Uso del coltello a forbice durante la procedura di miotomia periorale endoscopica per il trattamento dell'acalasia
Summary
Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza della miotomia endoscopica perorale (POEM), descriviamo un protocollo per l’utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali di POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi.
Abstract
La miotomia endoscopica perorale (POEM) è una delle modalità di trattamento di prima linea insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia di Heller per i pazienti con acalasia. Gli endoscopisti, in particolare i tirocinanti durante la fase di apprendimento, affrontano comunemente difficoltà nella dissezione del piano tissutale e nella miotomia selettiva mentre lavorano vicino alla giunzione esofagogastrica, con maggiori rischi di lesioni involontarie, sanguinamento imprevisto e miotomia inadeguata. Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza di POEM, descriviamo un protocollo per l’utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali di POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi. Le tecniche standard utilizzate con il coltello a forbice comportano la presa del tessuto bersaglio e quindi la dissezione o la coagulazione. La conferma della linea di taglio dopo la presa migliora la precisione e l’affidabilità della dissezione, che è particolarmente utile per la miotomia selettiva del muscolo circolare interno. Nel frattempo, il coltello a forbice offre una maggiore capacità emostatica e consente l’emostasi e la precoagulazione senza lo scambio del dispositivo con una pinza emostatica. La valutazione degli esiti clinici in tre pazienti che hanno ricevuto con successo POEM utilizzando il coltello a forbice non ha rivelato eventi avversi perioperatori. Al follow-up di 3 mesi, tutti i pazienti hanno raggiunto il successo clinico con punteggi di Eckardt postoperatori compresi tra 0 e 1. In conclusione, l’uso di un coltello a forbice potrebbe ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza delle procedure POEM, che possono essere adatte ai tirocinanti durante la fase di apprendimento.
Introduction
La miotomia endoscopica perorale (POEM) ha ottenuto l’accettazione in tutto il mondo come una delle modalità di trattamento di prima linea insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia di Heller per i pazienti con acalasia1. Ad oggi, la maggior parte delle procedure POEM sono state limitate a pochi centri specializzati ad alto volume. Studi precedenti hanno dimostrato che anche gli operatori esperti in laparoscopia o endoscopia hanno una curva di apprendimento ripida quando iniziano a eseguire POEM ed è necessario un volume maggiore di casi per gestire situazioni difficili e prevenire eventi avversi 2,3. Durante le procedure POEM, i coltelli ad ago endoscopici sono più comunemente usati sia per il tunneling sottomucoso che per la miotomia, combinati con pinze emostatiche per la gestione di grandi vasi e sanguinamento attivo. Tuttavia, a causa del rilassamento alterato della giunzione esofagogastrica (EGJ) nei pazienti con acalasia, lo spazio limitato a livello dell’EGJ aumenta la difficoltà tecnica della dissezione del piano tissutale e della miotomia selettiva utilizzando il coltello ad ago. Inoltre, gli operatori che sono ancora nella fase di apprendimento potrebbero essere meno abili nello scambiare il forcipe emostatico per il controllo del sanguinamento, il che può portare a scarsa visibilità e lesioni della mucosa ancora più involontarie.
Nelle procedure POEM sono stati utilizzati vari coltelli endoscopici per migliorare le manipolazioni e i profili di sicurezza 4,5. Il coltello junior a forbice (Stag-beetle Knife Jr.) con due lame monopolari entrambe isolate esternamente è stato originariamente sviluppato per manipolazioni accurate nella dissezione sottomucosa endoscopica colorettale (ESD)6. Le tecniche standard utilizzate con il coltello a forbice comportano la presa del tessuto bersaglio e quindi la dissezione o la coagulazione. Teoricamente, la lesione tissutale causata da movimenti involontari potrebbe essere evitata con un coltello a forbice rispetto a un coltello ad ago7. Diversi studi hanno dimostrato la fattibilità e la sicurezza dell’uso del coltello a forbice per tutte le procedure ESD, compresa l’incisione della mucosa, la dissezione sottomucosa e l’emostasi 7,8. Nel frattempo, un recente studio randomizzato controllato ha dimostrato che il coltello a forbice ha migliorato significativamente i tassi di auto-completamento dei tirocinanti per l’ESD colorettale9. Si può ipotizzare che questi vantaggi del coltello a forbice possano promuovere una procedura POEM più sicura, specialmente durante i primi casi del tirocinante. Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza di POEM, abbiamo descritto un protocollo per l’utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali della procedura POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi. Tre pazienti con acalasia che hanno ricevuto POEM usando il coltello a forbice sono stati presentati per valutare la fattibilità e gli esiti clinici di questo protocollo.
Protocol
Representative Results
Discussion
Come trattamento chirurgico endoscopico in evoluzione per l’acalasia, POEM richiede sia competenze endoscopiche avanzate che conoscenze di anatomia chirurgica. Uno studio recente ha dimostrato che POEM ha una notevole curva di apprendimento che aumenta il rischio di guasti tecnici, eventi avversi e fallimento clinico2. Gli endoscopisti, in particolare i tirocinanti che non hanno completato la loro fase di apprendimento, affrontano comunemente difficoltà in manipolazioni accurate del coltello endo…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Questa ricerca non è stata supportata da alcuna sovvenzione.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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