استخدام سكين من نوع المقص أثناء إجراء بضع العضل بالمنظار حول الفم لعلاج تعذر الارتخاء
Summary
لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية ل POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء.
Abstract
يعد بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) أحد طرق علاج الخط الأول جنبا إلى جنب مع التمدد الهوائي وبضع العضل هيلر للمرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء. عادة ما يواجه أخصائيو المناظير ، وخاصة المتدربين خلال مرحلة التعلم ، صعوبة في تشريح مستوى الأنسجة وبضع العضل الانتقائي أثناء العمل بالقرب من تقاطع المريء المعدي ، مع زيادة مخاطر الإصابة غير المقصودة والنزيف غير المتوقع وبضع العضل غير الكافي. لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة POEM ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية ل POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء. تتضمن التقنيات القياسية المستخدمة مع السكين من نوع المقص الإمساك بالأنسجة المستهدفة ، ثم التشريح أو التخثر. يعمل تأكيد خط القطع بعد الإمساك على تحسين دقة وموثوقية التشريح ، وهو أمر مفيد بشكل خاص لبضع العضل الانتقائي للعضلة الدائرية الداخلية. وفي الوقت نفسه ، يوفر السكين من نوع المقص قدرة مرقئ محسنة ويتيح الإرقاء والتخثر المسبق دون استبدال الجهاز بالملقط المرقئ. كشف تقييم النتائج السريرية في ثلاثة مرضى تلقوا بنجاح POEM باستخدام سكين من نوع المقص عن عدم وجود أحداث سلبية في الفترة المحيطة بالجراحة. في المتابعة لمدة 3 أشهر ، حقق جميع المرضى نجاحا سريريا مع درجات Eckardt بعد الجراحة التي تتراوح من 0 إلى 1. في الختام ، يمكن أن يؤدي استخدام سكين من نوع المقص إلى تقليل الصعوبة الفنية وتحسين سلامة إجراءات POEM ، والتي قد تكون مناسبة للمتدربين خلال مرحلة التعلم.
Introduction
اكتسب بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) قبولا عالميا كأحد طرق علاج الخط الأول جنبا إلى جنب مع التمدد الهوائي وبضع العضل هيلر للمرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء1. حتى الآن ، اقتصرت معظم إجراءات POEM على عدد قليل من المراكز المتخصصة ذات الحجم الكبير. أظهرت الدراسات السابقة أنه حتى المشغلين المهرة في تنظير البطن أو التنظير الداخلي لديهم منحنى تعليمي حاد عندما يبدأون في أداء POEM ويلزم وجود حجم أكبر من الحالات لإدارة المواقف الصعبة ومنع الأحداث الضائرة 2,3. أثناء إجراءات POEM ، تستخدم سكاكين الإبر بالمنظار بشكل شائع لكل من الأنفاق تحت المخاطية وبضع العضل ، جنبا إلى جنب مع ملقط مرقئ لإدارة الأوعية الكبيرة والنزيف النشط. ومع ذلك ، بسبب ضعف استرخاء الموصل المريئي المعدي (EGJ) في المرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء ، فإن المساحة المحدودة على مستوى EGJ تزيد من الصعوبة الفنية لتشريح مستوى الأنسجة وبضع العضل الانتقائي باستخدام سكين من نوع الإبرة. إلى جانب ذلك ، يمكن أن يكون المشغلون الذين لا يزالون في مرحلة التعلم أقل كفاءة في استبدال ملقط مرقئ للسيطرة على النزيف ، مما قد يؤدي إلى ضعف الرؤية وحتى المزيد من إصابة الغشاء المخاطي غير المقصود.
تم استخدام سكاكين التنظير الداخلي المختلفة في إجراءات POEM لتحسين التلاعب وملفات تعريف السلامة 4,5. تم تطوير السكين الصغير من نوع المقص (Stag-beetle Knife Jr.) مع شفرتين أحاديتي القطب معزولتين خارجيا في الأصل من أجل التلاعب الدقيق في تشريح تحت المخاطية بالمنظار للقولون والمستقيم (ESD)6. تتضمن التقنيات القياسية المستخدمة مع السكين من نوع المقص الإمساك بالأنسجة المستهدفة ، ثم التشريح أو التخثر. من الناحية النظرية ، يمكن تجنب إصابة الأنسجة الناتجة عن الحركة غير المقصودة بسكين من نوع المقص مقارنة بسكين من نوع الإبرة7. أثبتت العديد من الدراسات جدوى وسلامة استخدام السكين من نوع المقص لجميع إجراءات ESD ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، وتشريح تحت المخاطية ، والإرقاء 7,8. وفي الوقت نفسه ، أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد حديثة أن السكين من نوع المقص قد حسن بشكل كبير معدلات إكمال المتدربين الذاتي ل Colorectal ESD9. يمكن التكهن بأن هذه المزايا للسكين من نوع المقص يمكن أن تعزز إجراء POEM أكثر أمانا ، خاصة أثناء الحالات المبكرة للمتدرب. لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة POEM ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية لإجراء POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء. تم تقديم ثلاثة مرضى يعانون من تعذر الارتخاء الذين تلقوا POEM باستخدام سكين من نوع المقص لتقييم الجدوى والنتائج السريرية لهذا البروتوكول.
Protocol
Representative Results
Discussion
كعلاج جراحي بالمنظار متطور لتعذر الارتخاء ، يتطلب POEM مهارات التنظير المتقدمة ومعرفة التشريح الجراحي. أظهرت دراسة حديثة أن POEM يأتي مع منحنى تعليمي كبير يزيد من خطر الفشل الفني والأحداث السلبية والفشل السريري2. عادة ما يواجه أخصائيو المناظير ، وخاصة المتدربين الذين لم يكملوا م…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
لم يكن هذا البحث مدعوما بأي منح.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
