Summary
تم تصميم قسطرة تجارية لتسهيل انسداد بالون داخل الأوعية الدموية الجزئي الحقيقي للشريان الأورطي (REBOA) ومعالجة المضاعفات المرتبطة بانسداد الأبهر الكامل. تشير التقارير السريرية الأولية إلى أن REBOA الجزئي يحسن الانتقال إلى التروية ، والحد من نقص التروية البعيدة ، وتمديد وقت الانسداد الآمن مقارنة بالانسداد الكامل.
Abstract
انبثق انسداد البالون داخل الأوعية الدموية الإنعاشي لأجهزة الشريان الأورطي (REBOA) من شراكة عسكرية مدنية لتطوير قدرات جديدة للسيطرة على النزيف. مع ظهور الأجهزة المصممة لهذا الغرض ، أصبح REBOA شائعا بشكل متزايد في أماكن الصدمات المدنية والرعاية الحادة. تم تصميم قسطرة REBOA المتاحة حاليا كأجهزة انسداد الأبهر الكاملة. ومع ذلك ، فإن النافذة العلاجية لانسداد الأبهر الكامل محدودة زمنيا بسبب إصابة نقص التروية والتروية. يسمح الإجراء الجزئي بتدفق الدم إلى ما بعد مستوى الانسداد مع الحفاظ على الضغط القريب المستهدف ، والذي ثبت أنه يقلل من نقص التروية البعيد ومتطلبات الإنعاش المساعد في الدراسات قبل السريرية مع أوقات انسداد طويلة مقارنة بالانسداد الكامل التقليدي.
pREBOA-PRO هي أول قسطرة مصممة لتمكين انسداد الأبهر الجزئي والكامل وهي حاليا في إصدار محدود في السوق في سبعة مراكز للصدمات من المستوى الأول في أمريكا الشمالية. ستركز هذه الورقة على الاعتبارات الإجرائية ل REBOA ، بما في ذلك معايير اختيار المريض ومقارنة انسداد الأبهر الكامل والجزئي في جهاز محاكاة ، إلى جانب تسليط الضوء على الخطوات الحاسمة لتحسين النتائج السريرية. بالإضافة إلى ذلك، تستعرض هذه الورقة التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين من مريض مصاب بصدمة يظهر التروية البعيدة بعد 2 ساعة من انسداد الأبهر الجزئي باستخدام هذه القسطرة المصممة حديثا وتناقش النتائج التمثيلية من الإصدار المحدود في السوق لتسليط الضوء على التأثير العميق للابتكار التكنولوجي على النتائج في حالات الطوارئ الوعائية.
Introduction
نشأ انسداد البالون داخل الأوعية الدموية الإنعاش لأجهزة الشريان الأورطي (REBOA) من جهود البحث والتطوير العسكرية المدنية للسيطرة على الاستئصال من نزيف الجذع غير القابل للانضغاط كنهج بديل لانسداد الأبهر المفتوح. مع ظهور الأجهزة المصممة لهذا الغرض والتقدم في تكنولوجيا REBOA ، بما في ذلك القسطرة الخالية من الأسلاك الإرشادية والتوافق مع 7 أغماد Fr المتوفرة في أجهزة الجيل الثاني ، أصبحت REBOA شائعة بشكل متزايد في إعدادات الصدمات المدنية والرعاية الحادة. كما هو شائع مع ابتكارات الصدمات العسكرية ، وجدت REBOA استخداما في الصدمات المدنية ، مما يسلط الضوء على فائدة ابتكار الصدمات العسكرية لمرضى الصدمات المدنية. كما وجد استخدام هذه التقنية والأجهزة المصممة لهذا الغرض تطبيقا في النزيف غير الرضحي ، مع تقارير عن استخدامها في نزيف الفترة المحيطة بالولادة ، ونزيف الجهاز الهضمي ، واستئصال الورم ، والنزيف العلاجي المنشأ.
يتضمن REBOA التقدم الرجعي لقسطرة بالون من خلال الشريان الفخذي المشترك (CFA) لسد الشريان الأورطي الهابط بالكامل مما يتيح للجراح الوقت اللازم للحصول على التحكم النهائي في النزيف. بناء على موقع النزيف ، يمكن نفخ البالون في منطقة الأبهر فوق الجذرية I ، الممتدة من الشريان تحت الترقوة الأيسر إلى جذع الاضطرابات الهضمية ، أو في المنطقة الأبهرية III ، والتي تمتد من الشريان الكلوي السفلي إلى تشعب الأبهر. القيد الأكثر أهمية لانسداد الأبهر الكامل مع هذا الإجراء هو أوقات الانسداد الطويلة. يولد الانسداد الأطول تأثيرات إقفارية تدريجية على الأنسجة والأعضاء في مجرى النهر وإصابات نقص التروية والتروية. توصي إرشادات الممارسة السريرية بأن أوقات الانسداد يجب ألا تتجاوز 30-60 دقيقة للإطباق الكامل للمنطقة الأولى 1,2 ، حيث ترتبط أوقات الانسداد الأطول بزيادة خطر حدوث مضاعفات نقص تروية وعواقب إعادة التروية المرتبطة بها ، بما في ذلك انخفاض ضغط الدم الارتدادي وإصابة نقص التروية3.
تم اقتراح انسداد الأبهر الجزئي ، حيث يسمح بتدفق الأبهر منخفض الحجم من بعيد إلى انسداد ، كتقنية للتخفيف من العواقب الإقفارية للانسداد الكامل. تشير الأدبيات قبل السريرية إلى أنه بالمقارنة مع الانسداد الكامل ، يقلل الانسداد الجزئي من أدلة المؤشرات الحيوية على إصابة الأعضاء (على سبيل المثال ، اللاكتات ، K + ، الكرياتينين ، الرقم الهيدروجيني) ، ويقلل من متطلبات الإنعاش المساعد (على سبيل المثال ، النورادرينالين ، البيكربونات)4،5،6 ، ويزيد من البقاء على قيد الحياة مع انسداد لفترات طويلة مرات 6 . بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت الأدبيات السريرية الأولية فوائد الانسداد الجزئي وجدوى تنفيذ الانسداد الجزئي في بيئة سريرية. على وجه التحديد ، أجرت جامعة ميريلاند Shock Trauma مراجعة بأثر رجعي للمرضى الذين عولجوا باستخدام المنطقة 1 REBOA الجزئي أو الكامل. بالمقارنة مع الانسداد الكامل ، قلل الانسداد الجزئي بشكل كبير من متطلبات دعم الأوعية الدموية وزاد من عدد المرضى الذين خرجوا من المنزل في الحالات التي تتطلب >30 دقيقة من الانسداد ، مع اتجاه نحو الحد من فشل الأعضاء وتقليل احتياجات دعم الأعضاء7. هذا يشير إلى أن REBOA الجزئي قد يساعد في التخفيف من نقص التروية وإصابات التروية ، خاصة في الحالات التي تتطلب انسداد لفترات طويلة 7,8. قد تمتد هذه الفوائد أيضا إلى السيناريوهات الأكثر عرضة للحاجة إلى أوقات انسداد أطول ، مثل البيئات المتقشفة9 والرعاية الميدانية للصدمات العسكرية والرعاية في الطريق10.
نظرا لطبيعة تقنية البالون المتوافقة ، يعمل انسداد البالون داخل الأوعية الدموية القياسي بطريقة ثنائية ؛ يؤدي تغيير بسيط في حجم البالون إلى تغيير كبير في تدفق الدم حول البالون. والنتيجة هي أن الوعاء إما أن يكون مسدودا تماما وينخفض التدفق البعيد إلى الصفر ، أو أنه غير مسدود ويستأنف التدفق شبه الطبيعي. على الرغم من أن الانتقال التدريجي ممكن مع وجود القسطرة الموجودة في أيدي المستخدمين ذوي الخبرة والموارد الجيدة11 ، إلا أنه من الصعب تحقيقه باستخدام هذه التكنولوجيا الحالية لأنها تتطلب تلاعبا متكررا للحفاظ على المستوى المطلوب من انسداد الأبهر الجزئي. تم حاليا تطهير الجيل الثالث من قسطرة pREBOA-PRO من إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) وفي إصدار محدود من السوق في سبعة مراكز للصدمات من المستوى الأول في أمريكا الشمالية. إنها أول قسطرة مصممة خصيصا لمعالجة قيود التكنولوجيا الحالية من خلال تمكين الانسداد الجزئي بتصميم بالون شبه متوافق فريد من نوعه يتضمن قنوات تدفق تسمح بالتحكم الدقيق في انسداد الأبهر لتسهيل التوازن بين التحكم في النزيف والاستقرار الديناميكي للدم والتروية البعيدة. بالإضافة إلى ذلك ، قد تسمح السيطرة المحسنة بالانتقال التدريجي إلى إعادة التروية ، ومن المفترض تجنب التغيرات المتسارعة في ديناميكا الدم التي تعقد جهود الإنعاش. سيركز هذا البروتوكول على الاعتبارات الإجرائية ل REBOA الجزئي ، بما في ذلك معايير اختيار المريض ومقارنة انسداد الأبهر الكامل والجزئي مع قسطرة pREBOA-PRO (المشار إليها هنا باسم قسطرة REBOA الجزئية المخصصة) في جهاز محاكاة. سيتم تسليط الضوء على الخطوات الحاسمة المرتبطة بالنتائج السريرية المحسنة باستخدام قسطرة REBOA الجزئية المخصصة. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم مراجعة التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين من مريض الصدمة الذي يظهر تروية بعيدة بعد 2 ساعة من انسداد الأبهر الجزئي باستخدام قسطرة REBOA الجزئية المخصصة ومناقشة النتائج التمثيلية من الاستخدامات الأولية.
Protocol
يستخدم الجراحون جهاز REBOA معتمد من إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) في مرضى الصدمات عندما يكون ذلك ضروريا من الناحية الطبية. تمت مراجعة هذه البيانات من قبل لجنة IRB التابعة لمركز Grant الطبي / OhioHealth وتم تحديدها على أنها معفاة من أبحاث البشر. نظرا لعدم الحصول على معلومات المريض ، لا يلزم الحصول على موافقة خطية من المرضى. راجع جدول المواد للحصول على تفاصيل حول المواد والمعدات المستخدمة في هذا البروتوكول.
1. الوصول المشترك إلى الشرايين الفخذية
- حدد موقع الشريان الفخذي المشترك (CFA) باستخدام المعالم عن طريق الجلد وتوجيه الموجات فوق الصوتية12.
- ابحث عن واحدة أو أكثر من العلامات التالية في المريض: i) ضغط الدم الانقباضي (SBP) <90 مم زئبق. ب) عابر أو غير مستجيب لنقل الدم؛ ج) صدمة حرارية عميقة؛ د) السكتة القلبية خارج المستشفى مع عودة الدورة الدموية التلقائية.
ملاحظة: يسمح إنشاء الوصول إلى CFA أيضا بالتوسع السريع إذا أصبح الانسداد ضروريا ، مما يقلل من الوقت الذي يستغرقه تحقيق انسداد الأبهر13,14.
- ابحث عن واحدة أو أكثر من العلامات التالية في المريض: i) ضغط الدم الانقباضي (SBP) <90 مم زئبق. ب) عابر أو غير مستجيب لنقل الدم؛ ج) صدمة حرارية عميقة؛ د) السكتة القلبية خارج المستشفى مع عودة الدورة الدموية التلقائية.
- للوصول الآمن إلى الشرايين ، استخدم تقنية Seldinger المعدلة: استخدم إبرة لثقب جدار الشرايين البطني ل CFA بزاوية 45 درجة. أدخل سلك توجيه متوافقا عبر الإبرة في الشريان وقم بإزالة الإبرة. ضع غمد 4 Fr مع الموسع في مكانه بإحكام فوق السلك وفي الشريان. قم بإزالة السلك والموسع ، مع ترك الغمد في مكانه15.
- قم بتحويل خط الشرايين CFA ، وتحقق من الشكل الموجي ، وقم بتحويل الضغط لتأكيد موضع الشريان.
2. إجراء ريبوا
- عندما يشار إلى REBOA ، اطلب من الفريق إعداد الخط الشرياني الثاني. تسمية خط شرياني واحد قريب والخط الشرياني الآخر بعيد.
ملاحظة: تساعد خطوط الشرايين ثنائية القناة على توجيه الإنعاش وتحسين الانسداد الجزئي (الشكل 1).- حدد أن هناك حاجة إلى REBOA عند استيفاء أي من الشروط التالية.
- ابحث عن المرضى الذين يعانون من إصابة مخترقة أو حادة والذين يعانون من انخفاض ضغط الدم (SBP < 90) ولا يستجيبون بشكل كاف للإنعاش الأولي باستخدام 1 أو 2 وحدة من الدم الكامل (أو 1: 1: 1 العلاج المكون) في خليج الصدمة.
- ابحث عن المرضى الذين يعانون من نزيف غير مؤلم والذين يعانون من انخفاض ضغط الدم بشكل عميق ويحتاجون إلى نقل الدم للحفاظ على SBP > 90.
- ابحث عن المرضى الذين هم في حالة اعتقال ولكنهم ليسوا خارج نطاق الإنقاذ وفقا لإرشادات ATLS للمرضى الذين يعانون من السكتة القلبية لنقص حجم الدم1.
- حدد أن هناك حاجة إلى REBOA عند استيفاء أي من الشروط التالية.
- باستخدام تقنية Seldinger مع سلك 0.035 بوصة ، تم تكبيره إلى غمد فرنسي متوافق مع 7.
- تحضير القسطرة وفقا لتعليمات الشركة المصنعة:
- باستخدام حقنة سعة 30 مل مع محلول ملحي عادي ، قم بتعبئة صمام الأمان مع ترك قشر البرتقال في مكانه.
ملاحظة: ليس من الضروري فحص البالون قبل إدخاله حيث يتم اختبار جميع البالونات أثناء عملية التصنيع. من الصعب إعادة تطوير التقشير فوق البالون للإدخال ويخلق خطوات غير ضرورية وتستغرق وقتا طويلا لإعادة تجميع الجهاز. - اسحب الفراغ لإخلاء الهواء وأغلق التوقف.
- قم بتحريك قشر البرتقال بعيدا لتصويب وتغطية طرف P غير المؤلمين للإدخال.
- قم بتوصيل الخط الشرياني القريب بمنفذ ART على الجهاز (الشكل 2) واغسله. قم بتوصيل الخط الشرياني البعيد بالذراع الجانبية للغمد.
- باستخدام حقنة سعة 30 مل مع محلول ملحي عادي ، قم بتعبئة صمام الأمان مع ترك قشر البرتقال في مكانه.
- أداء ريبوا
- أدخل قشر البرتقال بعيدا في صمام الإرقاء على غمد ~ 5 مم حتى يتوقف ، وتقدم قسطرة الانسداد الجزئي المخصصة إلى منطقة الأبهر المطلوبة باستخدام علامات المنطقة والقياسات الموجودة على القسطرة.
- قم بإزالة قشر البرتقال بعيدا عن صمام الإرقاء.
- اغسل كلا الخطين الشريانيين بعد وضع القسطرة.
- إذا كان ذلك متاحا، استخدم التصوير، مثل الأشعة السينية أو التنظير الفلوري، لتأكيد وضع البالون قبل التضخم. استخدم علامات radiopaque مدمجة في القسطرة على طرفي البالون كمراجع للموضع.
- باستخدام الاستجابة الفسيولوجية للمريض كدليل ، قم بتضخيم البالون ببطء باستخدام محلول ملحي باستخدام حقنة 30 مل. تضخيم لدعم هدف ضغط الدم الانقباضي القريب من 100-130 مم زئبق.
- لإجراء REBOA جزئي ، تحقق من وجود تدفق نابض على الشكل الموجي الشرياني البعيد الذي تم قياسه من الغمد لضمان الانسداد الجزئي.
ملاحظة: يشير التدفق غير النابض إلى حدوث انسداد الأبهر الكامل، حتى لو كان SBP غير صفري. تعد معايرة الضغط البعيد اعتبارا ثانويا عند إجراء انسداد جزئي ، مع هدف SBP يتراوح بين 20-50 مم زئبق عندما يكون ذلك ممكنا. - إذا كان الانسداد الكامل مطلوبا ، فاستمر في النفخ حتى يتم ملاحظة التدفق غير النابض على خط الشرايين البعيد.
- لإجراء REBOA جزئي ، تحقق من وجود تدفق نابض على الشكل الموجي الشرياني البعيد الذي تم قياسه من الغمد لضمان الانسداد الجزئي.
- قم بتأمين الجهاز بالقرب من الغمد باستخدام مشبك التثبيت.
- توفير السيطرة النهائية على النزيف.
- تحديد مصدر النزيف والتحكم فيه باستخدام التقنيات الجراحية والتصوير المناسبة عند الإشارة إليه سريريا. استخدم الحكم السريري لتحديد قيمة ومخاطر التصوير الإضافي.
ملاحظة: التصوير المعزز بالتباين ممكن مع ترك البالون في انسداد جزئي للحفاظ على استقرار الدورة الدموية مع السماح بتدفق الدم والتباين عبر البالون16 (كما هو موضح في الفيديو 1). يرتبط التصوير بزيادة بنسبة 47٪ في البقاء على قيد الحياة في 24 ساعة وزيادة بنسبة 65٪ في البقاء على قيد الحياة في 28 يوما ، على الرغم من الوقت الأطول لبدء الإرقاء الجراحي17. - راقب العلامات الحيوية للمريض طوال العملية.
ملاحظة: إذا تم الحصول على خط شرياني شعاعي في غرفة العمليات، فمن المرجح أن يكون SBP أعلى من مراقبة الضغط الأبهري المركزي المدمج من القسطرة بسبب تضخيم ضغط النبض18. - الحصول على التدابير المختبرية كما هو موضح سريريا، بما في ذلك تحليل غازات الدم.
ملاحظة: لا تسحب الدم من المنفذ الشرياني على القسطرة لأن طول القسطرة يتطلب حجم تدفق كبير وقد يتجلط إذا لم يتم تنظيفه بالكامل بعد سحب الدم.
- تحديد مصدر النزيف والتحكم فيه باستخدام التقنيات الجراحية والتصوير المناسبة عند الإشارة إليه سريريا. استخدم الحكم السريري لتحديد قيمة ومخاطر التصوير الإضافي.
- إزالة REBOA.
- تفريغ البالون ببطء ومراقبة استجابة المريض.
ملاحظة: يسهل الانكماش التدريجي الانتقال المحسن إلى إعادة التروية. - إذا لزم الأمر، قم بإدخال سلك إرشادي عبر القسطرة واتركه في مكانه لإجراء إجراءات إضافية مثل الملفات داخل الأوعية الدموية للسيطرة على النزيف.
ملاحظة: سلك التوجيه في القسطرة غير متوافق مع مراقبة الضغط. - تفريغ البالون باستخدام حقنة 30 مل وسحب فراغ قوي لضمان الإخلاء الكامل لحجم البالون ؛ ثم أغلق التوقف. قم بإزالة القسطرة وابدأ في الدوران عند علامة 20 سم للف البالون حول عمود القسطرة حتى يتناسب مع الغمد بسهولة أكبر.
- لا تستخدم القوة المفرطة لإزالة القسطرة من خلال الغمد. إذا واجهت مقاومة ، فأعد تقدم القسطرة إلى منطقة آمنة من الانسداد وأعد نفخها لفترة وجيزة لإعادة توزيع مادة البالون. قم بتنفيذ خطوة الإزالة السابقة مرة أخرى ، مما يضمن فراغا قويا وملتويا متكررا عند الإزالة.
ملاحظة: يحتوي هذا البالون على مساحة سطح أكبر من البالونات السابقة بسبب قنوات التدفق ، وبالتالي فإن الملاءمة من خلال الغمد ستكون أكثر إحكاما.
- لا تستخدم القوة المفرطة لإزالة القسطرة من خلال الغمد. إذا واجهت مقاومة ، فأعد تقدم القسطرة إلى منطقة آمنة من الانسداد وأعد نفخها لفترة وجيزة لإعادة توزيع مادة البالون. قم بتنفيذ خطوة الإزالة السابقة مرة أخرى ، مما يضمن فراغا قويا وملتويا متكررا عند الإزالة.
- تفريغ البالون ببطء ومراقبة استجابة المريض.
3. إدارة غمد ما بعد REBOA وإزالته
- قم بإزالة الغمد في أقرب وقت ممكن بعد إجراء الانسداد.
ملاحظة: إذا لم تكن هناك خطة لإجراء (إجراءات) لاحقة مع الغمد الفرنسي 7 أو متطلبات رعاية طارئة يجب إكمالها في أقرب وقت ممكن ، فتابع إزالة الغمد. إذا كان من الضروري ترك الغمد في مكانه ، فيجب إدارة الغمد حتى تتم إزالته. - إدارة الغمد
- أثناء وجود الغمد في مكانه ، قم بنقله وبثه بالبلورات أو اغسله بانتظام لتقليل خطر الإصابة بالجلطة.
- إجراء فحوصات الأوعية الدموية كل ساعة لتقييم النبضات الثنائية ؛ النظر في الموجات فوق الصوتية دوبلر وقياسات مؤشر الكاحل العضدي19.
ملاحظة: إذا تم نقل المريض ، فتأكد من تسليم إدارة الغمد وناقش من سيقوم بإزالة الغمد.
- إزالة الغمد
- تقييم اعتلال التخثر باستخدام مقايسات التخثر التقليدية مثل زمن البروثرومبين، أو المقايسات اللزجة المرنة، بما في ذلك التصوير اللصبغي بالتخثر (TEG) وقياس المطاط الدوراني (ROTEM)20.
ملاحظة: إذا كان المريض يعاني من اعتلال التخثر ، ففكر في عكس اعتلال التخثر قبل إزالة الغمد أو الإصلاح الجراحي لاستئصال الشرايين بعد إزالة الغمد. - تحقق من نبضات الأطراف السفلية الثنائية للتحقق من النبضات الكاملة والمتساوية.
ملاحظة: إذا لوحظ تناقص النبض ، فقم بإخطار جراح الصدمات المعالج ، وفكر في الموجات فوق الصوتية المزدوجة أو التصوير المقطعي المحوسب لتحديد أفضل مسار للعمل لاستعادة الوظيفة. - قم بإزالة الغمد وإغلاقه بالضغط المباشر لمدة 30 دقيقة أو استخدم جهاز إغلاق حسب سياسة المؤسسة وتفضيل الطبيب. تأكد من وضع المريض على مسند الفراش مع الساق المصابة مباشرة لمدة 6 ساعات بعد إزالة الغمد.
- إجراء مراقبة منتظمة لموقع الوصول21: تصور الموقع ، وتقييم وظيفة الأوعية الدموية العصبية ، ومراقبة وظيفة الأوعية الدموية من خلال فحوصات النبض البعيد والموجات فوق الصوتية دوبلر. راقب المريض كل ساعة لمدة 4 ساعات ، ثم كل 6 ساعات لمدة 24 ساعة القادمة. إذا لوحظ تناقص وظيفة الأوعية الدموية أو الأوعية الدموية العصبية خلال أي من هذه الفحوصات ، فقم بإخطار جراح الصدمات على الفور ، وفكر في الموجات فوق الصوتية المزدوجة أو التصوير المقطعي المحوسب لتحديد أفضل مسار للعمل لاستعادة الوظيفة.
ملاحظة: ضع في اعتبارك الموجات فوق الصوتية المزدوجة 24 ساعة بعد إزالة الغمد لتقييم وظيفة الأوعية الدموية بشكل استباقي بعد إزالة الغمد.
- تقييم اعتلال التخثر باستخدام مقايسات التخثر التقليدية مثل زمن البروثرومبين، أو المقايسات اللزجة المرنة، بما في ذلك التصوير اللصبغي بالتخثر (TEG) وقياس المطاط الدوراني (ROTEM)20.
Representative Results
حاليا ، قسطرة REBOA الجزئية المخصصة الموصوفة هي القسطرة الوحيدة المعتمدة من إدارة الأغذية والعقاقير والمصممة خصيصا لتمكين الانسداد الجزئي وهي في إصدار محدود في السوق في 7 مراكز صدمات من المستوى الأول في أمريكا الشمالية. البيانات المقدمة هي انطباعات الجراح النوعية من مستخدمي REBOA ذوي الخبرة ، ولكن لا يتم الحصول على قياسات كمية كجزء من هذا الجهد. الحذر مبرر عند تفسير هذه النتائج الأولية. قد لا يتم ملاحظة نتائج مماثلة عند استخدام أجهزة REBOA بديلة لتقديم انسداد جزئي.
تم تصميم قسطرة REBOA الجزئية المخصصة من الجيل الثالث خصيصا لتمكين الانسداد الجزئي مع الحفاظ على العديد من الميزات الرئيسية للجيل الثاني من قسطرة الانسداد الكامل ، بما في ذلك مراقبة ضغط الدم المتكاملة والاستخدام الخالي من الصور والأسلاك. بالإضافة إلى ذلك، فإنه يوفر تحكما دقيقا محسنا بشكل كبير في الانسداد لتوفير انسداد الأبهر الجزئي القابل للمعايرة بسهولة وتحسين الانتقال إلى التروية (فيديو 2). تتمثل إحدى الفوائد السريرية الرئيسية لقسطرة REBOA الجزئية المخصصة في القدرة على التحكم بدقة في مدى انسداد الأبهر للسماح بالتروية عبر البالون ، كما هو موضح في تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب الذي يتم إجراؤه بعد 2 ساعة من انسداد الأبهر الجزئي (فيديو 1). على التصوير المقطعي المحوسب ، يتم إجراء انسداد جزئي أثناء التصوير المعزز بالتباين. يجب مراقبة التروية البعيدة في الوقت الفعلي من خلال التأكد من وجود النبضات البعيدة عبر الخط الشرياني أو أي طريقة مناسبة أخرى.
على الرغم من أن المنطقة 1 توفر أقصى دعم لديناميكية الدم22 ، إلا أن الانسداد الكامل في المنطقة 1 قد ارتبط بأوقات انسداد قصيرة للتخفيف من المخاطر الفسيولوجية. تظهر البيانات أن الانسداد الجزئي قد زاد من استخدام انسداد المنطقة 1 (80٪ مقارنة ب 67٪ المبلغ عنها في قاعدة بيانات AORTA من عام 2017 إلى الوقت الحاضر) ، وأن REBOA الجزئي يرتبط بميزات محددة مقارنة بالانسداد الكامل. كما هو مبين في الجدول 1 ، مقارنة بالانسداد الكامل ، يزيد الانسداد الجزئي بشكل كبير من الفوائد التالية الملحوظة: تحسين الانتقال إلى إعادة التروية (56.9٪ مقابل 0٪) ، وتمديد وقت الانسداد الآمن (47.1٪ مقابل 5.6٪) ، والحد من نقص التروية البعيد (39.2٪ مقابل 5.6٪) ، مع اتجاه نحو الحد من ارتفاع ضغط الدم القريب (21.6٪ مقابل 0٪). كما هو متوقع ، فإن الملاحظات المحيطة بانخفاض النزيف بين العمليات الجراحية وانخفاض استخدام الدم لا تختلف بين استراتيجيتي الانسداد. تجدر الإشارة إلى أنه قد تكون هناك اختلافات في فسيولوجيا المريض الأساسية (على سبيل المثال ، SBP ، شدة الإصابة) بين استراتيجيتي الانسداد ، حيث أبلغ الجراحون عن عدم تحمل المريض ل REBOA الجزئي كسبب رئيسي لاستخدام REBOA الكامل حصريا (85.7٪ ، n = 12 من 14 مستجيبا).
بالإضافة إلى ذلك ، في الحالات التي تتطلب وقت انسداد ممتد (≥30 دقيقة) ، لاحظ الجراحون انخفاضا في نقص التروية البعيدة (47.5٪ مقابل 8.7٪) وتمديد وقت الانسداد الآمن (50.0٪ مقابل 21.7٪) بمعدلات أعلى بكثير مما كانت عليه عندما تكون أوقات الانسداد <30 دقيقة (الشكل 3). كانت هناك ست حالات لم يتم فيها الإبلاغ عن وقت الانسداد وتم حذفها من هذا التحليل. أحد القيود على هذه الفوائد الأولية المرصودة هو استخدام الملاحظات الذاتية القائمة على التجربة السريرية وخبرة الجراحين ، حيث لا يتم قياس هذه العناصر كميا. ومن شأن التحديد الكمي للاستجابات الفسيولوجية للانسداد الجزئي في الإطار السريري أن يفيد الميدان.
باختصار ، يزيد REBOA الجزئي بشكل كبير من ملاحظة الانتقال المحسن إلى إعادة التروية ، وتمديد وقت الانسداد الآمن ، والحد من نقص التروية البعيدة مقارنة بالانسداد الكامل (الجدول 1). بالإضافة إلى ذلك ، أبلغ الجراحون عن تقليل نقص التروية البعيد وتمديد وقت الانسداد الآمن في كثير من الأحيان بشكل ملحوظ في الحالات التي تتطلب ≥30 دقيقة من الانسداد مقارنة بحالات طول الانسداد الأقصر (الشكل 3). ترتبط هذه الفوائد ب REBOA الجزئي ، والذي يتميز بتدفق الدم البعيد إلى انسداد الأبهر (فيديو 1).
الشكل 1: استخدام مراقبة ضغط الدم الشرياني المزدوج لتوجيه REBOA الجزئي. (A) يتم إجراء REBOA الجزئي باستخدام قنوات التدفق المدمجة في البالون شبه المتوافق. يتم استخدام مراقبة ضغط الأبهر المركزي المتكامل من طرف القسطرة لتوجيه الإنعاش وتقييم استجابة المريض للانسداد الجزئي ، مما يوفر قراءة ضغط الدم فوق موقع الانسداد. (ب) يستخدم الضغط الشرياني المقاس من غمد المحلل الماليين المعتمدين لتقييم التروية البعيدة؛ يشير وجود تدفق الشرايين النابض إلى أنه يتم إجراء انسداد جزئي. (ج) توضع القسطرة من خلال غمد CFA لموقع وصول واحد مع قدرات مراقبة الضغط ثنائية القناة. الاختصارات: REBOA = انسداد بالون داخل الأوعية الدموية الإنعاشي للشريان الأورطي. CFA = الشريان الفخذي المشترك. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: رسم تخطيطي لقسطرة pREBOA-PRO وميزاتها. تتميز القسطرة ب (أ) بالون تقليم شبه متوافق يشكل قنوات تدفق عند وضعه على جدار الأبهر ، مما يتيح REBOA جزئيا. تتضمن القسطرة خطين للتمديد: (B) BAL لتضخم البالون مع (C) صمام أمان متكامل لمنع التضخم الزائد للبالون و (D) ART مع خط شرياني متكامل لقياس الضغط الأبهري المركزي. اختصار: REBOA = انسداد بالون داخل الأوعية الدموية الإنعاش للشريان الأورطي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: لوحظت الفوائد المتعلقة بالتروية بشكل أكثر تواترا في حالات pREBOA-PRO التي تتطلب أوقات انسداد ممتدة (≥30 دقيقة ، n = 40) مقارنة بالانسداد الأقصر (<30 دقيقة ، n = 23). في الحالات التي تزيد فيها أوقات الانسداد عن 30 دقيقة ، لوحظ انخفاض نقص التروية البعيد وتمديد وقت الانسداد الآمن بشكل متكرر أكثر بكثير من الحالات ذات أوقات الانسداد الأقصر. * يشير إلى p < 0.05 ، ** يشير إلى p < 0.01 عبر اختبار فيشر الدقيق. تمثل البيانات متوسط ± SEM. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الفيديو 1: REBOA الجزئي الذي لوحظ على التصوير الوعائي بالتصوير المقطعي المحوسب مع التروية البعيدة إلى انسداد الأبهر بعد 2 ساعة من REBOA الجزئي في المنطقة 1. كان المريض في حادث تصادم سيارة وكان يعاني باستمرار من انخفاض ضغط الدم عند تقديمه إلى خليج الصدمة مع فحص FAST إيجابي ، مما يوحي بنزيف في البطن. تم نشر REBOA الجزئي في المنطقة 1 ، وتم نقل المريض إلى غرفة العمليات لإجراء بضع البطن الاستكشافي. نظرا لعدم تحديد مصادر مهمة للنزيف ، تم إجراء فحص بالأشعة المقطعية المعززة بالتباين لكامل الجسم بعد 2 ساعة من انسداد الأبهر الجزئي. تم إجراء انسداد جزئي أثناء الفحص ، مما سمح بمرور التباين ، مع الحفاظ على استقرار الدورة الدموية. الاختصارات: REBOA = انسداد بالون داخل الأوعية الدموية الإنعاشي للشريان الأورطي. CT = التصوير المقطعي المحوسب; FAST = تقييم مركز مع التصوير بالموجات فوق الصوتية في الصدمة. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الفيديو.
الفيديو 2: مقارنة جنبا إلى جنب لانكماش بالون REBOA مما يدل على تحسن الانتقال إلى إعادة التروية. يتم نفخ كل من بالونات REBOA لإكمال الانسداد في أنبوب سيليكون بقطر داخلي 19 مم ، مما يحاكي انسداد الأبهر في المنطقة 1. يمكن ملاحظة انسداد الأبهر الكامل ، الذي يتضح من شكل موجي غير نابض من ضغط الدم البعيد ، على الشاشات. يتم تفريغ البالونات في وقت واحد عند 0.2 سم مكعب / ثانية باستخدام مجتذب حقنة. تحتوي قسطرة ER-REBOA (يسار) على حجم انتقال يبلغ 2.3 سم مكعب ، بينما يحتوي pREBOA-PRO (يمين) على حجم انتقال يبلغ 9.4 سم مكعب. يوفر الحجم الانتقالي المتزايد لجهاز الانسداد الجزئي المخصص مزيدا من التحكم في انسداد الأبهر وإعادة التروية. اختصار: REBOA = انسداد بالون داخل الأوعية الدموية الإنعاش للشريان الأورطي. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الفيديو.
| الفائدة المرصودة: | ريبوا جزئي N = 51 ٪ (ن) | REBOA الكامل N = 18 ٪ (ن) | قيمة p | |
| تحسين الانتقال إلى التروية | 56.9 (29) | 0 (0) | *p=0.00001 | |
| تمديد وقت الانسداد الآمن | 47.1 (24) | 5.6 (1) | *ع=0.001 | |
| انخفاض نقص التروية البعيدة | 39.2 (20) | 5.6 (1) | *ع=0.007 | |
| انخفاض ارتفاع ضغط الدم القريب | 21.6 (11) | 0 (0) | +p=0.05 | |
| تقليل النزيف أثناء العمليات الجراحية | 45.1 (23) | 22.2 (4) | ع=0.10 | |
| تقليل استخدام الدم | 33.3 (17) | 11.1 (2) | ع=0.12 | |
الجدول 1: الفوائد الملحوظة في الحالات التي تستخدم REBOA الجزئي في أي وقت أثناء الحالة مقارنة بالحالات التي تستخدم انسداد الأبهر الكامل فقط. تم استخدام اختبار فيشر الدقيق لتحديد ما إذا كانت معدلات الاستجابة للفوائد المرصودة تختلف عن طريق استراتيجية انسداد الأبهر (جزئية أو كاملة). يتم الإبلاغ عن قيم p الدقيقة ، مع * تشير إلى p < 0.05 و + تشير إلى p = 0.05.
Discussion
خطوات حاسمة
REBOA الجزئي هو تقنية يمكنها تحقيق التوازن بين التحكم الفعال في النزيف الناشئ مع التخفيف من نقص التروية البعيد وإصابة التروية وخفض ضغط الدم القريب فوق الفسيولوجي عند الانسداد. قبل قسطرة REBOA الجزئية المخصصة ، كان من الممكن إجراء الانسداد الجزئي فقط من قبل المستخدمين المهرة11 ويتطلب معالجة متكررة لحجم البالون للحفاظ على المستوى المطلوب من انسداد الأبهر الجزئي. وقد دمجت تقنية انسداد البالون الجديدة قنوات تدفق مدمجة تسمح عند وضعها على جدار الشريان الأورطي بكمية مضبوطة من التروية عبر البالون. يسمح نظام مراقبة الضغط ثنائي القناة القريب (المدمج في القسطرة) والبعيد (الذراع الجانبي للغمد) بالعلاج الموجه بالضغط خلال المراحل الرئيسية من الإنعاش (الشكل 1) والتسليم الأكثر أمانا وفعالية ل REBOA الجزئي لتحسين التروية البعيدة.
هذه القسطرة حاليا في إصدار محدود في السوق في سبعة مراكز للصدمات من المستوى الأول في أمريكا الشمالية ، والتي ألقت الضوء على بعض الخطوات الحاسمة في تنفيذ إجراءات الانسداد ، والتي يحدث العديد منها قبل استخدام الجهاز. الخطوة الأولى هي وضع وتنفيذ إرشادات و / أو بروتوكولات المستشفى أو القسم للحصول على الوصول المبكر إلى الشرايين على جميع مرضى الصدمات الخافضة للضغط. يوفر ضغط الدم الأبهري المركزي مراقبة ديناميكية دموية فائقة للمرضى الذين يعانون من صدمة مقارنة بكفة ضغط الدم23 ، مما يساعد على توجيه الإنعاش وتقييم الحاجة إلى التدخل بشكل أكثر دقة. يسهل الوصول الشرياني أيضا الرفع السريع إلى غمد فرنسي 7 إذا تمت الإشارة إلى التقدم إلى REBOA13,14. الخطوة التالية هي تنفيذ مبدأ توجيهي يحدد معايير اختيار المرضى ومؤشرات استخدام REBOA. ومن المهم النظر في التدخل المبكر، حيث أن ارتفاع SBPs عند البدء يرتبط بتحسين النتائج24. وينبغي أيضا تنفيذ مبادئ توجيهية لإدارة غمد ما بعد REBOA والرصد الروتيني لموقع الوصول. يجب إجراء التدريب لجميع الجراحين والموظفين حتى يكونوا على دراية بأدوارهم ومسؤولياتهم أثناء إجراء REBOA. نظرا لأن الخطوط الشريانية المزدوجة ضرورية لمراقبة ضغط الدم القريب (المدمج في القسطرة) والبعيد (المدمج في الذراع الجانبية للغمد) إلى موقع الانسداد ، يجب تدريب الموظفين على إعداد خطوط الشرايين المزدوجة في الوقت المناسب.
التعديلات واستكشاف الأخطاء وإصلاحها في الطريقة
وتكون التعديلات التي يدخلها هذا البروتوكول في مجالات معينة مقبولة إذا كانت هناك مبادئ توجيهية/بروتوكولات موحدة معمول بها في المؤسسة. على سبيل المثال ، هناك بعض التباين في حجم الغمد الأولي المفضل للحصول على الوصول الشرياني ، حيث يستخدم معظمهم غمد فرنسي 4 أو 5 أو 7 أو مجموعة بزل دقيق 18 جم. لا ينصح باستخدام خطوط شريانية أصغر من 18 جم لأنها غير متوافقة مع سلك التوجيه 0.035 بوصة المطلوب للتكبير إلى غمد فرنسي 7 إذا تمت الإشارة إلى REBOA13. ويمكن أيضا النظر في بدائل الخطوط الشريانية، مثل أجهزة محول الضغط المحمولة25، لا سيما في البيئات منخفضة الموارد أو المتقشفة.
قيود الطريقة
نظرا لأن قسطرة REBOA الجزئية المخصصة تسمح بالتحكم الدقيق في انسداد الأبهر ، فيجب معايرة درجة الانسداد لدعم ضغط الدم القريب المطلوب في نطاق SBP 100-130 مم زئبق. أحد القيود المفروضة على تقنية الانسداد الجزئي هو أن بعض المرضى لن يكونوا قادرين على تحمل REBOA الجزئي وسيحتاجون إلى انسداد الأبهر الكامل لتحقيق استقرار الدورة الدموية. على الرغم من أن هذه القسطرة تدعم انسداد الأبهر الكامل ، إلا أنه لن يتم ملاحظة بعض فوائد الانسداد الجزئي في هذه الحالات (الجدول 1). يجب التحقق من مؤشرات التدفق البعيد أثناء الانسداد لضمان إجراء الانسداد الجزئي.
ريبوا جزئي حقيقي
REBOA الجزئي هو تطور لتقنية REBOA الحالية التي تعالج المشكلة السريرية المستعصية المتمثلة في نقص التروية البعيدة وإصابة نقص التروية المرتبطة بانسداد الأبهر الكامل. تسهل قسطرة REBOA الجزئية المخصصة الانسداد الجزئي مع الحد الأدنى من معايرة الموفر4. كان هناك استخدام متزايد ل REBOA الجزئي (73٪ من 80 حالة في مراكز التميز) مقارنة بقاعدة بيانات AORTA (3٪ من الحالات ال 125 المحددة مع استراتيجية الانسداد المحددة ، البيانات اعتبارا من نوفمبر 2021). التغييرات الرئيسية الناشئة عن الانسداد الجزئي هي تحسين الانتقال إلى إعادة التروية والحد من نقص التروية البعيدة ، خاصة عندما تكون أوقات الانسداد >30 دقيقة مطلوبة لإكمال السيطرة النهائية على النزيف. أحد التغييرات الرئيسية التي لوحظت في الاستخدامات الأولية من الجراحين في مراكز التميز هو أن هناك زيادة كبيرة في انسداد المنطقة 1 مع قسطرة REBOA الجزئية المخصصة (73٪ من 80 حالة في المراكز) مقارنة بقاعدة بيانات AORTA (67٪ من 686 حالة من ظهور 7 أجهزة متوافقة مع فرنسا في عام 2017 حتى الوقت الحاضر). يوفر REBOA الجزئي أقصى فوائد دعم الدورة الدموية لانسداد المنطقة 122 ، مع تقليل المخاوف المتعلقة بوقت الانسداد الآمن المحدود بسبب نقص التروية البعيد4،5،6،7،8.
على الرغم من إثبات الفوائد قبل السريرية للانسداد الجزئي ، إلا أنه لم يتم بعد الحصول على قياسات سريرية موضوعية. تشير التغذية المرتدة الذاتية التي أبلغ عنها الجراح إلى أن REBOA الجزئي يسهل فوائد محددة لا يتم ملاحظتها مع الانسداد الكامل ، بما في ذلك تحسين الانتقال إلى إعادة التروية ، وتمديد وقت الانسداد الآمن ، والحد من نقص التروية البعيد ، وانخفاض ارتفاع ضغط الدم القريب (الجدول 1). علاوة على ذلك ، لاحظ الجراحون فوائد بعد 30 دقيقة ، بما في ذلك الحد من نقص التروية البعيدة وتمديد وقت الانسداد الآمن في 48٪ و 50٪ من الحالات مع ≥30 دقيقة من الانسداد ، على التوالي (الشكل 3). على الرغم من أن الفوائد المرصودة مع قسطرة REBOA الجزئية المخصصة لم يتم تحديدها بعد سريريا ، إلا أن بيانات الإصدار المحدود في السوق تشير إلى أن القدرة على إجراء REBOA الجزئي تمثل تحسنا كبيرا مقارنة بقدرات الانسداد السابقة وتعالج الحاجة السريرية لتحسين التروية البعيدة ، خاصة في الحالات التي يكون فيها وقت الانسداد لفترة طويلة.
Disclosures
يتم توظيف CEVS و DGB من قبل Prytime Medical Devices, Inc. MCS و MR هما جزء من الإصدار المحدود في السوق من pREBOA-PRO وهما في أول مستشفى يستخدم pREBOA-PRO. لا تتلقى MCS أو MR أو مستشفاها تعويضا من Prytime Medical Devices, Inc.
Acknowledgments
تم الحصول على البيانات المقدمة في هذه المقالة كجزء من مبادرة تحسين العملية والجودة بالتعاون مع Prytime Medical لتحسين تقنية REBOA الجزئية الجديدة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
| Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
| Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
| pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
| Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
| Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |
References
- Cannon, J., et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) for hemorrhagic shock. Military Medicine. 183, suppl_2 55-59 (2018).
- Bulger, E. M., et al. Clinical use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in civilian trauma systems in the USA, 2019: a joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians, the National Association of Emergency Medical Services Physicians and the National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000376 (2019).
- Moore, L. J., et al. Prospective observational evaluation of the ER-REBOA catheter at 6 U.S. trauma centers. Annals of Surgery. 275 (2), 520-526 (2020).
- Kemp, M. T., et al. A novel partial resuscitative endovascular balloon aortic occlusion device that can be deployed in zone 1 for more than 2 hours with minimal provider titration. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 90 (3), 426-433 (2021).
- Sadeghi, M., et al. Blood pressure targeting by partial REBOA is possible in severe hemorrhagic shock in pigs and produces less circulatory, metabolic and inflammatory sequelae than total REBOA. Injury. 49 (12), 2132-2141 (2018).
- Forte, D., et al. Validation of a novel partial Reboa device in a swine hemorrhagic shock model: Fine tuning flow to optimize bleeding control and reperfusion injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 89 (1), 58-67 (2020).
- Madurska, M. J., et al. A feasibility study of partial REBOA data in a high-volume trauma center. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 48 (1), 299-305 (2021).
- Russo, R. M., White, J. M., Baer, D. G. Partial REBOA: A systematic review of the preclinical and clinical literature. Journal of Surgical Research. 262, 101-114 (2021).
- de Schoutheete, J. C., et al. Three cases of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in austere pre-hospital environment-technical and methodological aspects. World Journal of Emergency Surgery. 13, 54 (2018).
- Reva, V. A., et al. Field and en route resuscitative endovascular occlusion of the aorta: A feasible military reality. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83, 1 Suppl 1 170-176 (2017).
- DuBose, J. J. How I do it: Partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (P-REBOA). Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (1), 197-199 (2017).
- Bangalore, S., Bhatt, D. L. Femoral arterial access and closure. Circulation. 124 (5), 147-156 (2011).
- Vernamonti, J. P., et al. Step Up' approach to the application of REBOA technology in a rural trauma system. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000335 (2019).
- Romagnoli, A., et al. Time to aortic occlusion: It's all about access. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (6), 1161-1164 (2017).
- Stannard, A., Eliason, J. L., Rasmussen, T. E. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an adjunct for hemorrhagic shock. Journal of Trauma. 71 (6), 1869-1872 (2011).
- Madurska, M. J., Jansen, J. O., Reva, V. A., Mirghani, M., Morrison, J. J. The compatibility of computed tomography scanning and partial REBOA: A large animal pilot study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (3), 557-561 (2017).
- Otsuka, H., et al. Is resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for computed tomography diagnosis feasible or not? A Japanese single-center, retrospective, observational study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (2), 287-294 (2021).
- McEniery, C. M., Cockcroft, J. R., Roman, M. J., Franklin, S. S., Wilkinson, I. B. Central blood pressure: current evidence and clinical importance. European Heart Journal. 35 (26), 1719-1725 (2014).
- Aboyans, V., et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 126 (24), 2890-2909 (2012).
- Gonzalez, E., Moore, E. E., Moore, H. B. Management of trauma-induced coagulopathy with thrombelastography. Critical Care Clinics. 33 (1), 119-134 (2017).
- Romagnoli, A., Brenner, M. Principles of REBOA. in Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma. Endovascular Resuscitation and Trauma Management: Bleeding and Haemodynamic Control. , Springer. (2019).
- Beyer, C. A., Johnson, M. A., Galante, J. M., DuBose, J. J. Zones matter: Hemodynamic effects of zone 1 vs zone 3 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta placement in trauma patients. Injury. 50 (4), 855-858 (2019).
- Meidert, A. S., et al. Oscillometric versus invasive blood pressure measurement in patients with shock: a prospective observational study in the emergency department. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 387-393 (2021).
- Cralley, A. L., et al. Predicting success of resuscitative endovascular occlusion of the aorta: Timing supersedes variable techniques in predicting patient survival. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (3), 473-479 (2021).
- Holtestaul, T., et al. REBOA management guided by a novel handheld pressure transducer. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 92 (4), 729-734 (2021).
