Summary
פרוטוקול זה נועד לתאר שיטה למיקום וביסוס נתיב אוויר סופרגלוטי (חלופי) במהלך החייאה בילוד. ניתן להשתמש בו במצבים בהם ספקי קו ראשון אינם יכולים לאוורר או לבצע אינטובציה אנדוטרכלית ליילודים הדורשים החייאה.
Abstract
אספקה יעילה של אוורור בלחץ חיובי (PPV) יכולה להיות מאתגרת במהלך החייאה בילוד. השגת נתיב אוויר פטנטי באמצעות ממשק מתאים במהלך החייאה בילוד היא קריטית למניעת חסימה ודליפה של דרכי הנשימה ולאופטימיזציה של הגישה ל- PPV. בשל המורכבות של אוורור מסכות פנים, ספקים בחנו צעדים מתקנים. עם זאת, קשה לשלוט בשיטות אלה ולכן עלולות להוות סיכון לעיכוב אוורור ו / או הפרעות בזמן הקריטי של החייאה והתפתחות סיבוכים. בנוסף, אינטובציה אנדוטרכאלית בילוד היא הליך פולשני הדורש תרגול והכשרה משמעותיים. נתיב האוויר הסופרגלוטי (SGA) הוא ממשק מסכת גרון שימושי (LMA) שמקטין את הזמן הדרוש להשגת נתיב אוויר בטוח ומפחית את הצורך באינטובציה אנדוטרכאלית. למרות הראיות הזמינות לגבי יעילותו, הכשרה ומודעות לא מספיקות מגבילות את השימוש ב- SGA בעולם האמיתי, וספקי קו ראשון מדווחים על אמון נמוך במיקום SGA. כאן אנו מספקים תיאור מפורט של מיקום SGA, שהדרכתו דורשת הכשרה מינימלית בלבד ומובילה לזמן קצר למיומנות. בקצרה, לאחר מתן שלבי תיקון הנשמה ראשוניים במניקין יילודים, ספק מכניס SGA לא מתנפח לתוך הגרון. שיטה זו מאפשרת לאדם יחיד לספק משלוח יעיל של PPV באופן לא פולשני ללא צורך בציוד יקר כגון לרינגוסקופיה וידאו. מדריכים יכולים בקלות ללמד טכניקה זו בקלות ובעלות קטנה בכל מסגרת קלינית ומחקרית. זה נכון גם לגבי הגדרות הכנסה שונות, כולל מדינות בעלות הכנסה גבוהה, בינונית ונמוכה.
Introduction
חנק לידה מהווה ~ 1 מיליון מקרי מוות מדי שנה והוא הגורם העיקרי לתמותה מוקדמת של ילודים1. במדינות בעלות הכנסה גבוהה, שכיחות החנק סביב הלידה היא ~ 1/1000 לידות חי; זה יכול להיות עד פי 10 גבוה יותר במדינות בעלות הכנסה בינונית נמוכה1. כ-15%-20% מהתינוקות שנחנקו מתים בחודש הראשון לחייהם ועד רבע מהמחלימים סובלים מליקויים נוירולוגיים קבועים 2,3. כפי שדווח על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן, היפוקסיה תוך רחמית וחנק לידה מהווים 10% מתמותת תינוקות4. בארצות הברית, 10% מכלל היילודים זקוקים לסיוע בחדר הלידה כדי לנשום, כאשר פחות מ-1% זקוקים לאמצעי החייאה מתקדמים יותר כגון לחיצות לב ותרופות5. להתערבויות בדקה הראשונה לחיים יש השלכות ארוכות טווח חשובות על התוצאות6.
אוורור יעיל באמצעות מסכת פנים הוא לעתים קרובות מאתגר עבור אלה אשר לעתים רחוקות לבצע החייאה בילוד. כתוצאה מכך, היפוקסיה, ברדיקרדיה ואינטובציה בקנה הנשימה מגבירות את האשפוזים הבלתי צפויים ביחידה לטיפול נמרץ בילודים (פגייה). הבעיות הנפוצות ביותר הקשורות לטכניקת מסכת פנים לקויה כוללות דליפת מסכה, חסימת אוויר וטיול חזה לא מספיק 7,8,9. NRP כולל צעדים מתקנים אוורור, אך שליטה במיומנויות אלה קשה אם לא מבוצעת לעתים קרובות.
איגוד הלב האמריקאי והאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים פיתחו את תוכנית החייאה בילוד (NRP) כדי ללמד גישה מבוססת ראיות לטיפול ביילוד. אלגוריתם NRP קורא לאינטובציה בקנה הנשימה כאשר אוורור מסכת הפנים אינו יעיל או ממושך5. עם זאת, גם מתאמנים ברפואת ילדים הראו קושי בביצוע אינטובציה ויש להם מעט הזדמנויות לתרגל10,11,12. SGA הוא נתיב אוויר חלופי מתאים בילודים במשקל >1500 גרם כאשר אוורור מסכת הפנים אינו מספיק ואינטובציה אנדוטרכאלית אינה מוצלחת או לא אפשרית13,14,15,16. למרות שמחקרים רבים תומכים בהיתכנות ובתועלת של SGA לניהול נשימה ראשוני במדינות בעלות הכנסה בינונית נמוכה, קיים מיעוט נתונים התומכים בשימוש ב- SGA לביצוע PPV ראשוני במדינות בעלות הכנסה גבוהה 9,10,11.
אנו משערים כי לשליטה בשימוש ב- SGA יש פוטנציאל להפחית הפרעות PPV ולכן לשפר את תוצאות ההחייאה. מטרת העל שלנו הייתה להעריך את היעילות של אימון SGA ממוקד על תוצאות החייאה ביילוד, כולל משך PPV, כשלים בהנשמה וסיבוכים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל השיטות המתוארות כאן אושרו על ידי מועצת הסקירה המוסדית של המרכז למדעי הבריאות באוניברסיטת אוקלהומה.
1. הצבת מסכת גרון
- בחר SGA בגודל המתאים (גודל יילוד 1 [2-5 ק"ג]).
- פתח את ה- SGA. הסר את החבילה שמכילה את ההתקן.
- פתח את החבילה. מעבירים את ה-SGA למכסה החפיסה.
- מחזיקים את בלוק הנשיכה האינטגרלי, מורחים שכבה דקה של חומר סיכה על הגב, הצדדים והחלק הקדמי של ה-SGA.
- בדוק עבור boluses של חומר סיכה ולהסיר אותם במידת הצורך.
- יש להקפיד להימנע ממגע עם השרוול של המכשיר.
- בדוק את המכשיר בקפידה.
- בדוק אם יש גופים זרים או בולוס של חומר סיכה החוסם את הפתח הדיסטלי, והחזיר את ה- SGA לחבילת הכלוב.
- תמיד ללבוש כפפות.
- שחררו את הקיבה בעזרת צינור אורוגסטרי לפי הצורך.
- הסר את ה- SGA מהמכולה.
- החזיקו היטב את ה-SGA המשומן.
- עמדו ליד ראשו של התינוק. מקם את המכשיר כך ששקע השרוול פונה לסנטרו של התינוק. ודא כי התינוק נמצא במצב "רחרוח" עם הראש מורחב והצוואר מכופף. פתח בעדינות את הפה ולחץ על הסנטר לפני שתמשיך.
- לחץ את הקצה הרך המוביל לתוך הפה כנגד החיך הקשה של התינוק בחלק העליון של לשון התינוק. לשמור על לחץ נגד החיך.
- קדמו את המכשיר פנימה כדי לעקוב אחר קווי המתאר של הפה והחיך בהחלקה רציפה אך עדינה עד שתורגש התנגדות.
- סדרו את קצה נתיב האוויר לתוך הוושט העליון, והציבו את השרוול כנגד מסגרת הגרון.
2. אישור מיקום נכון
- חבר את גלאי הפחמן הדו-חמצני (CO2) וחבר אותו למכשיר PPV.
- לאחר המיקום הנכון, ודא שיש תנועת חזה דו צדדית עם אוורור ולשמוע קולות נשימה שווים.
- אם התערבות זו מוצלחת, שימו לב לעלייה בקצב הלב ובריווי החמצן.
- בזמן מתן 8-10 נשימות, ודא שגלאי CO 2 הופך צהוב כשהוא מזהה CO2 נשוף.
3. עיגון מסכת הגרון
- אבטחו את ה-SGA ממקסילה למקסילה בעזרת נייר דבק.
- עקוב אחר קצב הלב, רוויית החמצן, הנשימה וטונוס השרירים. התינוק יכול לבכות ולהשמיע קולות עם SGA במקום.
4. הסרת מסכת הגרון
- אם מחליטים להסיר את מסכת הגרון, יש להשתמש בנורת יניקה או בצנתר יניקה כדי להסיר הפרשות מהפה והגרון.
- לאחר מכן, הסר את התקן SGA.
- עקוב אחר קצב הלב, הנשימה וריווי החמצן.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
לאחר מיקום מוצלח של SGA, PPV יעיל יכול להיות מאושר על-ידי האזנה לכניסת אוויר דו-צדדית לריאות והדמיית תנועת דופן בית החזה עם אוורור (איור 1). לעיתים, מיקום שגוי עלול לגרום לאוורור ריאות לא יעיל, וכתוצאה מכך לאי העלאת קצב הלב, לשיפור בריווי החמצן ולשינוי צבע לצהוב במד הצבע CO2 .
סדרת מקרים17 שפורסמה לאחרונה במתקני המוסד שלנו פירטה את השימוש במיקום דרכי הנשימה הסופרגלוטיות בחדר הלידה והחייאה בילוד בחיים האמיתיים. החדרה ראשונית הייתה מוצלחת וסיפקה ייצוב מיידי בכל המקרים, כאשר הימנעות מאשפוז בפגייה נרשמה ב-38% מהמקרים בשימוש בלידה (טבלה 1). הסיבוך הבולט היחיד היה החדרה מחדש הכרחית עקב הפעלת רפלקס ההקאה של היילוד על ידי הפרשות יתר.
איור 1: אישור PPV יעיל. לאחר מיקום SGA מוצלח, הקשיבו לכניסת אוויר דו-צדדית לריאות ודמיינו את תנועת דופן החזה עם אוורור כדי לאשר PPV יעיל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 1: עוקבה של יילודים שקיבלו התערבות סופרגלוטית בדרכי הנשימה. טבלה זו הותאמה באישור White et al.17. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
אימון בהחייאה ביילוד יכול להפחית את מקרי המוות הקשורים ללידה בטווח של 30%18. בית החולים לילדים של אוקלהומה באוניברסיטת אוקלהומה (OU) בריאות, הממוקם בקמפוס של המרכז למדעי הבריאות של אוניברסיטת אוקלהומה באוקלהומה סיטי, OK, דורש מכל ספקי שירותי הבריאות המסייעים בניהול יילודים לשמור על הכשרה NRP עדכנית. על פי הנחיות NRP הנוכחיות, ההיבט החיוני ביותר של החייאה בילוד הוא מתן יעיל של אוורור בלחץ חיובי (PPV)13,17.
בעוד שספקים יכולים לחזות את הצורך באוורור בלחץ חיובי במקרים רבים בשל גורמי סיכון מסוימים, תצפיות ראשוניות גילו כי 30% מהילודים מקבלים PPV19 בלתי צפוי. בנוסף, הפרעות בהנשמה מתרחשות בעד 56% מהיילודים המקבלים PPV20. הפרעות באוורור מובילות ל-PPV ממושך, ברדיקרדיה, ירידה בציוני אפגר, אינטובציה בקנה הנשימה בחדר לידה על ידי צוות החייאה מתקדם ואשפוזים לא מכוונים בפגייה. עם זאת, אוורור מסכת פנים בזמן וביעילות ו / או אינטובציה בקנה הנשימה במהלך החייאה הם מיומנויות קשות לשליטה ולעתים קרובות חסרים אנשי צוות בקו הראשון 21,22,23,24,25. בסקר ארצי שנערך לאחרונה בבריטניה בקרב מתמחים כלליים ביילודים ילדים ובקרב אחיות יילודים מתקדמות, רק 18% מכלל המשיבים דיווחו על ביטחון מלא עם אינטובציה25. ניסיון אינטובציה ראשון בחדר לידה הוא בעל אחוזי הצלחה של 46% תוך העברת 17% תופעות לוואי (תקלה בצינורית, ברדיקרדיה, טראומה וכו') ו-31% ריווי חמצן חמור26. עקומת הלמידה של אינטובציה אנדוטרכאלית היא מורכבת ודורשת 58 ניסיונות כדי להשיג שיעור הצלחה של 90%27. יחד, אתגרים אלה מאריכים את מאמצי ההחייאה ו/או חנק היילודים בעודם ממתינים להגעתו של צוות החייאה מתקדם13.
SGA עשוי להיות חלופה קיימא אינטובציה קנה הנשימה כדי לפתור אתגרים עם יכולת אינטובציה אוניברסלית25. עם זאת, לאחרונה מצאנו רמה נמוכה של אמון בהשמת SGA שדווחה על ידי ספקי החייאה ביילודים בקו הראשון, כאשר הכשרה לא מספקת היא אחד החסמים המצוטטים לעתים קרובות16. כפי שניתן לראות בפרוטוקול, ספקים יכולים בקלות להציב SGA ולספק PPV. ניסוי אקראי ומבוקר אוגנדי הראה כי משך PPV היה קצר משמעותית בעת השימוש ב- SGA מאשר בעת שימוש במסכת הפנים (93 שניות לעומת 140 שניות)28. שימוש יעיל ב- SGA עשוי להפחית את הצורך באינטובציה אנדוטרכאלית (ואת הסיכונים הכרוכים בהליך זה), כפי שהודגם במטא-אנליזה שנערכה לאחרונה. אותו מחקר הראה גם ירידה במשך PPV ובזמן עד שקצב הלב עלה על 100 פעימות לדקה בעת שימוש ב- SGA29. יילודים שעברו החייאה עם SGAs נזקקו לפחות אשפוזים בפגייה מאשר יילודים שקיבלו הנשמה עם מסכת פנים24. לבסוף, כמה אנומליות גולגולתיות מולדות או דרכי הנשימה הופכות את השימוש בשיטות אוורור מסורתיות לקשה או בלתי אפשרי; השימוש ב- SGA הוא הבחירה הראשונה להקמת אוורור יעיל10.
ישנן מגבלות לשימוש ב- SGAs. ככל שהצורך ב- PPV עולה ככל שגיל ההריון יורד, מגבלת הגודל (>1.5 ק"ג) של SGA יכולה להיות גורם מגביל בתועלתו. כמו כן, החוקרים בוחנים גישה אופטימלית לשימוש ב- SGA למתן תרופות אנדוטרכאליות (כגון פעילי שטח ואפינפרין) רק בניסויים קליניים מאושרים. באופן ספציפי, בהתייחסו לפרוטוקול, משתמשים עשויים למצוא קושי מסוים עם הכנסת SGA. מריחה מחדש של שכבת חומר סיכה יכולה לתקן מצב זה, אם כי שימוש in vivo בחומר הסיכה יהיה ככל הנראה מיותר בשל שימון הלוע הטבעי של התינוק.
בהתבסס על הספרות והתועלת של הפרוטוקול, אנו מאמינים כי יכולים להיות יישומים רבים של SGA בייצוב והחייאה של יילודים מתאימים. עם השימוש הגובר של פעילי שטח אירוסוליים, מתן של תרופה זו באמצעות SGA עשוי להיות אפשרי בעתיד הקרוב. זה יאכוף עוד יותר את התועלת של נתיב האוויר החלופי הזה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים הרלוונטיים למאמר זה לחשוף.
Acknowledgments
התוכן הוא באחריותם הבלעדית של המחברים ואינו מייצג בהכרח את הדעות הרשמיות של המכונים הלאומיים לבריאות. BAS נתמך על ידי אוקלהומה משאבים קליניים ותרגומיים משותפים (U54GM104938) עם פרס פיתוח מוסדי (IDeA) מהמכון הלאומי למדעי הרפואה הכלליים.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 detector | Medtronic USA | 42271500 | Nellcor pediatric colorimetric CO2 detector (pedicap) |
| I-gel supraglottic airway | Intersurgical | 8201000 | Neonatal size # 1 |
| Lubricant | Laerdal Medical AS | 252090 | Airway Lubricant Spray Can (180 mL) |
| Neonatal Patient Simulator | Laerdal Medical AS | 296-00050 | SimNewB Light tetherless |
| Positive pressure ventilation device | Fisher & Paykel Healthcare | RD900 | Neopuff Infant T-Piece Resuscitator |
References
- Moshiro, R., Mdoe, P., Perlman, J. M. A global view of neonatal asphyxia and resuscitation. Frontiers in Pediatrics. 7, 489 (2019).
- McGuire, W.
- Gillam-Krakauer, M., Gowen, C. W. Jr Birth Asphyxia. , StatPearls Publishing LLC, Treasure Island, Florida. (2023).
- Miniño, A. M., Heron, M. P., Smith, B. L. Deaths: preliminary data for 2004. National Vital Scientific Reports. 54, 19 (2006).
- Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
- Marshall, S., Lang, A. M., Perez, M., Saugstad, O. D.
- Lioy, J., Paliga, J. T., Deshmuhk, H. Airway Emergencies in the Neonate: Preparedness at the Bedside. Disorders of the Neonatal Airway. , Springer, New York, NY. (2015).
- Sawyer, T., Motz, P., Schooley, N., Umoren, R. Positive pressure ventilation coaching during neonatal bag-mask ventilation: A simulation-based pilot study. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 12 (3), 243-248 (2019).
- O'Donnell, C. P. F., et al. Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 90 (5), F392-F396 (2005).
- Udaeta, M. E., Weiner, G. M. Alternative ventilation strategies: laryngeal masks. Clinics in Perinatology. 33 (1), 99-110 (2006).
- Bismilla, Z., et al. Failure of pediatric and neonatal trainees to meet Canadian Neonatal Resuscitation Program standards for neonatal intubation. Journal of Perinatology. 30 (3), 182-187 (2010).
- Leone, T. A., Rich, W., Finer, N. N. Neonatal intubation: Success of pediatric trainees. The Journal of Pediatrics. 146 (5), 638-641 (2005).
- Escobedo, M. B., Shah, B. A., Song, C., Makkar, A., Szyld, E. Recent recommendations and emerging science in neonatal resuscitation. Pediatric Clinics of North America. 66 (2), 309-320 (2019).
- Kattwinkel, J., et al.
- Caldwell, P., Srinivasjois, R., Earley, J. Use of laryngeal mask airway in near-term and term neonates during resuscitation: is it effective and safe. Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (10), 753-756 (2011).
- Shah, B. A., et al. Laryngeal mask use in the neonatal population: A survey of practice providers at a regional tertiary care center in the United States. American Journal of Perinatology. , (2021).
- White, L., et al. Laryngeal mask ventilation during neonatal resuscitation: A case series. Children. 9 (6), 897 (2022).
- Berry, A. M., Brimacombe, J. R., Verghese, C. The laryngeal mask airway in emergency medicine, neonatal resuscitation, and intensive care medicine. International Anesthesiology Clinics. 36 (2), 91-109 (1998).
- Wall, S. N., et al. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 107 Suppl 1 (Suppl 1), S47-62-S63-44 (2009).
- Hainstock, L. M., Raval, G. R.
- Niles, D. E., et al. Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital. Resuscitation. 115, 102-109 (2017).
- Skare, C., et al. Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation. Resuscitation. 107, 25-30 (2016).
- Bansal, S. C., Caoci, S., Dempsey, E., Trevisanuto, D., Roehr, C. C. The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: A critical review of where we are in 2017/2018. Neonatology. 113 (2), 152-161 (2018).
- Qureshi, M. J., Kumar, M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3), CD03314 (2018).
- Belkhatir, K., Scrivens, A., O'Shea, J. E., Roehr, C. C. Experience and training in endotracheal intubation and laryngeal mask airway use in neonates: results of a national survey. Archives of Disease in Childhood. 106 Fetal and Neonatal Edition, (2), 223-224 (2021).
- Foglia, E. E., et al. Neonatal intubation practice and outcomes: an international registry study. Pediatrics. 143 (1), e20180902 (2019).
- Konrad, C., Schupfer, G., Wietlisbach, M., Gerber, H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures. Anesthesia and Analgesia. 86 (3), 635-639 (1998).
- Pejovic, N. J., et al. Neonatal resuscitation using a laryngeal mask airway: A randomised trial in Uganda. Archives of Disease in Childhood. 103 (3), 255-260 (2018).
- Yamada, N. K., et al. Supraglottic airways compared with face masks for neonatal resuscitation: A systematic review. Pediatrics. 150 (3), e2022056568 (2022).
