Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Okklusjon av den store og små saphenøse venen ved bruk av kopolymer lim basert på N-butylcyanoakrylat og metakrylsulfolane

Published: December 9, 2022 doi: 10.3791/64170
Automatic Translation
*1,2,3, *2,3, *1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital, 2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic, 3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

ERRATUM NOTICE

Summary

Her presenterer vi en protokoll for å behandle den store saphenøse venen (GSV) og den lille saphenøse venen (SSV) som er rammet av alvorlig patologisk refluks, ved bruk av et originalt skleroserende og emboliserende cyanoakrylatbasert lim sammensatt av N-butylcyanoakrylat og metakrylsulfolane (NBCA + MS).

Abstract

Vi presenterer de foreløpige resultatene fra en longitudinell observasjonsstudie som tar sikte på å evaluere effekt og sikkerhet ved ulike kort- og langtidsoppfølginger av vaskulær okklusjon av vena safen (GSV) og liten saphenøs vene (SSV) påvirket av alvorlig patologisk refluks, ved bruk av et innovativt modifisert cyanoakrylatkirurgisk lim sammensatt av N-butylcyanoakrylat og metakrylsulfolane (NBCA+MS). Nitti pasienter, prospektivt rekruttert i 1 år, gjennomgikk studien med EcoColor-Doppler (ECD) for å evaluere maksimale diametre av GSV og SSV i ortostatisk stilling og reflukstid (RT). En RT større enn 0,5 s ble ansett som patologisk. Klinisk, etiologi, anatomi og patofysiologi (CEAP) vurdering ble brukt for fullstendig evaluering av hver pasient i studien. Alle pasientene ble behandlet med NBCA+MS lim for å oppnå veneokklusjon og observert før behandling (baseline; T0), innen 6 timer etter behandling (T1), 1 måned etter behandling (T2), 3 måneder etter behandling (T3), 6 måneder etter behandling (T4) og 1 år etter behandling (T5). Khikvadratanalyse (χ) ble utført for å evaluere effekt og sikkerhet av behandlingen. Alle pasientene deltok i hele studiens varighet. Fullstendig okklusjon ble opprettholdt hos 100 % av pasientene ved T1, 98,9 % ved T2 og T3, og 97,8 % hos T4 og T5 (p < 0,001). Ingen av pasientene led av postoperativ trombose. Ingen blå hyperpigmentering eller parestesi ble observert under hele observasjonsperioden. Umiddelbart etter behandling trengte 7,7% av pasientene smertestillende midler; 1 uke etter behandling returnerte 100% av pasientene til det normale livet. Vaskulær okklusjon av stor eller liten saphenøs vene ved bruk av NBCA + MS lim er en sikker prosedyre med vedvarende fordeler etter 1 års oppfølging. Denne prosedyren kan utføres med lokalbedøvelse, noe som gir en rask retur til normalt liv. Takket være den lave invasiviteten er behandlingen ikke smertefull.

Introduction

Åreknuter er et symptom på venøs sykdom som kan føre til alvorlige komplikasjoner1. Den store saphenøse venen (GSV) og den lille saphenøse venen (SSV) er overfladiske vener, skilt fra de dype venene med en rekke ventiler. Disse ventilene sikrer at blodet strømmer fra det overfladiske systemet til det dype systemet, og forhindrer dermed tilbakestrømning2. Inhabiliteten til disse ventilene resulterer i åreknuter, noe som rammer 16% av mennene og 29% av kvinnene3. Åreknuter er engorged, tortuous årer, som blir forstørret, hovent, utvidet og overfylt med blod, ofte vises blå eller mørk lilla og øm til berøring 2,3. I venene i underekstremitetene tillater sunne ventiler fysiologisk en liten retrograd blodstrøm like før ventilen lukkes. I en patologisk tilstand er imidlertid ventillukking fraværende eller inkompetent, og øker dermed tiden blodet trenger for å strømme tilbake4.

Videre, fordi åreknuter kan briste eller utvikle seg til åreknuter på huden under alvorlige forhold, må behandling alltid betraktes som5. Etter nøye klinisk evaluering og instrumentell studie gjennom EcoColor-Doppler (ECD) undersøkelse, blir pasienter med saphenofemoral (SF) og / eller saphenøs-popliteal (SP) kryssinkontinens, med patologisk refluens langs GSV- og / eller SSV-aksen, sammen med tilstedeværelse eller fravær av sikkerhet ekstra-saphenøse varicer, adressert av leger for behandling av saphenøs okklusjon.

Den terapeutiske behandlingen av kronisk venøs sykdom kan være konservativ eller invasiv6. Eksempler på konservative behandlinger inkluderer livsstilsendringer, kompresjonsbehandling eller farmakoterapi (flebotropiske legemidler)5,6,7. Disse behandlingene er ikke tilstrekkelige i nærvær av alvorlige åreknuter; I disse tilfellene er kirurgi den eneste løsningen 5,6,7. Tradisjonelt har ligatur og stripping av saphenøse årer i stor grad blitt brukt; Men i dag foretrekkes mindre invasive behandlinger5. Åreknuter kan behandles under økografisk veiledning ved hjelp av skumskleroterapi (ultralydstyrt skumskleroterapi [UGFS]), endovenøs termisk ablasjon ved hjelp av en endovenøs laser (EVL) eller radiofrekvens (RF) 8, og nylig lim9. Sistnevnte tillater utslettelse av den skadede venen. Vein okklusjon ved bruk av N-butylcyanoakrylat (NBCA)-baserte lim har samme, om ikke overlegne, terapeutiske effektivitet sammenlignet med andre endovaskulære metoder som EVL og RF, for eksempel gjennom lavere bedøvelsesinvasivitet (100% av behandlingene fullført i en enkelt lokalbedøvelse)10. Behandlingen muliggjør en rask pasientutslipp, innen 3-4 timer etter prosedyren, og rask gjenoppretting av daglige og arbeidsaktiviteter, uten post-prosedyre smerte10. Videre har bruk av lim ingen diameterrelaterte begrensninger, noe som er et problem ved store diametre (10-18 mm) for noen av de ovennevnte teknikkene10.

Denne naturalistiske studien tar sikte på å vurdere effektiviteten av denne metoden for å oppnå vaskulær okklusjon av GSV og SSV, påvirket av alvorlig patologisk refluks ved bruk av et innovativt modifisert cyanoakrylat NBCA + MS (N-butylcyanoakrylat og metakryloksisulfol) kirurgisk lim, på forskjellige kortsiktige (6 timer og 1 måned etter behandling) og langsiktige (3 måneder, 6 måneder og 1 år etter behandling) oppfølging, samt dens sikkerhet når det gjelder forekomst av limrelaterte bivirkninger.

Protocol

Forskningen ble utført i tre forskjellige italienske sentre: Humanitas Research Hospital - Gavazzeni (BG), Montallegro Clinic (GE) og Biomedical Institute (GE) fra februar 2020 til februar 2021, og godkjent av sykehusets etiske komité eller Internal Review Board (IRB). Forskningen ble utført i forhold til Helsinki-reglene for menneskerettigheter og GCP. Alle pasientene ble informert om risikoen ved inngrepet og signerte et skriftlig samtykke før de ble inkludert i studien. Se tilleggsfil 1 for oversikt over prosedyren.

1. Forberedelse

  1. Forbered rommet og operasjonsbordet med alle materialene som er oppført i materialtabellen. Som det ofte brukes i menneskelige kirurgiske inngrep, pakkes og steriliseres alle materialene ved opprinnelsen av hver produsent.
  2. Plasser 5 % glukoseoppløsning i en bolle og senk en 3 ml sprøyte og en 10 ml sprøyte, en kanyle (18 G) og enten et hetteglass på 1 ml eller 2 ml (se trinn 3.2.5) med kirurgisk lim fra NBCA+MS.

2. Anestesiteknikk og kirurgisk forberedelse av pasienten (figur 1)

  1. Fullstendig depilere benet som skal behandles, fra lysken til foten.
  2. Desinfiser benet som skal behandles med en alkoholholdig løsning av 2% klorhexidindiglukonat.
  3. Utfør en ECD i ortostatisk og klinostatisk posisjon. Sett instrumentet gjennom produsentens programvare, som gir forskjellige forhåndsinnstillinger.
    MERK: Den venøse vaskulære forhåndsinnstillingen brukes til denne prosedyren, og ultralydssonden er satt til 7,5 MHz.
    1. Plasser først pasienten oppreist på et trinn foran operatøren og kartlegg hele venøse vaskulære treet gjennom ultralydproben.
    2. Deretter plasserer du pasienten på operasjonsbordet i liggende stilling og utfører vaskulær skanning igjen. Denne preoperative prosedyren er nødvendig for en fullstendig klinisk evaluering av fartøyene.
  4. Kartlegg veien for venøs inkompetanse på huden gjennom ECD med en dermografisk penn (figur 1).
  5. Plasser pasienten i liggende stilling for GSV-behandling eller utsatt stilling for SSV-behandling.
  6. Desinfiser benet igjen med en alkoholholdig løsning av 2% klorhexidin di-glukonat.
  7. Forbered det sterile feltet med en kirurgisk drapering.

Figure 1
Figur 1: Forberedelsestrinn. På høyre side viser figuren operasjonstabellforberedelsen med verktøyene som trengs for prosedyren, for eksempel desinfeksjonsmiddel, 5% dekstroseoppløsning, sprøyter og et NBCA + MS kirurgisk limflaske. Figuren viser en skjematisk kartlegging av venøs inkompetanse på venstre side. Spesielt utføres dette under ECD-veiledning ved bruk av en dermografisk penn direkte på pasientens hud. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

3. Kirurgisk teknikk

  1. Tidspunkt for vaskulær studie (figur 2)
    1. Utfør den ultralydveiledede studien av lengdene og diametrene på venene som skal behandles som beskrevet i trinn 2.3. Plasser pasienten i klinostatisk stilling og utfør den vaskulære studien gjennom ultralydssonden.
    2. Evaluer reflukstiden (RT) med ultralydet, som definerer graden av inkompetanse av terminalventilen. De fysiologiske verdiene til RT er 0,1 s < RT < 0,5 s, mens RT > 0,5 s indikerer en patologisk tilstand4. Utfør klassifiseringen av alvorlighetsgrad ved evaluering av Galeandro-kvartilen11.
    3. Ved hjelp av ECD, identifiser krysset mellom den epigastriske venen og preterminalventilen for behandling av GSV (figur 2), eller saphenous-popliteal junction for behandling av SSV.
  2. Operativ tid (figur 3)
    1. Induser lokalbedøvelse med 1-1,5 ml 10 mg/ml mepivacain i området med nålestikk.
    2. Utfør ultralydveiledet kateterisering av vena saphenøs (GSV/SSV) i henhold til Seldinger-teknikk12 (ved bruk av angiografisk nål, guidewire og introduksjon) 14-16 cm nedstrøms for det aktuelle krysset (figur 3A).
    3. Sett perkutan en 6Fr vaskulær introduksjon inn i karet ved hjelp av en guidewire (figur 3B).
    4. Under ultralydveiledning plasserer du spissen av introduksjonen 2-3 cm fra bifurkasjonen av den epigastriske venen og preterminalventilen (for GSV-behandling) (figur 3C) eller 2-4 cm under saphenous-popliteal-krysset (for SSV-behandling).
    5. Tegn 1 ml NBCA + MS kirurgisk lim i en sprøyte for vener med en diameter mellom 8-10 mm, eller 2 ml NBCA + MS kirurgisk lim for vener over 10 mm.
    6. Trekk 7-10 ml 5% dekstroseoppløsning i en sprøyte.
    7. Koble de to sprøytene til stoppekranen på vaskekateteret til introduksjonen (figur 3D).
  3. Injeksjonstid (figur 4)
    1. Komprimer benet med ultralydssonden på nivået av bifurkasjonen umiddelbart nedstrøms for selve bifurkasjonen for å stoppe blodstrømmen i saphenøs venen (figur 4A).
      MERK: Kompresjon med ultralydssonden må være sterk og opprettholdes gjennom hele prosedyren.
    2. Skyll dødvolumet til introduksjonen med dekstroseoppløsning (ca. 2 ml).
    3. Lukk dekstroseoppløsningsinnløpet gjennom stoppekranen og injiser 1 ml NBCA+MS kirurgisk lim (figur 4B).
    4. Gjennom stoppekranen, lukk NBCA + MS kirurgisk liminntak og injiser dekstroseoppløsningen for å skyve NBCA + MS kirurgisk lim inn i venen (figur 4C).
    5. Trekk samtidig inn introduksjonen til den er fjernet (figur 4C) for å utføre en retrograd frigjøring av væsken, limet, okklusivet og skleroserende middelet (NBCA+MS). Utfør en 10 cm okklusjon for GSV eller en 7-10 cm okklusjon for SSV.
  4. Avslutningstid (figur 5)
    1. Utfør umiddelbart manuell komprimering med håndflaten, fra innsettingsstedet og langs venen i 3-5 minutter. Hold samtidig alltid kompresjonen med ultralydssonden på kryssnivået (figur 5).
  5. Avgjørende tid
    1. På slutten av kompresjonen, løft hånden og kontroller at det ikke er blødning fra innsettingsstedet.
    2. Utfør en ECD (trinn 2.3) for å kontrollere at det ikke er mer blodstrøm i saphenøs vene (GSV / SSV).
    3. Under ultralydveiledning okkludere åreknutesikkerhetsårene ved direkte punktering med polidokanolskum, i henhold til normal og konsolidert klinisk praksis for denne behandlingen13,14.
    4. Utfør en eksentrisk komprimering av saphenøs aksen med latexstrimler eller ruller av gasbind, pakk benet fra lysken til kneet.
    5. Når pasienten fortsatt er i klinostatisk stilling, påfør en kompresjonsstrømpe i klasse II (28-30 mmHg) med en åpen tå, og monter den som en vanlig strømpebukse.
    6. På slutten av prosedyren, mobiliser pasienten umiddelbart, slik at han tar noen skritt over en avstand på 10-15 m.
    7. Før utslipp, etter 2 timer, utfør en ECD-sjekk.
    8. Utflod pasienten med smertelindring / antiinflammatorisk behandling etter behov (dvs. 200 mg Ibuprofen, en til tre ganger daglig).
    9. Anbefal pasienten å bruke kompresjonsstrømpen dag og natt i 10 dager, da bare i løpet av dagen i ytterligere 30 dager.

Figure 2
Figur 2: Vaskulær studie. ECD-identifikasjon av krysset mellom den epigastriske venen og den preterminale ventilen for behandling av GSV. Forstørrelsen fremhever ECD-bildet som viser femoralis (FA), vena femoralis (FV), overfladisk epigastrisk vene (SEV), stor saphenøs vene (GSV), ekstern circumflexvene (ECV), terminalventil (TV) og preterminal ventil (PTV). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 3
Figur 3: Operative trinn. (A) Ultralydveiledet kateterisering av vena saphenøs (GSV/SSV) i henhold til Seldinger-teknikken: En nål settes perkutant inn 14-16 cm under krysset. Deretter settes en guidewire inn gjennom nålen, som deretter fjernes (ikke vist på figuren). (B) En 6Fr vaskulær introduksjon settes inn ved hjelp av guidewiren. På dette tidspunktet fjernes ledetråden og introduksjonen blir igjen på plass (C) Under ultralydveiledning er introduksjonsspissen plassert 2-3 cm fra bifurkasjonen av den epigastriske venen og preterminalventilen (for GSV-behandling). Vena femoral (FV), overfladisk epigastrisk vene (SEV) og stor saphenøs vene (GSV) er uthevet på bildet (D) En sprøyte lastet med 1 ml NBCA + MS kirurgisk lim og en sprøyte lastet med 7 ml 5% dekstroseoppløsning er koblet til stoppekranen til introduksjonsvaskekateteret. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 4
Figur 4: Trinn for injeksjon. (A) Kompresjon av benet ved hjelp av ultralydssonden på nivået av bifurkasjonen umiddelbart nedstrøms for å stoppe blodstrømmen i saphenøs vene (GSV / SSV). (B) Lukking av 5% dekstroseoppløsningsinnløp og injeksjon av 1 ml NBCA + MS kirurgisk lim (svart pil) (C) Lukking av NBCA + MS kirurgisk liminntak og injeksjon av 5% dekstroseoppløsning for å injisere NBCA + MS kirurgisk lim i venen (svart pil). Samtidig trekkes introduksjonen tilbake for å utføre en retrograd injeksjon av NBCA+MS (rød pil). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 5
Figur 5: Stengetid. Etter fjerning av introduksjonen utføres 5 minutter manuell komprimering med håndflaten på innsettingsstedet og langs venen. Komprimering med ultralydssonden opprettholdes på bifurkasjonsnivået under 5 min manuell komprimering. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Representative Results

Nitti pasienter (62 kvinner og 28 menn), med en gjennomsnittsalder på 59,8 + 12,8 år, ble valgt for denne observasjonsforskningen. For hver pasient ble følgende informasjon samlet inn: alder, kjønn, større og mindre systemsykdom, legemiddelbruk og voluptuære vaner (f.eks. røyking) (tabell 1); diagnostiske data for sykdommen (tabell 2); data om venetilstanden ved de ulike observasjonspunktene, ulcerasjoner eller negative utfall (tabell 3); tid til å gå tilbake til normale aktiviteter og arbeid (tabell 4); pasientenes følelse av "tunge og smertefulle ben" etter Numeric Pain Rating Scale (tabell 5).

Seks observasjonspunkter ble valgt: T0 = baseline, før behandling; T1 = umiddelbart etter behandling (innen 6 timer); T2 = 1 måned etter behandling; T3 = 3 måneder etter behandling; T4 = 6 måneder etter behandling; T5 = 1 år etter behandling. Det viktigste evaluerte utfallet var okklusjonen av venen.

Tabell 1 oppsummerer komorbiditetene observert i vårt utvalg; Noen pasienter led av mer enn én sykdom. 14,4 % av pasientene (13 pasienter) var under behandling med antikoagulasjonsbehandling, seks forsøkspersoner tok acetylsalisylsyre (ASA), tre forsøkspersoner tok nye orale antikoagulantia (NOAC), to forsøkspersoner tok tradisjonelle orale antikoagulantia og to forsøkspersoner tok lavmolekylært heparin.

Personene gjennomgikk ECD i ortostatisk og klinostatisk stilling ved første konsultasjon (T0) og i alle påfølgende oppfølginger (T1-T5). Alle pasienter med minst annengrads åreknuter i underekstremitetene ble inkludert i studien. Tradisjonell CEAP-klassifikasjon ble brukt fordi det tillot en fullstendig evaluering av det kliniske aspektet, sykdommens etiologi og anatomisk og patofysiologisk klassifisering15. Maksimale diametre av GSV og SSV i ortostatisk stilling og RT ble evaluert av ECD. I venene i underekstremitetene tillater ikke-patologiske ventiler en liten retrograd blodstrøm like før ventilen lukkes. I motsetning til dette, i en patologisk tilstand, er ventillukking inkompetent eller helt fraværende, noe som øker tiden det tar for blodet å strømme tilbake4. Graden av inkompetanse av en ventil er beskrevet av RT. Spesielt RT-verdier mellom 0, 1 s og 0, 5 s er fysiologiske, mens RT-verdier > 0, 5 s representerer en patologisk tilstand4. Klassifiseringen av alvorlighetsgraden ble gjort av Galeandros kvartilvurdering11.

Eksklusjonskriterier inkluderte tilstedeværelse av både dyp og overfladisk aktiv trombose og samtidig tilstedeværelse av neoplastisk sykdom. Alle pasientene gjennomgikk samme prosedyre, utført av samme kirurgiske team. Prosedyren ble utført under lokalbedøvelse.

NBCA + MS kirurgisk lim ble brukt til å generere okklusjonen. NBCA + MS er et originalt kirurgisk lim, Conformité Européenne (CE) merket, utviklet og autorisert til bruk for endovaskulære applikasjoner. NBCA kombineres med en annen monomer, metakryloksy-sulfolan (MS), for å generere en mer plastisk polymer hvis mildere eksoterm reaksjon (45 ° C) resulterer i bedre biokompatibilitet med mindre betennelse og histotoksisitet16.

NBCA + MS kirurgisk lim ble påført for okklusjon av GSV og / eller SSV og inkontinent perforerende voluminøse vener, mens polidokanolskum bare ble brukt til ekstra-saphenøse varicer ved perkutan injeksjon.

Under tidlig kontroll med ECD (T1) ble det i mer enn 70% av tilfellene funnet en kaudal forlengelse av okklusjonen utover 10 cm. Dette kan tilskrives de relaterte polymerisasjonstidene til NBCA + MS kirurgisk lim, som begynner å reagere med blodet etter 2 s fra frigjøringen i karet og derfor kan ekspandere i kort avstand.

Resultatene uttrykkes i form av prevalens (%) beregnet på antall pasienter. Khikvadrat ble brukt til å evaluere nominelle data ved å sammenligne de ulike oppfølgingene (T1, T2, T3, T4 og T5). Alle de 90 pasientene fullførte de fem oppfølgingene og ble inkludert i den endelige analysen. Etter CEAP-klassifikasjon var 57 pasienter i klasse 2, 23 i klasse 3 og 10 i klasse 6 (tabell 2). Totalt 79 pasienter (88,8 %) ble behandlet for å okkludere GSV og 11 for SSV (11,2 %). Gjennomsnittlig GSV-kaliber/diameter i ortostatisk stilling var 12,4 mm (SD: 3,6; 95 % KI: 7-20 mm) og gjennomsnittlig SSV-kaliber/diameter var 11,4 mm (SD: 3; 95 % KI: 5-15 mm).

Alle pasientene hadde en RT > 10 s; 60 var i andre kvartil, 24 var i tredje kvartil og seks var i fjerde kvartil. Av pasientene trengte 66,7% (60 pasienter) to ampuller lim for å fylle karene helt, tilsvarende 2 ml produkt. I resten (33,3 %, 30 pasienter) var et enkelt hetteglass (1 ml lim) tilstrekkelig til å oppnå total veneokklusjon (tabell 3). En kaudal forlengelse av trombosen ble observert hos 62,2 % (57 pasienter) og fraværende hos 37,8 % (33 pasienter).

Alle pasientene oppnådde fullstendig okklusjon av den behandlede venen ved T1, én pasient (1,1 %) hadde en ny kanalisering av karet ved T2, én pasient ved T3 (1,1 %), to pasienter (2,2 %) ved T4 og to pasienter (2,2 %) ved T5 (tabell 3) (: p < 0,0001). Ingen av pasientene presenterte rekanalisering av karet >50 % av diameteren, og ingen viste refluks i ortostatisk stilling (tab 3). Ingen av pasientene ble rammet av postoperativ trombose. Ingen andre bivirkninger (dvs. blå hyperpigmentering eller parestesi) forekom i løpet av observasjonsperioden (tabell 3).

Vi fant at pasientene var fornøyde med behandlingen. NPRS (Numeric Pain Rating Scale) viste en skår på 3 av syv pasienter, mens resten av skårene var mellom 0 og 2. De syv pasientene med score 3, som indikerer smerte, ble behandlet med 200 mg Ibuprofen, en til tre ganger daglig etter behov, i 4 dager. Bedringen av smerter i bena ble opprettholdt i alle oppfølgingstider (tabell 5), og 70 % av pasientene (63 pasienter) hadde en merkbar reduksjon av benødem. Alle pasientene gikk tilbake til sin normale rutine etter 2 dager, og alle startet sin arbeidsaktivitet på nytt (lett eller tung) innen 1 uke (tabell 4).

Størrelse på utvalg 90
Sex 62 kvinner
Alder (gjennomsnitt) 59,8 ± 12,8
Komorbiditet (n) Hjerteinfarkt 40
Diabetes 16
Kardiomiopati 25
KOLS 16
Kronisk nyresykdom 4
Fibrillær atriesykdom 4
Kirurgi av mitralventil 1
Legemidler som brukes (n) ASA 6
NOAC-er 3
Tradisjonelle orale antikoagulantia 2
Heparin med lav molekylvekt 2
Bruker av Alcool og/eller psykotrope stoffer (n) 0

Tabell 1: Demografiske og anamnestiske data. Pasientrekruttering til observasjonsstudien. Alle pasienter med minst annengrads åreknuter i underekstremiteten ble inkludert i studien. For hver pasient ble følgende informasjon samlet inn: alder, kjønn, større og mindre systemisk sykdom, legemiddelbruk og voluptuære vaner. Forkortelser: n = antall forsøkspersoner; KOLS = kronisk obstruktiv lungesykdom; ASA = acetylsalisylsyre; NOAC = nye orale antikoagulantia.

Gjennomsnittlig GSV-kaliber (mm) ved T0 12.4
SD 3.6
95 % KI 7–20
Gjennomsnittlig SSV-kaliber (mm) ved T0 11.4
SD 3
95 % KI 5–15
RT > 10 s (%) ved T0 100
Første kvartil 0
Andre kvartil 60
Tredje kvartil 24
Fjerde kvartil 6
CEAP-klassifisering (n) ved T0 Klasse 2 57
Klasse 3 23
Klasse 6 10
Behandling for GSV (%) 88.8

Tabell 2: Diagnosedata. For hver pasient ble ECD utført før behandlingen for å oppnå følgende baselineparametere: gjennomsnittlig GSV-kaliber (mm) ved T0, gjennomsnittlig SSV-kaliber (mm) ved T0, RT >10 s (%) ved T0, CEAP-klassifisering (n) ved T0 og behandling for GSV (%). Forkortelser: GSV = stor saphenøs vene; SSV = liten saphenøs vene; T0 = baseline, før behandling; SD = standardavvik; KI = konfidensintervall; RT = reflukstid; CEAP = klinisk, etiologisk anatomisk og patofysiologisk; n = antall forsøkspersoner.

T1 T2 T3 T4 T5
1 ml lim brukt til okklusjon (n) 30
2 ml lim for okklusjon (n) 60
Okklusjon av venen (n) 90 89 89 88 88
Omkanalisering av fartøyet >50% av diameteren 0 0 0 0
Blod refluks i ortostatisk holdning 0 0 0 0
Tilstedeværelse av sårdannelse (n) 0 0 0 0 0
Postoperativ trombose (n) 0 0 0 0 0
Parestesi (n) 0 0 0 0 0
Hyperpigmentering (n) 0 0 0 0 0

Tabell 3: Oppfølgingsdata. Alle pasientene fullførte de fem oppfølgingene og ble inkludert i den endelige analysen. Tabellen viser data om tilstanden til venen ved de forskjellige observasjonspunktene etter behandling og tilstedeværelsen av komplikasjoner. Totalt 33,3% av pasientene trengte 1 ml (NBCA + MS) kirurgisk lim for å fylle beholderen fullstendig; 66,7 % av pasientene (n = 60) trengte 2 ml (NBCA+MS) kirurgisk lim for å fylle beholderen fullstendig. Alle pasientene oppnådde fullstendig okklusjon av den behandlede venen ved T1. Én pasient (1,1 %) hadde en rekanalisering av karet ved T2, én pasient (1,1 %) ved T3, to pasienter (2,2 %) ved T4 og to pasienter (2,2 %) ved T5 (: p < 0,0001). Ingen av pasientene presenterte en re-kanalisering av karet >50% av diameteren, og ingen av dem viste blod refluks i ortostatisk stilling. Ingen av pasientene ble rammet av postoperativ trombose. Ingen andre bivirkninger forekom i hele observasjonsperioden. Forkortelser: T1 = umiddelbart etter behandling (innen 6 timer); T2 = 1 måned etter behandling; T3 = 3 måneder etter behandling; T4 = 6 måneder etter behandling; T5 = 1 år etter behandling; n = antall forsøkspersoner.

n = 90
Gå tilbake til normalt liv (dager) 2
Gå tilbake til jobb (dager) 7

Tabell 4: Restitusjonstid. Mengden tid, uttrykt i dager, måtte pasientene gå tilbake til det normale livet og starte arbeidsaktiviteter på nytt. Forkortelser: n = antall forsøkspersoner; d = dager.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
T1 83 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0
T2 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T3 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T4 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T5 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabell 5: Smertevurdering. Evaluering av smerteintensiteten ved hvert oppfølgingstidspunkt, i henhold til Numeric Pain Rating Scale (NPRS), en 11-punkts numerisk skala der 0 indikerer ingen smerte og 10 er verst mulig smerte. Tallene i tabellen representerer antall emner. Forkortelser: T1 = umiddelbart etter behandling (innen 6 timer); T2 = 1 måned etter behandling; T3 = 3 måneder etter behandling; T4 = 6 måneder etter behandling; T5 = 1 år etter behandling.

Tilleggsfil 1: Oversikt over prosedyren. Vennligst klikk her for å laste ned denne filen.

Discussion

Resultatene av denne foreløpige forskningen viser at den beskrevne endovenøse behandlingen av åreknuter ved denne nye metoden ved bruk av NBCA + MS kirurgisk lim er en sikker teknikk som muliggjør en vedvarende okklusjon av venen (e) ved 1 års oppfølging, med oppløsning av smertefulle ben og perifert ødem. Bruken av denne prosedyren med modifisert lim indikert og autorisert til å embolisere fartøy - tillot rask gjenoppretting, og pasientene kom tilbake til sine vanlige aktiviteter innen 1 uke etter operasjonen.

De mest kritiske og delikate trinnene i prosedyren er de som er relatert til å identifisere det nøyaktige punktet der kateteret må settes inn for å utslette saphenous venen (GSV / SSV). En presis ultralydskartlegging er nødvendig for å vite hvor limet må frigjøres, og unngå å være for proksimalt eller distalt for saphenofemoral og / eller saphenous-popliteal junction, noe som vil gjøre prosedyren delvis ineffektiv. En tidligere hemodynamisk studie av saphenaksen må utføres for å identifisere graden av refluks og eventuelle inkontinente grener og sikkerhetsoppstøt.

GSV ble påvirket av varicose sykdom mer enn SSV; Antall limpampuller ble imidlertid aldri bestemt ut fra fartøyets kaliber/diameter, men heller alltid på funksjonen til venedilatasjon. I de fleste tilfeller var det nødvendig med 2 ml lim for å okkludere venen, fordi de fleste pasientene hadde svært utvidede vener (>10 mm i kaliber/diameter); 1 ml lim var tilstrekkelig til å fullstendig okkludere venen med en diameter på <10 mm hos en tredjedel av våre pasienter. Etter okklusjonen via NBCA + MS kirurgisk lim ble de forskjellige sikkerhetsårene okkludert gjennom direkte injeksjon av polidokanolskum. En av de mest tilbakevendende bivirkningene av polidokanolinjeksjoner er postoperativ smerte. Spesielt er det ingen kjent minimumsvolum av polidokanol; Det kan forårsake smerte selv når det injiseres i svært lave doser17, siden det induserer inflammatorisk veggskade. Dermed er den postoperative smerten som oppleves etter polidokanolinjeksjoner uavhengig av doseringen17,18. Videre er følelsen av smerte pasientavhengig. I denne studien presenterte ingen av pasientene alvorlige negative utfall (dvs. parestesi eller ekkymose), og bare 7,7% av dem trengte smertestillende midler for å behandle postoperativ smerte.

Cyanoakrylatbaserte lim har sterke emboliske eller ablative kapasiteter. Fra et histopatologisk synspunkt induserer NBCA + MS kirurgisk lim som brukes her, takket være sin sterke klebende evne19,20, en øyeblikkelig okklusjon av fartøyet; Når limet kommer i kontakt med blodet, polymeriserer det raskt21, takket være tilstedeværelsen av hydroksylioner. Den danner en avstøpning laget av blod og lim, en plasttrombe som fester seg godt til fartøyets vegger, og okkluderer den permanent16,22.

I over 70% av tilfellene, i den tidlige kontrollen med ECD, fant vi at den kaudale forlengelsen av okklusjonen oppnådd fra NBCA + MS-limet alltid gikk langt utover 10 cm av transkateteravsetningen på grunn av dens tetthet, som ligner på vann. Siden venøs strømning er blokkert, oppstod ikke kranial forlengelse av polymerisasjonen og de relaterte fenomenene "limindusert trombose". Faktisk okkluderte kompresjon med ultralydssonden umiddelbart nedstrøms for saphenøs bifurkasjonen lumen i venen og følgelig strømmen i kranialretningen. Derfor forårsaker den høye klebeevnen og biokjemiske egenskapene til NBCA + MS kirurgisk lim ikke bare skader og mekaniske sammenbrudd med vedheft av fartøyets vegger, men også en prokoagulant virkning i det behandlede karet.

Valget om å bruke det co-monomere NBCA+MS kirurgiske limet skyldtes både den beskrevne forskjellige endovaskulære oppførselen med hensyn til rent cyanoakrylat (NBCA)-basert lim13 og dets flere dokumenterte og autoriserte indikasjoner i intervensjonsradiologi. Det har blitt brukt som et flytende embolisk middel for permanent å okkludere vaskulære abnormiteter som cerebrale og spinal arteriovenøse misdannelser 23,24, for å utføre embolisering av portalvenen 25,26, preoperativ nyretumor 27, endoleaks i abdominal aorta28,29, og for blødningskontroll 30, og i endoskopi som skleroserende middel for å behandle gastroøsofageale varicer 31, 32.

Men takket være kombinasjonen av sikker og bredt testet venekateterisering, NBCA + MS kirurgisk lim og venekompresjon etter liminjeksjon, oppnådde vi bedre resultater her når det gjelder både vaskulær okklusjon 10 og sikkerhet10,33,34,35,36 sammenlignet med de nevnte studiene. Videre presenterte ingen av pasientene i denne studien lette eller alvorlige postoperative komplikasjoner på kort og lang sikt (som vist i tabell 3).

Fullstendig okklusjon av benårene skjer i den bakre posisjonen med et trykk på 20-25 mm Hg37,38 med ultralydssonden, som er den nødvendige og tilstrekkelige kraften til å komprimere karene og holde dem effektivt okkludert. Dette trykket som utøves i prosedyren har aldri vekket ubehag hos noen av de behandlede pasientene. For å raffinere og standardisere kompresjonsfasen av metoden, kan et pneumatisk eller mekanisk system, som kan kalibreres på basene til de enkelte diametrene og de enkelte vaskulære kanalene som skal okkluderes, utformes.

Denne teknikken innebærer ikke spesielle prosessuelle variasjoner, takket være den grundige og detaljerte studien av pasientens vaskulære system i diagnostisk fase. Det eneste teknikkrelaterte problemet som kan oppstå er manglende evne til å kateterisere fartøyet. I dette tilfellet kan prosedyren ikke gjøres, og det er nødvendig å endre typen skleroserende prosedyre. En begrensning av denne teknikken er overdreven pasientens kroppsvekt (over 100 kg), noe som ikke tillater effektiv kompresjon av lemmen med ultralydssonden for å blokkere venøs strømning i saphenøse vener.

Sammenlignet med andre eksisterende metoder34,35,36, tror vi at denne prosedyren er enklere og raskere, er mer standardiserbar takket være den hemodynamiske studien, og har sammenlignbare resultater. I vår personlige erfaring har vi lagt merke til at pasienter opplever mindre smerte, både intra- og post-prosessuelt, enn når andre skleroserende teknikker brukes (f.eks. Laser, radiofrekvens og andre cyanoakrylater).

Selv om de foreløpige resultatene av denne protokollen er svært oppmuntrende, er det nødvendig med ytterligere studier på større utvalgsstørrelser for å bekrefte gyldigheten av den nye metoden som er illustrert her. Gitt de betryggende resultatene av denne studien, antar vi at denne teknikken i fremtiden kan brukes til å implementere embolisering og venøs okklusjon i andre patologiske venøse distrikter, ved bruk av mer fleksible og tynnere katetre.

Disclosures

Forfatterne har ingenting å avsløre.

Acknowledgments

Takk til alle samarbeidspartnere ved Institutt for kardiovaskulær kirurgi, Angiology Functional Unit of Humanitas Gavazzeni Hospital, Bergamo, Montallegro Clinic, Genova, BioMedical Institute, Genova.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
5% Dextrose injection BBraun Milano S.p.A., Milan,  Italy S5104-5384 Dextrose solution for intravenous administration
Angiographic needle Merit Medical, Utah, USA AN18T72SH Suitable needle for the Selding procedure
Atossisclerol 1% Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany 22199071 Polidocanol foam for venous sclerosis
Avanti Cordis, Miami, Florida, USA 504-606X Vascular Introducer
BD microlance 3 BD Company, Drogheda, Ireland 304622 Needle 18 G
BD syringe BD Company, Drogheda, Ireland 300912 10 mL syringe
BD syringe BD Company, Drogheda, Ireland 309658 3 mL syringe
Carbosen (10 mg/mL) Galenica Senese, Siena, Italy 33640640 Mepivacaine solution 10 mg/mL
Clorexinal (2%) Nuova Farmec, Verona, Italy PF373 Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol
Dermographic pen Novatech SA, La Ciotat, France 18996 Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery
Glubran 2 GEM Srl, Viareggio, Italy G-NB-2 Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS)
MyLabGamma Esaote, Genova, Italy 101741000 Portable Ultrasound Machine
Sterile bowls Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy 82.H8428.00 Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution
Sterile gauzes Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy 82.H8428.00 Sterile gauzes commonly used during surgery
Sterile surgical drape MedLine, Firenze, Italy CPU29017 CE Sterile drapes commonly used during surgery

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hamdan, A. Management of varicose veins and venous insufficiency. Journal of the American Association. 308 (24), 2612-2621 (2012).
  2. Chwała, M., Szczeklik, W., Szczeklik, M., Aleksiejew-Kleszczyński, T., Jagielska-Chwała, M. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 24 (1), 5-14 (2015).
  3. Tisi, P. V. Varicose veins. BMJ Clinical Evidence. 2011, 0212 (2011).
  4. Labropoulus, N., et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. Journal of Vascular Surgery. 38 (4), 793-798 (2003).
  5. de Mik, S. M., Stubenrouch, F. E., Legemate, D. A., Balm, R., Ubbink, D. T. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 34 (3), 201-207 (2019).
  6. Raetz, J., Wilson, M., Collins, K. Varicose veins: Diagnosis and treatment. American Family Physician. 99 (11), 682-688 (2019).
  7. Piazza, G. Varicose veins. Circulation. 130 (7), 582-587 (2014).
  8. Pichot, O., De Maeseneer, M. Treatment of varicose veins: does each technique have a formal indication. Perspectives in Vascular Surgery Endovascular Therapy. 23 (4), 250-254 (2011).
  9. Belramman, A., Bootun, R., Lane, T. R. A., Davies, A. H. Endovenous management of varicose veins. Angiology. 70 (5), 388-396 (2019).
  10. alık, E. S., Arslan, Ü, Erkut, B. Ablation therapy with cyanoacrylate glue and laser for refluxing great saphenous veins-a prospective randomised study. Vasa. 48 (5), 405-412 (2019).
  11. Galeandro, A. I., et al. A three-dimensional electronic report of a venous echo color Doppler of the lower limbs: MEVeC®. Vascular Health Risk Management. 10, 549-555 (2014).
  12. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiologica. 39 (5), 368-376 (1953).
  13. Alòs, J., et al. Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 31 (1), 101-107 (2006).
  14. Li, N., Li, J., Huang, M., Zhang, X. Efficacy and safety of polidocanol in the treatment of varicose veins of lower extremities. A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine. 100 (8), (2021).
  15. Lurie, F., et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 342-352 (2020).
  16. Levrier, O., et al. Efficacy and low vascular toxicity of embolization with radical versus anionic polymerization of n-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA). An experimental study in the swine. Journal of Neuroradiology. 30 (2), 95-102 (2003).
  17. Todd, K. L., Wright, D. R. VANISH-2 Investigator Group. The VANISH-2 study: a randomized, blinded, multicenter study to evaluate the efficacy and safety of polidocanol endovenous microfoam 0.5% and 1.0% compared with placebo for the treatment of saphenofemoral junction incompetence. Phlebology. 29 (9), 608-618 (2014).
  18. Todd, K. L., et al. Durability of treatment effect with policdocanol endovenous microfoam on varicose vein symptoms and appearance (VANISH-2). Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders. 3 (3), 258-264 (2018).
  19. Losi, P., et al. Cyanoacrylate surgical glue as an alternative to suture threads for mesh fixation in hernia repair. Journal of Surgical Research. 163 (2), e53-e58 (2010).
  20. Kull, S., et al. Glubran2 surgical glue: in vitro evaluation of adhesive and mechanical properties. Journal of Surgical Research. 157 (1), e15-e21 (2009).
  21. Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
  22. Rivet, C., et al. Endoscopic treatment of gastroesophageal varices in young infants with cyanoacrylate glue: a pilot study. Gastrointestinal Endoscopy. 69 (6), 1034-1038 (2009).
  23. Wang, Y., Zhang, H., Ling, F. Coexistence of a single cerebral arteriovenous malformation and spinal arteriovenous malformation. Neurology India. 57 (6), 785-788 (2009).
  24. Liu, J., et al. Curative glubran 2 embolization of cerebral arteriovenous malformations patient selection and initial results. Interventional Neuroradiology. 20 (6), 722-728 (2014).
  25. Luz, J. H. M., Gomes, F. V., Coimbra, E., Costa, N. V., Bilhim, T. Preoperative portal vein embolization in hepatic surgery: a review about the embolic materials and their effects on liver regeneration and outcome. Radiology Research and Practice. , (2020).
  26. Lanza, E., et al. Survival analysis of 230 patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with bland transarterial embolization. PLOS ONE. 15 (1), e0227711 (2020).
  27. Prigent, F. V., et al. Selective arterial embolization of renal angiomyolipomas with a n-butyl cyanoacrylate-lipiodol mixture: Efficacy, safety, short- and mid-term outcomes. Journal of Clinical Medicine. 10 (18), 4062 (2021).
  28. Midulla, M., et al. Transcatheter transcaval embolization of a Type II endoleak after EVAR using a transseptal needle-sheath system. Vascular and Endovascular Surgery. 46 (5), (2012).
  29. Resch, T., Dias, N. Treatment of endoleaks: techniques and outcome. The Journal of Cardiovascular Surgery. 53 (1), 91-99 (2012).
  30. Abdulmalak, G., et al. Safety and efficacy of transcatheter embolization with Glubran 2 cyanoacrylate glue for acute arterial bleeding: a single-center experience with 104 patients. Abdominal Radiology. 43 (3), 723-733 (2017).
  31. Franco, M. C., et al. Efficacy and safety of endoscopic prophylactic treatment with undiluted cyanoacrylate for gastric varices. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 6 (6), 254-259 (2014).
  32. Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
  33. Hirsch, T. Varicose vein therapy and nerve lesions. Vasa. 46 (2), 96-100 (2017).
  34. Koramaz, I., et al. Ablation of the great saphenous vein with nontumescent n-butyl cyanoacrylate versus endovenous laser therapy. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 5 (2), 210-215 (2017).
  35. Kollury, L., et al. Network meta-analysis to compare VenaSeal with other superficial venous therapies for chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 472-481 (2020).
  36. Bissacco, D., Stegher, S., Calliari, F. M., Viani, M. P. Saphenous vein ablation with a new cyanoacrylate glue device: a systematic review on 1000 cases. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 28 (1), 6-14 (2019).
  37. Partsch, B., et al. Which pressure do we need to compress the great saphenous vein on the thigh. Dermatologic Surgery. 34 (12), 1726-1728 (2008).
  38. Mosti, G. Postinterventional compression in phlebology: Evidence and empirical observations. Presence of Varices After Operative Treatment: A Review (Part 2). 2 (1), 12-17 (2015).

Tags

Medisin utgave 190 stor saphenøs vene (GSV) liten saphenøs vene (SSV) patologisk refluks N-butyl 2 cyanoakrylat (NBCA) metakrylsulfolane (MS) endovaskulære teknikker lim PBA_I prosedyre

Erratum

Formal Correction: Erratum: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane
Posted by JoVE Editors on 02/07/2023. Citeable Link.

An erratum was issued for: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. The Author section was updated from:

Pecis Claudio*123
Bellandi-Alberti Pier Luca*23
Fumagalli Miriam*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

to:

Claudio Pecis*123
Pier Luca Bellandi-Alberti*23
Miriam Fumagalli*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

Okklusjon av den store og små saphenøse venen ved bruk av kopolymer lim basert på N-butylcyanoakrylat og metakrylsulfolane
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Pecis, C., Bellandi-Alberti, P. L.,… More

Pecis, C., Bellandi-Alberti, P. L., Fumagalli, M. Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. J. Vis. Exp. (190), e64170, doi:10.3791/64170 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter