שימוש בסכין מסוג מספריים במהלך הליך מיוטומיה אנדוסקופיה פרורלית לטיפול באכלזיה
Summary
כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של מיוטומיה אנדוסקופית פרולית (POEM), אנו מתארים פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של POEM, כולל חתך רירית, מנהור תת-רירי, מיוטומיה והמוסטזיס.
Abstract
מיוטומיה אנדוסקופית פרורלית (POEM) היא אחת משיטות הטיפול בקו ראשון יחד עם התרחבות פנאומטית ומיוטומיה הלר לחולים עם אכלזיה. אנדוסקופים, במיוחד מתאמנים בשלב הלמידה, מתמודדים בדרך כלל עם קושי בדיסקציה של מישור הרקמה ובמיוטומיה סלקטיבית בזמן שהם עובדים ליד צומת הוושט, עם סיכון מוגבר לפציעה לא מכוונת, דימום בלתי צפוי ומיוטומיולוגיה לא מספקת. כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של POEM, אנו מתארים פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של POEM, כולל חתך רירית, מנהור תת-רירי, מיוטומיה והמוסטזיס. הטכניקות הסטנדרטיות המשמשות עם סכין מסוג מספריים כוללות אחיזה ברקמת המטרה, ולאחר מכן דיסקציה או קרישה. אישור קו החיתוך לאחר האחיזה משפר את הדיוק והאמינות של דיסקציה, וזה שימושי במיוחד עבור מיוטומיה סלקטיבית של השריר המעגלי הפנימי. בינתיים, הסכין מסוג מספריים מספקת יכולת המוסטטית משופרת ומאפשרת המוסטזיס וטרום קרישה ללא החלפת המכשיר למלקחיים המוסטטיים. הערכת התוצאות הקליניות בשלושה מטופלים שקיבלו בהצלחה POEM באמצעות סכין מסוג מספריים לא גילתה תופעות לוואי פריאופרטיביות. במעקב של 3 חודשים, כל המטופלים השיגו הצלחה קלינית עם ציוני Eckardt לאחר הניתוח שנעו בין 0 ל -1. לסיכום, שימוש בסכין מסוג מספריים יכול למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של נהלי POEM , אשר עשויים להתאים למתאמנים בשלב הלמידה.
Introduction
מיוטומיה אנדוסקופית פרורלית (POEM) זכתה להכרה עולמית כאחת משיטות הטיפול בקו ראשון יחד עם התרחבות פנאומטית ומיוטומיה הלר לחולים עם אכלזיה1. עד כה, רוב הליכי POEM הוגבלו לכמה מרכזים מיוחדים בנפח גבוה. מחקרים קודמים הראו כי גם למפעילים המיומנים בלפרוסקופיה או אנדוסקופיה יש עקומת למידה תלולה כאשר הם מתחילים לבצע POEM ונדרש נפח גבוה יותר של מקרים כדי לנהל מצבים מאתגרים ולמנוע תופעות לוואי 2,3. במהלך הליכי POEM משתמשים בסכיני מחט אנדוסקופיות לרוב הן למנהור תת-מפרקי והן למיוטומיה, בשילוב עם מלקחיים המוסטטיים לניהול כלי דם גדולים ודימום פעיל. עם זאת, בגלל הרפיית צומת הוושט (EGJ) הלקויה בחולים עם אחלזיה, המקום המוגבל ברמת ה- EGJ מגביר את הקושי הטכני של כריתת מישור רקמה ומיוטומיה סלקטיבית באמצעות סכין מסוג מחט. חוץ מזה, מפעילים שעדיין נמצאים בשלב הלמידה עשויים להיות פחות מיומנים בהחלפת המלקחיים ההמוסטטיים לבקרת דימום, מה שעלול להוביל לנראות לקויה ואף לפגיעה נוספת ברירית בשוגג.
סכינים אנדוסקופיות שונות שימשו בהליכי POEM למניפולציות טובות יותר ופרופילי בטיחות 4,5. הסכין הזוטרת מסוג מספריים (Stag-Beeetle Knife Jr.) עם שני להבים מונופולריים ששניהם מבודדים חיצונית פותחה במקור למניפולציות מדויקות בדיסקציה תת-רירית אנדוסקופית של המעי הגס (ESD)6. הטכניקות הסטנדרטיות המשמשות עם סכין מסוג מספריים כוללות אחיזה ברקמת המטרה, ולאחר מכן דיסקציה או קרישה. תיאורטית, פגיעה ברקמה הנגרמת כתוצאה מתנועה לא מכוונת יכולה להימנע באמצעות סכין מסוג מספריים בהשוואה לסכין מסוג מחט7. מספר מחקרים הוכיחו את ההיתכנות והבטיחות של שימוש בסכין מסוג מספריים לכל הליכי ה-ESD, כולל חתך רירית, דיסקציה תת-רירית והמוסטזיס 7,8. בינתיים, ניסוי אקראי ומבוקר שנערך לאחרונה הראה כי הסכין מסוג מספריים שיפרה באופן משמעותי את שיעורי ההשלמה העצמית של המתאמנים עבור ESD9 במעי הגס. ניתן לשער כי יתרונות אלה של הסכין מסוג מספריים יכולים לקדם הליך POEM בטוח יותר, במיוחד במקרים המוקדמים של המתאמן. כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של POEM, תיארנו פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של הליך POEM , כולל חתך רירית, מנהור תת-מימי, מיוטומיה והמוסטזיס. שלושה חולים עם אחלזיה שקיבלו POEM באמצעות סכין מסוג מספריים הוצגו כדי להעריך את ההיתכנות והתוצאות הקליניות של פרוטוקול זה.
Protocol
Representative Results
Discussion
כטיפול כירורגי אנדוסקופי מתפתח לאכלזיה, POEM דורש הן מיומנויות אנדוסקופיות מתקדמות והן ידע באנטומיה כירורגית. מחקר שנערך לאחרונה הראה כי POEM מגיע עם עקומת למידה ניכרת המגבירה את הסיכון לכשל טכני, תופעות לוואי וכשל קליני2. אנדוסקופים, במיוחד חניכים שלא סיימו את שלב הלמידה שלהם, נ?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
מחקר זה לא נתמך על ידי מענקים כלשהם.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
