهم الأسود إلى خطوط منتصف الإبط. تشير الدوائر الحمراء المرقم إلى أماكن أربع تروكارات على جدار البطن. الدائرة رقم 2 هي للتروكار عيار 10 ملم. بقية الدوائر هي لتروكار 5 ملم. المسافة بين الدائرتين رقم 2 و 3 حوالي أربعة خبز الإصبع. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: رسم رسم خرائط SLN في EC. (A) رسم تخطيطي تشريحي ل SLN في الحوض. يمثل الخط الأخضر الداكن اتجاه التصريف اللمفاوي. تشير الأسهم إلى الغدد الليمفاوية SLN في هذه الحالة (يعرض السهم الأصفر العقدة الليمفاوية الموجودة بين الأوعية الحرقفية الخارجية والداخلية اليمنى ، ويظهر السهم البني SLN في الفورامات الشاكرة اليسرى ، ويظهر السهم الأسود تضخم العقدة الليمفاوية على الوريد الحرقفي الأيسر). خط أزرق مسطح يشير إلى اتجاهات الساعة. (ب) مواقع بقعة الحقن في عنق الرحم. ICG = إندوسياين الأخضر. تشير النقاط الخضراء إلى بقع الحقن. يظهر المربع الأزرق موضعي الساعة 3 و9 من ectocervix. (ج) مخطط عنق الرحم الموسع: تشير النقاط الخضراء إلى حقن عنق الرحم السطحية والعميقة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: التصوير أثناء الجراحة من SLN في EC. (أ) وضع الفلورسينس. يشير السهم الأخضر إلى SLN تحت وضع الفلورسينس. (ب) وضع الفلورسينس المقسم إلى اللون. يشير السهم الأصفر إلى العقدة الليمفاوية تحت وضع مجزأ بالألوان. (ج) وضع فلوريسنس من الغدد الليمفاوية الحارس من هذه الحالة. (د) وضع مضان اللون مجزأة من الغدد الليمفاوية الحارس من هذه الحالة. HD: عالية الوضوح؛ CSF: مضان مجزأ بالألوان. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: التصوير بالرنين المغناطيسي للمريض EC. (أ) إشارة غير منتظمة من بطانة الرحم الموجودة في تجويف الرحم السفلي (السهام) على T1WI. (ب) إشارة غير منتظمة من بطانة الرحم (الأسهم) على T2WI. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: H &؛ E تلطيخ EC و IHC تلطيخ SLN. (أ) H &؛ E تلطيخ من الميوينفاسيون في EC. (ب) H &؛ E تلطيخ SLN. (ج) تلطيخ IHC من AE1/AE3 (AE1/AE3 قد وصمة عار الخلايا العضلية الليفية وخلايا العضلات الملساء وتشير إلى الخلايا السرطانية المتبقية) في SLN. 2.5x و 5x تشير إلى التكبير تحت المجهر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: IHC تلطيخ المرضى EC. (أ)IHC تلطيخ مستقبلات الإستروجين (ER) مع خمسة تكبيرات. (ب) تلطيخ IHC مستقبلات البروجسترون (PR). (ج) IHC تلطيخ P53. (د) IHC تلطيخ Ki67. (ه) IHC تلطيخ MLH1. (F) IHC تلطيخ MSH2. (G) IHC تلطيخ PMS2. (H) IHC تلطيخ MSH6. يتم التقاط جميع الصور مع التكبير 5x. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الجدول 1: المقارنة بين متتبعي الصبغة الزرقاء، وICG، و Tc99. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
رسم خرائط SLN والخزعة هو نهج تشريح العقدة الليمفاوية أكثر انتقائية ومصممة خصيصا التي تم تطبيقها في العيادة لما يقرب من 20 عاما. في مجال EC، وقد أوصى رسم الخرائط SLN وخزعة على نحو متزايد من قبل العديد من المبادئ التوجيهية نظرا لكفاءتها التشخيصية العالية في مرحلة مبكرة المفوضية الأوروبية، وتحقيق معدلات الكشف الشامل والثنائي من 89٪-95٪ و 52٪ -82٪، على التوالي، مع حساسية من 84٪-100٪ والقيمة التنبؤية السلبية من 97٪-100٪22. تقارير هذه الدراسة المريض EC نموذجي الذي أجرى رسم خرائط SLN ووصف بروتوكول SLN بالتفصيل من الحقن ICG لخزعة SLN.
رسم خرائط SLN ممكن مع الأصباغ المختلفة. البحوث السابقة على عقدة الليمفاوية التدريج من سرطان الثدي وطب بطانة الرحم تطبيق صبغة زرقاء (عادة الميثيلين الأزرق أو الأزرق isosulfane (ISB), الغروانية المشعة, أو كل من23,24,25,26), الوصول إلى أداء جيد ودقة. كما هو مبين في الضوء الأبيض، وقد استخدمت الأصباغ الزرقاء المذكورة أعلاه على نطاق واسع بسبب راحتها ومتطلبات المعدات الأقل تعقيدا. ومع ذلك، كان صبغ ICG أعلى معدلات الكشف عن SLN (83٪) من ISB (64٪)26. وبالتالي، يعتبر ICG خيارا أفضل للكشف الناجح. يتم ذكر المقارنة بين الأصباغ المختلفة في الجدول 1 وفقا لإجماع SGO27.
بالإضافة إلى الأصباغ تعقب, مواقع الحقن تؤثر أيضا على معدلات الكشف عن رسم الخرائط SLN. حقن صبغ في عنق الرحم لا يمكن أن تعكس كليا التصريف اللمفاوي، على الرغم من أن الإجراء بسيط نسبيا وشعبية في التجارب السريرية28،29. الحقن بالمنظار يتطلب المزيد من المهارة ويقع بالقرب من آفة الورم. موقع بطانة الرحم هو التحدي للوصول إلى أثناء العملية الجراحية، مما أدى إلى انخفاض معدل التنبؤ السلبي من 87.50٪ ومعدل سلبي كاذبة من 33.30٪30. في الدراسات التي تستخدم حقن عنق الرحم، كان نطاق الحساسية 62.5٪ -97.5٪، في حين كان حقن الميوميتريوم 66.70٪ -94.10٪31. كشفت مراجعة منهجية بما في ذلك 55 دراسة مؤهلة عن معدل كشف إجمالي قدره 81٪ (فاصل الثقة 95٪ هو من 77 إلى 84)32. الكشف المزدوج يعمل بشكل أفضل من الكشف واحد، بغض النظر عن موقع الحقن33. في الدراسة السريرية الجارية (NCT04276532) ، حيث تم تسجيل 92 مريضا في EC ، كان معدل الكشف عن خرائط SLN مرتفعا إلى 91.3٪ ، مع حساسية إجمالية قدرها 73.3٪. ووصل الجمع بين حقن عنق الرحم والحقن الصندوقي إلى معدل اكتشاف شبه الأبهري (40.4 في المائة) أعلى من حقن عنق الرحم وحدها (4.4 في المائة)، مما يشير إلى أن الحقن المشترك أكثر كفاءة.
هناك العديد من الأسباب المحتملة لعدم كفاية الكشف عن SLN. تشريحيا، الكيس نابوث والحوض غير طبيعي بعد الجراحة تؤثر على دقة رسم الخرائط. الأنسجة الدهنية المفرطة بالقرب من عنق الرحم وتضيق عنق الرحم بسبب الشيخوخة تؤدي أيضا إلى فشل رسم الخرائط. وترتبط عوامل مثل مؤشر كتلة الجسم (BMI) ، واستخدام صبغ ISB ، والعقد الموسعة مع فشل رسم خرائط SLN34. المثير للجدل, دراسة واحدة المحتملين بما في ذلك 110 أفاد المرضى EC أن السمنة ووجود انبثاث العقدة الليمفاوية لم تكن مرتبطة فشل الكشف35. قد يؤدي غزو الفضاء الليمفاوي الوعائي إلى فشل رسم خرائط SLN أيضا.
تعتبر المبادئ التوجيهية الدولية رسم خرائط SLN وخزعة الإجراءات اللازمة10،18. ومع ذلك ، هناك مناقشات حول ما إذا كان لإجراء رسم خرائط SLN في المرضى متوسطة المخاطر المفوضية الأوروبية. المرضى الذين يعانون من سرطان شديد، سرطان الخلايا واضحة، وسرطان الخلايا لديهم خطر أعلى من الانبثاث العقدة36. على العكس من ذلك، قررت بعض التجارب أن رسم خرائط SLN هو بديل آمن لاستئصال اللمفاويات المنهجية بسبب انخفاض حدوث مضاعفات37و38 وما يعادلها البقاء على قيد الحياة عموما37. هناك حاجة إلى المزيد من التجارب السريرية عالية الجودة لتحديد معايير الإدماج المثلى.
في الختام، رسم خرائط SLN وخزعة هي خيارات أفضل من استئصال اللمفاويات المنهجي لجعل العملية بسيطة والحد الأدنى من الغازية ممكن. يمكن أن يحسن حتى المرحلة المرضية للمرض باستخدام طريقة فائقة الانتقاص المرضية لتوجيه العلاج المساعد بعد الجراحة بشكل أكثر دقة. لتعظيم خصوصية وحساسية الكشف عن SLN، يوفر هذا البروتوكول نصائح لرسم خرائط SLN وخزعة لضمان نتيجة أفضل للجراحة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
وليس لدى صاحبي البلاغ ما يكشفان عنه.
Acknowledgments
وقد دعم هذا العمل جزئيا من المنح المقدمة من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (81772777)، ومشروع التوجيه الطبي للجنة شنغهاي للعلوم والتكنولوجيا (18411963700)، وخطة البحوث السريرية التابعة للمركز الوطني للبحوث الطبية (رقم 1000/2009). SHDC2020CR4079); مشروع مواهب بوجيانغ شنغهاي (17PJ1401400). نشكر المساعدة في الوقت المناسب التي قدمها فنغهوا ما من قسم الأشعة لصور MR وتشاو وانغ من قسم علم الأمراض للصور المرضية من مستشفى التوليد وأمراض النساء في جامعة فودان.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2-mL syringe | Becton, Dickinson and Company, USA | 301940 | |
| Coagulation forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | D0A010 | |
| Fluorescence microscope | Olympus | IX73 | |
| Harmonic scalpel | Soering GmbH | SONOCA190 | |
| Hematoxylin-eosin staining | Beyotime Biotechnologies Corporation,CN | C0107 | |
| Immunohistochemical cytokeratin staining | MXB Biotechnologies Corporation, CN | Kit-0020 | |
| Indocyanine green (ICG) | Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation. | 3599-32-4 | |
| Pararaffin | Sangon biotech Co., Ltd. | A601889 | |
| Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system | Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL | NA | |
| Propofol Injection | Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany | H20030124 | |
| Silk Braided non-absorbable suture | Shanghai Ethicon | SA854G | |
| Silk thread | Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd. | VCPP71D | |
| Suction-Irrigation Tube | Shanghai SMAF | YX980D | |
| Toothless forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | J41010 | |
| Trocar | ETHICON Co,. Ltd, USA | B10LT, B5LT |
References
- Siegel, R. L., Miller, K. D., Jemal, A.
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Morice, P., Leary, A., Creutzberg, C., Abu-Rustum, N., Darai, E.
- de Boer, S. M., et al. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for women with high-risk endometrial cancer (PORTEC-3): final results of an international, open-label, multicentre, randomised, phase 3 trial. The Lancet. Oncology. 19 (3), 295-309 (2018).
- Creasman, W. T., et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer. 60 (8), 2035-2041 (1987).
- Bodurtha Smith, A., Fader, A., Tanner, E. Sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics Gynecology. 216 (5), 459-476 (2017).
- Rossi, E. C., et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. The Lancet. Oncology. 18 (3), 384-392 (2017).
- Holloway, R. W., et al. Sentinel lymph node mapping and staging in endometrial cancer: A Society of Gynecologic Oncology literature review with consensus recommendations. Gynecologic Oncology. 146 (2), 405-415 (2017).
- Gezer, S., et al. Cervical versus endometrial injection for sentinel lymph node detection in endometrial cancer: a randomized clinical trial. International Journal of Gynecological Cancer. 30 (3), 325-331 (2020).
- McMillian, N., Motter, A. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology of Uterine Neoplasms 2021 v1. , Available from: www.nccn.org (2021).
- Manca, G., et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Indications, contraindications, and controversies. Clinical Nuclear Medicine. 41 (2), 126-133 (2016).
- Digesu, C. S., Weiss, K. D., Colson, Y. L. Near-infrared sentinel lymph node identification in non-small cell lung cancer. JAMA Surgery. 153 (5), 487-488 (2018).
- Garau, L. M., et al. Sentinel lymph node biopsy in small papillary thyroid cancer. A review on novel surgical techniques. Endocrine. 62 (2), 340-350 (2018).
- Gonzalez, A. Sentinel lymph node biopsy: Past and present implications for the management of cutaneous melanoma with nodal metastasis. American Journal of Clinical Dermatology. 19, Suppl 1 24-30 (2018).
- Levenback, C. F., et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in women with squamous cell carcinoma of the vulva: a gynecologic oncology group study. Journal of Clinical Oncology. 30 (31), 3786-3791 (2012).
- Protic, M., et al. Prognostic effect of ultra-staging node-negative colon cancer without adjuvant chemotherapy: A prospective national cancer institute-sponsored clinical trial. Journal of the American College of Surgeons. 221 (3), 643-651 (2015).
- Price, P. M., Badawi, R. D., Cherry, S. R., Jones, T. Ultra staging to unmask the prescribing of adjuvant therapy in cancer patients: the future opportunity to image micrometastases using total-body 18F-FDG PET scanning. The Journal of Nuclear Medicine. 55 (4), 696-697 (2014).
- Concin, N., et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Virchows Archiv: An International Journal of Pathology. 478 (2), 153-190 (2021).
- FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 125 (2), 97-98 (2014).
- Barlin, J. N., et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: beyond removal of blue nodes. Gynecologic Oncology. 125 (3), 531-535 (2012).
- Amin, M. B., et al. AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. , Springer. (2017).
- Eriksson, A. G. Z., et al. Update on sentinel lymph node biopsy in surgical staging of endometrial carcinoma. Clinical Medicine. 10 (14), (2021).
- Kelley, M. C., Hansen, N., McMasters, K. M. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. The American Journal of Surgery. 188 (1), 49-61 (2004).
- Sakorafas, G. H., Peros, G. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: what a physician should know, a decade after its introduction in clinical practice. European Journal of Cancer Care. 16 (4), 318-321 (2007).
- Niikura, H., et al. Tracer injection sites and combinations for sentinel lymph node detection in patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 131 (2), 299-303 (2013).
- Backes, F. J., et al. Prospective clinical trial of robotic sentinel lymph node assessment with isosulfane blue (ISB) and indocyanine green (ICG) in endometrial cancer and the impact of ultrastaging (NCT01818739). Gynecologic Oncology. 153 (3), 496-499 (2019).
- Holloway, R. W., et al. Sentinel lymph node mapping and staging in endometrial cancer: A Society of Gynecologic Oncology literature review with consensus recommendations. Gynecologic Oncology. 146 (2), 405-415 (2017).
- Ballester, M., et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). The Lancet. Oncology. 12 (5), 469-476 (2011).
- Rossi, E. C., et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. The Lancet. Oncology. 18 (3), 384-392 (2017).
- Mayoral, M., et al. F-FDG PET/CT and sentinel lymph node biopsy in the staging of patients with cervical and endometrial cancer. Role of dual-time-point imaging. Revista Espanola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. 36 (1), 20-26 (2017).
- Lecointre, L., et al. Diagnostic accuracy and clinical impact of sentinel lymph node sampling in endometrial cancer at high risk of recurrence: A meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 9 (12), (2020).
- Bodurtha Smith, A. J., Fader, A. N., Tanner, E. J. Sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 216 (5), 459-476 (2017).
- Bonneau, C., Bricou, A., Barranger, E. Current position of the sentinel lymph node procedure in endometrial cancer. Bulletin du Cancer. 98 (2), 133-145 (2011).
- Tanner, E. J., et al. Factors associated with successful bilateral sentinel lymph node mapping in endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 138 (3), 542-547 (2015).
- Ianieri, M. M., et al. Sentinel lymph node biopsy in the treatment of endometrial cancer: Why we fail? Results of a prospective multicenter study on the factors associated with failure of node mapping with indocyanine green. Gynecologic and Obstetric Investigation. 84 (4), 383-389 (2019).
- Naoura, I., Canlorbe, G., Bendifallah, S., Ballester, M., Daraï, E. Relevance of sentinel lymph node procedure for patients with high-risk endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 136 (1), 60-64 (2015).
- Schiavone, M. B., et al. Survival of patients with uterine carcinosarcoma undergoing sentinel lymph node mapping. Annals of Surgical Oncology. 23 (1), 196-202 (2016).
- Soliman, P. T., et al. A prospective validation study of sentinel lymph node mapping for high-risk endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 146 (2), 234-239 (2017).
