Summary
Лапароскопия-эндоскопия кооперативная хирургия подходит для лечения стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта размером менее 5 см. Он может достичь соответствующих преимуществ эндоскопических и лапароскопических операций, избегая их недостатков.
Abstract
Ввиду недостатков только эндоскопических или лапароскопических операций при лечении стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта желудка (G-GIST), такой подход делает инновационное улучшение в лечении G-ГИСТ размером менее 5 см. Лапароскопия-эндоскопия кооперативная хирургия (LECS) используется для объединения эндоскопических и лапароскопических операций, полностью осознавая их соответствующие преимущества и избегая их недостатков. Основные шаги заключаются в следующем. Во-первых, гастроскопия и лапароскопия объединяются для подтверждения местоположения и границы опухоли. Резекция опухоли проводится лапароскопически, под руководством гастроскопа. Образец удаляется перорально, а желудочная рана закрывается лапароскопически. Затем гастроскопию и лапароскопию объединяют, чтобы определить, есть ли раневое кровотечение, является ли шов удовлетворительным, и если деформация желудочной полости.
LECS имеет естественные преимущества при обработке G-GIST, которые имеют размер менее 5 см. Точная оценка расположения и границы опухоли значительно улучшает общую скорость резекции опухолей. Риск разрыва опухоли существенно снижается, а долгосрочный прогноз пациентов значительно улучшается. Процесс позволяет провести точную резекцию опухоли, максимально сохранить нормальную функцию желудочной ткани и органа, а также избежать послеоперационной деформации желудка. Послеоперационная реабилитация пациента значительно ускоряется, а пероральное кормление может возобновиться в день операции. Образец вынимается через рот, чтобы избежать необходимости в расширенном разрезе брюшной полости. Это значительно уменьшает послеоперационную боль пациента и рубцевание. Метод значительно сокращает послеоперационное пребывание в стационаре (т.е. возможна выписка на следующий день после операции), увеличивая оборот больничных коек.
Introduction
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСТ) являются наиболее распространенными субэпителиальными поражениями в желудочно-кишечном тракте1. Эндоскопические или лапароскопические операции являются распространенными хирургическими методами лечения стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта желудка (G-GIST) размером менее 5 см2,3,4. Однако одна только эндоскопическая хирургия имеет некоторые недостатки, такие как неточная локализация опухоли и определение границ, разрыв опухоли, некачественное закрытие раны, кровотечение. Поэтому, согласно руководящим принципам, одна только эндоскопическая хирургия в настоящее время не рекомендуется в качестве хирургического метода лечения G-GISTs5,6. Существуют также споры относительно лечения G-GIST только с помощью эндоскопической хирургии в практической клинической работе. По сравнению с эндоскопической хирургией, лапароскопическая хирургия имеет преимущества более четкого поля зрения, более полного воздействия и большего диапазона резекции7,8. Однако лапароскопическая хирургия сама по себе также имеет трудности с точки зрения оценки местоположения опухоли (для эндогенных опухолей) и неточного суждения о границах опухоли, что приводит к разрыву опухоли, особенно когда опухоль расположена вблизи меньшего искривления или кардии задней стенки желудка. Кроме того, если граница опухоли не оценена правильно, диапазон резекции будет слишком большим, что приведет к деформации желудка.
Ввиду недостатков эндоскопических и лапароскопических операций, выполняемых отдельно, мы разработали инновационный, улучшенный подход в лечении G-GISTs размером менее 5 см. Лапароскопия-эндоскопия кооперативная хирургия (LECS) используется для органического сочетания эндоскопических и лапароскопических хирургических методов, полностью используя их соответствующие преимущества, избегая при этом их соответствующих недостатков. Цели этого метода включают снижение травматизма, сохранение функции желудка, содействие послеоперационной реабилитации и улучшение послеоперационного качества жизни при безопасном и точном удалении G-GIST размером менее 5 см.
Protocol
Это исследование было проведено с одобрения Комитета по этике исследований (Совета по институциональному обзору) Первой аффилированной больницы, Университета Сунь Ятсена (Гуанчжоу, Китай) (No 2022085) и Седьмой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена (Шэньчжэнь, Китай) (No. KY-2022-006-01).
1. Предоперационная подготовка
- Положите больному на 3 ч предоперационного голодания для жидкости и 6 ч натощак для твердой пищи.
- Вводят общую анестезию через интубацию трахеи.
- Назначают профилактические антибиотики с цефалоспоринами второго поколения за 30 мин до операции.
2. Гастроскопические исследования
- После введения общей анестезии выполните гастроскопию пациенту с инсуффляцией CO2 .
- Далее аспирируют остаточную желудочную жидкость, и подтверждают местоположение опухоли.
- После исследования полностью аспирируйте CO2 и жидкость в желудке, а также жидкость и слизь в пищеводе и горле.
ПРИМЕЧАНИЕ: В этой больнице хирурги ЖКТ выполняют гастроскопию.
3. Лапароскопические исследования
- Поместите пациента в положение лежа на спине с открытыми ногами. Пусть хирург стоит слева, помощник справа, а держатель камеры между ног пациента.
- Используйте метод с четырьмя трокарами с двумя 10 мм и двумя 5 мм троакарами и применяйте давление CO2 от 10 до 12 мм рт.ст.
- Во-первых, подтвердите расположение и границу опухоли в желудке с помощью гастроскопии, если это необходимо. Затем выполните широкое интраабдоминальное исследование, чтобы исключить любые другие поражения.
4. Лапароскопическая резекция опухоли под руководством гастроскопии
- Рассекните ткань сальника вокруг массы. Убедитесь, что плоскость рассечения находится чуть выше мышцы, чтобы избежать травмы блуждающего ствола.
- Резекция массы в блоке с визуальным отрицательным полем 5 мм.
- После резекции поместите образец в желудочную полость через дефект стенки желудка.
ПРИМЕЧАНИЕ: Перед резекцией рекомендуется сделать рассасывающийся серомышечный шов ~ 5 мм от края опухоли для облегчения втягивания во время резекции.
5. Лапароскопическое закрытие дефекта стенки желудка
- Сначала выполните полноразмерный бегущий шов рассасывающимся швом 3-0 V-lock, чтобы закрыть дефект в стенке желудка.
- Затем выполните серомышечный беговой шов тем же швом 3-0 V-lock для укрепления затвора.
6. Проверка раны желудка
- После лапароскопического закрытия проводят тест на утечку с использованием комбинации лапароскопии и гастроскопии.
- Лапароскопически проверьте, нет ли пузырьков, выходящих из раны после промывки водой.
- Проверьте, есть ли раневое кровотечение, является ли шов удовлетворительным, и была ли деформирована желудочной полостью при гастроскопии.
7. Урожай оральных образцов
- Вытащите образец через рот с помощью эндоскопической корзины.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если размер опухоли превышает 3 см, может потребоваться временная дефляция мешка интубационной трубки.
8. Управление образцами
- После процедуры проверьте образец визуально, чтобы подтвердить статус маржи.
- Затем погружают образец в нейтральный 10% раствор формалина.
ПРИМЕЧАНИЕ: Разрезайте опухоль каждые 1 см, если опухоль имеет размер более 2 см, чтобы обеспечить полную фиксацию.
Representative Results
С 2017 по 2020 год 10 пациентов с G-GISTs получали LECS (таблица 1). Каждый диагноз ГИСТ подтверждался патологическим обследованием. Ни один из них не был преобразован в открытую хирургию. Средний возраст составил 49 лет. Средний размер опухоли составил 2,7 см. Расположение опухоли: 7 у передней стенки, 2 у задней стенки и 1 при меньшем искривлении. Средняя продолжительность операции составила 112 мин, а средняя интраоперационная кровопотеря составила 8 мл. Все пациенты возобновили потребление пероральной жидкости через 2 ч после операции, а среднее послеоперационное пребывание в стационаре составило 73 ч. Во всех случаях были отрицательные края опухоли, и не было периоперационных осложнений. Каждый пациент получал регулярное наблюдение, включая гастроскопию. Не было никаких деформаций желудка (рисунок 1) или рецидивов.
Рисунок 1: Гастроскопия того же пациента, продемонстрированная на видео через три месяца после операции. (А) Зеленая стрелка указывает на зажившую рану. (B) Желудочная полость не имеет деформации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Случай | Род | Возраст (лет) | Размер опухоли (см) | Продолжительность операции (мин) | Кровопотеря (мл) | Послеоперационное пребывание в больнице (ч) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| Средний | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
Таблица 1: Клинические показатели 10 случаев.
Discussion
LECS имеет естественные преимущества для обработки G-GISTs, которые имеют размер менее 5 см. Точное суждение о расположении и границе опухоли значительно улучшает полную скорость резекции опухоли. Процесс существенно снижает риск разрыва опухоли и значительно улучшает долгосрочный прогноз. Метод позволяет провести точную резекцию опухоли, максимально сохранить нормальную функцию желудочной ткани и органа, а также избежать послеоперационной деформации желудка. Послеоперационная реабилитация пациента значительно ускоряется, а пероральное питание может быть возобновлено в день операции. Образец вынимается через рот, чтобы избежать удаления через расширенный разрез брюшной полости. Это значительно уменьшает послеоперационную боль пациента и рубцевание. Этот процесс значительно сокращает послеоперационное пребывание в стационаре (позволяя выписать пациента в первый день после операции) и ускоряет оборот больничных коек9,10,11,12.
Некоторые технические элементы заслуживают внимания. Во-первых, полное всасывание остаточной жидкости в желудке во время гастроскопического исследования имеет важное значение для предотвращения интраоперационного загрязнения. Во-вторых, непрерывное удержание опухоли серомышечным швом во время лапароскопической резекции также необходимо для предотвращения интраоперационного загрязнения. В-третьих, при закрытии дефекта стенки желудка зашить как можно меньше ткани слизистой оболочки желудка, чтобы обеспечить инверсионный эффект наложения швов и в конечном итоге гарантировать послеоперационное заживление раны.
Все пациенты в этой когорте получили отличные онкологические результаты с минимальной инвазивностью и сохранением функции желудка, отсутствием положительного края опухоли или рецидива, интраоперационной кровопотерей менее 10 мм и продолжительностью операции менее 2 ч. У всех пациентов наблюдалось усиленное и плавное послеоперационное восстановление, при этом среднее послеоперационное пребывание в больнице составляло три дня.
У этого метода есть некоторые ограничения. Во-первых, по сравнению с другими формами LECS без вскрытия желудочной стенки, такими как NEWS или CLEAN-NET, этот метод имеет риск интраоперационного распространения желудочного содержимого. Тем не менее, риск очень низок при полном гастроскопическом отсасывании перед открытием желудка. Более того, этот низкий риск является разумным и приемлемым по сравнению с значительно сокращенной продолжительностью операции. Во-вторых, хотя максимальный диаметр опухоли этой когорты достигал до 4,5 см, опухоли диаметром более 4 см являются сложными для орального извлечения. В-третьих, хотя лапароскопическая резекция под руководством гастроскопии безопасна и эффективна в большинстве случаев, гастроскопическая пререзекция может потребоваться для некоторых опухолей с вросшими узорами.
Мы не обсуждали применение LECS при обработке G-GISTs размером более 5 см. Будущее применение LECS может включать сравнение с эндоскопической или лапароскопической хирургией в проспективных рандомизированных испытаниях. В заключение, совместная лапароскопия-эндоскопия подходит для лечения стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта размером менее 5 см, достигая соответствующих преимуществ эндоскопических и лапароскопических операций, избегая при этом их недостатков.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (No 82172637), Некоммерческим фондом Центрального научно-исследовательского института Китайской академии медицинских наук (No 2021-JKCS-004) и Ключевой лабораторией исследований рака пищеварительной системы провинции Гуандун (No 2021B1212040006).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L.
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al.
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
