Summary
Tradicionalmente, a trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores é diagnosticada por ultrassonografia duplex venosa realizada por radiologia. Profissionais adequadamente treinados em ultrassonografia focada no local de atendimento (POCUS) podem realizar um exame rápido à beira do leito com alta sensibilidade e especificidade em pacientes críticos. Descrevemos a técnica de varredura para o exame focado dos membros inferiores da TVP POCUS.
Abstract
A trombose venosa profunda aguda dos membros inferiores (TVP) é um distúrbio vascular grave que requer diagnóstico preciso e precoce para prevenir sequelas com risco de vida. Enquanto o ultrassom de compressão de perna inteira com Doppler colorido e espectral é comumente realizado em radiologia e laboratórios vasculares, o ultrassom no local de atendimento (POCUS) está se tornando mais comum no ambiente de cuidados agudos. Profissionais adequadamente treinados em POCUS focado podem realizar um exame rápido à beira do leito com alta sensibilidade e especificidade em pacientes críticos. Este artigo descreve uma abordagem simplificada, porém validada, do POCUS, descrevendo um protocolo de três zonas para a aquisição de imagens POCUS de TVP de membros inferiores. O protocolo explica as etapas na obtenção de imagens vasculares em seis pontos de compressão no membro inferior. Começando no nível da coxa proximal e movendo-se distalmente para o espaço poplíteo, o protocolo orienta o usuário através de cada um dos pontos de compressão de forma gradual: da veia femoral comum à bifurcação femoral e venosa femoral profunda e, finalmente, à veia poplítea. Além disso, é fornecida uma ajuda visual que pode ajudar os provedores durante a aquisição de imagens em tempo real. O objetivo da apresentação deste protocolo é ajudar a tornar os exames proximais de TVP de membros inferiores mais acessíveis e eficientes para os usuários de POCUS à beira do leito do paciente.
Introduction
A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um trombo nas veias periféricas profundas das extremidades. É um achado comum e importante, afetando cerca de 300.000-600.000 pessoas nos Estados Unidos anualmente1. A propagação da TVP em embolia pulmonar pode ocorrer em 10%-50% dos pacientes e pode ser mortal, com uma taxa de mortalidade de 10%-30%, superior à mortalidade intra-hospitalar por infarto do miocárdio 1,2,3. Os fatores de risco para a formação de trombos incluem estados hipercoaguláveis de fatores genéticos (história familiar de TVP, fator V de Leiden, deficiência de proteína C ou S), fatores adquiridos (idade avançada, malignidade, obesidade, anticorpos antifosfolípides e outros) e fatores situacionais (gravidez, contraceptivos orais, cirurgia recente, viagem, trauma ou imobilização prolongada, inclusive de hospitalizações)1.
O diagnóstico precoce de TVP em pacientes críticos pode agilizar o atendimento ao paciente e potencialmente prevenir complicações com risco de vida, como embolia pulmonar, infarto pulmonar e envolvimento cardíaco 1,2,3. Uma revisão sistemática de Pomero et al. mostrou uma prevalência combinada de 23,1% para TVP em pacientes críticos4. A triagem para TVP nos membros inferiores tem sido tradicionalmente realizada por técnicos de ultrassom de radiologia que realizam exames duplex abrangentes de toda a perna, incluindo ultrassom de compressão em escala de cinza e Doppler colorido / espectral. No entanto, vários locais clínicos menores ou comunitários carecem da disponibilidade direta de um ultrassonografista em determinados momentos do dia, como à noite ou nos finais de semana, criando, assim, um atraso no atendimento ao paciente5. Mais recentemente, os prestadores de cuidados agudos desenvolveram métodos de rastreamento para TVP proximal de membros inferiores usando protocolos de imagem focados em ultrassonografia no local de atendimento (POCUS), que demonstram sensibilidade e especificidade igualmente altas em pacientes críticos 3,4,6. TVPs proximais dos membros inferiores são definidas como TVPs que ocorrem em qualquer parte da virilha, coxa ou joelho dentro do sistema venoso femoral ou poplíteo. Fora dessa categoria estão as TVPs nos seguintes locais: veias da panturrilha (onde as TVPs são de significado clínico incerto) e veias pélvicas (ou seja, as veias ilíacas comuns, externas e internas), que só são detectáveis indiretamente usando a porção colorida e espectral do Doppler dos exames de ultrassonografia venosa consultiva de membros inferiores 2,3.
Compreender a distribuição anatômica típica das TVPs torna a realização desses exames à beira do leito rápida e fácil. Primeiramente, 70%-99% das TVPs proximais de membros inferiores envolvem as regiões femoral ou poplítea 7,8,9. Em segundo lugar, o ultrassom de compressão em escala de cinza é um método simples e preciso para avaliar TVPs; quando pressão suficiente é aplicada para recuar uma artéria adjacente, as veias normais devem entrar em colapso total, enquanto as veias que abrigam uma TVP não. Combinando esses princípios, os exames POCUS de TVP de duas ou três zonas dos membros inferiores centram-se na ultrassonografia de compressão de veias nas áreas inguinal, coxa e poplítea. Essas técnicas foram validadas clinicamente em estudos prévios de terapia intensiva e medicina de emergência, demonstrando alta sensibilidade (96,1%, com intervalo de confiança (IC) de 95% de 90,6%-98,5%) e especificidade (96,8%, com IC de 95% de 94,6%-98,1%), com alta acurácia diagnóstica global (95%)3,4,6. No entanto, na experiência dos autores, o exame POCUS de TVP permanece grosseiramente subutilizado no cuidado de pacientes críticos, possivelmente porque os clínicos não estão familiarizados com a sequência de aquisição de imagens. Esta revisão narrativa com recursos visuais associados descreve um protocolo de aquisição de imagem para a realização de um exame POCUS para triagem de TVPs proximais de membros inferiores para auxiliar os provedores na aquisição de imagem acelerada adequada durante o atendimento clínico.
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Protocol
Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional do Duke University Health System e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O protocolo foi realizado utilizando-se insumos das seguintes publicações 3,10. As imagens foram realizadas nos próprios autores para imagens normais e como parte de ultrassonografias educativas de rotina realizadas para fins de ensino de imagens positivas, com consentimento verbal prévio de acordo com os padrões institucionais. Os pacientes foram selecionados com base nos seguintes critérios: critérios de inclusão: qualquer paciente com dor nos membros inferiores, edema ou outro motivo clínico para suspeitar de TVP; critérios de exclusão: pacientes com amputação de membros inferiores que podem estar sem as incidências poplítea ou distal do fêmur.
1. Seleção do transdutor
- Selecione o transdutor linear de alta frequência (5-13 MHz) para a varredura de TVP para garantir uma imagem de alta resolução das veias.
NOTA: Em pacientes obesos ou, ocasionalmente, para a veia poplítea, a varredura de TVP com transdutor curvilíneo de baixa frequência (2-5 MHz) é necessária para ter penetração e profundidade adequadas. No entanto, os pacientes que desafiam o suficiente para exigir um transdutor de baixa frequência geralmente estão fora do escopo do treinamento de ultrassom no local de atendimento e geralmente garantem um ultrassom radiológico abrangente.
2. Configurações da máquina
- Definindo a profundidade, o ganho e o foco
- Defina a profundidade para que os vasos alvo apareçam no meio 1/3 da tela de ultrassom pressionando o botão de profundidade para cima ou para baixo (entre 3-6 cm).
- Defina o ganho de modo que os vasos contenham alguns pontos de cinza, mas sejam pretos pressionando os botões de ganho direito ou esquerdo (MIS entre 0,6-0,8, TIS 0,1).
- Se a máquina tiver a capacidade, aponte o feixe de foco para ou ligeiramente abaixo do nível dos recipientes de destino, clicando na caixa na tela e movendo-a enquanto mantém pressionado o botão e, em seguida, solte.
- Defina o modo de máquina. Clique em B-Mode, que é um exame de ultrassom em escala de cinza 2-dimensional (2D). Use o modo B para obter as imagens não compactadas e compactadas.
NOTA: Se as imagens de modo B forem ambíguas, os provedores treinados em Doppler colorido e espectral podem considerar a adição dessas técnicas, mas elas não estão classicamente incluídas nos protocolos POCUS TVP dos membros inferiores. - Para uma ergonomia de digitalização ideal, coloque a máquina com a tela de ultrassom em linha direta de visão com a sonda de ultrassom.
3. Posição do paciente
- Antes da varredura, exponha toda a perna do paciente, da virilha ao joelho.
- Coloque o paciente na posição supina, pois esta é a visão ideal para o exame de TVP das veias femorais e femorais comuns. Coloque o paciente na posição de perna de sapo (rotação externa no quadril com os joelhos ligeiramente dobrados) para permitir uma melhor visualização e varredura das veias distais.
NOTA: As veias poplíteas também podem ser avaliadas com uma posição de perna de sapo ou com ligeira flexão do joelho. Embora o decúbito lateral e o posicionamento prono possam melhorar a visualização (particularmente para pacientes com maior índice de massa corporal), eles podem não ser viáveis em todas as situações (por exemplo, em pacientes críticos ou no intraoperatório).
4. Digitalização em modo B
- Virilha e coxa: Aplique gel na pele do paciente em um caminho linear que traça o caminho esperado do transdutor de ultrassom para aumentar a eficiência do movimento para realizar o exame desta parte.
- Joelho: Aplique gel no próprio transdutor, pois uma aplicação generosa de gel facilitará a eficiência da digitalização.
- Orientação do transdutor: Coloque o transdutor em uma posição transversal com o marcador de orientação direcionado para o lado direito do paciente para garantir que as imagens capturadas durante a varredura correspondam à direção anatômica das estruturas.
- Coloque a sonda perpendicular ao caminho da veia para visualizar a veia em uma visão de eixo curto. Centralize a estrutura venosa na tela. Adicione imagens de eixo longo em casos ambíguos girando a sonda 90° para que o marcador aponte para a cabeça do paciente.
5. Técnica de digitalização e compressão
- Sequência de compressão: Iniciar a varredura imediatamente caudal até a prega inguinal, progredir distalmente sequencialmente com compressão descendente e, em seguida, liberar em cada ponto, como mostra a Figura 1 3,10.
- Comprimir de tal forma que toda a veia colapse, com a parede anterior tocando a parede posterior, enquanto a artéria permanece pulsátil. Não aplique pressão superficial de repouso entre cada compressão, pois pode obscurecer a visualização das veias. A veia deve entrar em colapso total quando pressão suficiente é aplicada com o transdutor para recuar uma artéria adjacente.
- Clique em Salvar clipe e comprima e, em seguida, solte na veia femoral comum (CFV) e na artéria femoral (AF) logo abaixo do ligamento inguinal.
- Deslizar a sonda distalmente cerca de 1 cm e registrar a mesma técnica de compressão e liberação no CFV e AF na ingestão da veia safena magna (GSV).
- Clique em Salvar clipe, comprima e solte a sonda no CFV na bifurcação do AF na artéria femoral superficial (AFS) e na artéria femoral profunda (AFD). Entre o SFA e o DFA, normalmente haverá uma veia perfuradora lateral drenando de lateral para medial para o CFV. Certifique-se de que tanto a veia perfuradora lateral quanto o GSV sejam compressíveis.
NOTA: Embora estas sejam veias superficiais, os coágulos nesses locais têm o potencial de embolizar, resultando nas mesmas complicações com risco de vida causadas pela TVP. - Clique em Salvar clipe, compacte e solte a sonda no CFV na bifurcação do CFV na veia femoral (FV) e veia femoral profunda (DFV).
- Clique em Salvar clipe, compacte e solte a sonda no CFV na veia poplítea atrás do joelho.
- Uma vez que os pontos 1-5 (como na Figura 1) estejam todos totalmente compressíveis, escaneie o FV ao longo da coxa de proximal a distal até que a veia desapareça no canal adutor. Durante este processo de digitalização, tente comprimir a veia aproximadamente a cada 1-2 cm.
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Representative Results
Descrevemos a interpretação da TVP proximal dos membros inferiores em pacientes com suspeita inicial de TVP.
A Figura 2 anexa demonstra imagens ultrassonográficas POCUS negativas para TVP nos membros inferiores esquerdo e direito, com compressão multiponto das veias proximais para distais como demonstrado na Figura 1 (da coxa ao joelho). Em um estudo negativo de TVP, as veias são completamente dobráveis, com a parede anterior tocando a parede posterior durante a ultrassonografia de compressão em todas as zonas. Em pacientes com baixa probabilidade clínica pré-teste para coágulo, este estudo apresenta alta sensibilidade (>95%) e alto valor preditivo negativo para descartar TVP proximal, com taxas de seguimento de 3 meses de tromboembolismo venoso de 0,5%11,12. Para pacientes de risco moderado a alto para TVP com exame POCUS de TVP negativo, cerca de 2% apresentam TVP proximal positiva quando retestados 1 semana depois, o que é semelhante em comparação com a ultrassonografia com compressão de perna inteira (taxa de 1%-2% para POCUS e ultrassonografia com compressão de perna inteira)11,12.
Em um estudo de TVP positivo, o POCUS da veia proximal pode visualizar diretamente um trombo ou detectar a não compressibilidade das veias proximais (CFV, FV ou PV), que é diagnóstico de um trombo não oclusivo (Figura 3). Técnicas adicionais, como o aumento utilizando o fluxo de cor na FL, podem ajudar a detectar trombos em uma veia de panturrilha, o que é difícil de visualizar diretamente11,12. Finalmente, a POCUS proximal da TVP é mais rápida de ser realizada do que a ultrassonografia de compressão de perna inteira (cerca de 5 min em comparação com 15-20 min) e é menos dependente do operador com base em estudos anteriores11,12.
Pacientes com um exame de TVP positivo devem ser iniciados com tratamento anticoagulante após a determinação dos riscos e benefícios por meio de discussão com o paciente e seu médico primário. A escolha da anticoagulação depende da extensão do trombo, comorbidades e outros fatores que não podem ser discutidos em profundidade neste protocolo11,12. Os exames não diagnósticos podem ser realizados com base na probabilidade pré-teste e a terapia anticoagulante adiada até que o exame de ultrassonografia seriada esteja completo11,12.
Figura 1: Anatomia vascular da perna esquerda. Pontos de compressão ultrassonográfica no local de atendimento de proximal (1) a distal (5-6) nas veias femoral e poplítea. Legenda: 1. Veia femoral comum (VPC), artéria femoral comum (AFC), 2. Veia safena magna (VSG), veia e artéria femoral comum (VPC, AFC), 3. Veia femoral comum (VPC), artéria femoral superficial e profunda (AFS, AFD), 4. Veia femoral (FV), veia femoral profunda (DFV), artérias femorais superficiais e profundas (SFA, DFA), veia e artéria poplítea (PV, PA), 6. Artéria e veia femoral (AF, FV). Figura reimpressa com a permissão do autor (DC) do www.countbackwardsfrom10.com. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Exemplos de TVP negativa dos membros inferiores em vistas transversais. (A) Ponto de compressão 1 nos vasos femorais comuns esquerdos. A CFV encontra-se medial à AF ao nível da coxa proximal, imediatamente inferior à prega inguinal (ver Vídeo 1). (B) Ponto de compressão 2 na veia safena magna esquerda. A veia safena magna (VSG) é uma veia superficial que drena para o aspecto medial da VPC (ver Vídeo 2). (C) Ponto de compressão 3 na bifurcação da artéria femoral comum esquerda. O CFV continua medialmente, enquanto o CFA se bifurca em SFA e DFA (ver Vídeo 3). (D) Ponto de compressão 4 nas veias femorais e profundas esquerdas. O CFV se bifurca em FV e DFV. Isso pode ser seguido na coxa medial até o canal adutor, apenas proximal ao joelho medial (ver Vídeo 4). (E) Ponto de compressão 5 nos vasos poplíteos esquerdos. Depois que os vasos femorais atravessam profundamente e sob o fêmur até a parte posterior da coxa e do joelho, eles reaparecem como a PV, que é superficial à artéria poplítea (PA; ver Vídeo 5). (F) Ponto de compressão 6 na veia femoral esquerda. Movendo a sonda de volta para a coxa distal medial apenas proximal ao joelho, a FV agora se encontra profunda na AF (ver Vídeo 6). (G-L) Vistas transversais dos pontos de compressão 1-6 na perna direita. As imagens análogas de ultrassonografia POCUS negativa para TVP no membro inferior direito (ver Vídeo 7-12). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Exemplos positivos de TVP nos membros inferiores. As imagens ultrassonográficas POCUS positivas para TVP nos membros inferiores, com compressão multiponto de proximal para distal, conforme demonstrado na Figura 1 (coxa a joelho). (A) Visão transversal de um trombo positivo na veia femoral comum direita (ver Vídeo 13). (B) Visão transversal de um trombo positivo na veia femoral comum esquerda (ver Vídeo 14). (C) Visão transversal de um trombo positivo na veia femoral comum esquerda na bifurcação arterial (ver Vídeo 15). (D) Visão longitudinal de um trombo positivo na bifurcação da veia femoral comum. Esta imagem estática de eixo longo da bifurcação do CFV mostra uma TVP (a área entre os sinais de mais): uma densidade de eco que oclui parcialmente a junção entre o FV e o CFV. A veia femoral comum (CFV) se ramifica na veia femoral (FV) e na veia femoral profunda (DFV). Isso pode ser seguido na coxa medial até o canal adutor, apenas proximal ao joelho medial. (E) Visão transversal de um trombo positivo na veia poplítea (ver Vídeo 16). (F) Visão transversal de um trombo positivo na veia femoral esquerda (ver Vídeo 17). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Solução de problemas para identificação precisa da TVP . (A) Visão transversal com linfonodo inguinal. A parte superficial desta imagem estática mostra algo que poderia ser confundido com uma TVP: linfadenopatia. Os linfonodos podem ser distinguidos de uma TVP por apresentarem uma curta extensão craniana e caudal, enquanto as TVPs são contíguas em ambas as direções com o restante do sistema venoso3. (B) Visão longitudinal da bifurcação da veia femoral comum. A imagem estática mostra a bifurcação do CFV direito no FV e DFV. A imagem mostra dois achados que poderiam ser confundidos com TVP: ecocontraste espontâneo (CEM) e válvula venosa. SEC é um fenômeno semelhante à fumaça com um padrão de redemoinho que pode ser visto no lúmen de qualquer vaso contendo sangue durante um estado de fluxo lento (Vídeo 18). Embora a SEC indique estase e, possivelmente, um risco maior de TVP, se a veia examinada for totalmente compressível, não haverá TVP presente no momento e local do exame. As valvas venosas (como a observada na FLV nessas imagens) são filamentos finos vistos em veias que se abrem e fecham ciclicamente, enquanto as TVPs são muito mais espessas e globulares, como visto no Vídeo 183. (C) Vistas transversais e longitudinais do cisto de Baker superficial aos vasos poplíteos. As duas imagens emparelhadas mostram visões sagital (SAG) e transversal (TRV) de algo que pode ser confundido com uma TVP poplítea: um cisto de Baker. Um cisto de Baker é um cisto cheio de líquido que se desenvolve atrás do joelho. Distingue-se de uma TVP ultrassonograficamente pela seguinte constelação de características: (i) não é contígua ao sistema venoso cranial ou caudalmente; (ii) é contígua com a parte de trás da articulação do joelho, às vezes criando a aparência visual de um sinal de pontuação de vírgula3. (D) Visão longitudinal de uma ruptura do músculo gastrocnêmio. Esta imagem estática demonstra uma ruptura muscular profunda na veia da panturrilha. Diferenciar uma ruptura muscular adjacente a uma veia de uma TVP parcialmente oclusiva pode ser um desafio, especialmente se o inchaço muscular colidir com a veia. Se os achados do POCUS forem ambíguos para TVP, um encaminhamento para ultrassonografia consultiva deve ser considerado. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Vídeo 1: Ponto de compressão 1 nos vasos femorais comuns esquerdos. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 2: Ponto de compressão 2 na veia safena magna esquerda. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 3: Ponto de compressão 3 na bifurcação da artéria femoral comum esquerda. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 4: Ponto de compressão 4 nas veias femorais e profundas esquerdas. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 5: Ponto de compressão 5 nos vasos poplíteos esquerdos. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 6: Ponto de compressão 6 na veia femoral esquerda. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 7-12: Vistas transversais dos pontos de compressão 1-6 na perna direita. As imagens análogas de ultrassonografia POCUS negativa para TVP no membro inferior direito. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 13: Visão transversal de trombo positivo na veia femoral comum direita. O CFV direito (lado direito da tela) mostra duas características de uma TVP: (1) densidade de eco visível no lúmen da veia e (2) a veia não ser compressível com pressão suficiente para recuar a artéria femoral adjacente. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 14: Visão transversal de trombo positivo na veia femoral comum esquerda. A CFV esquerda (lado esquerdo da tela) ao nível da GSV apresenta duas características de uma TVP: (1) densidade de eco visível no lúmen da veia e (2) a veia não ser compressível com pressão suficiente para recuar a artéria femoral adjacente. A TVP parece estar se estendendo para o GSV. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 15: Visão transversal de trombo positivo na veia femoral comum esquerda na bifurcação arterial. O CFV esquerdo (círculo grande não pulsátil no meio da tela) no nível da bifurcação CFA não mostra compressibilidade, enquanto as artérias adjacentes estão sendo recuadas com pressão da sonda. O CFV continua medialmente, enquanto o CFA se ramifica no SFA e no DFA. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 16: Visão transversal de um trombo positivo na veia poplítea. O PV direito (meio da tela) mostra duas características de uma TVP: (1) densidade de eco visível no lúmen da veia e (2) a veia não ser compressível com pressão suficiente para recuar a artéria poplítea adjacente. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 17: Visão transversal de trombo positivo na veia femoral esquerda. A FV esquerda (meio da tela) mostra duas características de uma TVP: (1) densidade de eco visível no lúmen da veia e (2) a veia não ser compressível com pressão suficiente para recuar a artéria femoral adjacente. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 18: Valva venosa e SEC como visto no lúmen. Clique aqui para baixar este vídeo.
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Discussion
O tromboembolismo venoso é uma doença comum, afetando aproximadamente 300.000-600.000 pessoas nos Estados Unidos anualmente, com complicações graves, incluindo embolia pulmonar. As taxas de mortalidade nesses pacientes variam de 10% a 30%2,3,4. Estudos têm consistentemente encontrado atrasos significativos no diagnóstico de TVP, com um estudo prospectivo de 1.152 pacientes em 70 centros médicos identificando um atraso superior a 1 semana em 21% dos pacientes diagnosticados com TVP aguda13. Em outro estudo observacional prospectivo de 76 pacientes consecutivos com TVP proximal, o atraso médio desde o início dos sintomas até o início da anticoagulação foi de 12,9 dias e correlacionou-se com o aumento do tempo para completar a recanalização e o aumento das taxas de recanalização incompleta14. Assim, protocolos que levam a um diagnóstico e tratamento acelerados podem ter implicações clínicas significativas 4,15.
Etapas críticas no protocolo
Como 70%-99% das TVPs proximais de membros inferiores têm alguma manifestação nas zonas femoral e/ou poplítea da perna, o núcleo de qualquer exame POCUS de TVP de membros inferiores centra-se nessas duas zonas de varredura 7,8,9. O exame POCUS de TVP de duas zonas de duas zonas dos membros inferiores avalia a compressibilidade em apenas dois pontos: a veia femoral comum (VPC) e a veia poplítea. Tradicionalmente, tem um desempenho muito bom em pacientes críticos em UTIs, DE e enfermarias de internação, com sensibilidade de 100% para TVP proximal em estudos prévios16,17. Assim, tem sido o exame recomendado de acordo com as diretrizes da Faculdade de Medicina Intensiva de 2015 para a avaliação da TVP de membros inferiores16,17,18. No entanto, a distribuição dos trombos em pacientes ambulatoriais pode ser diferente, com menores taxas de sensibilidade, como observado em estudos anteriores; assim, esse exame deve ser realizado com cautela nessa população de pacientes16,19.
Em contraste, uma versão mais abrangente do exame de TVP POCUS de duas zonas expande as incidências da VPC e da veia poplítea, com três pontos de compressão adicionais (Figura 1): a VPC apenas caudal ao ligamento inguinal, mas craniana à ingestão da safena magna; o CFV na bifurcação do CFA em SFA e DFA; e a bifurcação do CFV em FV e DFV.
Se o exame inicial de duas zonas envolvendo a virilha e o joelho for negativo, uma terceira zona pode ser adicionada: a coxa. Especificamente, a sonda de ultrassom pode ser usada para escanear a veia femoral ao longo da coxa em avanços de 1-2 cm o mais distalmente possível na coxa, procurando veias não compressíveis ou um trombo visível. O exame POCUS de três zonas, portanto, aumenta a sensibilidade do exame de duas zonas, sendo capaz de detectar TVPs isoladas nas veias femorais. Por exemplo, um estudo em pacientes do pronto-socorro mostrou uma taxa de 6,3% de TVP isolada em veias diferentes da VPC e da VP7. Assim, os autores recomendam esse método de três zonas 3,7,16. Finalmente, técnicas adjuvantes adicionais podem ser úteis, como qualquer uma das seguintes:
1. Achados ambíguos: Se quaisquer achados ambíguos forem vistos na visão de eixo curto, antes da compressão, pode-se considerar fazer um ou ambos os seguintes, obtendo uma visão de eixo longo da veia para ver se a anormalidade de eixo curto ocupa espaço em todas as três dimensões espaciais (consistente com uma estrutura intraluminal real) ou existe apenas nas vistas de eixo curto (sugestiva de um artefato); adicionando Doppler colorido para ver se a estrutura ecogênica interrompe o fluxo Doppler.
2. Doppler de onda de pulso da VPC: a ausência completa de variação respiratória é sugestiva de TVPs mais proximais, como nas veias pélvicas/ilíacas, que não podem ser vistas diretamente na ultrassonografia à beira do leito.
3. Aumento: pode-se espremer a panturrilha enquanto segura a sonda sobre o CFV e procura o aumento das velocidades de Doppler de onda de pulso para avaliar um trombo entre o bezerro e o CFV.
Limitações e solução de problemas
Primeiro, o posicionamento do paciente é fundamental. O posicionamento ideal do paciente em decúbito dorsal envolve dobrar a perna em uma posição de perna de sapo com rotação externa no quadril e o joelho dobrado a menos de 90 ° para melhorar a visualização da veia. Outras opções de varredura incluem colocar o paciente em decúbito lateral com o joelho ligeiramente dobrado ou propenso com um rolo de toalha sob o tornozelo para manter um joelho dobrado. Colocar o paciente em leve Trendelenburg reverso aumenta a pressão venosa e, assim, melhora a visualização das veias, mas dificulta a compressão3. Em seguida, o usuário de ultrassom deve otimizar as configurações da máquina com profundidade e ganho adequados para obter as imagens da melhor qualidade, com a veia no centro da tela. O usuário deve garantir que a sonda seja perpendicular à pele para que os feixes de ultrassom não atravessem a veia em um ângulo, o que poderia criar uma varredura falsa positiva. O usuário deve ter cuidado para não aplicar pressão de repouso, o que faz com que a veia entre em colapso e não fique visível. Além disso, ao avaliar a compressibilidade, o usuário deve garantir que a veia se comprima completamente com as paredes anterior e posterior se tocando, pois um trombo pode resultar em compressão apenas parcial da veia, e que a artéria adjacente é pulsátil e recua com pressão3. O exame deve começar no aspecto mais proximal na prega inguinal, com a veia femoral comum posicionada medialmente e a artéria femoral lateral na tela para garantir que as veias estejam sendo visualizadas na íntegra. Além disso, o usuário deve ter cuidado para não confundir nervos (estruturas não colapsáveis, cilíndricas, hiperecoicas com anisotropia) ou linfonodos (estruturas elípticas não dobráveis com um hilo central; Figura 4A) para veias (hipoecóica, dobrável; Figura 4). Eles devem estar cientes de outro achado comum potencial nas incidências poplíteas, que é uma estrutura cística anecóica superficial cheia de líquido conhecida como cisto poplíteo ou de Baker localizado superficialmente aos vasos poplíteos (Figura 4C)3. Finalmente, o usuário deve observar que as veias profundas correm adjacentes às artérias, enquanto as veias superficiais não, o que pode ser particularmente complicado em pacientes obesos com veias encontradas mais profundas do que o esperado, dado o aumento do tecido adiposo rejacente 3,16.
Significado
Estudos recentes demonstram que um exame de TVP POCUS ainda alcança alta sensibilidade e especificidade quando comparado à ultrassonografia abrangente de membros inferiores de TVP realizada por radiologia 1,6. Uma revisão sistemática de Burnside et al. descreveu a ultrassonografia de emergência focada realizada por médicos de emergência de TVP de membros inferiores em comparação com exames radiológicos tradicionais, identificando seis estudos, incluindo 936 pacientes, que demonstraram uma sensibilidade global significativa de 0,95 (IC 95% = 0,87 a 0,99) e uma especificidade de 0,96 (IC 95% = 0,87 a 0,99)6 . No entanto, as fraquezas do estudo são a inclusão de locais acadêmicos com médicos treinados em bolsas de ultrassom, a falta de detalhes sobre os métodos de inscrição do paciente ou características clínicas e a falta de informações sobre a localização anatômica específica da TVP, o que pode afetar os resultados. Além disso, as veias da panturrilha, juntamente com o trombo da veia ilíaca, são menos facilmente comprimidas, e essas TVPs geralmente não são incluídas na análise6. Estudos prospectivos futuros usando esse método podem validar ainda mais a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico de TVP e comparar a confiabilidade interexaminadores entre usuários especialistas e novatos.
Os pontos fortes do método descrito na realização de POCUS focalizado para TVP proximal dos membros inferiores são que os provedores podem agilizar o diagnóstico de TVP e, assim, iniciar o tratamento mais precoce, com taxas de complicações potencialmente diminuídas e melhores resultados clínicos do paciente. Além disso, o exame pode ser feito à beira do leito em pacientes que estão gravemente doentes e não podem viajar sem monitoramento para a radiologia para um exame prolongado. Ao realizar um exame POCUS focado em duas ou três zonas, os provedores podem realizar o exame rapidamente em minutos e é fácil de aprender, tornando-o um exame clínico muito mais acessível. Finalmente, isso pode melhorar os tempos de disposição do paciente, especialmente em ambientes de pronto-socorro, com redução de até 2 horas para pacientes que aguardam um estudo radiológico5. Em conclusão, com base na alta sensibilidade e especificidade da detecção de TVP por médicos de cuidados intensivos e medicina de emergência em estudos anteriores, recomendamos o exame de TVP focalizado nos membros inferiores do POCUS como uma ferramenta rápida e simples à beira do leito no diagnóstico e manejo do tromboembolismo em pacientes criticamente enfermos.
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Disclosures
Robert Jones é um escritor de material educacional para www.emsono.com. Todos os outros autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores não têm reconhecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
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