여기에서는 N- 부틸 시아 노 아크릴 레이트와 메타 크릴 옥시 설폴란 (NBCA + MS)으로 구성된 원래의 경화 및 색전술 시아 노 아크릴 레이트 기반 접착제를 사용하여 심각한 병리학 적 역류의 영향을받는 대 복재 정맥 (GSV) 및 소 복재 정맥 (SSV)을 치료하는 프로토콜을 제시합니다.
우리는 N- 부틸 시아 노 아크릴 레이트와 메타 크릴 옥시 설폴란 (NBCA + MS)으로 구성된 혁신적인 변형 시아 노 아크릴 레이트 수술 접착제를 사용하여 심각한 병리학 적 역류에 영향을받는 대 복재 정맥 (GSV) 및 소 복재 정맥 (SSV)의 혈관 폐색의 다양한 단기 및 장기 추적 관찰에서 효과와 안전성을 평가하기위한 종단 관찰 연구의 예비 결과를 제시합니다. 1 년 동안 전향 적으로 모집 된 90 명의 환자는 EcoColor-Doppler (ECD)로 연구를 수행하여 기립 성 위치와 환류 시간 (RT)에서 GSV 및 SSV의 최대 직경을 평가했습니다. 0.5 초보다 큰 RT는 병리학 적으로 간주되었다. 임상, 병인학, 해부학 및 병태생리학(CEAP) 평가는 연구에서 각 환자의 완전한 평가를 위해 사용되었습니다. 모든 환자는 정맥 폐색을 얻기 위해 NBCA+MS 접착제로 치료하고 치료 전에 관찰했습니다(기준선; T0), 치료 후 6 시간 이내 (T1), 치료 후 1 개월 (T2), 치료 후 3 개월 (T3), 치료 후 6 개월 (T4) 및 치료 후 1 년 (T5). 카이제곱(χ) 분석을 수행하여 치료의 효과 및 안전성을 평가하였다. 모든 환자는 연구의 전체 기간에 참여했습니다. 완전 폐색은 T1에서 100%, T2 및 T3에서 98.9%, T4 및 T5에서 97.8%에서 유지되었다(p < 0.001). 환자 중 누구도 수술 후 혈전증을 앓지 않았습니다. 전체 관찰 기간 동안 청색 과색소침착 또는 감각 이상이 관찰되지 않았습니다. 치료 직후 환자의 7.7 %가 진통제가 필요했습니다. 치료 1 주일 후 환자의 100 %가 정상 생활로 돌아 왔습니다. NBCA+MS 접착제를 사용한 대복재 정맥의 혈관 폐색은 1년 추적 관찰 후에도 지속적인 이점이 있는 안전한 절차입니다. 이 절차는 국소 마취로 수행 할 수있어 정상적인 삶으로 빠르게 돌아갈 수 있습니다. 침습성이 낮기 때문에 치료가 고통스럽지 않습니다.
정맥류는 심각한 합병증을 유발할 수 있는 정맥 질환의 증상입니다1. 대 복재 정맥 (GSV)과 작은 복재 정맥 (SSV)은 일련의 밸브에 의해 깊은 정맥과 분리 된 표재성 정맥입니다. 이 판막은 혈액이 표재성 시스템에서 심부 시스템으로 흐르도록 하여 역류를 방지합니다2. 이 판막의 무능력은 정맥류를 유발하여 남성의 16 %와 여성의 29 %에 영향을 미칩니다3. 정맥류는 충혈되고 구불구불한 정맥으로 확대되고, 부어 오르고, 확장되고, 혈액으로 가득 차며, 종종 파란색 또는 진한 보라색으로 나타나고 만졌을 때 부드럽습니다 2,3. 하지의 정맥에서 건강한 판막은 생리 학적으로 판막이 닫히기 직전에 작은 역행 혈류를 허용합니다. 그러나 병리학 적 상태에서는 밸브 폐쇄가 없거나 무능하여 혈액이 역류해야하는 시간이 증가합니다4.
또한 정맥류가 파열되거나 심한 상태에서 피부의 정맥류 궤양으로 발전 할 수 있으므로 항상 치료를 고려해야합니다5. EcoColor-Doppler (ECD) 검사를 통한 신중한 임상 평가 및 도구 연구 후, GSV 및 / 또는 SSV 축을 따라 병리학 적 재병이있는 사복 대퇴 (SF) 및 / 또는 복재 – 무릎 (SP) 접합 성 요실금 환자는 부수적 인 복재 성 정맥류의 유무와 함께 복재 폐색 치료를 위해 의사가 해결합니다.
만성 정맥 질환의 치료 관리는 보존적이거나 침습적 일 수 있습니다6. 보존적 치료의 예로는 생활 습관 변화, 압박 요법 또는 약물 요법(정맥 약물)5,6,7이 있습니다. 이러한 치료법은 심한 정맥류가있는 경우에는 충분하지 않습니다. 이 경우 수술이 유일한 해결책 5,6,7입니다. 전통적으로, 복재 정맥의 합자와 박리가 주로 사용되었습니다. 그러나 오늘날에는 덜 침습적 인 치료법이 선호됩니다5. 정맥류는 거품 경화 요법 (초음파 유도 거품 경화 요법 [UGFS]), 정맥 내 레이저 (EVL) 또는 고주파 (RF) 8를 사용한 정맥 내 열 절제술, 최근에는 접착제9를 사용하여 에코 그래픽 지침에 따라 치료할 수 있습니다. 후자는 손상된 정맥의 소멸을 허용합니다. N-부틸 시아노아크릴레이트(NBCA) 기반 접착제를 사용한 정맥 폐색은 예를 들어 낮은 마취 침습성(단일 국소 마취에서 완료된 치료의 100%)10을 통해 EVL 및 RF와 같은 다른 혈관 내 방법과 비교하여 치료 효과가 우수하지는 않더라도 동일합니다. 치료는 시술 후 3-4 시간 이내에 신속한 환자 퇴원과 시술 후 통증없이 일상 및 업무 활동의 신속한 회복을 가능하게합니다10. 또한, 접착제의 사용은 직경 관련 제한이 없으며, 이는 상기 언급된 기술(10)의 일부에 대한 대직경(10-18mm)의 경우에 문제가 된다.
이 자연 주의적 연구는 혁신적인 변형 시아 노 아크릴 레이트 NBCA + MS (N- 부틸 시아 노 아크릴 레이트 및 메타 크릴 옥시 설포 란) 수술 접착제를 사용하여 심한 병리학 적 역류의 영향을받는 GSV 및 SSV의 혈관 폐색을 얻기위한이 방법의 효과를 평가하는 것을 목표로합니다. 접착제 관련 부작용의 발생에 대한 안전성뿐만 아니라.
이 예비 연구의 결과에 따르면 NBCA+MS 수술용 접착제를 사용하는 이 새로운 방법으로 설명된 정맥류의 정맥 내 관리는 고통스러운 다리와 말초 부종의 해결과 함께 1년 추적 관찰에서 정맥의 지속적인 폐색을 허용하는 안전한 기술입니다. 수정 된 접착제로 표시되고 혈관을 색전술 할 수있는 권한으로이 절차를 사용하면 빠른 회복이 가능하며 환자는 수술 후 1 주일 이내에 일상적인 활동으로 돌아 왔습니다.
절차의 가장 중요하고 섬세한 단계는 복재 정맥(GSV/SSV)을 제거하기 위해 카테터를 삽입해야 하는 정확한 지점을 식별하는 것과 관련된 단계입니다. 접착제가 방출되어야하는 위치를 알기 위해서는 정확한 초음파 매핑이 필요하며, 절차가 부분적으로 효과적이지 않게 만드는 saphenofemoral 및 / 또는 복재-무릎 관절 접합부에 너무 근위 또는 원위가되는 것을 피하십시오. 복재 축에 대한 이전의 혈역학 적 연구는 역류 정도와 요실금 가지 및 부수적 역류를 식별하기 위해 수행되어야합니다.
GSV는 SSV보다 정맥류의 영향을 더 많이 받았습니다. 그러나 접착제 앰풀의 수는 혈관 구경 / 직경에 따라 결정되지 않고 항상 정맥 확장 기능에 따라 결정되었습니다. 대부분의 경우 대부분의 환자가 매우 확장 된 정맥 (구경 / 직경 >10mm)을 가지고 있었기 때문에 정맥을 폐색하기 위해 2mL의 접착제가 필요했습니다. 1mL의 접착제는 환자의 1/3에서 직경 <10mm의 정맥을 완전히 폐색하기에 충분했습니다. NBCA+MS 외과용 접착제를 통한 폐색 후, 폴리도카놀 폼의 직접 주입을 통해 다양한 측부 정맥을 폐색하였다. 폴리도카놀 주사의 가장 반복적인 부작용 중 하나는 수술 후 통증입니다. 특히, 폴리도칸올의 알려진 최소 부피는 없습니다. 염증성 벽 손상을 유도하기 때문에 매우 낮은 용량으로 주사하더라도 통증을 유발할 수 있습니다17. 따라서 폴리도카놀 주사 후 경험하는 수술 후 통증은 복용량17,18과 무관합니다. 또한 통증의 감각은 환자에 따라 다릅니다. 본 연구에서 환자 중 누구도 심각한 음성 결과 (즉, 감각 이상 또는 반상 출혈)를 나타내지 않았으며 7.7 %만이 수술 후 통증을 치료하기 위해 진통제가 필요했습니다.
시아 노 아크릴 레이트 기반 접착제는 강한 색전증 또는 절제 능력을 가지고 있습니다. 조직 병리학 적 관점에서 여기에 사용 된 NBCA + MS 외과 용 접착제는 강력한 접착력19,20 덕분에 혈관의 즉각적인 폐색을 유도합니다. 접착제가 혈액과 접촉하게되면 수산기 이온의 존재 덕분에 빠르게 중합됩니다21. 그것은 혈액과 접착제로 만들어진 캐스트를 형성하며, 플라스틱 혈전은 혈관벽에 단단히 부착되어 영구적으로 폐색됩니다16,22.
70% 이상의 사례에서 ECD를 사용한 초기 대조군에서 NBCA+MS 접착제에서 얻은 폐색의 꼬리 확장이 물과 유사한 밀도로 인해 항상 트랜스 카테터 침착의 10cm를 훨씬 초과한다는 것을 발견했습니다. 정맥 흐름이 차단되기 때문에, 중합의 두개골 확장 및 “접착제 유도 혈전증”의 관련 현상은 발생하지 않았다. 사실, 복재 분기의 바로 하류에서 초음파 프로브로 압축하면 정맥의 내강이 막히고 결과적으로 두개골 방향으로의 흐름이 가려졌습니다. 따라서 NBCA+MS 외과용 접착제의 높은 접착성과 생화학적 특성은 혈관벽의 접착으로 인한 부상 및 기계적 붕괴뿐만 아니라 처리된 혈관에서 친응고 작용을 유발합니다.
공단량체 NBCA+MS 외과용 접착제를 사용하기로 선택한 것은 순수 시아노아크릴레이트(NBCA) 기반 접착제13과 관련하여 설명된 다양한 혈관 내 거동 및 중재적 방사선학에서 문서화되고 승인된 여러 적응증 때문이었습니다. 뇌 및 척수 동정맥 기형(23,24)과 같은 혈관 이상을 영구적으로 폐색하고, 문맥25,26, 수술 전 신장종양(27), 복부 대동맥의 내누설(28,29), 출혈 조절(30)을 수행하기 위한 액상색전제로서, 위식도 정맥류(31)를 치료하기 위한 경화제로서 내시경 검사에 적용되었으며, 32.
그러나 안전하고 널리 테스트된 정맥 카테터 삽입, NBCA+MS 수술용 접착제 및 접착제 주입 후 정맥 압박의 조합 덕분에 앞서 언급한 연구에 비해 혈관 폐색 10 및 안전성10,33,34,35,36 측면에서 더 나은 결과를 얻었습니다. 또한, 본 연구의 환자 중 누구도 장단기적으로 경미하거나 심각한 수술 후 합병증을 나타내지 않았다(표 3 참조).
다리 정맥의 완전한 폐색은 초음파 프로브로 20-25 mm Hg37,38의 압력으로 앙와위 자세에서 발생하며, 이는 혈관을 압축하고 효과적으로 폐색하는 데 필요하고 충분한 힘입니다. 시술에 가해지는 이러한 압력은 치료받은 환자에게 불편 함을 유발하지 않았습니다. 이 방법의 압축 단계를 개선하고 표준화하기 위해 개별 직경과 폐색 할 개별 혈관관의 기초에서 교정 할 수있는 공압 또는 기계 시스템을 설계 할 수 있습니다.
이 기술은 진단 단계에서 환자의 혈관 시스템에 대한 심층적이고 상세한 연구 덕분에 특별한 절차 적 변형을 포함하지 않습니다. 발생할 수있는 유일한 기술 관련 문제는 혈관을 카테터 삽입 할 수 없다는 것입니다. 이 경우 절차를 수행 할 수 없으며 경화 절차의 유형을 변경해야합니다. 이 기술의 한 가지 한계는 과도한 환자 체중 (100kg 이상)으로, 복재 정맥의 정맥 흐름을 차단하기 위해 초음파 프로브로 사지를 효과적으로 압박 할 수 없습니다.
기존의 다른 방법34,35,36과 비교할 때, 우리는이 절차가 더 간단하고 빠르며 혈역학 적 연구 덕분에 표준화 할 수 있으며 비슷한 결과를 가지고 있다고 믿습니다. 우리의 개인적인 경험에서, 우리는 환자가 다른 경화 기술 (예 : 레이저, 고주파 및 기타 시아 노 아크릴 레이트)을 사용할 때보 다 절차 내 및 절차 후 통증을 덜 경험한다는 것을 알았습니다.
이 프로토콜의 예비 결과는 매우 고무적이지만 여기에 설명 된 새로운 방법의 유효성을 확인하려면 더 큰 샘플 크기에 대한 추가 연구가 필요합니다. 이 연구의 안심할 수있는 결과를 감안할 때, 우리는 미래에이 기술이보다 유연하고 얇은 카테터를 사용하여 다른 병리학 적 정맥 영역에서 색전술 및 정맥 폐색을 구현하는 데 사용될 수 있다고 가정합니다.
The authors have nothing to disclose.
심혈관 외과, Humanitas Gavazzeni 병원의 혈관 학 기능 단위, 베르가 모, 몬탈레그로 클리닉, 제노바, 생물 의학 연구소, 제노바의 모든 협력자들에게 감사드립니다.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |