Summary
Qui presentiamo un protocollo passo-passo per l'esecuzione dell'epatectomia laparoscopica anteriore destra e confrontiamo i suoi effetti clinici e gli esiti postoperatori con quelli delle epatictomie convenzionali. L'analisi dei dati di 82 pazienti con carcinoma epatocellulare ha rivelato che l'epatectomia laparoscopica anteriore destra ha avuto esiti clinici e tassi di sopravvivenza migliori rispetto all'epatectomia convenzionale.
Abstract
L'epatectomia laparoscopica anteriore destra (LARH) è stata utilizzata in alcuni ospedali. Tuttavia, i dati sulla fattibilità e sulla sicurezza di questa procedura sono ancora limitati, a causa dei severi requisiti tecnici. L'obiettivo primario di questo studio è stato quello di confrontare gli esiti clinici della LARH con quelli dell'epatectomia destra convenzionale laparoscopica (LCRH) in pazienti con carcinoma epatocellulare destro di grandi dimensioni, nonché di confermare la sicurezza e la fattibilità della LARH. Inoltre, l'articolo presenta una descrizione dettagliata delle procedure chirurgiche per LARH per aiutare a eseguire questo intervento chirurgico in clinica. Il principio dell'LARH è quello di dare la priorità alla separazione del dotto di ingresso epatico separando il legamento periepatico destro dopo la transezione del fegato. Da dicembre 2015 a giugno 2022, sono stati reclutati per lo studio 82 pazienti con carcinoma epatocellulare destro di grandi dimensioni (diametro massimo del tumore ≥ 5 cm). In questa coorte, 54 e 28 pazienti sono stati sottoposti rispettivamente a LARH e LCRH. Sono stati confrontati i dati clinici perioperatori e gli esiti di sopravvivenza dei due gruppi. Rispetto a LCRH, LARH ha mostrato i vantaggi di un minor contatto ed estrusione, portando così al raggiungimento di risultati superiori. Pertanto, proponiamo che LARH sia la scelta ottimale per i pazienti con carcinoma epatocellulare destro di grandi dimensioni.
Introduction
La chirurgia è considerata il metodo più efficace per migliorare la prognosi nei pazienti con carcinoma epatocellulare. Tuttavia, l'epatectomia destra è una procedura difficile. Rispetto all'approccio convenzionale per l'epatectomia destra (CA-RH), l'approccio anteriore per l'epatectomia destra (AA-RH) può ottenere migliori effetti a breve e lungo termine. Lo et al. hanno riportato che l'AA-RH comporta un'ampia resezione (p < 0,001) e hanno concluso che l'approccio anteriore ha consentito una migliore mobilizzazione e una più facile rimozione di tumori di grandi dimensioni dopo la dissezione epatica1. Beppu et al. hanno riportato che l'AA-RH con manovra sospesa ha portato a migliori tassi di sopravvivenza globale (OS) rispetto a CA-RH (p = 0,021), a causa della diminuzione della perdita di sangue intraoperatoria (p < 0,001) che porta a bassi tassi di trasfusione (p < 0,001)2. Nella loro ultima meta-analisi, Jiang et al. hanno analizzato 2297 pazienti arruolati in 16 studi e hanno confermato che AA-RH ha portato a un recupero postoperatorio più rapido e a migliori risultati di sopravvivenza rispetto a CA-RH3.
Nel 1996, Lai et al. sono stati i primi a dimostrare l'efficacia e la sicurezza di AA-RH attraverso un'analisi prospettica e a confrontare gli esiti intraoperatori e postoperatori tra AA-RH e CA-RH4. L'epatectomia destra comporta la transezione completa dei vasi di afflusso e deflusso del fegato destro, oltre alla transezione del parenchima epatico. Il tempo di mobilizzazione del lobo epatico destro varia a seconda dei diversi approcci. Belghiti et al. sono stati i primi a proporre una manovra di sospensione per AA-RH, in cui vengono utilizzate le caratteristiche anatomiche degli spazi epatici posteriori e inferiori5. L'imbragatura epatica utilizzata nella loro manovra di sospensione era un nastro clampato che passava dietro il fegato e intorno al parenchima epatico, sollevando il fegato lontano dalla superficie anteriore della vena cava inferiore (IVC). Nel 2012, Troisi et al. hanno esplorato l'AA-RH laparoscopica utilizzando un dispositivo speciale chiamato "dissettore Goldfinger" e hanno proposto che potesse sostituire il ruolo dell'imbragatura epatica nella chirurgia a cielo aperto6. Nel 2016, Cai et al. hanno adottato la tecnica di manovra sospesa "Goldfinger dissector" attraverso il tunnel retroepatico7. Da allora, questa procedura è stata gradualmente accettata in Cina.
Recentemente, lo sviluppo della chirurgia laparoscopica ha promosso lo sviluppo dell'epatectomia laparoscopica anteriore destra (LARH), una tecnica chirurgica che prevede la combinazione di AA-RH e laparoscopia. E l'LCRH comporta una combinazione di CA-RH e laparoscopia. In uno studio precedente, Liu et al. hanno utilizzato la corrispondenza del punteggio di propensione per dimostrare che la perdita di sangue intraoperatoria (p = 0,049) e i tassi di complicanze complessive (p = 0,028) erano inferiori in LARH rispetto a LCRH8. L'approccio anteriore si basa sui principi di "non contatto e non estrusione", secondo il principio "no tumore" per una migliore sopravvivenza del paziente3. Il principio di "non contatto e non estrusione" ha lo scopo di evitare la rotazione e lo spostamento prolungato dei lobi epatici, per evitare la compromissione della circolazione afferente ed efferente. Inoltre, l'applicazione di questo principio può ridurre la probabilità di rottura del tumore, migliorando la prognosi di sopravvivenza dei pazienti e riducendo il rischio di compromissione della funzionalità epatica causata dalla mobilizzazione epatica.
Nella LARH, il dotto di ingresso epatico viene prima sezionato e il legamento periepatico destro viene sezionato dopo la transezione epatica. Inoltre, a causa dello spazio reticolare tra il fegato e la vena, la manovra di sospensione può essere comodamente eseguita per guidare correttamente il percorso di resezione. Questa procedura può ridurre ulteriormente la difficoltà di mobilizzazione del fegato destro e aumentare significativamente il tasso di resezione del carcinoma epatocellulare di grandi dimensioni del fegato destro. Tuttavia, LARH ha un lungo tempo di funzionamento e requisiti tecnici elevati, e il numero di casi segnalati è attualmente basso 6,7. Qui, abbiamo condotto uno studio retrospettivo per valutare la fattibilità e la sicurezza di LARH, con i nostri risultati che confermano la forza di questa procedura. Inoltre, abbiamo confrontato i risultati clinici dei due approcci con la premessa della tecnica laparoscopica per mantenere meglio l'equilibrio basale ed escludere i fattori confondenti. Pertanto, raccomandiamo questa procedura per i pazienti con carcinoma epatico destro (diametro massimo del tumore ≥ 5 cm) per aumentare il tasso di resezione e migliorare gli effetti clinici.
Per dimostrare la procedura passo-passo, riportiamo il caso di una donna di 44 anni con una massa epatica rilevata accidentalmente durante l'ecografia addominale. L'esame obiettivo non ha rivelato anomalie significative. I risultati dei test di laboratorio, compresi gli esami del sangue di routine, la coagulazione e i test di funzionalità epatica, erano normali. Al momento del ricovero, una tomografia computerizzata (TC) avanzata dell'addome superiore ha dimostrato una massa ipointensa di 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm che occupava il fegato destro (Figura 1), che è stata diagnosticata come un tumore primario del fegato destro. Dopo aver completato gli esami pertinenti, è stato eseguito il LARH. Abbiamo selezionato questo caso per dimostrare come l'intervento chirurgico è stato eseguito su una coorte di 82 pazienti.
Protocol
Questo studio è stato approvato dal Comitato dell'Università Medica dell'Ospedale di Zhujiang (Approvazione etica n.: 2021-KY-081-01) il 25 agosto 2021. Il presente protocollo di chirurgia umana è stato approvato ed eseguito secondo le linee guida etiche dell'Ospedale di Zhujiang, Southern Medical University (Guangzhou, Cina). Inoltre, è stato ottenuto il consenso informato del paziente per il rilascio delle informazioni e dei dati relativi al trattamento.
1. Criteri di inclusione ed esclusione
- Includere i pazienti con le seguenti valutazioni cliniche.
- Valutazione dell'immagine TC preoperatoria suggestiva di carcinoma epatocellulare.
- Esame di imaging preoperatorio che indica che il diametro massimo dei tumori epatici è di >5 cm.
- Tutti i gradi preoperatori di Child-Pugh come A o B9.
- Pazienti con volumi residui del >30% di fegato normale e del >40% sclerotico.
- Pazienti senza gravi lesioni agli organi vitali.
- Escludere i pazienti con la seguente valutazione clinica.
- Immagini TC preoperatorie che suggeriscono un'invasione tumorale dell'IVC, del peduncolo epatico sinistro o della vena epatica sinistra.
- Immagini TC preoperatorie che indicano l'invasione tumorale del fegato sinistro e metastasi a distanza.
- Immagini TC preoperatorie suggestive di rottura del tumore.
- Immagini TC preoperatorie che mostrano la presenza di tumore vicino all'IVC.
2. Preparazione preoperatoria
- Vietare al paziente di mangiare e bere prima dell'intervento.
- Utilizzare l'intubazione tracheale in anestesia generale10.
- Sterilizzare la pelle con uno scrub a base di iodio allo 0,5%. Posizionare asciugamani sterili sulla connessione intercapezzolo, sulla sinfisi pubica, sulle linee medio-ascellari destra e medioclavicolare sinistra.
NOTA: Disinfettare l'area chirurgica con iodoforo tre volte.
3. Tecnica chirurgica LARH
- Posizionare il paziente in posizione supina, con la testata del letto sollevata, i piedi del letto abbassati e il lato destro del corpo del paziente inclinato di 15°.
- Fai cinque diverse incisioni curve. Utilizzare un ago per pneumoperitoneo per accedere alla cavità addominale inserendolo attraverso l'incisione dell'ombelico. Collegare l'ago per pneumoperitoneo alla macchina per pneumoperitoneo attraverso il tubo di collegamento dello pneumoperitoneo e iniettare CO2 nella cavità addominale (Tabella dei materiali). Impostare la pressione del pneumoperitoneo a 13 mmHg sulla macchina per pneumoperitoneo.
- Si considerino un'incisione curva sull'ombelico come foro laparoscopico (A), due incisioni curve di 1 cm (B ed E) come fori operatori principali e due incisioni curve di 5 mm (C e D) come fori operatori ausiliari (Figura 2).
- Posizionare il trocar di 5, 10, 10, 5 e 5 mm all'ombelico (Figura 2, punto A), sotto il processo xifoideo (punto B), la linea medioclavicolare (punto E), la linea ascellare anteriore sotto il margine costale destro (punto C) e tra le incisioni chirurgiche A e B (punto D) (Figura 2).
- Eseguire l'esplorazione addominale penetrando nella cavità addominale. Localizzare il tumore e verificare la presenza di metastasi extraepatiche significative attraverso l'ispezione visiva.
- Sezionare l'incavo6 tra la radice della vena epatica media (MHV) e la vena epatica destra (RHV) con un coltello a ultrasuoni e un aspiratore (Figura 3).
- Separare il triangolo della cistifellea con un coltello ad ultrasuoni per esporre il dotto e l'arteria della cistifellea. Tagliali e rimuovi la cistifellea.
- Assicurarsi che l'assistente assista nel sollevamento del fegato e che l'operatore separi l'arteria epatica destra (RHA) e il ramo destro della vena porta (RPV) con un coltello a ultrasuoni e un aspiratore. Quindi, utilizzare una sutura (4#) per legare l'RPV ma non sezionarlo prima. Utilizzare un blocco home o-lock per bloccare l'RHA.
- Tracciare l'IVC dal basso verso l'alto per cercare le ferite delle vene epatiche corte (SHV) e legarle (Figura 4A). Quindi bloccarli con un coltello a ultrasuoni per accedere all'area avascolare dietro il fegato (Figura 4B).
- Inserire il dissettore Goldfinger attraverso lo spazio posteriore epatico ed uscire attraverso l'incavo della vena epatica.
- Fissare il dissettore Goldfinger con un catetere urinario (Tabella dei materiali) e bypassare il fegato per stabilire un tunnel retroepatico (Figura 5).
- Utilizzare un catetere per sollevare il fegato e aiutare a esporre il piano di resezione epatica durante la dissezione epatica.
- Eseguire il transetto del parenchima epatico con un coltello ad ultrasuoni lungo la linea ischemica epatica. Assicurarsi che non si verifichi un'emorragia significativa fino a quando il tumore non viene rimosso insieme al fegato destro.
- Aprire il legamento epatoduodenale inferiore con un coltello ad ultrasuoni e utilizzare il braccialetto sterile per bypassare il legamento epatoduodenale come fascia di pre-blocco per eseguire la prima occlusione ilare e ridurre il sanguinamento, se necessario.
- Quando possibile, utilizzare un coltello ad ultrasuoni per sezionare il parenchima epatico lungo l'MHV e durante il processo. I tubi più spessi che si incontrano possono essere tagliati con la legatura della sutura e il clipping home-o-lock (Figura 6).
- Liberare i glisson anteriori e posteriori destri e successivamente tranciarli utilizzando uno strumento di sutura endoscopica e un'unità di carico monouso (ad es. Endo-GIA).
- Dopo aver tagliato completamente il parenchima epatico, esaminare la presenza di vasi dal basso verso l'alto e separarli uno per uno.
- Separare i legamenti coronarici e triangolari epatici destri utilizzando un coltello a ultrasuoni con l'aiuto di un assistente che può aiutare con una corretta esposizione.
- Posizionare il campione in una sacca per campioni ed eseguire un'incisione trasversale all'intersezione della linea medioclavicolare destra e della linea ombelicale (linea rossa) per rimuovere completamente il campione (Figura 2).
NOTA: Si noti che l'MHV è visibile durante la sezione epatica e l'IVC sotto il fegato dopo aver completato la resezione epatica (Figura 7). - Posizionare un tubo di drenaggio laparoscopico (Tabella dei materiali) nel sito di resezione epatica e uscire dall'addome inferiore destro dopo aver confermato l'assenza di sanguinamento attivo nella cavità addominale.
- Suturare tutte le incisioni dei trocar da 5 mm e 10 mm strato per strato.
4. Cure postoperatorie
- Monitorare attentamente i segni vitali del paziente nelle prime 24 ore postoperatorie attraverso l'elettrocardiografia continua in tempo reale.
- Somministrare un antibiotico per via endovenosa per 24 ore dopo l'intervento per prevenire l'infezione.
- Rimuovere il catetere e il tubo di drenaggio rispettivamente dopo 24 ore e 48-72 ore dopo l'intervento.
- Eseguire un esame TC potenziato il 3° giorno postoperatorio.
NOTA: La TC avanzata ha mostrato cambiamenti dopo la resezione del carcinoma epatocellulare destro, con una rientranza corrispondente al tubo di drenaggio esterno nell'area operatoria (Figura 8).
Representative Results
I risultati rilevanti di LARH sono mostrati nella Tabella 1. Il paziente presente nel video si è ripreso bene dopo l'intervento ed è stato rimandato in reparto. L'intervento è durato 180 minuti, con una perdita di sangue intraoperatoria di circa 150 ml che non ha richiesto una trasfusione di sangue. La gittata urinaria intraoperatoria è stata di 800 ml. Il tempo per stabilire il tunnel retroepatico e transettare il parenchima epatico è rispettivamente di 15 minuti e 35 minuti. La manovra di Pringle è stata eseguita due volte. Il paziente si è ripreso bene senza complicanze postoperatorie ed è stato dimesso l'8° giorno postoperatorio. La TC preoperatoria ha mostrato un carcinoma epatocellulare moderatamente scarsamente differenziato che misura 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (Figura 1). La TC postoperatoria ha rivelato una resezione completa del tumore epatico destro, confermando la resezione R0, senza alcun versamento significativo nella sezione epatica destra (Figura 8). I risultati patologici postoperatori hanno confermato il carcinoma epatocellulare (Figura 9). La sopravvivenza libera da malattia (DFS) del paziente è di 17 mesi e la sopravvivenza globale (OS) è di 32 mesi.
Il caso di cui sopra è stato selezionato per dimostrare come è stato eseguito l'intervento chirurgico in 82 pazienti. Da dicembre 2015 a giugno 2022, sono stati reclutati per lo studio 82 pazienti con diagnosi di carcinoma epatocellulare destro di grandi dimensioni (diametro massimo del tumore ≥5 cm). Complessivamente, 54 e 28 pazienti sono stati sottoposti rispettivamente a LARH e LCRH. La LARH è stata eseguita come descritto sopra e la LCRH è stata eseguita come descritto in precedenza3 (vedere il file supplementare 1).
Sono stati confrontati i dati clinici perioperatori e gli esiti di sopravvivenza dei due gruppi. Le caratteristiche di tutti gli 82 pazienti sono riassunte nella Tabella 2.Non c'è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi LARH e LCRH per quanto riguarda le caratteristiche cliniche (p >0,05). I risultati chirurgici sono riassunti nella Tabella 3. Dai risultati è possibile determinare la perdita di sangue intraoperatoria, la durata della tecnica, il tempo di transezione del parenchima epatico e i tassi di complicanze nei due gruppi. Gli indicatori di osservazione perioperatoria di cui sopra dimostrano l'efficacia e la sicurezza di LARH. La perdita di sangue intraoperatoria tra i pazienti del gruppo LARH è stata inferiore a quella dei pazienti del gruppo LCRH (200 vs. 300 ml, p < 0,05). Il tunnel retroepatico è stato stabilito con successo nei pazienti sottoposti a LARH senza emorragia massiccia e il catetere è stato utilizzato per completare la manovra di sospensione. Il tempo mediano per l'instaurazione del tunnel retroepatico nei pazienti nel gruppo LARH è stato di 15 minuti. Il tempo di transezione del parenchima epatico tra i pazienti nel gruppo LARH è stato inferiore (p = 0,011). Inoltre, i pazienti nel gruppo LARH hanno avuto degenze ospedaliere postoperatorie più brevi (8,5 vs. 11 giorni, p <0,05). I tassi di complicanze (gradi III e IV) secondo la classificazione Clavien-Dindo11 nel gruppo LARH erano migliori di quelli nel gruppo LCRH (9,3% vs. 32,1%, p = 0,009). I due gruppi di pazienti hanno completato con successo l'operazione e il tasso di sopravvivenza è stato del 100% subito dopo l'operazione.
Quattro degli 82 pazienti non si sono presentati alle visite di follow-up e 78 pazienti sono stati inclusi nell'analisi di sopravvivenza per un follow-up di 8-69 mesi, con un follow-up mediano di 32 mesi. Nel gruppo LARH, i tassi di sopravvivenza libera da malattia (DFS) a 1, 3 e 5 anni erano migliori di quelli del gruppo LCRH (88,5% vs. 76,9%, 65,5% vs. 42,0%, 48,9% vs. 29,4%, rispettivamente; p = 0,043) (Figura 10). I tassi di sopravvivenza globale a 1, 3 e 5 anni erano simili nel gruppo LARH (95,5% vs. 96,2%, 70,8% vs. 64,2%, 84,5% vs. 64,2%, rispettivamente; p = 0,35) rispetto a quelli nel gruppo LCRH (Figura 11). I fattori prognostici per OS e DFS sono riportati nella Tabella 4. L'analisi multivariata ha indicato che LARH (hazard ratio [HR]=0,518, IC 95% 0,268-1,000, p=0,049) e nessun trombo tumorale vascolare (hazard ratio [HR]=0,110, IC 95% 0,151-0,240, p<0,001) e perdita ematica < 250ml (hazard ratio [HR]=2,067, IC 95% 1,027-4,163, p<0,042) erano associati a DFS più lunghi. Inoltre, nessun trombo tumorale vascolare (hazard ratio [HR]=0,229, IC 95% 0,106-0,493, p<0,001) è stato associato a OS più lunga.
Tabella 1: Risultati rilevanti di LARH. a Classificazione Clavien-Dindo grado III/IV Fare clic qui per scaricare questa tabella.
Tabella 2: Caratteristiche del paziente. HBsAg, antigene di superficie dell'epatite B; AFP, alfa-fetoproteina. Clicca qui per scaricare questa tabella.
Tabella 3: Risultati chirurgici. a Classificazione Clavien-Dindo grado III/IV Fare clic qui per scaricare questa tabella.
Tabella 4: Analisi fattoriale prognostica per DFS e OS. HR: hazard ratio; OS: sopravvivenza globale; DFS: sopravvivenza libera da malattia; AFP: livello sierico di α-fetoproteine. I dati tra parentesi sono intervalli di confidenza del 95%. È stato utilizzato un modello di regressione del rischio proporzionale di Cox per DFS e OS. Clicca qui per scaricare questa tabella.
Figura 1: La tomografia computerizzata avanzata ha confermato una massa ipointensa che occupa il fegato destro. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Posizionamento del trocar e incisione di estrazione del campione per l'epatectomia laparoscopica anteriore destra (LARH). La figura mostra (A) il foro di osservazione, (B) il foro di funzionamento principale per l'assistente, (C) il foro di funzionamento ausiliario per l'operatore, (D) il foro di funzionamento ausiliario per l'assistente e (E) il foro di funzionamento principale per l'operatore e (linea rossa) l'incisione trasversale per rimuovere il campione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Incavo tra la radice della vena epatica media (MHV) e la vena epatica destra (RHV). Per sezionare l'incavo tra la radice di MHV e RHV. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Dissezione delle vene epatiche corte (SHV). Le SHV sono state separate e legate per accedere all'area avascolare dietro il fegato. (A) L'assistente solleva il fegato e il chirurgo utilizza l'home-o-lock per bloccare gli SHVS più spessi; (B) Le SHV sono state scollegate utilizzando una forbice per accedere all'area avascolare dietro il fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: L'uso del dissettore Goldfinger e del catetere urinario per sollevare il fegato. Un catetere urinario di 8 mm è stato fissato al dissettore Goldfinger e il fegato è stato bypassato per creare un tunnel retroepatico. (A) Il dissettore Goldfinger bypassa dietro il fegato; (B) L'inserimento del catetere urinario con una sutura dopo che il dissettore Goldfinger è emerso dall'incavo tra la radice della vena epatica media (MHV) e la vena epatica destra (RHV); (C) Il catetere urinario solleva il fegato dopo il passaggio attraverso il tunnel retroepatico. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: L'esposizione della vena epatica media (MHV) Per sezionare il parenchima epatico lungo l'MHV. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: L'esposizione della vena epatica media (MHV) e della vena cava inferiore (IVC). Esporre MHV e IVC dopo aver completato la resezione epatica. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Tomografia computerizzata potenziata postoperatoria che mostra cambiamenti dopo la resezione del carcinoma epatocellulare destro, suggerendo un fegato destro resecato diverso con rientranza di un tubo di drenaggio esterno nell'area operatoria rispetto a quello osservato durante l'imaging preoperatorio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Risultato patologico postoperatorio. (A) Il tumore del fegato destro resecato; (B1-3) Le colorazioni HE del tumore confermano il carcinoma epatocellulare. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: La sopravvivenza libera da malattia (DFS) è risultata migliore nel gruppo LARH rispetto a quella nel gruppo LCRH, P = 0,043 (log rank test). Fare clic qui per visualizzare una versione più ampia di questa figura.
Figura 11: La sopravvivenza globale (OS) è stata simile nel gruppo LARH rispetto a quella nel gruppo LCRH, P = 0,35 (test di classificazione logaritmica). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
File supplementare 1: Fasi LCRH in breve. Fare clic qui per scaricare il file.
Discussion
A causa dello sviluppo di nuovi strumenti chirurgici e del progresso della teoria anatomica 12,13,14, l'AA-RH è attualmente ampiamente applicato in diversi centri medici in tutto il mondo. La prognosi dei pazienti sottoposti a AA-RH si è dimostrata superiore a quella dei pazienti sottoposti alla procedura convenzionale. Tuttavia, la ricerca ha indicato che le dimensioni del tumore (diametro massimo del tumore ≥5 cm) possono essere un importante determinante clinico del successo dell'AA-RH15. La tecnica AA-RH è stata originariamente sviluppata attraverso l'ottimizzazione dell'approccio chirurgico CA-RH e da allora sono stati dimostrati i suoi numerosi vantaggi. LARH e LCRH sono procedure che combinano le tecniche AA-RH e CA-RH con la laparoscopia, rispettivamente. In questo studio, abbiamo scoperto che l'LARH era superiore all'LCRH per quanto riguarda gli effetti clinici e la sopravvivenza.
La manovra sospesa utilizzata in LARH facilita l'esposizione della struttura vascolare, consentendo una guida ottimale del percorso di resezione 13,16. Per implementare questa tecnica durante le nostre procedure chirurgiche, abbiamo stabilito un tunnel retroepatico nello spazio retroepatico, una regione descritta per la prima volta da Couinaud come uno spazio reticolare sciolto con pochi vasi sanguigni tra il fegato e la vena17. Quando si stabilisce questo tunnel, è importante identificare gli spazi tra le vene epatiche e legare le SHV. Diversi materiali possono essere utilizzati per sollevare il fegato, tra cui un elastico, un'imbracatura di cotone o una bretella fatta in casa 18,19,20. Nel nostro centro, abbiamo scelto un catetere urinario per la sua comodità. La tecnica della manovra sospesa è stata impiegata per guidare il piano di taglio del fegato e aumentare il tasso di escissione di una grande epatectomia laparoscopica. Tuttavia, questa tecnica non può essere utilizzata per i tumori che aderiscono strettamente o invadono l'IVC, poiché queste caratteristiche portano al fallimento del tunnel retroepatico stabilito. Nel nostro caso, i pazienti nel gruppo LARH hanno mostrato riduzioni significative della perdita di sangue e anche il tempo necessario per transettare il parenchima epatico è stato inferiore rispetto al gruppo LCRH, indicando la sicurezza e la fattibilità di questa tecnica. Inoltre, il tempo necessario per stabilire il tunnel retroepatico rientrava in un intervallo accettabile e i tempi di Pringle erano simili tra i due gruppi, confermando l'efficacia di questa tecnica. Inoltre, la creazione del tunnel retroepatico utilizzando l'approccio anteriore ha avuto successo in tutti i casi, poiché sono stati esclusi i pazienti in cui il tumore aderiva strettamente all'IVC.
L'uso dell'approccio anteriore durante la dissezione del parenchima epatico previene le lesioni residue mantenendo il più possibile il fegato normale 2,15. Le complicanze postoperatorie più comuni in tutti i pazienti sono state l'infezione e l'insufficienza epatica. I nostri risultati mostrano che l'approccio chirurgico convenzionale era associato a un'eccessiva perdita di sangue intraoperatorio e a un possibile aumento del rischio di infezione postoperatoria nel gruppo LCRH. Inoltre, l'approccio convenzionale ha aumentato la compressione del fegato normale, con conseguente aumento dell'insufficienza epatica nel gruppo LCRH rispetto al gruppo LARH. Infine, la durata della degenza ospedaliera è risultata più breve nel gruppo LARH, indicando che questa tecnica facilita un recupero postoperatorio più rapido dopo un'operazione. Diversi studi hanno confermato che i tassi di complicanze maggiori potrebbero essere ridotti applicando questa tecnica al posto dell'approccio convenzionale21,22.
La mobilizzazione periepatica può causare l'estrusione e la rottura del tumore iatrogeno, facilitando la diffusione delle cellule tumorali nella circolazione sistemica e aumentando così significativamente il rischio di disseminazione e recidiva del tumore 22,23,24. Al contrario, la LARH è una tecnica senza contatto e senza estrusione in cui il flusso sanguigno epatico viene controllato prima di separare il fegato per evitare la diffusione del tumore e ridurre efficacemente il tasso di recidiva del tumore postoperatorio 24,25,26. Tuttavia, la recidiva postoperatoria del carcinoma epatocellulare rimane una considerazione importante per i chirurghi epatobiliari. Inoltre, il tasso DFS di carcinoma epatocellulare dopo l'intervento chirurgico è un fattore importante che influenza la prognosi dei pazienti. Pertanto, la valutazione dei tassi di DFS e OS è essenziale quando si giudica l'efficacia di una procedura chirurgica. La nostra analisi ha rivelato tassi di OS simili tra i gruppi LARH e LCRH; tuttavia, il gruppo LARH aveva un tasso di DFS superiore, che potrebbe essere stato causato dalla piccola dimensione del campione nel nostro studio. L'analisi multivariata del modello di rischio di regressione proporzionale di Cox ha dimostrato che il trattamento con LARH, l'assenza di trombi tumorali vascolari e la perdita di sangue < 250 ml erano tutti associati a una DFS più lunga. I nostri risultati confermano la prognosi superiore di LARH vs LCRH, che è coerente con i risultati della maggior parte degli studi contemporanei. Pertanto, la selezione di LARH nei casi appropriati è importante per migliorare la prognosi del paziente. Tuttavia, il diametro del tumore e il livello di AFP non sono risultati fattori di rischio per la DFS, che possono essere correlati alle piccole dimensioni del campione.
Questo studio presentava alcune limitazioni, tra cui la ripida curva di apprendimento, il lungo periodo di studio e il bias di selezione associato agli studi retrospettivi. La ripida curva di apprendimento può essere attribuita alla comprensione da parte dell'autore dei vantaggi dell'approccio anteriore, rendendo più facile la selezione di questo approccio più avanti nello studio. Inoltre, l'approccio convenzionale è stato selezionato prevalentemente nella fase iniziale dello studio, mentre l'approccio anteriore è stato selezionato più comunemente nella seconda metà. Questi fattori possono aver influenzato la scelta dei metodi chirurgici e il confronto degli effetti clinici. Inoltre, la dimensione del campione era piccola. Sono necessari studi futuri con un campione più ampio per rivelare pienamente il significato e l'efficacia della LARH.
Sulla base dei nostri risultati, abbiamo concluso che l'LARH può ridurre efficacemente la perdita di sangue, accelerare la transazione epatica e ridurre la recidiva del tumore rispetto all'LCRH. L'LARH comporta meno contatto ed estrusione, il che è in accordo con il "principio senza tumore". Pertanto, proponiamo che l'LARH possa essere un'utile strategia di trattamento per il carcinoma epatocellulare destro di grandi dimensioni.
Disclosures
Gli autori dichiarano di non avere nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto dalla National Natural Science Foundation of China (n. 82072627).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M.
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
