A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 2 minutes.
The JoVE video player is compatible with HTML5 and Adobe Flash. Older browsers that do not support HTML5 and the H.264 video codec will still use a Flash-based video player. We recommend downloading the newest version of Flash here, but we support all versions 10 and above.
If that doesn't help, please let us know.
Robotassistert distal pankreatektomi med celiac akse reseksjon (DP-CAR) for bukspyttkjertelkreft: Kirurgisk planlegging og teknikk
Chapters
Summary August 14th, 2021
Please note that all translations are automatically generated.
Click here for the English version.
Vi presenterer vår operative tilnærming til robotassistert distal pankreatektomi, praktektomi og cøliakiakse reseksjon (DP-CAR), som viser at prosedyren er trygg og gjennomførbar med riktig planlegging, pasientvalg og kirurgerfaring.
Transcript
Vi vil presentere vår kirurgiske planlegging og teknikk for robotassistert distal pankreatektomi med cøliaki tilgang reseksjon. Preoperativ planlegging begynner med å identifisere en lokalt avansert bukspyttkjertelkreft i kroppen eller halen av bukspyttkjertelen. Tverrsnittsavbildning oppnås som demonstrerer massen og enhver arteriell eller venøs involvering.
Pasienten vår er en 65 år gammel kvinne som presenterte vage magesmerter. Hun gjennomgikk flere CT-avbildningsstudier, og demonstrerte til slutt en bukspyttkjertelmasse. Biopsi bekreftet en diagnose av bukspyttkjertelen adenokarsinom.
Her kan du se hennes forbehandlingsmasse, som tydelig viser involvering av cøliakitilgangen. Gitt denne bildestudien gjennomgikk pasienten preoperativ kjemoterapi i utgangspunktet med FOLFIRINOX og til slutt gikk over til gemcitabine / nab-paclitaxel. Hun hadde en lovende klinisk respons med den dramatiske reduksjonen i serum CA 19-9 nivåer.
Gitt dette svaret, ble beslutningen tatt for å fortsette til kirurgi. Her kan vi se et representativt bilde av pasientens CT-avbildning etter behandling, som viste vedvarende bløtvevsinfiltrasjoner rundt cøliakitilgangen. Men hos denne pasienten ser roten til cøliakitilgangen ut til å være uinvolvert, og derfor forventet vi en negativ margin på dette stedet.
Denne CT-skanningen gir også en annen mulighet til å evaluere denne pasientens arterielle og venøse anatomi for eventuelle abnormiteter. Nedenfor finner du en skjematisk representasjon av portområdene som brukes i prosedyren. I tillegg til fire åtte millimeter robotporter, brukte vi to assisterende porter: fem millimeter i høyre nedre kvadrant og en 15 millimeter i venstre nedre kvadrant, for å tjene som et fremtidig utvinningssted.
En fem millimeter port er plassert i høyre flanke for leveren retractor. Etter at en diagnostisk laparoskopi ikke bekrefter tegn på metastatisk sykdom, åpnes den mindre sekken og den større krumningen i magen mobiliseres helt med en kombinasjon av krok og bipolar cautery, med forsiktighet for å bevare gastrum av pluggbeholdere. Her ser du et stillbilde av mobiliseringen av den større krumningen i magen.
Her kan du se uthevet, jo mindre SAC, større kurve og milt. Når magen er mobilisert, blir den trukket tilbake cephalad med leveren retractor og disseksjonen av leverarterien begynner. Stasjonen åtte A leverarterienode dissekeres og fjernes og sendes til permanent patologisk evaluering.
Den vanlige leverarterien, gastroduodenal arterie og riktig leverarterie blir deretter dissekert og identifisert. Intraoperativ ultralyd viser deretter pulsatile strømning i riktig leverarterie. Her er et annet stillbilde som fremhever forholdet mellom riktig leverarterie, som er under ultralydsonden, den vanlige leverarterien og gastroduodenal arterien.
I tillegg, under figuren er et skjematisk av den intraoperativt oppnådde triphasiske ultralydbølgeformen i riktig leverarterie før klemming. Etter identifisering av riktig leverarterie, blir den vanlige leverarterien deretter klemt og pulsatile strømning demonstreres etter klemming på ultralyd, avhengig av retrograd strømning gjennom gastroduodenal arterien. Tilstrekkelig profusion i distal lever parenchyma er også bekreftet etter klemming av den vanlige leverarterien.
På dette tidspunktet, hvis det ikke er demonstrasjon av tilstrekkelig retrograd strømning gjennom gastroduodenal arterie, må det tas hensyn til å avbryte prosedyren eller utføre en arteriell hoppgraft fra aorta til leverarterien for å oppnå tilstrekkelig strømning. På dette tidspunktet blir oppmerksomheten vendt til den dårligere grensen til bukspyttkjertelen for å identifisere den overlegne mesenteriske venen. Når venen er nøye identifisert, løftes bukspyttkjertelen av venen og den retro bukspyttkjerteltunnelen over venen opprettes.
Her ser vi et annet stillbilde som fremhever forholdet mellom bukspyttkjertelens kropp, den overlegne mesenteriske venen og den retro bukspyttkjerteltunnelen som oversyrer venen. Etter at tunnelen er fullstendig dissekert, passeres en tråd av navlestreng og brukes til å hjelpe til med tilbaketrekking. Bukspyttkjertelen er delt ved hjelp av en endovaskulær stiftestifter.
Når bukspyttkjertelen halsen er delt, fortsetter ytterligere disseksjon av retroperitoneum lateralt for å identifisere og isolere den miltiske venen. Den miltiske venen dissekeres omkrets, og deretter plasseres en løkke rundt den. Etter dette brukes en annen stiftbelastning til å dele den spleniske venen.
Koronarvenen identifiseres og ligaeres deretter med en bipolar karforsegler for å lette videre disseksjon og eksponering. Til slutt blir oppmerksomheten igjen vendt til den vanlige leverarterien, som er delt ved hjelp av en annen stiftbelastning etter at pulsatilestrømmen i gastroduodenal arterien igjen er bekreftet. Som du kan se, uthevet i stillbildet, forholdet mellom leverarterien, for tiden klemt av stiftemaskinen, og gastroduodenal arterien, som blir nøye evaluert for pulsatile strømning.
Oppmerksomheten blir deretter vendt til venstre magearterie, som er ligated ved hjelp av en annen stiftbelastning. Når disse arterielle strukturene er delt, trekkes prøven tilbake sidelengs og disseksjonen fortsetter cephalad og lateralt for å dele nervefibrene og bindevevet som overlegger aorta for å identifisere den overlegne mesenteriske arterien. Ultralydsonden brukes igjen til å bekrefte identifisering av SMA og dens forhold til aorta.
Her kan du se et stillbilde som fremhever den overlegne mesenteriske arterien, samt det tette lymfatiske og perineurale vevet som ligger over aorta og den overlegne mesenteriske arterien i denne disseksjonen. Når den overlegne mesenteriske arterien er identifisert, fortsetter disseksjonen mot roten og deretter cephalad fra ruten gjennom ytterligere tett lymfatisk og perinevralt vev til muskelfibrene i den diafragmatiske crura oppstår. Disse vevene er tatt med en bipolar karforseglingsenhet og krokkautery.
Som vår disseksjon fortsetter cephalad, kan du se at den nærmer seg svært nær den dårligere vena cava lateralt, som vi tar dette tette bindevevet. Her kan du begynne å se muskelfibrene i den diafragmatiske crura fusjonere i disseksjonen. Til syvende og sist nærmer denne disseksjonen roten til cøliakitilgangen og en kombinasjon av forsiktig elektrokautery disseksjon og lateral tilbaketrekking av prøven isolerer opprinnelsen til cøliakiaksen ortogonalt til aorta.
Dette gjør at cøliakiaksen kan ligatas ved opprinnelsen på aorta trygt med en annen endovaskulær stiftbelastning. Når en prøve trekkes tilbake til pasientens venstre side, legg merke til hvordan cøliakiaksen roteres sammen med prøven for å lette en vinkel for stiftemaskinen. I dette stillbildet kan du tydelig se forholdet og orienteringen mellom cøliakiaksen og aorta som vi begynner å oppnå før ligasjon.
Igjen, cøliaki tilgang ruten er ligated ved hjelp av en vaskulær stift belastning. Den retroperitoneale disseksjonen fullføres deretter på en lateral måte for å frigjøre den distale bukspyttkjertelen og milten helt. Milten er skilt fra bukspyttkjertelen og begge er plassert i separate prøveposer og ekstrahert gjennom venstre nedre kvadrant, 50 millimeter portsted.
Etter fjerning av prøven, her kan du se reseksjonssengen med den viktige anatomien merket. Til slutt blir oppmerksomheten deretter vendt til distal leverparenchyma for å vurdere for tilstrekkelig profusion og magen blir nøye evaluert for eventuelle eksterne tegn på iskemi. Et avløp blir deretter liggende igjen i reseksjonsfeltet, som avsluttes langs stiftelinjen i bukspyttkjertelen.
Pasienten tolererte prosedyren godt, og hennes postoperative kurs var uten komplikasjon. Hennes patologi etter behandling viste en moderat differensiert bukspyttkjertelkanal adenokarsinom, ypt1c med null av 21 noder involvert og alle marginer ble notert å være negative. Planlegging for en robot assistert distal pankreatektomi med cøliaki tilgang reseksjon begynner med riktig pasientvalg, med preoperativ avbildning for å avgrense anatomi og tumor involvering for å bestemme tilstrekkelig pre-kirurgisk behandling som må initieres.
Pasienter av denne tilnærmingen inkluderer funn av utilstrekkelig retrograd strømning gjennom gastroduodenal arterie, som må be om enten behovet for arteriell rekonstruksjon eller avbryte prosedyren. Magen må også overvåkes nøye for iskemiske endringer under oppdeling av store arterielle og venøse strukturer. Imidlertid er de resterende gastroepiploiske fartøyene ofte tilstrekkelig til å opprettholde perfusjon.
Hvis disseksjonen på noe tidspunkt ikke føles trygg eller gjennomførbar, må det vurderes å konvertere til en tradisjonell åpen kirurgisk tilnærming. Bruken av robotplattformen for komplekse reseksjoner i bukspyttkjertelen har økt etter hvert som kirurgopplevelsen vokser og teknologien blir mer tilgjengelig. Vår institusjon har erfaring med å bruke robotplattformen for både pankreaticoduodenektomi og distal pankreatektomi, men vår tilnærming er bare en av mange.
Til slutt tror vi at med riktig preoperativ planlegging opplever pasientvalg og kirurg vår tilnærming for robotassistert distal pankreatektomi med cøliakitilgang eller seksjon er trygt og gjennomførbart for styring av lokalt avanserte bukspyttkjerteltumorer i kroppen og halen av bukspyttkjertelen.
Related Videos
You might already have access to this content!
Please enter your Institution or Company email below to check.
has access to
Please create a free JoVE account to get access
Login to access JoVE
Please login to your JoVE account to get access
We use/store this info to ensure you have proper access and that your account is secure. We may use this info to send you notifications about your account, your institutional access, and/or other related products. To learn more about our GDPR policies click here.
If you want more info regarding data storage, please contact gdpr@jove.com.
Please enter your email address so we may send you a link to reset your password.
We use/store this info to ensure you have proper access and that your account is secure. We may use this info to send you notifications about your account, your institutional access, and/or other related products. To learn more about our GDPR policies click here.
If you want more info regarding data storage, please contact gdpr@jove.com.
Your JoVE Unlimited Free Trial
Fill the form to request your free trial.
We use/store this info to ensure you have proper access and that your account is secure. We may use this info to send you notifications about your account, your institutional access, and/or other related products. To learn more about our GDPR policies click here.
If you want more info regarding data storage, please contact gdpr@jove.com.
Thank You!
A JoVE representative will be in touch with you shortly.
Thank You!
You have already requested a trial and a JoVE representative will be in touch with you shortly. If you need immediate assistance, please email us at subscriptions@jove.com.
Thank You!
Please enjoy a free 2-hour trial. In order to begin, please login.
Thank You!
You have unlocked a 2-hour free trial now. All JoVE videos and articles can be accessed for free.
To get started, a verification email has been sent to email@institution.com. Please follow the link in the email to activate your free trial account. If you do not see the message in your inbox, please check your "Spam" folder.
