Summary
Ce protocole présente un cas de résection duodénale partielle robotisée avec reconstruction duodéno-jéjunale primaire d’un côté à l’autre chez un patient présentant une sténose duodénale de 5 cm. Cela se fait au niveau du troisième segment duodénal (D3) après une résection endoscopique de la muqueuse (DME) pour un polype duodénal.
Abstract
La sténose duodénale est une affection qui peut être liée à plusieurs maladies, soit intrinsèque, comme le néoplasme et la sténose inflammatoire, soit extrinsèque, comme le pseudokyste pancréatique, le syndrome de l’artère mésentérique supérieure et les corps étrangers. Les traitements actuels vont des approches endoscopiques, telles que la résection endoscopique et la pose d’endoprothèses, aux approches chirurgicales, y compris la résection duodénale, la pancréaticoduodénectomie et le pontage gastro-intestinal. La chirurgie mini-invasive assistée par robot gagne en importance en raison de son potentiel à réduire le stress chirurgical, la perte de sang peropératoire et la douleur postopératoire, tandis que ses instruments et sa vision 3D facilitent la dissection fine et la suture intra-abdominale, ce qui réduit le temps de récupération fonctionnelle et raccourcit le séjour à l’hôpital. Nous présentons le cas d’une femme de 75 ans qui a subi une résection duodénale partielle D3 robotisée avec anastomose duodéno-jéjunale primaire latérale pour un adénome de 5 cm avec dysplasie focale de haut grade.
Introduction
Les indications de résection duodénale partielle sont peu nombreuses et très spécifiques. Ceux-ci reposent principalement sur le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), des carcinomes duodénaux précoces et des adénomes duodénaux qui ne peuvent pas être enlevés par voie endoscopique. La résection duodénale partielle a gagné en pertinence en tant qu’alternative aux procédures plus invasives telles que la pancréaticoduodénectomie. La complexité anatomique à la jonction des voies biliaires, du pancréas et du tractus gastro-intestinal, ainsi que les fonctions physiologiques particulières du duodénum, rendent difficile pour tout chirurgien de l’approcher pendant la chirurgie. Par conséquent, comme pour toute technique chirurgicale complexe, il est difficile d’avoir un consensus sur le choix 1,2. En raison de sa complexité et de ses indications chirurgicales serrées, la résection duodénale partielle ne doit être effectuée que dans les centres pratiquant des pancréatoduodénectomies.
Au cours des dernières décennies, il y a eu un développement rapide de la chirurgie mini-invasive assistée par robot dans le but de réduire la douleur et d’améliorer la récupération par rapport aux procédures chirurgicales ouvertes. De nos jours, lorsqu’il s’agit d’une résection duodénale partielle, la reconstruction par anastomose de Roux-en-Y est réalisable et fiable. Même si l’exérèse partielle du duodénum affecté avec anastomose duodéno-jéjunale côte à côte semble tout aussi efficace, la difficulté technique et les résultats des méthodes n’ont pas été décrits en détail 2,3.
Nous présentons le cas d’une femme de 75 ans qui a subi une résection endoscopique de la muqueuse (DME) pour un adénome de 5 cm avec dysplasie focale de haut grade, qui se traduit par une sténose réactionnelle. En raison d’une dysphagie sévère, de l’impossibilité de guérir la sténose par endoscopie et de l’absence de relation avec la papille de Vater (pas d’obstruction dans l’arbre pancréatobiliaire), l’équipe multidisciplinaire a décidé de recruter le patient dans une résection duodénale partielle D3 robotisée avec anastomose duodéno-jéjunale primaire côte à côte.
Protocol
Le présent protocole suit les directives éthiques de l’UMC d’Amsterdam. Le consentement éclairé de la patiente a été obtenu pour cet article et la vidéo.
1. Prise en charge préopératoire
- Effectuer une imagerie préopératoire avec un scanner pour évaluer la localisation et l’étendue de la sténose duodénale et sa relation avec la papille de Vater (Figure 1).
- Effectuer une œsophagogastroduodénoscopie pour décrire la sténose et son emplacement. La lumière duodénale doit être partiellement ou entièrement obstruée par la lésion, ce qui rend impossible pour l’endoscope de poursuivre et de compléter le traitement endoscopique curatif (Figure 2). Placer, avant la sténose, une petite marque de 1 cm avec un tatouage encré sur la sous-muqueuse pour l’identification peropératoire de la lésion.
- Evaluer l’éligibilité à l’approche chirurgicale et les contre-indications relatives (sténose sévère provoquant dysphagie, douleur, malnutrition, faisabilité d’un traitement endoscopique de la maladie, sténose duodénale éloignée et distale de la papille de Vater, absence d’antécédent de chirurgie abdominale, et plus généralement toute entité locale bénigne, précancéreuse, maligne dans le duodénum D3 pouvant être traitée par une duodénectomie partielle).
2. Anesthésie, positionnement du patient et procédures de contrôle de sécurité
- Induire le patient sous anesthésie générale avec l’aide d’un anesthésiste.
- Placez le patient dans une position française. Abaissez le bras droit le long du patient sur une planche à bras tout en plaçant le bras gauche dans une position de 90°. Inclinez la table de 20° vers la gauche du patient et dans une position de Trendelenburg inversée de 20°.
- Effectuer les procédures de contrôle de sécurité requises par l’établissement (p. ex., nom et prénom du patient, date de naissance, type de chirurgie, antibiothérapie prophylactique, etc.) et créer une zone stérile à l’aide d’une solution chirurgicale au chlorure et de champs chirurgicaux.
3. Création du pneumopéritoine et mise en place des trocarts
- Insérez une aiguille de Veress à la pointe de Palmer, à 2 cm sous le bord côtier gauche en suivant la ligne médio-claviculaire, afin de créer un pneumopéritoine. Insuffler ensuite à 10-12 mm de CO2.
- Après l’insufflation, marquez les positions des trocarts et placez-les comme indiqué à la figure 3 (4 trocarts robotisés, 2 trocarts de chirurgien laparoscopique (12 mm) côté table).
- Tout d’abord, tracez une ligne à partir d’un point, à 2 cm à droite de l’ombilic jusqu’au bord costal à gauche de la vésicule biliaire. Sur cette ligne, à 11-12 cm vers le bas à partir du bord costal, marquez le trocart de caméra robotisée, numéro 3.
- À 7 cm de distance à gauche et à droite du trocart 3, marquez les trocarts 2 et 4.
- Marquer le trocart 1, 7 cm craniolatéral du trocart 2.
REMARQUE : Cela suit l’approche de Pittsburgh pour la pancréaticoduodénectomie assistée par robot 4,5,6. Cependant, cette procédure peut également être réalisée avec un seul trocart laparoscopique, qui peut ensuite être utilisé pour l’extraction de l’échantillon.
4. Placement des ports
- Insuffler à l’aide d’une aiguille de Verres au point de Palmer relié à la ressource de CO2 . Placez un trocart chirurgien de 12 mm sur table, à 7 cm des trocarts robots 2 et 3, à droite de l’ombilic.
- Placez les quatre trocarts robotisés de 8 mm comme indiqué après inspection et retrait de l’aiguille Veress.
- Placez un deuxième trocart de chirurgien de 12 mm à côté de la table, à 7 cm des trocarts 3 et 4.
REMARQUE : Assurez-vous que la distance entre tous les trocarts est d’environ 7 cm.
5. Amarrage
- Installez le robot sur l’épaule droite du patient et ancrez les bras du robot aux trocarts robotisés.
REMARQUE : Le réglage de fonctionnement final est illustré à la Figure 3 et à la Figure 4. Pour faciliter la mise en place d’un grand écran 3D autonome à la droite du patient, demandez au robot d’entrer crânien, par-dessus l’épaule du patient. Pour faciliter une position confortable pour le chirurgien à table, assurez-vous que ce chirurgien s’assoit avec des trocarts crâniens placés et une position d’écran favorable.
6. Mobilisation de Treitz
- Cranialisez le grand épiploon et le côlon en les écartant vers le diaphragme.
- Identifiez la première anse jéjunale de la cavité rétropéritonéale à travers le ligament de Treitz.
- Disséquer le côté gauche du ligament de Treitz pour libérer la partie la plus distale du duodénum et la première partie du jéjunum de l’aorte à l’aide du crochet de cautérisation robotisé sur le bras 4 et du scellant laparoscopique.
7. Mobilisation ascendante du côlon et de la flexion hépatique
- Effectuer un tunnel à travers le ligament hépatocolique afin d’épargner les structures vasculaires.
- Effectuer la mobilisation de la flexion hépatique et du côlon ascendant à l’aide du crochet de cautérisation robotisé sur le bras 4 et du dispositif de scellement laparoscopique.
REMARQUE : Faites attention à toute anomalie vasculaire de l’artère colique droite.
8. Identification et mobilisation de la tête pancréatique
- Effectuez la manœuvre de Kocher en mobilisant le duodénum et la tête du pancréas de la caudale au crâne à l’aide du crochet de cautérisation robotisé et du dispositif de scellement laparoscopique. Pour ce faire, incisez le péritoine sur le bord droit du duodénum et déplacez le duodénum et la tête du pancréas vers la gauche du patient7.
- Effectuer la traction de la boucle jéjunale dans la cavité rétropéritonéale.
9. Résection duodénale
- Agrafez l’anse intestinale, 10 cm distalement, au tatouage sous-muqueux.
- Détacher le duodénum de son mésentère à l’aide d’un dispositif de scellement laparoscopique, en effectuant une dissection sûre et réalisable du mésentère.
- Agrafez le duodénum au niveau du tatouage sous-muqueux, y compris le tatouage de l’échantillon. Une agrafeuse endo robotisée peut également être utilisée.
REMARQUE : La distance minimale de la lésion par rapport à la papille de Vater doit être de 5 cm. Dans d’autres situations (p. ex., 2 à 5 cm), un cathéter à ballonnet de Fogarty peut être inséré dans la papille de Vater. Cela peut être confirmé en peropératoire par endoscopie.
10. Duodéno-jéjunostomie
- Créez deux petites entérotomies à l’aide de ciseaux robotisés avec diathermie du côté antimésentérique du moignon duodénal et jéjunal.
- Réaliser une jéjuno-jéjunostomie côte à côte de 60 mm à l’aide d’une endo-agrafeuse munie d’une cartouche vasculaire (cartouche blanche).
- Fermez l’ouverture d’anastomose restante avec deux couches de suture 4-0 (~15 cm).
11. Mise en place du drain
- En cas de raté d’allumage de l’agrafeuse ou en cas de contamination accidentelle de l’abdomen par des fluides intestinaux, placez un drain.
REMARQUE : Le drain n’a pas été placé dans ce cas précis. Le patient a subi une opération non urgente sans événement opératoire, de sorte qu’aucun drain n’a été nécessaire.
12. Prise en charge postopératoire
- Retirez la sonde nasogastrique tôt le matin du jour 1 postopératoire. Commencez un régime liquide mou et passez à un régime normal en 24 heures.
- Évaluez les taux sériques de protéine C-réactive (CRP) et de leucocytes aux jours postopératoires 2, 3 et 4. Effectuer une tomodensitométrie ou une IRM de l’abdomen si la CRP du quatrième jour est élevée par rapport au troisième jour ou lorsqu’il y a des changements indésirables dans l’évolution postopératoire (qualité du drain, amélioration clinique insuffisante).
- Libérez le patient plus tôt s’il est cliniquement bien, s’il mange suffisamment, s’il n’a pas de douleur et s’il est atteint d’une CRP <150.
REMARQUE : Le patient est sorti de l’hôpital le jour 3 postopératoire, presque sans douleur, cliniquement bien, avec une valeur de CRP de 67 mg / L.
13. Gestion post-congé
- Effectuer un examen médical de suivi après 10 à 14 jours.
Representative Results
Des résultats représentatifs sont présentés dans le tableau 1. Le temps opératoire a été de 84 min avec 20 mL de perte de sang. L’évolution postopératoire de la patiente s’est déroulée sans incident. La sonde nasogastrique (NGT) a été retirée tôt le matin du jour 1 postopératoire (POD1). La patiente a recommencé à s’alimenter au POD2 et est sortie en bon état du POD3. L’évaluation pathologique a rapporté l’ablation d’un adénome de 5 cm avec dysplasie focale de haut grade et marges négatives.
La patiente a eu une visite de suivi deux semaines après l’opération, où elle a signalé des douleurs postprandiales associées à des épisodes de vomissements et des épisodes occasionnels de fièvre (T°< 38 °C). Elle a subi une tomodensitométrie, qui n’a révélé aucune accumulation de liquide dans l’abdomen et aucun signe de souffrance au niveau du foie, du pancréas, de l’estomac et de l’intestin grêle (figure 5 et figure 6). Lors d’une visite de suivi ultérieure, le patient a signalé une réduction totale des symptômes précédemment signalés. Le suivi chirurgical a ensuite été arrêté.
Figure 1 : Bilan préopératoire. Imagerie préopératoire avec tomodensitométrie pour évaluer la localisation et l’étendue de la sténose duodénale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Bilan préopératoire. Gastroscopie préopératoire pour décrire la sténose, sa localisation et sa relation avec la papille de Vater. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Placement des trocarts. Rouge : trocarts robotisés de 8 mm, bleu : trocarts laparoscopiques de 12 mm, jaune : trocart de 5 mm pour écarteur gastrique/hépatique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Mise en place du robot pendant l’opération. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Tomodensitométrie du plan coronaire réalisée deux semaines après la chirurgie. Plan coronal au niveau de l’anastomose duodéno-jéjunale Cliquez ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Tomodensitométrie du plan axial réalisée deux semaines après la chirurgie. Plan axial au niveau de l’anastomose duodénojéjunale Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Peropératoire | |
| Temps opératoire, minutes | 84 |
| Perte de sang peropératoire, ml | 20 |
| Postopératoire | |
| Complications postopératoires | aucun |
| Durée du séjour à l’hôpital, jours | 4 |
| Sortie de l’hôpital, jour postopératoire | 3 |
| Pathologie | Ablation radicale d’un adénome de 5 cm Dysplasie de haut grade |
Tableau 1 : Résultats représentatifs de la chirurgie.
Discussion
La sténose du duodénum produit des symptômes vagues et confondants dont la sévérité est principalement liée à sa sévérité (sténose partielle, obstruction totale) et résiste souvent aux premières tentatives de diagnostic. Compte tenu des complexités anatomiques sous-jacentes, le choix des options de traitement est difficile et, si possible, il ne devrait être entrepris que par une équipe multidisciplinaire adéquate (MDT)3,8,9 ayant de l’expérience dans la pancréatoduodénectomie robotisée 10,11.
La réalisation d’un examen préopératoire approprié est cruciale. En effet, les procédures endoscopiques, telles que l’entéroscopie et l’échographie endoscopique (EUS), sont obligatoires pour étudier l’extension de la sténose et sa relation avec la papille de Vater. Au cours de l’intervention endoscopique, le marquage avec un petit tatouage à l’encre sous-muqueuse de 1 cm, proximal de la lésion, favorise l’identification peropératoire et l’obtention de marges chirurgicales négatives.
Le véritable avantage de la résection limitée est la possibilité d’éviter les procédures invasives, telles que la pancréaticoduodénectomie (), sans augmenter la morbidité postopératoire et diminuer la survie à long terme12. En raison de cette logique, la chirurgie mini-invasive doit être prise en considération. En effet, des approches laparoscopiques et robotiques pourraient être utilisées pour réaliser ce type de résection intestinale. Cependant, l’approche robotique présente plusieurs avantages par rapport à l’approche laparoscopique. En effet, la vision 3D haute définition facilite et amplifie le mouvement des instruments, tandis que les instruments au poignet permettent une suture intra-abdominale plus facile par rapport à la laparoscopie.
En 2021, une étude rétrospective monocentrique chez des patients atteints de tumeurs à cellules stroma gastro-intestinales duodénales a rapporté les avantages de l’approche robotique, par rapport à l’approche ouverte, en termes de temps opératoire plus court, de moins de saignements peropératoires et d’incisions chirurgicales plus petites2. L’exérèse partielle du duodénum atteint avec anastomose duodéno-jéjunale latérale reste controversée en raison de la difficulté technique de cette procédure2,3, notamment en ce qui concerne l’anastomose. En effet, une duodénectomie partielle est principalement associée à une anastomose de Roux-en-Y puisqu’elle est réalisable et fiable. Cependant, il convient de prendre en considération que la reconstruction de Roux-en-Y pourrait présenter un risque accru de fuite gastro-intestinale en raison de l’exécution d’une anastomose supplémentaire par rapport à l’anastomose duodéno-jéjunale latérale.
En ce qui concerne les maladies malignes, le choix du type de chirurgie est controversé. Certains chirurgiens préfèrent la pancréatoduodénectomie pour réduire le risque de maladie résiduelle, même si elle entraîne une morbidité et une mortalité postopératoires significativement plus élevées13. Outre les taux de morbidité et de mortalité périopératoires plus élevés, il est obligatoire de considérer que la pancréatoduodénectomie est principalement pratiquée lorsqu’il s’agit de maladies avancées comme le carcinome, qui a en soi un taux de récidive élevé14. Récemment, il a été rapporté que la segmentectomie limitée pour le cancer du duodénum limité semble offrir des taux de survie à long terme statistiquement équivalents avec une morbidité considérablement inférieure15. De plus, des facteurs préopératoires spécifiques tels que le stade de la tumeur, des ganglions et des métastases (TNM), le grade de la tumeur sur le rapport histologique et la radiothérapie préopératoire semblent être des prédicteurs plus fiables des résultats des patients que le type de résection15.
Une revue systématique récente a rapporté que chez les patients présentant une obstruction de l’orifice gastrique liée au cancer, la pose d’endoprothèses endoscopiques est associée à de nombreux résultats positifs par rapport à la gastro-jéjunostomie, notamment une réduction des séjours à l’hôpital, une mortalité postopératoire plus faible et un soulagement plus rapide des symptômes, malgré des avantages et des taux de complications comparables16. Cependant, chez les patients dont le pronostic est plus long, la récurrence des symptômes obstructifs semble être significativement plus probable après la pose d’un stent17. Ce scénario peut encourager une plus grande considération des approches chirurgicales pour éviter la nécessité d’une nouvelle intervention endoscopique.
La principale limite de cette technique chirurgicale est liée à l’identification de l’anse malade. En effet, un petit tatouage encré est le seul moyen de définir où se trouve la lésion et d’effectuer la résection. Cependant, l’encre peut se répandre trop largement le long de la sous-muqueuse et marquer toute la boucle, ce qui rend presque impossible l’identification des lignes correctes de résection. Afin de réduire ce risque, le tatouage à l’encre doit être aussi petit que possible, et cela doit être communiqué, avant l’endoscopie, au gastro-entérologue responsable.
En conclusion, la résection duodénale partielle robotisée avec anastomose duodéno-jéjunale primaire d’un côté à l’autre est possible, en particulier si elle est réalisée chez des patients atteints d’une maladie bénigne (par exemple, sténose duodénale inflammatoire) et dans des centres hautement spécialisés. De futures études prospectives de plus grande envergure devraient confirmer l’innocuité et l’efficacité de cette approche.
Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer
Acknowledgments
La recherche clinique a été rendue possible par HPB-Amsterdam et F de Graaf, salles d’opération Amsterdam UMC.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
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