Summary
تقليديا ، يتم تشخيص تجلط الدم الوريدي العميق في الأطراف السفلية (DVT) عن طريق الموجات فوق الصوتية الوريدية المزدوجة التي يتم إجراؤها بالأشعة. يمكن لمقدمي الخدمات المدربين تدريبا مناسبا على الموجات فوق الصوتية المركزة في نقطة الرعاية (POCUS) إجراء فحص سريع بجانب السرير بحساسية عالية وخصوصية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. وصفنا تقنية المسح لفحص الأطراف السفلية POCUS DVT المركز.
Abstract
الخثار الوريدي العميق الحاد في الأطراف السفلية (DVT) هو اضطراب وعائي خطير يتطلب تشخيصا دقيقا ومبكرا لمنع العواقب التي تهدد الحياة. بينما يتم إجراء الموجات فوق الصوتية لضغط الساق بالكامل باستخدام دوبلر ملون وطيفي بشكل شائع في مختبرات الأشعة والأوعية الدموية ، أصبحت الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) أكثر شيوعا في بيئة الرعاية الحادة. يمكن لمقدمي الخدمات المدربين بشكل مناسب على POCUS المركز إجراء فحص سريع بجانب السرير بحساسية عالية وخصوصية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. تصف هذه الورقة نهجا مبسطا ولكنه تم التحقق من صحته ل POCUS من خلال وصف بروتوكول ثلاثي المناطق للحصول على صورة DVT POCUS للطرف السفلي. يشرح البروتوكول خطوات الحصول على صور الأوعية الدموية في ست نقاط ضغط في الطرف السفلي. بدءا من مستوى الفخذ القريب والانتقال بعيدا إلى الفضاء المأبضي ، يوجه البروتوكول المستخدم عبر كل نقطة من نقاط الضغط بطريقة تدريجية: من الوريد الفخذي المشترك إلى تشعب الوريد الفخذي والفخذي العميق ، وأخيرا إلى الوريد المأبضي. علاوة على ذلك ، يتم توفير مساعدة بصرية قد تساعد مقدمي الخدمات أثناء الحصول على الصور في الوقت الفعلي. الهدف من تقديم هذا البروتوكول هو المساعدة في جعل اختبارات DVT القريبة من الأطراف السفلية أكثر سهولة وكفاءة لمستخدمي POCUS بجانب سرير المريض.
Introduction
تجلط الدم الوريدي العميق (DVT) هو تشكيل خثرة في الأوردة الطرفية العميقة في الأطراف. إنها نتيجة شائعة ومهمة ، تؤثر على حوالي 300,000-600,000 شخص في الولايات المتحدة سنويا1. يمكن أن يحدث انتشار DVT في انسداد رئوي في 10٪ -50٪ من المرضى ويمكن أن يكون مميتا ، بمعدل وفيات يتراوح بين 10٪ و 30٪ ، وهو أعلى من معدل الوفيات داخل المستشفى لاحتشاء عضلة القلب1،2،3. تشمل عوامل الخطر لتكوين الخثرة حالات فرط التخثر من العوامل الوراثية (التاريخ العائلي لجلطات الأوردة العميقة ، العامل الخامس لايدن ، نقص البروتين C أو S) ، العوامل المكتسبة (الشيخوخة ، الورم الخبيث ، السمنة ، الأجسام المضادة للفوسفوليبيد ، وغيرها) ، والعوامل الظرفية (الحمل ، وسائل منع الحمل عن طريق الفم ، الجراحة الحديثة ، السفر ، الصدمة ، أو الشلل لفترات طويلة ، بما في ذلك من الاستشفاء)1.
يمكن أن يؤدي التشخيص المبكر لجلطات الأوردة العميقة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة إلى تسريع رعاية المرضى وربما منع المضاعفات التي تهدد الحياة مثل الانسداد الرئوي والاحتشاء الرئوي وتورط القلب1،2،3. أظهرت مراجعة منهجية أجراها Pomero et al. انتشارا مجمعا بنسبة 23.1٪ لجلطات الأوردة العميقة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة4. يتم إجراء فحص DVT للأطراف السفلية تقليديا بواسطة فنيي الموجات فوق الصوتية للأشعة الذين يجرون فحوصات مزدوجة شاملة لكامل الساق بما في ذلك كل من الموجات فوق الصوتية للضغط الرمادي والدوبلر الملون / الطيفي. ومع ذلك ، تفتقر العديد من المواقع السريرية الأصغر أو المجتمعية إلى التوافر المباشر لأخصائي التصوير بالموجات فوق الصوتية خلال أوقات معينة من اليوم ، مثل الليالي أو عطلات نهاية الأسبوع ، مما يؤدي إلى تأخير في رعاية المرضى5. في الآونة الأخيرة ، ابتكر مقدمو الرعاية الحادة طرقا لفحص DVTs القريبة من الأطراف السفلية باستخدام بروتوكولات التصوير التي تركز على الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) ، والتي تظهر حساسية عالية وخصوصية مماثلة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة3،4،6. يتم تعريف DVTs القريبة من الطرف السفلي على أنها DVTs التي تحدث في أي مكان في الفخذ أو الفخذ أو الركبة داخل الجهاز الوريدي الفخذي أو المأبضي. تقع خارج هذه الفئة DVTs في المواقع التالية: أوردة الساق (حيث تكون DVTs ذات أهمية سريرية غير مؤكدة) والأوردة الحوضية (أي الأوردة الحرقفية الشائعة والخارجية والداخلية) ، والتي لا يمكن اكتشافها إلا بشكل غير مباشر باستخدام جزء دوبلر الملون والطيفي من فحوصات الموجات فوق الصوتية الوريدية للأطراف السفلية الاستشارية 2,3.
إن فهم التوزيع التشريحي النموذجي ل DVTs يجعل إجراء هذه الاختبارات بجانب السرير سريعا وسهلا. أولا ، 70٪ -99٪ من DVTs القريبة من الأطراف السفلية تشمل مناطق الفخذ أو المأبضية7،8،9. ثانيا ، الموجات فوق الصوتية للضغط الرمادي هي طريقة بسيطة ودقيقة لتقييم DVTs. عندما يتم تطبيق ضغط كاف لوضع مسافة بادئة للشريان المجاور ، يجب أن تنهار الأوردة الطبيعية تماما ، في حين أن الأوردة التي تؤوي DVT لن تفعل ذلك. من خلال الجمع بين هذه المبادئ ، تركز فحوصات DVT POCUS المكونة من منطقتين أو ثلاث مناطق على الموجات فوق الصوتية الانضغاطية للأوردة في المناطق الأربية والفخذية والمأبضية. تم التحقق من صحة هذه التقنيات سريريا في دراسات العناية المركزة وطب الطوارئ السابقة ، مما يدل على حساسية عالية (96.1٪ ، مع فاصل ثقة 95٪ (CI) من 90.6٪ -98.5٪) وخصوصية (96.8٪ ، مع فاصل ثقة 95٪ من 94.6٪ -98.1٪) ، مع دقة تشخيص إجمالية عالية (95٪) 3،4،6. ومع ذلك ، في تجربة المؤلفين ، لا يزال اختبار DVT POCUS غير مستغل بشكل كبير في رعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، ربما لأن الأطباء ليسوا على دراية بتسلسل الحصول على الصور. تصف هذه المراجعة السردية مع المساعدات البصرية المرتبطة بها بروتوكول الحصول على الصور لإجراء اختبار POCUS لفحص DVTs القريبة من الأطراف السفلية لمساعدة مقدمي الخدمات في الحصول على الصورة المعجل المناسب أثناء الرعاية السريرية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
كانت جميع الإجراءات التي أجريت في الدراسات التي شملت مشاركين بشريين متوافقة مع المعايير الأخلاقية للجنة البحوث المؤسسية للنظام الصحي بجامعة ديوك ومع إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة أو المعايير الأخلاقية المماثلة. تم تنفيذ البروتوكول باستخدام مدخلات من المنشورات التالية 3,10. تم إجراء الصور على المؤلفين أنفسهم للصور العادية وكجزء من فحوصات الموجات فوق الصوتية التعليمية الروتينية التي أجريت لأغراض التدريس للصور الإيجابية ، بموافقة شفهية مسبقة وفقا للمعايير المؤسسية. تم اختيار المرضى بناء على المعايير التالية: معايير التضمين: أي مريض يعاني من ألم في الأطراف السفلية أو تورم أو سبب سريري آخر للاشتباه في الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. معايير الاستبعاد: المرضى الذين يعانون من بتر الأطراف السفلية والذين قد يفتقدون وجهات نظر الفخذ المأبضية أو البعيدة.
1. اختيار محول الطاقة
- حدد محول الطاقة الخطي عالي التردد (5-13 ميجاهرتز) لفحص DVT لضمان صورة عالية الدقة للأوردة .
ملاحظة: في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو ، في بعض الأحيان ، بالنسبة للوريد المأبضي ، يعد مسح DVT باستخدام محول طاقة منحني منخفض التردد (2-5 ميجاهرتز) ضروريا للحصول على اختراق وعمق كافيين. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يتحدون بما يكفي ليحتاجون إلى محول طاقة منخفض التردد يقعون عموما خارج نطاق التدريب بالموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية وعادة ما يستدعون إجراء فحص شامل للأشعة فوق الصوتية.
2. إعدادات الجهاز
- تحديد العمق والكسب والتركيز
- اضبط العمق بحيث تظهر الأوعية المستهدفة في منتصف 1/3 من شاشة الموجات فوق الصوتية عن طريق الضغط على زر العمق لأعلى أو لأسفل (بين 3-6 سم).
- اضبط الكسب بحيث تحتوي الأوعية على بضع بقع رمادية ولكنها تكون سوداء بخلاف ذلك عن طريق الضغط على أزرار الكسب اليمنى أو اليسرى (MIS بين 0.6-0.8 ، TIS 0.1).
- إذا كان الجهاز لديه القدرة ، فقم بتوجيه شعاع التركيز البؤري عند مستوى الأوعية المستهدفة أو أقل منه قليلا عن طريق النقر فوق المربع الموجود على الشاشة وتحريكه أثناء الضغط باستمرار على الزر ، ثم حرره.
- اضبط وضع الجهاز. انقر فوق B-Mode ، وهو فحص الموجات فوق الصوتية ثنائي الأبعاد (2D). استخدم الوضع B للحصول على كل من الصور غير المضغوطة والمضغوطة.
ملاحظة: إذا كانت صور الوضع B غامضة ، فيمكن لمقدمي الخدمات المدربين على الدوبلر الملون والطيفي التفكير في إضافة هذه التقنيات ، ولكن لا يتم تضمينها بشكل كلاسيكي في بروتوكولات POCUS DVT للأطراف السفلية. - للحصول على بيئة عمل المسح الأمثل ، ضع الجهاز مع شاشة الموجات فوق الصوتية في خط الرؤية المباشر باستخدام مسبار الموجات فوق الصوتية.
3. موقف المريض
- قبل المسح ، فضح ساق المريض بالكامل من الفخذ إلى الركبة.
- ضع المريض في وضع الاستلقاء لأن هذا هو المنظر المثالي لفحص DVT للأوردة الفخذية والفخذية المشتركة. ضع المريض في وضع ساق الضفدع (دوران خارجي عند الورك مع ثني الركبتين قليلا) لتمكين تصور ومسح الأوردة البعيدة بشكل أفضل.
ملاحظة: يمكن أيضا تقييم الأوردة المأبضية إما بوضع ساق الضفدع أو مع انثناء طفيف للركبة. على الرغم من أن الاستلقاء الجانبي ووضعية الانبطاح قد يحسن التصور (خاصة للمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم أعلى) ، إلا أنهما قد لا يكونان ممكنين في جميع المواقف (على سبيل المثال ، في المرضى المصابين بأمراض خطيرة أو أثناء الجراحة).
4. المسح الضوئي في الوضع B
- الفخذ والفخذ: ضع الجل على جلد المريض في مسار خطي يتتبع المسار المتوقع لمحول الموجات فوق الصوتية لزيادة كفاءة الحركة لإجراء فحص هذا الجزء.
- الركبة: ضع الجل على محول الطاقة نفسه ، لأن التطبيق السخي للهلام سيسهل كفاءة المسح.
- اتجاه محول الطاقة: ضع محول الطاقة في وضع عرضي مع توجيه علامة الاتجاه نحو الجانب الأيمن للمريض للتأكد من أن الصور الملتقطة أثناء المسح تتوافق مع الاتجاه التشريحي للهياكل.
- ضع المسبار عموديا على مسار الوريد لتصور الوريد في عرض قصير المحور. توسيط الهيكل الوريدي على الشاشة. أضف التصوير طويل المحور في الحالات الغامضة عن طريق تدوير المسبار 90 درجة بحيث تشير العلامة نحو رأس المريض.
5. تقنية المسح والضغط
- تسلسل الضغط: ابدأ المسح الذيلي على الفور إلى التجعد الإربي ، وتقدم بالتتابع البعيد مع الضغط الهابط ، ثم حرره في كل نقطة كما هو موضح في الشكل 1 3,10.
- ضغط بحيث ينهار الوريد بأكمله ، مع ملامسة الجدار الأمامي للجدار الخلفي ، بينما يظل الشريان نابضا. لا تطبق ضغط سطح الراحة بين كل ضغط لأنه يمكن أن يحجب تصور الأوردة. يجب أن ينهار الوريد تماما عند تطبيق ضغط كاف مع محول الطاقة لوضع مسافة بادئة للشريان المجاور.
- انقر فوق حفظ مقطع وضغط ثم حرر في الوريد الفخذي المشترك (CFV) والشريان الفخذي (FA) أسفل الرباط الإربي مباشرة.
- حرك المسبار بعيدا حوالي 1 سم وسجل نفس تقنية الضغط والتحرير في CFV و FA عند تناول الوريد الصافن الكبير (GSV).
- انقر فوق حفظ مقطع ، ثم ضغط ، وحرر المسبار في CFV عند تشعب FA في الشريان الفخذي السطحي (SFA) والشريان الفخذي العميق (DFA). بين SFA و DFA ، سيكون هناك عادة وريد مثقب جانبي يصرف من الجانبي إلى الإنسي إلى CFV. تأكد من أن كلا من الوريد المثقوب الجانبي و GSV قابلان للانضغاط.
ملاحظة: على الرغم من أن هذه الأوردة سطحية ، إلا أن الجلطات في هذه المواقع لديها القدرة على التجمد ، مما يؤدي إلى نفس المضاعفات التي تهدد الحياة والتي تسببها DVTs. - انقر فوق حفظ مقطع ، ثم ضغط ، وحرر المسبار في CFV عند تشعب CFV في الوريد الفخذي (FV) والوريد الفخذي العميق (DFV).
- انقر فوق حفظ مقطع ، ثم ضغط ، وحرر المسبار في CFV في الوريد المأبضي خلف الركبة.
- بمجرد أن تصبح النقاط 1-5 (كما في الشكل 1) قابلة للانضغاط بالكامل ، امسح FV على طول الفخذ من القريب إلى البعيد حتى يختفي الوريد في القناة المقربة. أثناء عملية المسح هذه ، حاول ضغط الوريد كل 1-2 سم تقريبا.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وصفنا تفسير DVT POCUS للطرف السفلي القريب في المرضى الذين يعانون من DVT الأولي المشتبه به.
يوضح الشكل 2 المرفق صورا سلبية للموجات فوق الصوتية POCUS ل DVT في الأطراف السفلية اليسرى واليمنى ، مع ضغط متعدد النقاط من الأوردة القريبة إلى الأوردة البعيدة كما هو موضح في الشكل 1 (من الفخذ إلى الركبة). في دراسة DVT السلبية ، تكون الأوردة قابلة للطي تماما ، حيث يلامس الجدار الأمامي الجدار الخلفي أثناء الموجات فوق الصوتية الانضغاطية في جميع المناطق. في المرضى الذين لديهم احتمال اختبار سريري منخفض للجلطة ، تتمتع هذه الدراسة بحساسية عالية (>95٪) وقيمة تنبؤية سلبية عالية لاستبعاد DVT القريب ، مع معدلات متابعة لمدة 3 أشهر من الجلطات الدموية الوريدية بنسبة 0.5٪ 11،12. بالنسبة للمرضى المعرضين لمخاطر معتدلة إلى عالية لجلطات الأوردة العميقة مع اختبار DVT POCUS السلبي ، فإن حوالي 2٪ لديهم DVT قريب إيجابي عند إعادة اختباره بعد أسبوع واحد ، وهو مشابه مقارنة بالموجات فوق الصوتية لضغط الساق بالكامل (معدل 1٪ -2٪ لكل من POCUS والموجات فوق الصوتية لضغط الساق بالكامل)11,12.
في دراسة DVT الإيجابية ، يمكن ل POCUS الوريد القريب تصور الجلطة مباشرة أو اكتشاف عدم انضغاط الأوردة القريبة (CFV أو FV أو PV) ، وهو تشخيص خثرة غير انسداد (الشكل 3). يمكن أن تساعد التقنيات الإضافية مثل التكبير باستخدام تدفق اللون في FV في اكتشاف الجلطة في وريد العجل ، والتي يصعب تصورها مباشرة11,12. أخيرا ، يكون DVT POCUS القريب أسرع في الأداء من الموجات فوق الصوتية لضغط الساق بالكامل (حوالي 5 دقائق مقارنة ب 15-20 دقيقة) وهو أقل اعتمادا على المشغل بناء على الدراسات السابقة11,12.
يجب أن يبدأ المرضى الذين يعانون من فحص DVT الإيجابي بالعلاج المضاد للتخثر بعد تحديد المخاطر والفوائد من خلال المناقشة مع المريض وطبيبه الأساسي. يعتمد اختيار منع التخثر على مدى الجلطة والأمراض المشتركة والعوامل الأخرى التي لا يمكن مناقشتها بعمق في هذا البروتوكول11,12. يمكن إدارة الاختبارات غير التشخيصية بناء على احتمال الاختبار القبلي والعلاج المضاد للتخثر المؤجل حتى اكتمال اختبار الموجات فوق الصوتية التسلسلي11,12.
الشكل 1: تشريح الأوعية الدموية في الساق اليسرى. نقاط ضغط الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية من القريب (1) إلى البعيد (5-6) في الأوردة الفخذية والمأبضية. أسطورة: 1. الوريد الفخذي المشترك (CFV) ، الشريان الفخذي المشترك (CFA) ، 2. الوريد الصافن الكبير (GSV) ، الوريد والشريان الفخذي المشترك (CFV ، CFA) ، 3. الوريد الفخذي المشترك (CFV) ، الشريان الفخذي السطحي والعميق (SFA ، DFA) ، 4. الوريد الفخذي (FV) ، الوريد الفخذي العميق (DFV) ، الشرايين الفخذية السطحية والعميقة (SFA ، DFA) ، الوريد والشريان المأبضي (PV ، PA) ، 6. الشريان الفخذي والوريد (FA ، FV). أعيد طبع الشكل بإذن من المؤلف (DC) من www.countbackwardsfrom10.com. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: أمثلة DVT للطرف السفلي السلبي في المناظر المستعرضة. أ: نقطة الانضغاط 1 عند الأوعية الفخذية المشتركة اليسرى. يقع CFV وسطيا إلى FA على مستوى الفخذ القريب ، مباشرة أدنى من التجعد الإربي (انظر الفيديو 1). ب: نقطة الانضغاط 2 عند الوريد الصافن الكبير الأيسر. الوريد الصافن الكبير (GSV) هو وريد سطحي يصب في الجانب الإنسي من CFV (انظر الفيديو 2). ج: نقطة الانضغاط 3 عند تشعب الشريان الفخذي المشترك الأيسر. يستمر CFV وسطيا ، بينما يتفرع CFA إلى SFA و DFA (انظر الفيديو 3). د: نقطة الانضغاط 4 عند الأوردة الفخذية اليسرى والأوردة العميقة. يتفرع CFV إلى FV و DFV. يمكن اتباع ذلك في الفخذ الإنسي حتى القناة المقربة ، بالقرب من الركبة الإنسية (انظر الفيديو 4). ه: نقطة الانضغاط 5 عند الأوعية المأبضية اليسرى. بعد أن تجتاز الأوعية الفخذية عميقا وتحت عظم الفخذ إلى الفخذ والركبة الخلفيين ، فإنها تظهر مرة أخرى على أنها PV ، والتي تكون سطحية للشريان المأبضي (PA ؛ انظر الفيديو 5). (F) نقطة الانضغاط 6 عند الوريد الفخذي الأيسر. بتحريك المسبار مرة أخرى إلى الفخذ البعيد الإنسي القريب من الركبة ، يقع FV الآن في عمق FA (انظر الفيديو 6). (ج-ل) مناظر عرضية لنقاط الضغط 1-6 في الساق اليمنى. صور الموجات فوق الصوتية POCUS السلبية المماثلة ل DVT في الطرف السفلي الأيمن (انظر الفيديو 7-12). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: أمثلة DVT الإيجابية للطرف السفلي. صور الموجات فوق الصوتية POCUS الإيجابية ل DVT في الأطراف السفلية ، مع ضغط متعدد النقاط من القريب إلى البعيد كما هو موضح في الشكل 1 (الفخذ إلى الركبة). (أ) منظر عرضي لخثرة إيجابية في الوريد الفخذي المشترك الأيمن (انظر الفيديو 13). (ب) منظر عرضي لخثرة إيجابية في الوريد الفخذي المشترك الأيسر (انظر الفيديو 14). (ج) منظر عرضي لخثرة إيجابية في الوريد الفخذي المشترك الأيسر عند التشعب الشرياني (انظر الفيديو 15). (د) منظر طولي لخثرة موجبة عند تشعب الوريد الفخذي المشترك. تظهر هذه الصورة الثابتة ذات المحور الطويل لتشعب CFV DVT (المنطقة الواقعة بين علامات الجمع): كثافة صدى تسد جزئيا التقاطع بين FV و CFV. يتفرع الوريد الفخذي المشترك (CFV) إلى الوريد الفخذي (FV) والوريد الفخذي العميق (DFV). يمكن اتباع ذلك في الفخذ الإنسي حتى القناة المقربة ، بالقرب من الركبة الإنسية. (ه) منظر عرضي لخثرة موجبة في الوريد المأبضي (انظر الفيديو 16). (و) منظر عرضي لخثرة إيجابية في الوريد الفخذي الأيسر (انظر الفيديو 17). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: استكشاف الأخطاء وإصلاحها لتحديد DVT بدقة. أ: منظر عرضي مع عقدة ليمفاوية إربية. يظهر الجزء السطحي من هذه الصورة الثابتة شيئا يمكن الخلط بينه وبين DVT: اعتلال العقد اللمفية. يمكن تمييز الغدد الليمفاوية عن DVT لأن لها مدى قصير في الجمجمة والذيلية ، في حين أن DVTs متجاورة في كلا الاتجاهين مع بقية الجهاز الوريدي3. (ب) منظر طولي لتشعب الوريد الفخذي المشترك. تظهر الصورة الثابتة تشعب CFV الأيمن إلى FV و DFV. تظهر الصورة نتيجتين يمكن الخلط بينهما وبين DVT: تباين الصدى التلقائي (SEC) والصمام الوريدي. SEC هي ظاهرة تشبه الدخان مع نمط دوامة يمكن رؤيته في تجويف أي وعاء يحتوي على الدم أثناء حالة التدفق البطيء (فيديو 18). على الرغم من أن SEC يشير إلى الركود وربما خطر أعلى للإصابة بجلطات الأوردة العميقة ، إذا كان الوريد الذي تم فحصه قابلا للانضغاط بالكامل ، فلا يوجد DVT موجود في وقت ومكان الاختبار. الصمامات الوريدية (مثل تلك التي تظهر في FV في هذه الصور) هي خيوط رقيقة تظهر في الأوردة التي تفتح وتغلق دوريا ، في حين أن DVTs أكثر سمكا وأكثر كروية ، كما هو موضح في الفيديو 183. (ج) مناظر عرضية وطولية لكيس بيكر سطحي للأوعية المأبضية. تظهر الصورتان المقترنتان مناظر سهمية (SAG) وعرضية (TRV) لشيء يمكن الخلط بينه وبين DVT المأبضي: كيس بيكر. كيسة بيكر هي كيس مملوء بالسوائل يتطور خلف الركبة. يتميز عن DVT بالموجات فوق الصوتية من خلال كوكبة الميزات التالية: (أ) أنه غير متجاور مع الجهاز الوريدي قحفيا أو ذيليا. (ii) متجاورة مع الجزء الخلفي من مفصل الركبة ، مما يخلق أحيانا المظهر المرئي لعلامة الترقيمالفاصلة 3. د: منظر طولي لتمزق عضلة الساق. توضح هذه الصورة الثابتة تمزقا عضليا عميقا في وريد ربلة الساق. قد يكون التمييز بين تمزق العضلات المجاور للوريد من جلطات الأوردة العميقة الانسدادية جزئيا أمرا صعبا ، خاصة إذا كان تورم العضلات يصطدم بالوريد. إذا كانت نتائج POCUS غامضة بالنسبة ل DVT ، فيجب النظر في الإحالة إلى التصوير بالموجات فوق الصوتية الاستشارية. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
فيديو 1: نقطة الضغط 1 في الأوعية الفخذية المشتركة اليسرى. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 2: نقطة الضغط 2 في الوريد الصافن الكبير الأيسر. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 3: نقطة الضغط 3 عند تشعب الشريان الفخذي المشترك الأيسر. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 4: نقطة الضغط 4 في الأوردة الفخذية اليسرى والعميقة. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 5: نقطة الضغط 5 في الأوعية المأبضية اليسرى. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 6: نقطة الضغط 6 في الوريد الفخذي الأيسر. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 7-12: مناظر عرضية لنقاط الضغط 1-6 في الساق اليمنى. صور الموجات فوق الصوتية POCUS السلبية المماثلة ل DVT في الطرف السفلي الأيمن. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 13: عرض عرضي لخثرة إيجابية في الوريد الفخذي المشترك الأيمن. يظهر CFV الأيمن (الجانب الأيمن من الشاشة) ميزتين ل DVT: (1) كثافة الصدى المرئية في تجويف الوريد و (2) الوريد غير قابل للانضغاط مع ضغط كاف لوضع مسافة بادئة للشريان الفخذي المجاور. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 14: عرض عرضي لخثرة إيجابية في الوريد الفخذي المشترك الأيسر. يظهر CFV الأيسر (الجانب الأيسر من الشاشة) على مستوى GSV ميزتين ل DVT: (1) كثافة الصدى المرئية في تجويف الوريد و (2) الوريد غير قابل للانضغاط مع ضغط كاف لوضع مسافة بادئة للشريان الفخذي المجاور. يبدو أن DVT يمتد إلى GSV. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 15: عرض عرضي لخثرة إيجابية في الوريد الفخذي المشترك الأيسر عند التشعب الشرياني. لا يظهر CFV الأيسر (دائرة كبيرة غير نابضة في منتصف الشاشة) على مستوى تشعب CFA أي انضغاط ، بينما يتم وضع مسافة بادئة للشرايين المجاورة بضغط المسبار. يستمر CFV وسطيا ، بينما يتفرع CFA إلى SFA و DFA. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 16: عرض عرضي لخثرة إيجابية في الوريد المأبضي. يظهر PV الأيمن (منتصف الشاشة) ميزتين ل DVT: (1) كثافة الصدى المرئية في تجويف الوريد و (2) الوريد غير قابل للانضغاط مع ضغط كاف لوضع مسافة بادئة للشريان المأبضي المجاور. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 17: عرض عرضي لخثرة إيجابية في الوريد الفخذي الأيسر. يظهر FV الأيسر (منتصف الشاشة) ميزتين ل DVT: (1) كثافة الصدى المرئية في تجويف الوريد و (2) الوريد غير قابل للانضغاط مع ضغط كاف لوضع مسافة بادئة للشريان الفخذي المجاور. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
فيديو 18: الصمام الوريدي و SEC كما هو موضح في التجويف. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الجلطات الدموية الوريدية هي مرض شائع ، يصيب ما يقرب من 300000-600000 شخص في الولايات المتحدة سنويا ، مع مضاعفات خطيرة بما في ذلك الانسداد الرئوي. تتراوح معدلات الوفيات في هؤلاء المرضى من 10٪ -30٪ 2،3،4. وجدت الدراسات باستمرار تأخيرات كبيرة في تشخيص DVT ، حيث حددت دراسة مستقبلية واحدة ل 1,152 مريضا في 70 مركزا طبيا تأخيرا يزيد عن أسبوع واحد في 21٪ من المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم ب DVTالحاد 13. في دراسة رصدية مستقبلية أخرى ل 76 مريضا متتاليا يعانون من DVT القريب ، كان متوسط التأخير من ظهور الأعراض إلى بدء منع التخثر 12.9 يوما وارتبط بزيادة الوقت لإكمال إعادة الاستقناء وزيادة معدلات إعادة الاستقناء غير الكاملة14. وبالتالي ، يمكن أن يكون للبروتوكولات التي تؤدي إلى التشخيص والعلاج السريع آثار سريرية كبيرة 4,15.
الخطوات الحاسمة في البروتوكول
نظرا لأن 70٪ -99٪ من DVTs القريبة من الأطراف السفلية لها بعض المظاهر في المناطق الفخذية و / أو المأبضية من الساق ، فإن جوهر أي مركز فحص DVT POCUS للطرف السفلي في منطقتي المسحهاتين 7،8،9. يقوم أبسط فحص DVT POCUS للطرف السفلي المكون من منطقتين بتقييم الانضغاطية عند نقطتين فقط: الوريد الفخذي المشترك (CFV) والوريد المأبضي. تقليديا ، يعمل بشكل جيد للغاية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة في وحدة العناية المركزة ، والضعف الجنسي ، وأجنحة المرضى الداخليين ، مع حساسية 100 ٪ ل DVT القريب في الدراسات السابقة16،17. وبالتالي ، فقد كان الاختبار الموصى به وفقا لإرشادات كلية طب الرعاية الحرجة لعام 2015 لتقييم الأطراف السفلية DVT16،17،18. ومع ذلك ، قد يكون توزيع الجلطات الدموية في العيادات الخارجية مختلفا ، مع انخفاض معدلات الحساسية كما لوحظ في الدراسات السابقة. وبالتالي ، يجب إجراء هذا الاختبار بحذر في هذه الفئة من المرضى16,19.
في المقابل ، تتوسع نسخة أكثر شمولا من فحص POCUS DVT ثنائي المنطقة على مناظر CFV والوريد المأبضي ، مع ثلاث نقاط ضغط إضافية (الشكل 1): CFV فقط الذيلية إلى الرباط الإربي ولكن الجمجمة إلى المدخول الصافن الكبير. CFV عند تشعب CFA إلى SFA و DFA ؛ وتشعب CFV إلى FV و DFV.
إذا كان الفحص الأولي المكون من منطقتين والذي يشمل الفخذ والركبة سلبيا ، فيمكن إضافة منطقة ثالثة: الفخذ. على وجه التحديد ، يمكن استخدام مسبار الموجات فوق الصوتية لمسح الوريد الفخذي على طول الفخذ في تقدم 1-2 سم بعيدا قدر الإمكان في الفخذ ، والبحث عن الأوردة غير القابلة للضغط أو خثرة مرئية. وبالتالي ، فإن اختبار POCUS ثلاثي المناطق يزيد من حساسية الفحص المكون من منطقتين من خلال القدرة على اكتشاف DVTs المعزولة في الأوردة الفخذية. على سبيل المثال ، أظهرت إحدى الدراسات التي أجريت على مرضى قسم الطوارئ معدل 6.3٪ من DVT المعزول في الأوردة بخلاف CFV و PV7. وبالتالي ، يوصي المؤلفون بهذه الطريقة ثلاثية المناطق3،7،16. أخيرا ، قد تكون التقنيات المساعدة الإضافية مفيدة ، مثل أي مما يلي:
1. النتائج الغامضة: إذا شوهدت أي نتائج غامضة في عرض المحور القصير ، قبل الضغط ، يمكن للمرء أن يفكر في القيام بأي مما يلي أو كليهما ، والحصول على عرض طويل المحور للوريد لمعرفة ما إذا كان شذوذ المحور القصير يشغل مساحة في جميع الأبعاد المكانية الثلاثة (بما يتفق مع بنية فعلية داخل اللمعة) أو موجود فقط في مناظر المحور القصير (يوحي بقطعة أثرية) ؛ إضافة دوبلر ملون لمعرفة ما إذا كان الهيكل المنشأ يعطل تدفق دوبلر.
2. دوبلر موجة النبض من CFV: الغياب التام للاختلاف التنفسي يوحي بمزيد من DVTs القريبة مثل الأوردة الحوضية / الحرقفية التي لا يمكن رؤيتها مباشرة على الموجات فوق الصوتية بجانب السرير.
3. الزيادة: يمكن للمرء أن يضغط على ربلة الساق أثناء حمل المسبار فوق CFV والبحث عن سرعات دوبلر متزايدة لموجة النبض لتقييم الجلطة بين العجل و CFV.
القيود واستكشاف الأخطاء وإصلاحها
أولا ، وضع المريض هو المفتاح. يتضمن الوضع المثالي للمريض أثناء الاستلقاء ثني الساق في وضع ساق الضفدع مع دوران خارجي عند الورك وثني الركبة بأقل من 90 درجة لتحسين تصور الوريد. تشمل خيارات المسح الأخرى وضع المريض في الاستلقاء الجانبي مع ثني الركبة قليلا أو الانبطاح مع لفة منشفة أسفل الكاحل للحفاظ على ركبة مثنية. وضع المريض في عكس طفيف Trendelenburg يزيد من الضغط الوريدي ، وبالتالي ، يحسن تصور الأوردة ولكن يجعل الضغط أكثر صعوبة3. بعد ذلك ، يجب على مستخدم الموجات فوق الصوتية تحسين إعدادات الجهاز بالعمق والكسب المناسبين للحصول على أفضل جودة للصور ، مع وجود الوريد في وسط الشاشة. يجب على المستخدم التأكد من أن المسبار عمودي على الجلد بحيث لا تعبر أشعة الموجات فوق الصوتية الوريد بزاوية ، مما قد يؤدي إلى إجراء مسح إيجابي خاطئ. يجب أن يكون المستخدم حريصا على عدم تطبيق ضغط الراحة ، مما يؤدي إلى انهيار الوريد وعدم رؤيته. أيضا ، عند تقييم الانضغاطية ، يجب على المستخدم التأكد من أن الوريد يضغط تماما مع ملامسة الجدران الأمامية والخلفية ، حيث يمكن أن تؤدي الجلطة إلى ضغط جزئي فقط للوريد ، وأن الشريان المجاور نابض ومسافات بادئة مع الضغط3. يجب أن يبدأ الفحص في الجانب الأقرب عند الثنية الأربية ، مع وضع الوريد الفخذي المشترك بشكل وسطي والشريان الفخذي الجانبي على الشاشة لضمان عرض الأوردة بالكامل. علاوة على ذلك ، يجب أن يكون المستخدم حريصا على عدم الخلط بين الأعصاب (الهياكل غير القابلة للطي ، الأسطوانية ، مفرطة الصدى مع تباين الخواص) أو الغدد الليمفاوية (الهياكل الإهليلجية غير القابلة للطي مع هيلوم مركزي ؛ الشكل 4 أ) للأوردة (ناقص الصدى ، قابل للطي ؛ الشكل 4). يجب أن يكونوا على دراية بنتيجة شائعة محتملة أخرى حول وجهات النظر المأبضية ، وهي بنية كيسية عديمة الصدى مملوءة بالسوائل السطحية تعرف باسم الكيس المأبضي أو كيس بيكر الموجود سطحيا في الأوعية المأبضية (الشكل 4 ج)3. أخيرا ، يجب على المستخدم ملاحظة أن الأوردة العميقة تعمل بجوار الشرايين ، في حين أن الأوردة السطحية لا تفعل ذلك ، والتي يمكن أن تكون صعبة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع الأوردة وجدت أعمق من المتوقع نظرا لزيادة الأنسجة الرخوة الدهنية 3,16.
اهميه
تظهر الدراسات الحديثة أن اختبار POCUS DVT لا يزال يحقق حساسية عالية وخصوصية عند مقارنته بالموجات فوق الصوتية الشاملة DVT للأطراف السفلية 1,6 التي يتم إجراؤها بالأشعة. وصفت مراجعة منهجية أجراها Burnside et al. التصوير بالموجات فوق الصوتية المركزة التي يقوم بها طبيب الطوارئ لجلطات الأوردة العميقة للأطراف السفلية مقارنة بالفحوصات التقليدية التي يتم إجراؤها بالأشعة ، وتحديد ست دراسات بما في ذلك 936 مريضا أظهرت حساسية إجمالية كبيرة تبلغ 0.95 (95٪ CI = 0.87 إلى 0.99) وخصوصية 0.96 (95٪ CI = 0.87 إلى 0.99)6 . ومع ذلك ، فإن نقاط الضعف في الدراسة هي إدراج المواقع الأكاديمية مع الأطباء المدربين على زمالة الموجات فوق الصوتية ، وعدم وجود تفاصيل بشأن طرق تسجيل المريض أو الخصائص السريرية ، ونقص المعلومات حول الموقع التشريحي المحدد ل DVT ، مما قد يؤثر على النتائج. علاوة على ذلك ، فإن عروق الساق جنبا إلى جنب مع خثرة الوريد الحرقفي أقل ضغطا بسهولة ، ولا يتم تضمين هذه DVTs عادة في التحليل6. يمكن للدراسات المستقبلية المستقبلية التي تستخدم هذه الطريقة التحقق من حساسية وخصوصية تشخيص DVT ومقارنة الموثوقية بين المقيمين بين المستخدمين الخبراء والمبتدئين.
تتمثل نقاط القوة في الطريقة الموصوفة في أداء POCUS المركز لجلطات الأوردة العميقة القريبة من الأطراف السفلية في أنه يمكن لمقدمي الخدمة تسريع تشخيص DVT وبالتالي بدء العلاج المبكر ، مع احتمال انخفاض معدلات المضاعفات وتحسين النتائج السريرية للمريض. علاوة على ذلك ، يمكن إجراء الفحص بجانب السرير في المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة ولا يمكنهم السفر دون مراقبة إلى الأشعة لإجراء فحص مطول. من خلال إجراء اختبار POCUS المركز المكون من منطقتين أو ثلاث مناطق ، يمكن لمقدمي الخدمة إجراء الاختبار بسرعة في دقائق ، ومن السهل تعلمه ، مما يجعله فحصا سريريا يسهل الوصول إليه. أخيرا ، يمكن أن يؤدي ذلك إلى تحسين أوقات تصرف المريض ، خاصة في إعدادات قسم الطوارئ ، مع تقليل ما يصل إلى 2 ساعة للمرضى الذين ينتظرون دراسة الأشعة5. في الختام ، استنادا إلى الحساسية العالية والخصوصية للكشف عن DVT من قبل أطباء الرعاية الحرجة وطب الطوارئ في الدراسات السابقة ، نوصي بفحص DVT المركز للأطراف السفلية POCUS كأداة سريعة وبسيطة بجانب السرير في تشخيص وإدارة الجلطات الدموية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
روبرت جونز كاتب مواد تعليمية في www.emsono.com. جميع المؤلفين الآخرين ليس لديهم ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
ليس لدى أصحاب البلاغ أي اعترافات.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
