Summary
כאן אנו מציגים פרוטוקול שלב אחר שלב לביצוע כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית ומשווים את ההשפעות הקליניות שלה ואת התוצאות לאחר הניתוח עם אלה של כריתת כבד קונבנציונלית. ניתוח הנתונים של 82 חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית גילה כי לכריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית היו תוצאות קליניות טובות יותר ושיעורי הישרדות טובים יותר מאשר כריתת כבד קונבנציונלית.
Abstract
כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית (LARH) שימשה בכמה בתי חולים. עם זאת, הנתונים על הכדאיות והבטיחות של הליך זה עדיין מוגבלים, בשל הדרישות הטכניות התובעניות. המטרה העיקרית של מחקר זה הייתה להשוות את התוצאות הקליניות של LARH עם אלה של כריתת כבד ימנית קונבנציונלית לפרוסקופית (LCRH) בחולים עם קרצינומה גדולה של הכבד הימני, כמו גם לאשר את הבטיחות וההיתכנות של LARH. יתר על כן, המאמר מציג תיאור שלב אחר שלב של ההליכים הכירורגיים עבור LARH כדי לסייע בביצוע ניתוח זה במרפאה. העיקרון של LARH הוא תחילה לתעדף את ההפרדה של צינור הכניסה הכבד תוך הפרדת הרצועה ההיקפית הימנית של הכבד לאחר טרנסנדנטציה של הכבד. מדצמבר 2015 עד יוני 2022 גויסו למחקר 82 חולים עם קרצינומה גדולה של הפטוצלולר הימני (קוטר הגידול המרבי ≥ 5 ס"מ). בקבוצה זו, 54 ו -28 חולים עברו LARH ו- LCRH, בהתאמה. הנתונים הקליניים הפריאופרטיביים ותוצאות ההישרדות של שתי הקבוצות הושוו. בהשוואה ל- LCRH, LARH הציג את היתרונות של פחות מגע ושחול, ובכך הוביל להשגת תוצאות מעולות. לכן, אנו מציעים כי LARH היא הבחירה האופטימלית עבור חולים עם קרצינומה hepatocellular ימין גדול.
Introduction
ניתוח נחשב השיטה היעילה ביותר כדי לשפר את הפרוגנוזה בחולים עם קרצינומה hepatocellular. עם זאת, כריתת כבד ימין היא הליך קשה. בהשוואה לגישה הקונבנציונלית לכריתת כבד ימנית (CA-RH), הגישה הקדמית לכריתת כבד ימנית (AA-RH) יכולה להשיג השפעות טובות יותר לטווח קצר וארוך. Lo et al. דיווחו כי AA-RH כרוך בכריתה נרחבת (p < 0.001) והגיעו למסקנה כי הגישה הקדמית אפשרה גיוס טוב יותר והסרה קלה יותר של גידולים גדולים לאחר דיסקציהשל כבד 1. Beppu et al. דיווחו כי AA-RH עם תמרון תלוי הביא לשיעורי הישרדות כוללת (OS) טובים יותר מאשר CA-RH (p = 0.021), בגלל ירידה באיבוד דם תוך ניתוחי (p < 0.001) מה שהוביל לשיעורי עירוי נמוכים (p < 0.001)2. במטא-אנליזה האחרונה שלהם, ג'יאנג ועמיתיו ניתחו 2297 חולים שנרשמו ל-16 מחקרים ואישרו כי AA-RH הוביל להתאוששות מהירה יותר לאחר הניתוח ולתוצאות הישרדות טובות יותר מאשר CA-RH3.
בשנת 1996, Lai ועמיתיו היו הראשונים להדגים את היעילות והבטיחות של AA-RH באמצעות ניתוח פרוספקטיבי והשוו תוצאות תוך ניתוחיות ופוסט-ניתוחיות בין AA-RH ו- CA-RH4. כריתת כבד ימנית כוללת את הטרנסקציה המלאה של כלי הזרימה והיציאה של הכבד הימני, בנוסף לטרנסקציה של פרנכימה של הכבד. זמן הגיוס של אונת הכבד הימנית משתנה בהתאם לגישות שונות. Belghiti et al. היו הראשונים להציע תמרון תלוי עבור AA-RH, שבו המאפיינים האנטומיים של החללים האחוריים והכבדים הנחותים משמשים5. קלע הכבד ששימש בתמרון התלייה שלהם היה סרט מהודק העובר מאחורי הכבד וסביב פרנכימה בכבד, ומרומם את הכבד הרחק מפני השטח הקדמיים של הווריד הנבוב התחתון (IVC). בשנת 2012, Troisi et al. חקרו AA-RH לפרוסקופי באמצעות מכשיר מיוחד שנקרא "דיסקטור גולדפינגר" והציעו כי הוא יכול להחליף את תפקיד קלע הכבד בניתוח פתוח6. בשנת 2016, קאי ואחרים אימצו את טכניקת תמרון התלייה "Goldfinger dissector" דרך מנהרת הכבד רטרו7. מאז, הליך זה התקבל בהדרגה בסין.
לאחרונה, פיתוח ניתוחים לפרוסקופיים קידם את הפיתוח של כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית (LARH), טכניקה כירורגית הכוללת שילוב של AA-RH ולפרוסקופיה. ו LCRH כרוך בשילוב של CA-RH ולפרוסקופיה. במחקר קודם, Liu et al. השתמשו בהתאמת ציוני נטייה כדי להראות שאיבוד דם תוך ניתוחי (p = 0.049) ושיעורי סיבוכים כלליים (p = 0.028) היו נמוכים יותר ב- LARH מאשר LCRH8. הגישה הקדמית מבוססת על העקרונות של "ללא מגע וללא שחול", על פי עקרון "ללא גידול" לשיפור הישרדות החולה3. העיקרון של "ללא מגע ולא שחול" נועד להימנעסיבוב ממושך ותזוזה של אונות הכבד, כדי למנוע פגיעה של זרימת afferent ו efferent. יתר על כן, יישום עיקרון זה יכול להפחית את ההסתברות לקרע גידולי, לשפר את פרוגנוזת ההישרדות של החולים ולהפחית את הסיכון לפגיעה בתפקוד הכבד הנגרמת כתוצאה מניוד הכבד.
ב LARH, צינור הכניסה הכבד מנותח הראשון, ואת הרצועה perihepatic הכבד הימני הוא transected לאחר transsection הכבד. בנוסף, בגלל החלל הרשתית בין הכבד לווריד, תמרון התלייה יכול להתבצע בנוחות כדי להנחות את נתיב הכריתה בצורה נכונה. הליך זה יכול להפחית עוד יותר את הקושי בגיוס הכבד הימני ולהגדיל באופן משמעותי את שיעור הכריתה של קרצינומה הפטוצלולרית הגדולה של הכבד הימני. עם זאת, ל- LARH יש זמן פעולה ארוך ודרישות טכניות גבוהות, ומספר המקרים המדווחים כרגע נמוך 6,7. כאן, ערכנו מחקר רטרוספקטיבי כדי להעריך את ההיתכנות והבטיחות של LARH, כאשר הממצאים שלנו מאשרים את כוחו של הליך זה. יתר על כן, השווינו את התוצאות הקליניות של שתי הגישות תחת הנחת היסוד של הטכניקה הלפרוסקופית כדי לשמור טוב יותר על איזון בסיסי ולא לכלול גורמים מבלבלים. לכן, אנו ממליצים על הליך זה לחולים עם סרטן כבד ימין (קוטר גידול מקסימלי ≥ 5 ס"מ) לשיעור כריתה מוגבר ושיפור ההשפעות הקליניות.
כדי להדגים את ההליך שלב אחר שלב, אנו מדווחים על מקרה של אישה בת 44 עם מסת כבד שזוהתה במקרה במהלך אולטרה-סאונד בטן. בדיקה גופנית לא גילתה חריגות משמעותיות. תוצאות בדיקות המעבדה, כולל בדיקות דם שגרתיות, בדיקות קרישה ותפקודי כבד, היו תקינות. בקבלה, סריקת טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) של הבטן העליונה הדגימה מסה תת-אינטנסיבית בגודל 9.5 ס"מ x 9.0 ס"מ x 7.0 ס"מ התופסת את הכבד הימני (איור 1), שאובחנה כגידול ראשוני בכבד הימני. לאחר השלמת בחינות רלוונטיות, בוצע LARH. בחרנו במקרה זה כדי להדגים כיצד בוצע הניתוח בקרב קבוצה של 82 מטופלים.
Protocol
מחקר זה אושר על ידי בית החולים Zhujiang של ועדת האוניברסיטה הרפואית הדרומית (אישור אתיקה מספר: 2021-KY-081-01) ב -25 באוגוסט 2021. פרוטוקול הניתוח האנושי הנוכחי אושר ובוצע על פי ההנחיות האתיות של בית החולים ז'וג'יאנג, האוניברסיטה הרפואית הדרומית (גואנגג'ואו, סין). כמו כן, התקבלה הסכמה מדעת של המטופל לשחרור המידע והנתונים הקשורים לטיפול שלו.
1. קריטריוני הכללה ואי-הכללה
- כלול מטופלים עם ההערכות הקליניות הבאות.
- הערכת CT טרום ניתוחית המרמזת על קרצינומה הפטוצלולרית.
- בדיקת הדמיה טרום ניתוחית המציינת כי הקוטר המרבי של גידולי כבד הוא >5 ס"מ.
- כל ציוני הילד-פיו לפני הניתוח כ-A או B9.
- חולים עם נפחים שיוריים של >30% כבד נורמלי ו >40% כבד סקלרוטית.
- חולים ללא נגעים חמורים באיברים חיוניים.
- לא לכלול חולים עם ההערכה הקלינית הבאה.
- צילומי CT לפני הניתוח המרמזים על פלישת הגידול של IVC, פדיקור כבד שמאלי או וריד כבד שמאלי.
- צילומי CT לפני הניתוח המעידים על פלישת הגידול לכבד השמאלי וגרורות מרוחקות.
- צילומי CT לפני הניתוח המרמזים על קרע בגידול.
- צילומי CT לפני הניתוח המראים נוכחות של גידול קרוב ל- IVC.
2. הכנה טרום ניתוחית
- לאסור על המטופל לאכול ולשתות לפני הניתוח.
- השתמש באינטובציה בקנה הנשימה בהרדמה כללית10.
- יש לעקר את העור עם פילינג על בסיס יוד בשיעור 0.5%. הניחו מגבות סטריליות על החיבור בין הפטמות, סימפיזיס פאביס, בית השחי הימני והקו האמצעי השמאלי.
הערה: יש לחטא את אזור הניתוח ביודופור שלוש פעמים.
3. טכניקה כירורגית LARH
- הניחו את המטופל במצב שכיבה, כאשר ראש המיטה מורם, רגלי המיטה מונמכות והצד הימני של גוף המטופל מוטה ב-15°.
- בצע חמישה חתכים מעוקלים שונים. השתמש במחט pneumoperitoneum כדי לגשת לחלל הבטן על ידי החדרתו דרך חתך הטבור. חבר את מחט pneumoperitoneum למכונת pneumoperitoneum דרך צינור החיבור pneumoperitoneum והזריק CO2 לתוך חלל הבטן (טבלה של חומרים). הגדר את לחץ pneumoperitoneum ל 13 מ"מ כספית על מכונת pneumoperitoneum.
- חשבו על חתך מעוקל בטבור כחור הלפרוסקופי (A), שני חתכים מעוקלים בקוטר 1 ס"מ (B ו-E) כחורי ההפעלה העיקריים, ושני חתכים מעוקלים בקוטר 5 מ"מ (C ו-D) כחורי העזר התפעוליים (איור 2).
- מקמו את הטרוקאר של 5, 10, 10, 5 ו-5 מ"מ בטבור (איור 2, נקודה A), מתחת לתהליך הקסיפואיד (נקודה B), הקו האמצעי-קלאביקולרי (נקודה E), קו בית השחי הקדמי מתחת לשוליים הקוסטליים הימניים (נקודה C), ובין חתכי הפעולה A ו-B (נקודה D) (איור 2).
- בצע חקירת בטן על ידי חדירה לחלל הבטן. אתר את הגידול ובדוק נוכחות גרורות חוץ-כבדיות משמעותיות באמצעות בדיקה חזותית.
- נתחו את ההפסקה6 בין שורש וריד הכבד האמצעי (MHV) ווריד הכבד הימני (RHV) בעזרת סכין על-קולית ושואב (איור 3).
- הפרד את משולש כיס המרה עם סכין קולית כדי לחשוף את צינור כיס המרה ואת העורק. חותכים אותם ומסירים את כיס המרה.
- ודא שהעוזר מסייע בהרמת הכבד, והמפעיל מפריד את עורק הכבד הימני (RHA) ואת הענף הימני של וריד הפורטל (RPV) באמצעות סכין קולית ואספירטור. לאחר מכן, השתמש בתפר (4#) כדי לקשור את RPV אך אל תעבור אותו תחילה. השתמש בית-o-lock כדי להדק את RHA.
- עקבו אחר ה-IVC מלמטה למעלה כדי לחפש את פצעי ורידים קצרים בכבד (SHVs) ולקשור אותם (איור 4A). לאחר מכן הדקו אותם באמצעות סכין על-קולית כדי לגשת לאזור האווסקולרי שמאחורי הכבד (איור 4B).
- הכנס את דיסקטור גולדפינגר דרך החלל האחורי של הכבד וצא דרך שקע ורידי הכבד.
- תקנו את דיסקטור גולדפינגר בעזרת קטטר שתן (Table of Materials) ועקפו את הכבד כדי ליצור מנהרה רטרו של הכבד (איור 5).
- השתמש בצנתר כדי להרים את הכבד ולסייע בחשיפת מישור כריתת הכבד במהלך דיסקציה של הכבד.
- Transect parenchyma הכבד עם סכין קולי לאורך הקו איסכמי הכבד. יש לוודא שלא מתרחש דימום משמעותי עד להסרת הגידול יחד עם הכבד הימני.
- פתח את הרצועה hepatoduodenal נחותה עם סכין קולי ולהשתמש צמיד סטרילי כדי לעקוף את הרצועה hepatoduodenal כמו רצועה טרום חוסם לבצע את חסימת hilar הראשון ולהפחית דימום, במידת הצורך.
- במידת האפשר, השתמש בסכין קולית כדי להעביר את פרנכימת הכבד לאורך MHV ובמהלך התהליך. צינורות עבים יותר שנתקלים בהם יכולים להיחתך על-ידי קשירת תפרים וחיתוך נעילה ביתית (איור 6).
- שחררו את הגליסון הקדמי והאחורי הימני ולאחר מכן העבירו אותם באמצעות מכשיר הידוק אנדוסקופי ויחידת העמסה חד פעמית (למשל, אנדו-גיה).
- לאחר חיתוך מוחלט של פרנכימה הכבד, לבחון את נוכחותם של כלי מן מלמטה למעלה ולהפריד אותם אחד אחד.
- להפריד את הרצועות הכליליות והמשולשות הימניות בכבד באמצעות סכין קולית בעזרת עוזר שיכול לעזור בחשיפה נכונה.
- הניחו את הדגימה בשקית דגימה ובצעו חתך רוחבי בהצטלבות של קו אמצע כף היד הימני וקו הטבור (קו אדום) כדי להסיר את הדגימה לחלוטין (איור 2).
הערה: שימו לב שה-MHV נראה במהלך מקטע הכבד וה-IVC מתחת לכבד לאחר השלמת כריתת הכבד (איור 7). - יש להניח צינור ניקוז לפרוסקופי (טבלת חומרים) באתר כריתת הכבד ולצאת מהבטן התחתונה הימנית לאחר אישור שאין דימום פעיל בחלל הבטן.
- תפרו את כל חתכי הטרוקאר בקוטר 5 מ"מ ו-10 מ"מ שכבה אחר שכבה.
4. טיפול לאחר הניתוח
- עקוב מקרוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל ב -24 השעות הראשונות לאחר הניתוח באמצעות אלקטרוקרדיוגרפיה רציפה בזמן אמת.
- יש לתת אנטיביוטיקה דרך הווריד למשך 24 שעות לאחר הניתוח כדי למנוע זיהום.
- הסר את הצנתר ואת צינור הניקוז לאחר 24 שעות ו 48-72 שעות לאחר הניתוח, בהתאמה.
- בצע בדיקת CT משופרת ביום השלישי לאחר הניתוח.
הערה: CT משופר הראה שינויים לאחר כריתת קרצינומה הפטוצלולרית הימנית, עם שקע המתאים לצינור הניקוז החיצוני באזור הניתוח (איור 8).
Representative Results
התוצאות הרלוונטיות של LARH מוצגות בטבלה 1. המטופל שנראה בסרטון התאושש היטב לאחר הניתוח ונשלח חזרה למחלקה. הניתוח נמשך 180 דקות, עם איבוד דם תוך ניתוחי של כ -150 מ"ל שלא הצריך עירוי דם. תפוקת השתן תוך ניתוחית הייתה 800 מ"ל. הזמן להקמת מנהרת הכבד רטרו ומעבר פרנכימת הכבד הוא 15 דקות ו -35 דקות בהתאמה. תמרון פרינגל בוצע פעמיים. החולה התאושש היטב ללא סיבוכים לאחר הניתוח ושוחרר ביום השמיני לאחר הניתוח. CT לפני הניתוח הראה קרצינומה hepatocellular מובחנת בינונית בגודל 9.5 ס"מ x 9.0 ס"מ x 7.0 ס"מ (איור 1). CT לאחר הניתוח גילה כריתה מלאה של גידול הכבד הימני, ואישר כריתת R0, ללא כל עירוי משמעותי באזור הכבד הימני (איור 8). תוצאות פתולוגיות לאחר הניתוח אישרו קרצינומה הפטוצלולרית (איור 9). ההישרדות ללא מחלה (DFS) של החולה היא 17 חודשים וההישרדות הכוללת (OS) היא 32 חודשים.
המקרה הנ"ל נבחר כדי להדגים כיצד בוצע הניתוח ב-82 מטופלים. בין דצמבר 2015 ליוני 2022 גויסו למחקר 82 חולים שאובחנו עם קרצינומה גדולה של הכבד הימני (קוטר הגידול המרבי ≥5 ס"מ). בסך הכל, 54 ו -28 חולים עברו LARH ו- LCRH, בהתאמה. LARH בוצע כמתואר לעיל ו- LCRH בוצע כמתואר לעיל3 (ראה קובץ משלים 1).
הנתונים הקליניים הפריאופרטיביים ותוצאות ההישרדות של שתי הקבוצות הושוו. המאפיינים של כל 82 החולים מסוכמים בטבלה 2.לא היה הבדל משמעותי בין קבוצות LARH ו- LCRH ביחס למאפיינים קליניים (p >0.05). תוצאות הניתוח מסוכמות בטבלה 3. ניתן לקבוע את איבוד הדם תוך ניתוחי, משך הטכניקה, זמן הטרנססקציה של פרנכימה בכבד ושיעורי הסיבוכים בשתי הקבוצות. מדדי התצפית הפריאופרטיביים לעיל מדגימים את היעילות והבטיחות של LARH. איבוד הדם התוך ניתוחי בקרב החולים בקבוצת LARH היה נמוך מזה של החולים בקבוצת LCRH (200 לעומת 300 מ"ל, p < 0.05). מנהרת הכבד רטרו הוקמה בהצלחה בחולים שעברו LARH ללא דימום מסיבי, והצנתר שימש להשלמת תמרון התלייה. הזמן החציוני להקמת המנהרה הרטרוהפטית בחולים בקבוצת LARH היה 15 דקות. זמן הטרנסקציה של פרנכימה בכבד בקרב חולים בקבוצת LARH היה קצר יותר (p = 0.011). יתר על כן, לחולים בקבוצת LARH היו אשפוזים קצרים יותר לאחר הניתוח (8.5 לעומת 11 ימים, p <0.05). שיעורי הסיבוכים (דרגות III ו- IV) על פי סיווג Clavien-Dindo11 בקבוצת LARH היו טובים יותר מאלה בקבוצת LCRH (9.3% לעומת 32.1%, p = 0.009). שתי קבוצות החולים סיימו את הניתוח בהצלחה, ושיעור ההישרדות היה 100% מיד לאחר הניתוח.
ארבעה מתוך 82 החולים לא הגיעו לביקורי המעקב שלהם ו-78 חולים נכללו בניתוח ההישרדות למעקב של 8-69 חודשים, עם מעקב חציוני של 32 חודשים. בקבוצת LARH, שיעורי ההישרדות ללא מחלה (DFS) של 1, 3 ו-5 שנים היו טובים יותר מאלה שבקבוצת LCRH (88.5% לעומת 76.9%, 65.5% לעומת 42.0%, 48.9% לעומת 29.4%, בהתאמה; p = 0.043) (איור 10). שיעורי מערכת ההפעלה לשנה, 3 ו-5 שנים היו דומים בקבוצת LARH (95.5% לעומת 96.2%, 70.8% לעומת 64.2%, 84.5% לעומת 64.2%, בהתאמה; p = 0.35) בהשוואה לאלה בקבוצת LCRH (איור 11). הגורמים הפרוגנוסטיים עבור מערכת ההפעלה וה-DFS מוצגים בטבלה 4. ניתוח רב-משתני הצביע על כך ש-LARH (יחס סיכון [HR]=0.518, 95% CI 0.268-1.000, p=0.049), וללא פקקת גידול וסקולרית (יחס סיכון [HR]=0.110, 95% CI 0.151-0.240, p<0.001), ואיבוד דם < 250ml (יחס סיכון [HR]=2.067, 95% CI 1.027-4.163, p<0.042) היו קשורים ל-DFS ארוך יותר. בנוסף, לא נמצאה פקקת גידול וסקולרית (יחס סיכון [HR]=0.229, 95% CI 0.106-0.493, p<0.001) עם מערכת הפעלה ארוכה יותר.
טבלה 1: תוצאות רלוונטיות של LARH. סיווג Clavien-Dindo דרגה III/IV אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
טבלה 2: מאפייני המטופל. HBsAg, אנטיגן פני השטח הפטיטיס B; AFP, חלבון עוברי אלפא. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
טבלה 3: תוצאות ניתוחיות. סיווג Clavien-Dindo דרגה III/IV אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
טבלה 4: ניתוח גורמים פרוגנוסטיים עבור DFS ומערכת הפעלה. HR: יחס סיכון; מערכת הפעלה: הישרדות כוללת; DFS: הישרדות ללא מחלות; AFP: רמת α-חלבון עוברי בסרום. הנתונים בסוגריים הם רווחי סמך של 95%. נעשה שימוש במודל רגרסיה של סיכון פרופורציונלי של קוקס עבור DFS ומערכת הפעלה. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
איור 1: טומוגרפיה ממוחשבת משופרת אישרה מסה תת-אינטנסיבית שתופסת את הכבד הימני. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: מיקום טרוקאר וחתך מיצוי דגימה לכריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית (LARH). האיור מראה (A) את חור התצפית, (B) את חור הפעולה הראשי עבור העוזר, (C) את חור פעולת העזר עבור המפעיל, (D) את חור פעולת העזר עבור העוזר, ו-(E) את חור הפעולה הראשי עבור המפעיל, ו-(קו אדום) את החתך הרוחבי להסרת הדגימה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: הפסקה בין שורש וריד הכבד האמצעי (MHV) ווריד הכבד הימני (RHV). לנתח את ההפסקה בין השורש MHV ו- RHV. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: דיסקציה של ורידים קצרים בכבד (SHVs). SHV הופרדו וקשרו כדי לגשת לאזור האווסקולרי מאחורי הכבד. (A) העוזר מרים את הכבד, והמנתח משתמש ב-home-o-lock כדי להדק את ה-SHVSs העבים יותר; (B) SHV נותקו באמצעות מספריים כדי לגשת לאזור האווסקולרי שמאחורי הכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: השימוש בדיסקטור גולדפינגר ובקטטר שתן כדי להרים את הכבד. בדיסקטור גולדפינגר נקבע קטטר שתן בקוטר 8 מ"מ, והכבד נעקף כדי ליצור מנהרת כבד רטרו. (A) דיסקטור גולדפינגר עוקף מאחורי הכבד; (B) החדרת קטטר השתן בתפר לאחר שדיסקטור גולדפינגר יצא מההפסקה בין שורש וריד הכבד האמצעי (MHV) לווריד הכבד הימני (RHV); (ג) קטטר השתן מרים את הכבד לאחר שהוא עובר דרך התעלה retrohepatic. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: חשיפה של וריד הכבד האמצעי (MHV) כדי לעבור את פרנכימת הכבד לאורך MHV. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: חשיפה של וריד הכבד האמצעי (MHV) ווריד נבוב נחות (IVC). לחשוף MHV ו- IVC לאחר השלמת כריתת כבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: טומוגרפיה ממוחשבת משופרת לאחר הניתוח המראה שינויים לאחר כריתה מחדש של קרצינומה הפטוצלולרית הימנית, מה שמרמז על כבד ימין שונה עם הזחה של צינור ניקוז חיצוני באזור הניתוח בהשוואה לזה שנצפה במהלך הדמיה לפני הניתוח. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 9: תוצאה פתולוגית לאחר הניתוח. (A) הגידול בכבד הימני שנכרת; (ב1-3) כתמי HE של הגידול מאשרים קרצינומה hepatocellular. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 10: הישרדות ללא מחלה (DFS) הייתה טובה יותר בקבוצת LARH בהשוואה לאלה בקבוצת LCRH, P = 0.043 (מבחן דירוג יומן). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 11: ההישרדות הכוללת (OS) הייתה דומה בקבוצת LARH בהשוואה לאלה בקבוצת LCRH, P = 0.35 (מבחן דירוג יומן). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
קובץ משלים 1: שלבי LCRH בקצרה. אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.
Discussion
בשל הפיתוח של כלי ניתוח חדשים והתקדמות התיאוריה האנטומית 12,13,14, AA-RH מיושם כיום באופן נרחב במספר מרכזים רפואיים ברחבי העולם. הפרוגנוזה של חולים שעוברים AA-RH הוכחה כעדיפה על אלה שעוברים את ההליך הקונבנציונלי. עם זאת, מחקרים הצביעו על כך שגודל הגידול (קוטר הגידול המרבי ≥5 ס"מ) עשוי להיות גורם קליני חשוב להצלחת AA-RH15. טכניקת AA-RH פותחה במקור באמצעות אופטימיזציה של הגישה הניתוחית CA-RH, ויתרונותיה הרבים הוכחו מאז. LARH ו- LCRH הם הליכים המשלבים את טכניקות AA-RH ו- CA-RH עם לפרוסקופיה, בהתאמה. במחקר זה, מצאנו כי LARH היה עדיף על LCRH בכל הנוגע להשפעות קליניות והישרדות.
תמרון התלייה המשמש ב- LARH מאפשר חשיפה קלה של מבנה כלי הדם, ומאפשר הנחיה אופטימלית של נתיב הכריתה13,16. כדי ליישם טכניקה זו במהלך ההליכים הכירורגיים שלנו, הקמנו מנהרה רטרו כבדית בחלל הכבד רטרו, אזור שתואר לראשונה על ידי Couinaud כחלל רשתית רופף עם מעט כלי דם בין הכבד לווריד17. בעת הקמת מנהרה זו, חשוב לזהות את המרווחים בין ורידי הכבד ולקשור את SHVs. ניתן להשתמש במספר חומרים כדי להרים את הכבד, כולל גומייה, קלע כותנה, או מתלה תוצרת בית 18,19,20. במרכז שלנו בחרנו בצנתר שתן בגלל הנוחות שלו. טכניקת תמרון התלייה שימשה כדי להנחות את מישור החיתוך של הכבד ולהגביר את קצב הכריתה של כריתת כבד לפרוסקופית גדולה. עם זאת, טכניקה זו אינה יכולה לשמש עבור גידולים הנצמדים היטב או פולשים IVC, כמו תכונות אלה להוביל לכישלון של מנהרת הכבד רטרו הוקמה. במקרה שלנו, חולים בקבוצת LARH הראו ירידה משמעותית באיבוד הדם, והזמן שנדרש כדי לעבור את פרנכימה בכבד היה גם פחות מאשר בקבוצת LCRH, מה שמצביע על הבטיחות וההיתכנות של טכניקה זו. יתר על כן, הזמן הדרוש להקמת מנהרת הכבד רטרו היה בטווח מקובל, והזמנים של פרינגל היו דומים בין שתי הקבוצות, מה שאישר את יעילותה של טכניקה זו. בנוסף, יצירת מנהרת כבד רטרו בגישה הקדמית הייתה מוצלחת בכל המקרים, שכן לא כללו חולים בהם הגידול נצמד באופן הדוק ל- IVC.
השימוש בגישה הקדמית במהלך דיסקציה פרנכימה בכבד מונע נגעים שיוריים תוך שמירה על כמה שיותר מהכבד הרגיל 2,15. הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר הניתוח בכל החולים היו זיהום ואי ספיקת כבד. התוצאות שלנו מראות כי הגישה הכירורגית הקונבנציונלית הייתה קשורה לאיבוד דם תוך ניתוחי מוגזם ולעלייה אפשרית בסיכון לזיהום לאחר הניתוח בקבוצת LCRH. בנוסף, הגישה הקונבנציונלית הגבירה את דחיסת הכבד הרגיל, וכתוצאה מכך חוסר כבד מוגבר בקבוצת LCRH בהשוואה לקבוצת LARH. לבסוף, משך השהות בבית החולים היה קצר יותר בקבוצת LARH, מה שמצביע על כך שטכניקה זו מאפשרת התאוששות מהירה יותר לאחר הניתוח לאחר הניתוח. מספר מחקרים אישרו כי שיעורי הסיבוכים העיקריים יכולים להיות מופחתים על ידי יישום טכניקה זו במקום הגישה הקונבנציונלית 21,22.
ניוד פריהפטי עלול לגרום לשחול וקרע של גידול יאטרוגני, להקל על התפשטות התאים הסרטניים למחזור הדם המערכתי, ובכך להגדיל משמעותית את הסיכון להתפשטות הגידול והישנות 22,23,24. לעומת זאת, LARH היא טכניקה ללא מגע וללא אקסטרוזיה שבה זרימת הדם בכבד נשלטת לפני הפרדת הכבד כדי למנוע התפשטות הגידול ולהפחית ביעילות את שיעור הישנות הגידול לאחר הניתוח 24,25,26. עם זאת, הישנות לאחר הניתוח של קרצינומה hepatocellular נשאר שיקול חשוב עבור מנתחי hepatobiliary. יתר על כן, שיעור DFS של קרצינומה hepatocellular לאחר ניתוח הוא גורם חשוב המשפיע על הפרוגנוזה של החולים. ככזה, הערכה של שיעורי DFS ו- OS חיונית כאשר שופטים את היעילות של הליך כירורגי. הניתוח שלנו גילה שיעורי מערכת הפעלה דומים בין קבוצות LARH ו- LCRH; עם זאת, לקבוצת LARH היה שיעור DFS גבוה יותר, אשר ייתכן שנגרם על ידי גודל המדגם הקטן במחקר שלנו. ניתוח רב-משתני של מודל הסיכון לרגרסיה פרופורציונלית של קוקס הראה כי טיפול ב- LARH, היעדר פקקת גידול וסקולרית ואיבוד דם < 250 מ"ל היו קשורים כולם ל- DFS ארוך יותר. הממצאים שלנו מאשרים את הפרוגנוזה הטובה יותר של LARH לעומת LCRH, אשר עולה בקנה אחד עם התוצאות של רוב המחקרים העכשוויים. לכן, בחירת LARH במקרים המתאימים חשובה לשיפור הפרוגנוזה של המטופל. עם זאת, קוטר הגידול ורמת AFP לא נמצאו כגורמי סיכון ל- DFS, אשר עשויים להיות קשורים לגודל המדגם הקטן.
למחקר זה היו כמה מגבלות, כולל עקומת הלמידה התלולה, תקופת לימוד ארוכה והטיה בבחירה הקשורה למחקרים רטרוספקטיביים. ניתן לייחס את עקומת הלמידה התלולה להבנתו של המחבר את יתרונות הגישה הקדמית, מה שמקל על בחירת גישה זו בהמשך המחקר. בנוסף, הגישה הקונבנציונלית נבחרה בעיקר בשלב המוקדם של המחקר, ואילו הגישה הקדמית נבחרה בדרך כלל במחצית השנייה. גורמים אלה עשויים להשפיע על בחירת שיטות כירורגיות והשוואת השפעות קליניות. בנוסף, גודל המדגם היה קטן. מחקרים עתידיים עם מדגם גדול יותר נדרשים כדי לחשוף באופן מלא את המשמעות והיעילות של LARH.
בהתבסס על התוצאות שלנו, הגענו למסקנה כי LARH יכול להפחית ביעילות את איבוד הדם, להאיץ את פעולת הכבד ולהפחית את הישנות הגידול בהשוואה ל- LCRH. LARH כרוך פחות מגע ושחול, אשר מסכים עם "עיקרון ללא גידול". לכן, אנו מציעים כי LARH יכול להיות אסטרטגיית טיפול שימושית עבור קרצינומה hepatocellular ימין גדול.
Disclosures
המחברים מצהירים שאין להם מה לחשוף.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס '82072627).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M.
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
