Summary
Традиционно тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) диагностируется с помощью рентгенологического венозного дуплексного ультразвука. Медицинские работники, прошедшие соответствующую подготовку по сфокусированному ультразвуковому исследованию в месте оказания медицинской помощи (POCUS), могут выполнять быстрое обследование у постели больного с высокой чувствительностью и специфичностью у пациентов в критическом состоянии. Описана методика сканирования для сфокусированного исследования нижних конечностей POCUS DVT.
Abstract
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) является серьезным сосудистым заболеванием, которое требует точной и ранней диагностики для предотвращения опасных для жизни последствий. В то время как компрессионное ультразвуковое исследование всей ноги с цветным и спектральным допплерографией обычно выполняется в радиологических и сосудистых лабораториях, ультразвук в месте оказания медицинской помощи (POCUS) становится все более распространенным в условиях неотложной помощи. Поставщики, соответствующим образом обученные целенаправленному POCUS, могут выполнять быстрое обследование у постели больного с высокой чувствительностью и специфичностью у пациентов в критическом состоянии. В этой статье описывается упрощенный, но проверенный подход к POCUS путем описания трехзонного протокола для получения изображений DVT POCUS нижних конечностей. Протокол объясняет этапы получения сосудистых изображений в шести точках сжатия в нижней конечности. Начиная с уровня проксимального отдела бедра и двигаясь дистально в подколенное пространство, протокол ведет пользователя через каждую из точек сжатия поэтапно: от общей бедренной вены к бифуркации бедренной и глубокой бедренной вены и, наконец, к подколенной вене. Кроме того, предоставляется визуальное пособие, которое может помочь поставщикам во время получения изображений в режиме реального времени. Цель представления этого протокола состоит в том, чтобы помочь сделать проксимальные обследования ТГВ нижних конечностей более доступными и эффективными для пользователей POCUS у постели пациента.
Introduction
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это образование тромба в глубоких периферических венах конечностей. Это общий и важный вывод, затрагивающий около 300 000-600 000 человек в Соединенных Штатах ежегодно1. Распространение ТГВ в легочную эмболию может происходить у 10%-50% больных и может быть смертельно опасным, при смертности 10%-30%, что выше, чем внутрибольничная смертность при инфаркте миокарда 1,2,3. Факторы риска образования тромба включают гиперкоагулируемые состояния от генетических факторов (семейный анамнез ТГВ, фактор V Лейдена, дефицит белка C или S), приобретенные факторы (пожилой возраст, злокачественность, ожирение, антифосфолипидные антитела и другие) и ситуационные факторы (беременность, оральные контрацептивы, недавняя операция, путешествия, травма или длительная иммобилизация, в том числе от госпитализаций)1.
Ранняя диагностика ТГВ у критически больных пациентов может ускорить уход за пациентами и потенциально предотвратить опасные для жизни осложнения, такие как легочная эмболия, легочный инфаркт и поражение сердца 1,2,3. Систематический обзор Pomero et al. показал объединенную распространенность ТГВ в 23,1% у тяжелобольных пациентов4. Скрининг на ТГВ нижних конечностей традиционно проводится радиологическими ультразвуковыми техниками, проводящими комплексные дуплексные исследования всей ноги, включая как ультразвук сжатия оттенков серого, так и цветную / спектральную допплерографию. Тем не менее, несколько небольших или общинных клинических центров не имеют прямой доступности сонографиста в определенное время дня, например, ночью или в выходные дни, что создает задержку в уходе за пациентами5. Совсем недавно поставщики неотложной помощи разработали методы скрининга проксимальных ТГВ нижних конечностей с использованием протоколов визуализации, ориентированных на ультразвук в месте оказания медицинской помощи (POCUS), которые демонстрируют аналогичную высокую чувствительность и специфичность у критически больных пациентов 3,4,6. Проксимальные ТГВ нижних конечностей определяются как ТГВ, возникающие в любом месте паха, бедра или колена в бедренной или подколенной венозной системе. За пределами этой категории выходят ТГВ в следующих местах: икроножные вены (где ТГВ имеют неопределенное клиническое значение) и тазовые вены (т.е. общие, наружные и внутренние подвздошные вены), которые обнаруживаются только косвенно с помощью цветной и спектральной доплеровской части консультативного ультразвукового исследования вен нижних конечностей 2,3.
Понимание типичного анатомического распределения ТГВ делает выполнение этих прикроватных экзаменов быстрым и легким. Во-первых, 70%-99% проксимальных ТГВ нижних конечностей включают бедренную или подколенную области 7,8,9. Во-вторых, компрессионный ультразвук в оттенках серого является простым и точным методом оценки ТГВ; когда достаточное давление прикладывается к углублению соседней артерии, нормальные вены должны полностью разрушиться, тогда как вены, содержащие ТГВ, не будут. Сочетая эти принципы, двухзонные или трехзонные исследования НИЖНИХ конечностей DVT POCUS сосредоточены на компрессионном УЗИ вен в паховой, бедренной и подколенной областях. Эти методы были клинически подтверждены в предыдущих исследованиях интенсивной терапии и неотложной медицины, демонстрируя высокую чувствительность (96,1%, с 95% доверительным интервалом (ДИ) 90,6%-98,5%) и специфичность (96,8%, с 95% ДИ 94,6%-98,1%), с высокой общей диагностической точностью (95%)3,4,6. Однако, по опыту авторов, экзамен DVT POCUS остается крайне недоиспользуемым при уходе за тяжелобольными пациентами, возможно, потому, что клиницисты не знакомы с последовательностью получения изображения. Этот повествовательный обзор с соответствующими наглядными пособиями описывает протокол получения изображений для выполнения экзамена POCUS для скрининга проксимальных ТГВ нижних конечностей, чтобы помочь поставщикам в надлежащем ускоренном получении изображения во время клинического ухода.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального исследовательского комитета системы здравоохранения Университета Дьюка и Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам. Протокол выполнялся с использованием входных данных из следующих публикаций 3,10. Изображения были выполнены на самих авторах для обычных изображений и в рамках обычного образовательного ультразвукового сканирования, выполненного в учебных целях для положительных изображений, с предшествующим вербальным согласием в соответствии с институциональными стандартами. Пациенты отбирались на основе следующих критериев: критерии включения: любой пациент с болью в нижних конечностях, отеком или другой клинической причиной подозрения на ТГВ; Критерии исключения: пациенты с ампутацией нижних конечностей, у которых могут отсутствовать подколенные или дистальные бедренные виды.
1. Выбор преобразователя
- Выберите высокочастотный линейный преобразователь (5-13 МГц) для сканирования DVT, чтобы обеспечить изображение вен с высоким разрешением.
ПРИМЕЧАНИЕ: У пациентов с ожирением или, иногда, для подколенной вены сканирование ТГВ с низкочастотным криволинейным (2-5 МГц) преобразователем необходимо для адекватного проникновения и глубины. Тем не менее, пациенты, достаточно сложные, чтобы потребовать низкочастотный преобразователь, как правило, выходят за рамки ультразвукового обучения в месте оказания медицинской помощи и обычно требуют комплексного радиологического ультразвука.
2. Настройки устройства
- Настройка глубины, усиления и фокусировки
- Установите глубину так, чтобы целевые сосуды появлялись в середине 1/3 ультразвукового экрана, нажав кнопку глубины вверх или вниз (между 3-6 см).
- Установите коэффициент усиления таким образом, чтобы сосуды содержали несколько пятен серого цвета, но в остальном были черными, нажав правую или левую кнопки усиления (MIS между 0,6-0,8, TIS 0,1).
- Если машина имеет такую возможность, направьте луч фокусировки на или немного ниже уровня целевых сосудов, щелкнув коробку на экране и переместив ее, удерживая кнопку, а затем отпустите.
- Установите режим машины. Нажмите на B-Mode, который представляет собой 2-мерное (2D) ультразвуковое исследование в оттенках серого. Используйте B-режим для получения как несжатых, так и сжатых изображений.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если изображения B-режима неоднозначны, поставщики, обученные цветному и спектральному доплеровскому допплеру, могут рассмотреть возможность добавления этих методов, но они не включены классически в протоколы POCUS DVT нижних конечностей. - Для оптимальной эргономики сканирования поместите аппарат с ультразвуковым экраном в прямую видимость с ультразвуковым зондом.
3. Положение пациента
- Перед сканированием обнажите всю ногу пациента от паха до колена.
- Поместите пациента в положение лежа на спине, так как это идеальный вид для исследования ТГВ общих бедренных и бедренных вен. Поместите пациента в положение лягушачьей ноги (внешнее вращение в бедре со слегка согнутыми коленями), чтобы обеспечить лучшую визуализацию и сканирование дистальных вен.
ПРИМЕЧАНИЕ: Подколенные вены также могут быть оценены либо с помощью положения лягушачьей лапки, либо с легким сгибанием колена. Хотя боковые пролежни и положение лежа могут улучшить визуализацию (особенно для пациентов с более высоким индексом массы тела), они могут быть неосуществимы во всех ситуациях (например, у критически больных пациентов или внутриоперационно).
4. Сканирование в B-режиме
- Пах и бедро: Нанесите гель на кожу пациента по линейному пути, который прослеживает ожидаемый путь ультразвукового преобразователя для повышения эффективности движения для выполнения обследования этой части.
- Колено: Нанесите гель на сам датчик, так как щедрое нанесение геля облегчит эффективность сканирования.
- Ориентация преобразователя: Поместите преобразователь в поперечное положение с маркером ориентации, направленным к правой стороне пациента, чтобы гарантировать, что изображения, полученные во время сканирования, соответствуют анатомическому направлению структур.
- Поместите зонд перпендикулярно пути вены, чтобы визуализировать вену в виде короткой оси. Центрируйте венозную структуру на экране. Добавьте длинноосевую визуализацию в неоднозначных случаях, повернув зонд на 90° так, чтобы маркер указывал на голову пациента.
5. Техника сканирования и сжатия
- Последовательность сжатия: Начните сканирование сразу каудально до паховой складки, прогрессируйте дистально последовательно с нисходящим сжатием, а затем отпустите в каждой точке, как показано на рисунке 1 3,10.
- Сжимают так, что вся вена разрушается, при этом передняя стенка касается задней стенки, в то время как артерия остается пульсирующей. Не применяйте давление на поверхность покоя между каждым компрессией, так как это может скрыть визуализацию вен. Вена должна полностью разрушиться при достаточном давлении с помощью датчика, чтобы вдавить соседнюю артерию.
- Нажмите «Сохранить клип » и сожмите, а затем отпустите общую бедренную вену (CFV) и бедренную артерию (FA) чуть ниже паховой связки.
- Сдвиньте зонд дистально примерно на 1 см и запишите ту же технику сжатия и высвобождения при CFV и FA при заборе большой подкожной вены (GSV).
- Нажмите «Сохранить клип», затем сожмите и отпустите зонд на CFV при бифуркации FA в поверхностную бедренную артерию (SFA) и глубокую бедренную артерию (DFA). Между SFA и DFA обычно находится боковая перфораторная вена, стекающая из боковой в медиальную в CFV. Убедитесь, что как боковая перфораторная вена, так и GSV сжимаемы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя это поверхностные вены, сгустки в этих местах могут эмболизироваться, что приводит к тем же опасным для жизни осложнениям, которые вызваны ТГВ. - Нажмите «Сохранить клип», затем сжимайте и отпустите зонд на CFV при бифуркации CFV в бедренную вену (FV) и глубокую бедренную вену (DFV).
- Нажмите «Сохранить зажим», затем сожмите и отпустите зонд на CFV в подколенной вене за коленом.
- Как только точки 1-5 (как на рисунке 1) полностью сжимаются, сканируйте FV вдоль бедра от проксимального до дистального до тех пор, пока вена не исчезнет в аддукторном канале. Во время этого процесса сканирования попытайтесь сжать вену примерно через каждые 1-2 см.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Описана интерпретация проксимального ТГВ нижних конечностей ПОКУС у пациентов с первоначальной подозрением на ТГВ.
Прилагаемый рисунок 2 демонстрирует отрицательные ультразвуковые изображения POCUS для ТГВ в левой и правой нижних конечностях с многоточечным сжатием от проксимальных к дистальным венам, как показано на рисунке 1 (от бедра до колена). При отрицательном исследовании ТГВ вены полностью коллапсируются, при этом передняя стенка касается задней стенки во время компрессионного ультразвука во всех зонах. У пациентов с низкой клинической вероятностью предварительного теста на сгусток это исследование имеет высокую чувствительность (>95%) и высокое отрицательное прогностическое значение для исключения проксимального ТГВ, с 3-месячным наблюдением за частотой венозной тромбоэмболии 0,5%11,12. Для пациентов с умеренным и высоким риском для ТГВ с отрицательным экзаменом DVT POCUS около 2% имеют положительный проксимальный ТГВ при повторном тестировании через 1 неделю, что аналогично по сравнению с УЗИ компрессии всей ноги (скорость 1%-2% как для POCUS, так и для компрессионного ультразвука всей ноги)11,12.
В положительном исследовании ТГВ проксимальная вена POCUS может как непосредственно визуализировать тромб, так и обнаруживать несжимаемость проксимальных вен (CFV, FV или PV), что является диагностикой неокклюзионного тромба (рисунок 3). Дополнительные методы, такие как аугментация с использованием цветового потока в FV, могут помочь обнаружить тромб в икроножной вене, который трудно непосредственно визуализировать11,12. Наконец, проксимальный DVT POCUS быстрее выполняется, чем компрессионное ультразвуковое исследование всей ноги (около 5 минут по сравнению с 15-20 минутами) и менее зависит от оператора на основе предыдущих исследований11,12.
Пациенты с положительным экзаменом ТГВ должны быть начаты с антикоагулянтного лечения после определения рисков и преимуществ путем обсуждения с пациентом и его основным врачом. Выбор антикоагулянтов зависит от степени тромба, сопутствующих заболеваний и других факторов, которые не могут быть подробно обсуждены в этомпротоколе 11,12. Недиагностические обследования могут проводиться на основе вероятности предварительного теста и антикоагулянтной терапии, отложенной до завершения серийного ультразвукового тестирования11,12.
Рисунок 1: Сосудистая анатомия левой ноги. Ультразвуковые точки компрессии от проксимальных (1) до дистальных (5-6) в бедренных и подколенных венах. Легенда: 1. Общая бедренная вена (CFV), общая бедренная артерия (CFA), 2. Большая подкожная вена (GSV), общая бедренная вена и артерия (CFV, CFA), 3. Общая бедренная вена (CFV), поверхностная и глубокая бедренная артерия (SFA, DFA), 4. Бедренная вена (FV), глубокая бедренная вена (DFV), поверхностные и глубокие бедренные артерии (SFA, DFA), подколенная вена и артерия (PV, PA), 6. Бедренная артерия и вена (ФА, ФВ). Рисунок перепечатан с разрешения автора (DC) от www.countbackwardsfrom10.com. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Отрицательные примеры ТГВ нижних конечностей в поперечных видах. (A) Точка сжатия 1 в левых общих бедренных сосудах. CFV лежит медиально к ФА на уровне проксимального отдела бедра, непосредственно уступая паховой складке (см. Видео 1). (B) Степень сжатия 2 в левой большой подкожной вене. Большая подкожная вена (GSV) представляет собой поверхностную вену, которая стекает в медиальный аспект CFV (см. Видео 2). (C) Точка компрессии 3 в левой общей бифуркации бедренной артерии. CFV продолжается медиально, в то время как CFA делится на SFA и DFA (см. Видео 3). (D) Точка сжатия 4 в левой бедренной и глубоких венах. CFV раздваивается на FV и DFV. Это можно наблюдать в медиальном бедре до аддукторного канала, только проксимального к медиальному колену (см. Видео 4). (E) Степень сжатия 5 в левых сосудах подколенного слоя. После того, как бедренные сосуды проходят глубоко и под бедренной костью к задней части бедра и колена, они снова появляются в виде PV, который является поверхностным по отношению к подколенной артерии (PA; см. Видео 5). (F) Степень компрессии 6 в левой бедренной вене. Переместив зонд обратно к медиальному дистальному бедру непосредственно проксимально к колену, FV теперь лежит глубоко к FA (см. Видео 6). (Г-Л) Поперечные виды точек сжатия 1-6 в правой ноге. Аналог отрицательных ультразвуковых изображений POCUS для ТГВ в правой нижней конечности (см. Видео 7-12). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Положительные примеры ТГВ нижних конечностей. Положительные ультразвуковые изображения POCUS для ТГВ в нижних конечностях с многоточечным сжатием от проксимального до дистального, как показано на рисунке 1 (от бедра до колена). (A) Поперечный вид положительного тромба в правой общей бедренной вене (см. Видео 13). (B) Поперечный вид положительного тромба в левой общей бедренной вене (см. Видео 14). (C) Поперечный вид положительного тромба в левой общей бедренной вене при артериальной бифуркации (см. Видео 15). (D) Продольный вид положительного тромба при бифуркации общей бедренной вены. Это длинноосевое неподвижное изображение бифуркации CFV показывает ТГВ (область между знаками плюс): плотность эха, частично закрывающая переход между FV и CFV. Общая бедренная вена (CFV) разветвляется на бедренную вену (FV) и глубокую бедренную вену (DFV). Это может наблюдаться в медиальном бедре до аддукторного канала, просто проксимального к медиальному колену. (E) Поперечный вид положительного тромба в подколенной вене (см. Видео 16). (F) Поперечный вид положительного тромба в левой бедренной вене (см. Видео 17). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Поиск и устранение неисправностей для точной идентификации ТГВ. (А) Поперечный вид с паховым лимфатическим узлом. Поверхностная часть этого неподвижного изображения показывает то, что можно спутать с ТГВ: лимфаденопатию. Лимфатические узлы можно отличить от ТГВ, потому что они имеют короткую черепную и каудальную протяженность, тогда как ТГВ смежны в обоих этих направлениях с остальной частью венозной системы3. (B) Продольный вид бифуркации общей бедренной вены. На неподвижном изображении показано раздвоение правого CFV в FV и DFV. Изображение показывает два результата, которые потенциально могут быть ошибочно приняты за ТГВ: спонтанный эхоконтраст (SEC) и венозный клапан. SEC – это дымоподобное явление с закручивающимся рисунком, которое можно увидеть в просвете любого кровосодержащего сосуда в состоянии медленного течения (Видео 18). Хотя SEC указывает на застой и, возможно, более высокий риск ТГВ, если исследуемая вена полностью сжимается, то во время и в месте проведения экзамена ТГВ отсутствует. Венозные клапаны (как тот, который виден на FV на этих изображениях) представляют собой тонкие нити, видимые в венах, которые открываются и закрываются циклически, тогда как ТГВ намного толще и глобулярнее, как показано на Видео 183. (C) Поперечные и продольные виды кисты Бейкера, поверхностной к подтолковым сосудам. Два парных изображения показывают сагиттальный (SAG) и поперечный (TRV) виды чего-то, что можно спутать с подколенным ТГВ: кисты Бейкера. Киста Бейкера — это заполненная жидкостью киста, которая развивается за коленом. Он отличается от ТГВ сонографически следующим созвездием признаков: (i) он не примыкает к венозной системе краниально или каудально; (ii) он примыкает к задней части коленного сустава, иногда создавая визуальный вид знака препинаниязапятой 3. (D) Продольный вид разрыва икроножной мышцы. Это неподвижное изображение демонстрирует разрыв мышц глубоко в икроножной вене. Дифференциация мышечного разрыва, прилегающего к вене, от частично окклюзионного ТГВ может быть сложной задачей, особенно если мышечный отек затрагивает вену. Если результаты POCUS неоднозначны для ТГВ, следует рассмотреть направление на консультативное УЗИ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Видео 1: Точка сжатия 1 в левых общих бедренных сосудах. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 2: Точка сжатия 2 в левой большой подкожной вене. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 3: Точка сжатия 3 в левой общей бифуркации бедренной артерии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 4: Точка сжатия 4 в левой бедренной и глубоких венах. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 5: Степень сжатия 5 в левом подколенном сосуде. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 6: Точка сжатия 6 в левой бедренной вене. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 7-12: Поперечные виды точек сжатия 1-6 в правой ноге. Аналогичные отрицательные ультразвуковые изображения POCUS для ТГВ в правой нижней конечности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 13: Поперечный вид положительного тромба в правой общей бедренной вене. Правая CFV (правая сторона экрана) показывает две особенности ТГВ: (1) плотность эха, видимая в просвете вены, и (2) вена не сжимается с достаточным давлением, чтобы вдавить соседнюю бедренную артерию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 14: Поперечный вид положительного тромба в левой общей бедренной вене. Левый CFV (левая сторона экрана) на уровне GSV показывает две особенности ТГВ: (1) плотность эха, видимая в просвете вены, и (2) вена не сжимается с достаточным давлением для отступа соседней бедренной артерии. ТГВ, по-видимому, распространяется на ГСВ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 15: Поперечный вид положительного тромба в левой общей бедренной вене при артериальной бифуркации. Левый CFV (непульсатильный большой круг в середине экрана) на уровне бифуркации CFA не показывает сжимаемости, в то время как соседние артерии вдавлены зондовым давлением. CFV продолжается медиально, в то время как CFA разветвляется на SFA и DFA. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 16: Поперечный вид положительного тромба в подколенной вене. Правый PV (середина экрана) показывает две особенности ТГВ: (1) плотность эха, видимая в просвете вены, и (2) вена является несжимаемой с достаточным давлением, чтобы вдавить соседнюю подколенную артерию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 17: Поперечный вид положительного тромба в левой бедренной вене. Левый FV (середина экрана) показывает две особенности ТГВ: (1) плотность эха, видимая в просвете вены, и (2) вена не сжимается с достаточным давлением, чтобы вдавить соседнюю бедренную артерию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 18: Венозный клапан и SEC, как видно в просвете. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Венозная тромбоэмболия является распространенным заболеванием, ежегодно поражающим примерно 300 000-600 000 человек в Соединенных Штатах, с серьезными осложнениями, включая легочную эмболию. Показатели смертности у этих больных колеблются в пределах 10%-30%2,3,4. Исследования последовательно обнаруживали значительные задержки в диагностике ТГВ, причем одно проспективное исследование с участием 1 152 пациентов в 70 медицинских центрах выявило задержку более чем на 1 неделю у 21% пациентов с диагнозом острый ТГВ13. В другом проспективном обсервационном исследовании 76 последовательных пациентов с проксимальным ТГВ средняя задержка от появления симптомов до начала антикоагуляции составила 12,9 дней и коррелировала с увеличением времени до завершения реканализации и увеличением показателей неполной реканализации14. Таким образом, протоколы, ведущие к ускоренной диагностике и лечению, могут иметь значительные клинические последствия 4,15.
Критические шаги в протоколе
Поскольку 70%-99% проксимальных ТГВ нижних конечностей имеют некоторое проявление в бедренной и/или подколенной зонах ноги, ядро любой нижней конечности ТГВ POCUS фокусируется на этих двух зонах сканирования 7,8,9. Простейшее двухзонное исследование DVT POCUS нижних конечностей оценивает сжимаемость всего в двух точках: общей бедренной вене (CFV) и подколенной вене. Традиционно он очень хорошо работает у критически больных пациентов в отделении интенсивной терапии, ЭД и стационарных отделениях, с чувствительностью 100% к проксимальному ТГВ в предыдущих исследованиях 16,17. Таким образом, это был рекомендуемый экзамен в соответствии с руководящими принципами Колледжа интенсивной терапии 2015 года для оценки ТГВнижних конечностей 16,17,18. Однако распределение тромбов у амбулаторных пациентов может быть различным, с более низкими показателями чувствительности, как отмечалось в предыдущих исследованиях; таким образом, этот экзамен следует проводить с осторожностью в данной популяции пациентов16,19.
Напротив, более полная версия двухзонного исследования POCUS DVT расширяет виды CFV и подколенных вен с тремя дополнительными точками сжатия (рисунок 1): CFV просто каудальный к паховой связке, но черепной к большому подкожному всасыванию; CFV при раздвоении CFA на SFA и DFA; и раздвоение CFV на FV и DFV.
Если первоначальный двухзонный экзамен с участием паха и колена отрицательный, может быть добавлена третья зона: бедро. В частности, ультразвуковой зонд может быть использован для сканирования бедренной вены вдоль бедра в продвижении на 1-2 см как можно более дистально в бедре, в поисках несжимаемых вен или видимого тромба. Таким образом, трехзонный экзамен POCUS повышает чувствительность двухзонного обследования, будучи способным обнаруживать ТГВ, изолированные к бедренным венам. Например, одно исследование у пациентов отделения неотложной помощи показало частоту 6,3% изолированного ТГВ в венах, отличных от CFV и PV7. Таким образом, авторы рекомендуют этот трехзонный метод 3,7,16. Наконец, могут быть полезны дополнительные дополнительные методы, такие как любой из следующих:
1. Неоднозначные результаты: Если какие-либо неоднозначные результаты видны в виде с короткой осью, до сжатия можно рассмотреть возможность выполнения одного или обоих из следующего, получения длинноосевого вида жилы, чтобы увидеть, занимает ли аномалия короткой оси пространство во всех трех пространственных измерениях (согласуется с фактической внутрисветной структурой) или существует только в видах с короткой осью (наводит на мысль об артефакте); добавление цветного допплера, чтобы увидеть, нарушает ли эхогенная структура доплеровский поток.
2. Импульсно-волновая допплерография CFV: полное отсутствие дыхательных вариаций наводит на мысль о более проксимальных ТГВ, таких как в тазовых / подвздошных венах, которые не могут быть непосредственно замечены на прикроватном УЗИ.
3. Аугментация: можно сжать икру, удерживая зонд над CFV и ища увеличенные импульсно-волновые доплеровские скорости для оценки тромба между теленком и CFV.
Ограничения и устранение неполадок
Во-первых, позиционирование пациента является ключевым. Идеальное позиционирование пациента в положении лежа на спине включает в себя сгибание ноги в положение лягушачьей лапки с внешним вращением бедра и колена, согнутого менее чем на 90 ° для улучшения визуализации вен. Другие варианты сканирования включают размещение пациента в боковом пролежне с коленом, слегка согнутым или наклоненным, с полотенцем под лодыжкой для поддержания согнутого колена. Помещение пациента в незначительный обратный Тренделенбург повышает венозное давление и, таким образом, улучшает визуализацию вен, но затрудняет компрессию3. Далее пользователь ультразвука должен оптимизировать настройки аппарата с соответствующей глубиной и усилением для получения изображений наилучшего качества, с веной в центре экрана. Пользователь должен убедиться, что зонд перпендикулярен коже, чтобы ультразвуковые лучи не пересекали вену под углом, что может создать ложноположительное сканирование. Пользователь должен быть осторожен, чтобы не применять давление покоя, которое заставляет вену сжиматься и не быть видимой. Кроме того, при оценке сжимаемости пользователь должен убедиться, что вена полностью сжимается при касании передней и задней стенок, так как тромб может привести только к частичному сжатию вены, и что соседняя артерия пульсирует и вдавливается давлением3. Обследование должно начинаться с самого проксимального аспекта в паховой складке, при этом общая бедренная вена позиционируется медиально, а бедренная артерия латерально на экране, чтобы гарантировать, что вены просматриваются в полном объеме. Кроме того, пользователь должен быть осторожен, чтобы не спутать нервы (неразборные, цилиндрические, гиперэхоические структуры с анизотропией) или лимфатические узлы (неразборные эллиптические структуры с центральным хилумом; Рисунок 4А) для вен (гипоэхогенные, складные; Рисунок 4). Они должны знать о другой потенциальной распространенной находке на подколенных видах, которая представляет собой поверхностную заполненную жидкостью безэховую кистозную структуру, известную как подколенная или киста Бейкера, расположенная поверхностно к подколенным сосудам (рисунок 4C)3. Наконец, пользователь должен отметить, что глубокие вены проходят рядом с артериями, тогда как поверхностные вены этого не делают, что может быть особенно сложно у пациентов с ожирением с венами, обнаруженными глубже, чем ожидалось, учитывая увеличение вышележащей жировой мягкой ткани 3,16.
Значение
Недавние исследования показывают, что обследование POCUS DVT по-прежнему достигает высокой чувствительности и специфичности по сравнению с проводимым радиологией комплексным УЗИ нижних конечностей 1,6. В систематическом обзоре, проведенном Burnside et al., описана сфокусированная неотложная УЗИ ТГВ нижних конечностей по сравнению с традиционными радиологическими обследованиями, в которых были выявлены шесть исследований, включающих 936 пациентов, которые продемонстрировали значительную общую чувствительность 0,95 (95% ДИ = 0,87-0,99) и специфичность 0,96 (95% ДИ = 0,87-0,99)6 . Тем не менее, слабыми местами исследования являются включение академических сайтов с врачами, обученными ультразвуковой стипендией, отсутствие подробностей о методах регистрации пациентов или клинических характеристиках, а также отсутствие информации о конкретном анатомическом расположении ТГВ, что может повлиять на результаты. Кроме того, икроножные вены вместе с тромбом подвздошной вены менее легко сжимаются, и эти ТГВ обычно не включаются в анализ6. Будущие проспективные исследования с использованием этого метода могут дополнительно подтвердить чувствительность и специфичность диагностики ТГВ и сравнить межрейтинговую надежность между экспертами и начинающими пользователями.
Сильные стороны описанного метода при выполнении сфокусированного POCUS для ТГВ проксимальных нижних конечностей заключаются в том, что поставщики могут ускорить диагностику ТГВ и тем самым начать более раннее лечение с потенциально сниженной частотой осложнений и улучшенными клиническими результатами лечения пациентов. Кроме того, обследование может быть сделано у постели больного у пациентов, которые находятся в критическом состоянии и не могут путешествовать без контроля в радиологию для длительного обследования. Выполняя двухзонный или трехзонный экзамен POCUS, поставщики могут быстро выполнить экзамен за считанные минуты, и его легко освоить, что делает его гораздо более доступным клиническим обследованием. Наконец, это может улучшить время диспозиции пациентов, особенно в условиях отделения неотложной помощи, с сокращением до 2 часов для пациентов, ожидающих радиологического исследования5. В заключение, основываясь на высокой чувствительности и специфичности обнаружения ТГВ врачами интенсивной терапии и неотложной медицинской помощи в предыдущих исследованиях, мы рекомендуем сфокусированное обследование ТГВ нижних конечностей POCUS в качестве быстрого и простого прикроватного инструмента в диагностике и лечении тромбоэмболии у критически больных пациентов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Роберт Джонс является автором учебных материалов для www.emsono.com. Всем остальным авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
У авторов нет никаких признаний.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
