Substernale Schildklier Biopsie behulp Endobronchiale Echogeleide transbronchiale Needle Aspiration

JoVE Journal
Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

Substernale schildklier letsels komen vaak voor, en dienen te worden onderscheiden van een maligniteit. Het verkrijgen van percutane fijne naald biopsie is niet mogelijk vanwege de retrosternale locatie. Dit artikel stelt een protocol voor biopsie van substernale schildklier laesies met behulp Endobronchiale Echogeleide transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA).

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations | Reprints and Permissions

Kumar, A., Mohan, A., Dhillon, S. S., Harris, K. Substernal Thyroid Biopsy Using Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration. J. Vis. Exp. (93), e51867, doi:10.3791/51867 (2014).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Substernale schildklier struma (STG) vertegenwoordigt ongeveer 5,8% van alle mediastinale laesies 1. Er is een grote variatie in de gepubliceerde incidentie door het ontbreken van een gestandaardiseerde definitie STG. Biopsie is vaak nodig om onderscheid benigne van maligne afwijkingen. In tegenstelling tot de cervicale schildklier, de bovenliggende borstbeen zich verzet tegen een echogeleide percutane fijne naald aspiratie van STG. Bijgevolg wordt chirurgische mediastinoscopie uitgevoerd in de meeste gevallen die aanzienlijke procedure morbiditeit en kosten voor de gezondheidszorg. Endobronchiale Echogeleide transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) is een veelgebruikte methode voor de diagnose en de enscenering van niet-kleincellige longkanker (NSCLC). Minimaal invasieve naaldbiopsie voor laesies grenzend aan de luchtwegen kan in real-time echografie begeleiding worden uitgevoerd met behulp van EBUS. De veiligheid en werkzaamheid is goed opgezet met meer dan 90% sensitiviteit en specificiteit. Het vermogen om EBUS voeren alspoliklinische procedure met dezelfde dag ontladingen biedt duidelijke morbiditeit en financiële voordelen ten opzichte van een operatie. Omdat artsen het uitvoeren EBUS opgedaan procedurele deskundigheid, hebben ze geprobeerd om haar rol in de diagnostiek van niet-lymfeklier thoracale pathologieën diversifiëren. We stellen hier een rol EBUS-TBNA in de diagnose van substernale schildklier laesies, met een stap-voor-stap protocol voor de procedure.

Introduction

Substernale schildklier struma (STG) is een langzaam groeiende tumor, waardoor uiteindelijk symptomen in 70-80% van de gevallen. Per literatuuronderzoek, kan tussen 2,5-22,6% van STG maligne transformatie 2 hebben. Compressie van de luchtpijp, de slokdarm, terugkerende larynx zenuwen, en vena cava superior veroorzaakt vaak symptomen zoals dyspnoe, stridor, hoesten, dysfagie, dysfonie, verlamming van de stembanden, het syndroom van Horner, vena cava superior syndroom, en cerebraal oedeem. Incidentele gevallen van openlijke hyperthyreoïdie zijn ook gemeld. Een retrospectieve studie van Shin et al. Rapporteerden een positieve correlatie tussen de schildklier grootte en de aanwezigheid van kortademigheid, globus gevoel, en de symptomen van hyperthyreoïdie 3. Deze studie is echter geen correlatie tussen goiter grootte en aanwezigheid van dysfagie, lokaal ongemak, verandering van stem hemoptysis of symptomen van hypothyreoïdie vinden. Beide substernale en cervicale krop voeren vergelijkbaar maligniteit risico. However, de retrosternale locatie maakt diagnostische biopsie en behandeling van STG zeer uitdagend. De meeste gevallen uiteindelijk vereisen chirurgische verwijdering met behulp van mediastinoscopie of sternotomie.

Endobronchiale echografie (EBUS) werd voor het eerst beschreven in 1992 door Hurter en Hanrath 4. Over de jaren is EBUS-TBNA wordt de procedure van keuze voor de diagnose en fasering van niet-kleincellige longkanker. De gerapporteerde sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde van EBUS-TBNA voor mediastinale en hilaire lymfadenopathie is 94%, 100% en 100% respectievelijk, met een lage percentage complicaties waardoor het zeer veilig, effectief en superieur aan conventionele TBNA 5. Echter, zowel conventionele en EBUS-begeleide TBNA bleken statistisch vergelijkbare resultaten voor subcarinale lymfeklieren 6 hebben.

Twee soorten EBUS probes zijn tot nu toe ontwikkeld - de radiale probe (RP-EBUS) en de kromlijnige probe (CP-EBUS). RP-EBUS was de eerstecommercieel verkrijgbaar in 1999. geworden Het heeft een dunne ultrasone sonde in een met water opblaasbare ballon tip. De sonde draait 360 ° onder een hoek loodrecht op de as van insertie. De opgeblazen ballon verschaft een cirkelvormig contact van de sonde, waardoor het 360 ° rond de luchtwegen verkrijgen. Het wordt gebruikt voor de evaluatie van de centrale luchtwegen, beoordeling van luchtweg invasie en het verkrijgen van biopsie omtrek gelegen laesies 7,8. Nadat de laesie is gelokaliseerd, moet radiale sonde uit de geleiding schede worden genomen in werkkanaal van de bronchoscoop om plaats te maken voor de biopsie tool. Daarom kan een real-time ultrageluid geleide biopsie niet worden uitgevoerd. Drie verschillende radiale sondes zijn momenteel beschikbaar - 20 MHz en 30 MHz miniatuur sondes, en de 20-MHz ultra-miniatuur sonde. De miniatuur sondes kunnen worden ingebracht via de 2,8 mm werkkanaal van een bronchoscoop en bereiken subsegmentele luchtwegen; de hogere frequentie sonde zorgt voor een betere afbeelding resolution 9. Met een buitendiameter van 1,4 mm, de ultraminiatuur probe past in de 2 mm werkkanaal van de kleinere bronchoscoop en bereikt meer perifere laesies.

CP-EBUS werd in 2005 geïntroduceerd is een 7,5 MHz convexe sonde in een zoutoplossing opblaasbare ballon aan het uiteinde van de bronchoscoop (figuur 1). De buitendiameter van de bronchoscoop buis 6,3 mm, en de tip is 6.9 mm. De binnendiameter van het werkkanaal is 2.2 mm. De scope kijkt naar een 35 ° voorwaarts schuine hoek, met een beeldhoek van 80 ° (figuur 2). De convexe sonde zelf genereert een afbeelding van 50 °, en scant parallel aan het inbrengen as. Echobeelden kunnen verkregen worden door ofwel het plaatsen van de sonde direct boven de bronchiale wand met anteflexie, of door extra opblazen van de ballon met zoutoplossing. Water is een betere geleider dan lucht van ultrasone golven, en verbetert de beeldkwaliteit. Vasderheid structuren kunnen worden onderscheiden van weefsels met behulp van de kleur Doppler scanmodus. Biopsie wordt uitgevoerd met een speciale 22 of 21 G TBNA naald met een echogene-kuiltjes uiteinde (figuur 3), die uitkomt op een hoek van 20 ° op de lengteas van de bronchoscoop. De naald heeft een maximale extruderen slag van 40 mm, met een veiligheidsmechanisme dat het stopt bij 20 mm aan overmatige uitsteeksel te voorkomen. De interne draad van de naald minimaliseert besmetting monster terwijl de naald door de bronchiale wand. Het wordt ook gebruikt voor het reinigen van de naald na het doorlopen van de bronchiale wand en in de doellaesie. Het optimale aantal aspiratie "passen" is naar verluidt 3-7 voor een bevredigende monster, maar de hoogste opbrengst van de eerste doorgang 10,11. De beelden worden verwerkt in een speciale ultrasone processor. Zowel echografie en wit-licht bronchoscopie beelden zijn tegelijkertijd zichtbaar op de monitor, waardoor easy navigatie naar de plaats van de verdachte laesie. CP-EBUS heeft de mogelijkheid om real-time TBNA voeren met directe echobegeleiding onder matige sedatie of algehele narcose. De procedure kan worden uitgevoerd in een poliklinische setting, waardoor de ingreep gerelateerde morbiditeit en behoefte aan intramurale opname.

Het gebruik van EBUS-TBNA voor de diagnose van substernale schildklier is nieuw, en is gemeld in slechts een paar case reports 12-18. Op basis van de evaluatie van de huidige literatuur, deze mededeling wil de Commissie ingaan op de procedurele eisen en voorstellen EBUS-TBNA als modaliteit voor biopsie van substernale schildklier. Houd er rekening mee dat de bovenstaande beschrijving uitrusting is meer specifiek voor Olympus Inc. Er zijn andere in de handel verkrijgbare producten als goed, en kleine variaties bestaan.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Het protocol hieronder beschreven volgt de richtlijnen van de instelling (Roswell Park Cancer Institute, State University of New York in Buffalo, NY).

1. Eerste Voorbereiding

  1. Voer Endobronchiale Echogeleide transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) onder matige sedatie, bewaakt anesthesie care (MAC), of diepe sedatie en algehele anesthesie.
    OPMERKING: De patiënt onderzoeken blijkt gunstig tevredenheid scoort met matige sedatie 19, maar uit recente gegevens blijkt hogere diagnostische opbrengst met behulp van algemene anesthesie 20.
  2. Optioneel uit te voeren van de procedure zonder een luchtweg-apparaat onder matige sedatie. Gebruik een larynxmaskerluchtpijpapparaten (LMA; maat 4) voor procedures waarbij diepe sedatie of algehele narcose.
    OPMERKING: Gebruik LMA voor laesies die hoger in de luchtpijp zijn. Door de hoge ligging van tracheale substernale schildklier moet endotracheale intubatie niet worden gebruikt in deze gevallen
  3. <li> Tijdens de procedure, gebruik maken van de laagste effectieve dosis van 1% of 2% lidocaïne (cumulatieve maximale dosis van ≤7 mg / kg; maximale serumspiegel ≤5 mg / L) voor plaatselijk luchtweg verdoving via werkkanaal van de bronchoscoop's 21.

2. Pre-procedure Surveillance bronchoscopie

  1. Introduceer een conventionele flexibele bronchoscoop in de luchtwegen via de mondholte, of de LMA. Voer een sequentiële inspectie van elke sub-segment van zowel de linker en rechter tracheobronchiale boom voor de hand liggende endobronchiale afwijkingen en zorgt voor adequate luchtweg doorgankelijkheid. Maak de luchtweg van een afscheiding of slijm door het uitzuigen. Verwijder bronchoscoop uit de luchtwegen als je klaar bent.

3. Het lokaliseren van de laesie of Interest

  1. Introduceer Convex Probe-Endobronchiale Ultrasound (CP-EBUS) bronchoscoop met een 35 ° voorwaartse schuine hoek bekijken. Let op de voorste luchtwegwand en een klein gedeelte van het aangrenzende lumen while bevorderen van de bronchoscoop centraal in de luchtwegen. Bij het passeren van de stembanden, ervoor te zorgen dat alleen de voorste hoek van de glottisopening zichtbaar is. Toen in de luchtpijp, visualiseer het gehele lumen met 35 ° naar achteren buigen als dat nodig is.
  2. Let op het display-scherm tijdens het gebruik van de witte-licht bronchoscopie. Vooraf de bronchoscoop om de geschatte niveau van de laesie. Altijd, ervoor zorgen dat het lumen is niet volledig zichtbaar wanneer het bevorderen van de bronchoscoop. Volledige weergave van het lumen aangeeft dat de punt van de CP-EBUS sonde in achterwaartse flexie en brengt het risico van traumatische schrapen tegen de achterste luchtwegwand.
  3. Nadat de gewenste plaats van belang te bereiken, blaas de ballon met behulp van ongeveer 2 ml van een fysiologische zoutoplossing. Buig het uiteinde van de CP-EBUS ernaar uit om hem in contact met de luchtwegen te brengen.
  4. Zet op de echografie bekijken met behulp van de speciale ultrasone processor. Gebruik het scherm twee-scherm (of split-screen display) om zowel de endoscopische zicht op het te zienlumen, en de bijbehorende afbeelding echografie bij elkaar op het scherm.
  5. Zorg ervoor dat de EBUS bronchoscoop is in flexie positie. Verplaats de CP-EBUS zowel rechtsom als linksom in kleine hoeken op hetzelfde niveau aan de substernale schildklier identificeren. Identificeer de laesie. Stel de CP-EBUS probe door het bewegen op en neer, zodat de grootste diameter van de laesie waargenomen.
  6. Gebruik van de Doppler-modus, identificeren de aangrenzende vasculaire structuren laesie accuraat station 22 bepalen, en vermijd toevallige punctie van de bloedvaten.
  7. Op het niveau van de laesie, buigen de punt van de EBUS bronchoscoop voren zodat de ultrasone sonde in contact komt met de luchtweg van een ultrasone weergave van de laesie te verkrijgen. Wanneer nodig, buig de punt naar achteren voor volledige endoscopische zicht. Herhaal deze manoeuvre en identificeren van een punt van binnenkomst voor de TBNA naald tussen twee tracheale ringen.

4. Het verkrijgen van Endobronchiale EchogeleideTransbronchiale naaldbiopsie

  1. Met de CP-EBUS tip in neutrale (niet-gebogen) positie, introduceren de wijdde de 22 of 21 G TBNA naalden in het werkkanaal van de EBUS bronchoscoop. Bevestig de naald montage op het werk kanaal met behulp van de vergrendeling.
  2. Draai de schede instelknop en vooraf de schede zodat het uiteinde nauwelijks kan worden gevisualiseerd op het endoscopische beeld. Bevestig nu de schede instelknop.
  3. Buig de CP-EBUS sonde uit naar het in contact komt met de luchtwegen muur te brengen. Op het ultrasone beeld, herbevestigen dat de langste diameter van de laesie is uitgelijnd met de verwachte pad van de naald. Zorg dat de naald verlaat het werkkanaal een hoek van 20 °.
  4. Draai de naald afstelknop, en doorboren via de luchtwegen muur in de laesie onder real-time echografie begeleiding. Met de EBUS naald in de laesie, schud de interne stylet te reinigen van de naald.
  5. Verwijder de interne stylet en bevestig de 20 ml-vacuüm genereren spuit om negatieve druk uit te oefenen.
  6. Verplaats de naald heen en weer ("passen") in de laesie, met - 20 ml onderdruk door een speciale vacuüminrichting spuit aangebracht. Een totaal van 3-7 passages is gesuggereerd op basis van de huidige literatuur 10,11.
  7. Na het maken van voldoende aantal passes, wordt de negatieve druk knop uitgezet, en de naald wordt opgehaald uit het werkkanaal.
  8. Duw de histologische kern met behulp van de interne schede. Verkrijgen zowel histologische core als cytologische aspiratie door deze methode. Alternatief gebruik een luchtgevulde 6 of 12 ml spuit met de inhoud van de naald verdrijven op de schuif of de monsterbeker.
  9. Bepaal de geschiktheid van het monster met behulp van on-site cytologie diensten.

5. Post-procedure Surveillance bronchoscopie

  1. Verwijder de CP-EBUS bronchoscoop na biopsie. Herinvoering van een conventionelebronchoscoop en uitvoeren van een surveillance bronchoscopie bij afwezigheid van significante bloeden te bevestigen op de TBNA website. Na hemostase is gewaarborgd, verwijder de bronchoscoop uit en afronden van de procedure.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Endobronchiale Echogeleide transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) biopsie van substernale schildklier is gemeld in acht case reports als per literatuuronderzoek 12-18. Het eerste geval van substernale schildklier biopsie met behulp Endobronchiale Echografie werd gemeld door Rosario et al. In 2006 12, waarbij een CT-thorax gedaan voor uitgezaaide work-up van de prostaat adenocarcinoom toonde mediastinale Lymfadenopathieën. EBUS-TBNA van de laesie bleek een eerder gediagnosticeerd papillair schildkliercarcinoom metastase. In 2010, Harris en Chalhoub 16 biopsied een symptomatische substernale schildklier, gevonden aan colloïd schildklier adenoom zijn (figuren 4 en 5). Zes meer gevallen van substernale schildklier biopsie met behulp van EBUS-TBNA werden gemeld in de hele wereld. Geen van de gerapporteerde gevallen elke biopsie gerelateerde procedurele complicaties, wat suggereert dat de procedure veilig kan worden uitgevoerd. De meeste van deze lesies blekenzijn papillaire schildkliercarcinoom op pathologische analyse. Tabel 2 geeft alle gevallen tot nu toe gemeld. Wij erkennen dat er meer gevallen kunnen zijn gedaan, en dat niet gemeld in de medische literatuur.

Figuur 1
Figuur 1: Convex-sonde EBUS bronchoscoop.

Figuur 2
Figuur 2: Schematische weergave van convexe-sonde endobronchiale echografie (EBUS) systeem Overgenomen met toestemming van de American Thoracic Society 47..

Figuur 3
Figuur 3: Naald assemblage voor Endobronchiale Echogeleide transbronchiale naaldbiopsie.

Figuur 4
Figuur 4: het CT en endobronchiale echografie met transbronchiale naaldaspiratie Overgenomen met toestemming van de American College of Chest Physicians. 16.

Figuur 5
Figuur 5: Goedaardige folliculaire schildklier weefsel (hematoxylin-eosine kleuring, vergroting 10X) biopsied behulp EBUS-TBNA Overgenomen met toestemming van de American College of Chest Physicians. 16.

Jaar Auteur Land Final Diagnosis
2006 Rosario et al. 12 Portugal Papillaire schildklierkanker
2009 Jeebun et al. 13 Verenigd Koninkrijk Goedaardige multinodulair struma
2009 Chow et al. 14 Japan Papillaire schildklierkanker
2009 Diaz et al. 15 Verenigde Staten van Amerika Papillaire schildklierkanker
2010 Chalhoub et al. 16 Verenigde Staten van Amerika Colloïd schildklier adenoom
2012 Chalhoub et al. 17 Verenigde Staten van Amerika Colloïd schildklier adenoom
2013 Roh et al. 18 Zuid-Korea Goedaardige buitenbaarmoederlijke schildklier
2013 Florczak et al. Polen Papillaire schildklierkanker

Tabel 1: De acht gemelde gevallen van Endobronchiale Echogeleide transbronchiale naaldaspiratie biopsie van substernale schildklier laesies, gearrangeerd door het jaar van publicatie, de auteurs, het land van de verslaggeving, en de uiteindelijke pathologische diagnose.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Substernale struma werd voor het eerst beschreven in 1749 door Haller 23. De incidentie van substernale of mediastinale goiter varieert tussen 0,2% en 45% van alle goiters, afhankelijk van de definitie 24. Meer dan tien definities van substernale struma zijn voorgesteld. Door de eenvoudige klinische definitie, deel van de substernale schildklier blijft permanent retrosternale lichamelijk onderzoek zonder hals hyperextensie, in tegenstelling tot met hals hyperextensie volgens Torre definitie 25. Katlic definitie blijkt dat ten minste 50% van de klier van volume retrosternale 26. Een bredere definitie waarbij elke thyromegaly met ≥2-3 cm (of 2-3 vingerbreedte) uitbreiding door de thoracale inlaat onder de sleutelbeenderen wordt beschouwd retrosternale is ook voorgesteld 27. Interessant is dat intra-operatieve en postoperatieve complicaties tarieven verschillen niet wanneer patiënten werden geselecteerd op basis van de verschillende defi-gen, suggereert dat vele definities waren klinisch relevant. Een studie door Rios et al. 24 leunde in het voordeel van de klinische definitie (gebruiksgemak) en Kaltic's definitie (het voorspellen sternotomie voor uitroeiing van struma).

De maligne potentieel van substernale struma is vergelijkbaar met dat van cervicale goiter 2,28-31. Er zijn geen aparte richtlijnen voor de work-up en het beheer van substernale struma 32-34. Work-up voor substernale schildkliernodus volgt hetzelfde protocol als voor de cervicale schildklier knobbeltjes. De belangrijkste uitdaging bij de diagnose en behandeling van substernale schildklier komt van zijn locatie, waardoor het onbereikbaar percutane biopsie door de bovenliggende bot. Zonder een formele diagnose, zowel symptomatische als asymptomatische substernale schildklier gaan voor een operatie als gevolg van bezorgdheid voor maligniteit. Sommige patiënten zijn arm chirurgische kandidaten, en worden conservatief behandeld zonder dat een formele diagnose. Een minimaal invasive techniek zoals EBUS-TBNA kan real-time echogeleide biopsie van mediastinale schildklier laesies te verkrijgen, en heeft potentieel van het voorkomen van onnodige operaties, inclusief voor patiënten die anders zouden zijn hoog-risico chirurgische kandidaten.

Er zijn geen prospectieve studies die de rol van EBUS in TBNA van schildklier knobbeltjes. Deze beoordeling wordt gebaseerd op de acht gepubliceerde gevallen (Tabel 1) beschrijft het succesvolle gebruik van EBUS-TBNA voor biopsie van substernale schildklier. Voorzichtigheid moet worden betracht, omdat sommige schildklier knobbeltjes dicht bij de stembanden (risico van onbedoeld letsel) en de mondholte (risico van infectie) kunnen zijn. Ook schildklierweefsel mist de lymfoïde component en betrekkelijk vasculaire zijn. Zoals bij elke procedure, de eerste voorbereiding is cruciaal om succesvol verkrijgen van goede monsters met EBUS-TBNA. Passende luchtweg selectie en het niveau van anesthesie zorgt meer wendbaarheid en tijd tijdens de procedure. Propofolen remifentanil infusies worden gebruikt voor diepe sedatie en algemene anesthesie. Benzodiazepine (bv midazolam) en opiaten (bijvoorbeeld fentanyl) worden intraveneus gebruikt voor procedures uitgevoerd onder matige sedatie. Verlamden slechts zelden nodig. Een gedetailleerd overzicht van de anesthesie techniek valt buiten het bestek van dit artikel. Verder lezen is een aanrader 21,35-37.

Larynxmaskerluchtwegapparaat voorkeur laesies op of boven lymfeklierstation twee. Pre-procedure surveillance wit licht bronchoscopie moet worden uitgevoerd om uit te sluiten intraluminale laesies en obstructie. Tijdens het uitvoeren van EBUS, moet men rekening houden met de schuine hoek van het licht van de EBUS bronchoscoop te zijn, en moet u de top in "neutrale" positie bij het naar voren. Het is ook belangrijk om de tip in "neutrale" positie te houden terwijl de naald om schade aan de bronchoscoop voorkomen. Aan het einde van de procedure, een herhaling surveillance wit licht bronchoscopie worden uitgevoerd om hemostase en luchtweg doorgankelijkheid door het wegnemen behouden stolsels of weefsel fragmenten. Onsite cytologie beschikbaarheid te monster adequaatheid garanderen is gewenst, maar niet verplicht.

Algemeen, de EBUS scope is eenvoudig te monteren aan het starten. Alle bronchoscopie onderdelen moet worden aangesloten op de software, zoals aanbevolen door de richtlijnen van de onderneming. Het is uiterst zeldzaam dat een software storing dat systeem te herstellen vereist tegenkomen. Het rebooten van de EBUS systeem meestal lost de meeste problemen met betrekking tot software storingen. Als het opnieuw opstarten van het systeem niet het probleem op te lossen, het veranderen van de EBUS scope is de eerstvolgende stap. Als het probleem aanhoudt, moet het software systeem als institutioneel beschikking worden vervangen.

Tijdens de EBUS procedure, moet de ballon van de EBUS toepassingsgebied worden opgeblazen als nodig is om het ultrasone beeld van de doellaesie optimaliseren en Bronchos waarborgencopic contact met de luchtwegen. Praktijk variatie bestaat in sommige proceduralists niet de ballon kan gebruiken bij het uitvoeren van de biopsie. Het opblazen van de ballon wordt meestal duidelijk zichtbaar door de bronchoscopic Gezien de EBUS scope. Als het beeld van de EBUS onduidelijk blijft, moet de ballon van de EBUS scope worden geëvalueerd. In het algemeen moeten drie technische problemen ballon geëvalueerd. Eerst is de aanwezigheid van luchtbellen wanneer de ballon wordt opgeblazen. Deze toestand wordt gewoonlijk opgelost door het verzekeren van de verwijdering van de luchtbellen door het opblazen van de ballon met zouter en waardoor de luchtbellen te wassen van de ballon tip. Tweede is de ballon lekken tengevolge van ballon tip losraken, dat gemakkelijk vastgemaakt. Derde is de ballon lek secundaire scheuren, welke ballon uitwisseling vereist. In sommige gevallen, de locatie van de beoogde laesie sluit het bronchoscopic contact met de luchtweg op dit niveau ondanks balloninflatie en reikwijdte manipulatie en thons, het bemonsteren van deze laesies met EBUS niet mogelijk zou zijn.

Post-acquisitie verwerking van de EBUS-TBNA monster is afhankelijk van de vraag of een snelle on-site evaluatie (ROSE) cytopathologie service beschikbaar is. Het aspireren wordt eerst zorgvuldig uitgezet op een dia met behulp van met lucht gevulde spuit, gevolgd door het vervangen van de stylet in de naald. De overige cellen worden uitgewassen in commerciële methanol-water-oplossing door het injecteren van een zoutoplossing door de EBUS naald. De bemonstering is voldoende alleen wanneer meerdere weefsel deeltjes zijn beschikbaar voor cell-block geacht, bij gebreke waarvan meer "loopt" kan nodig zijn. Enkele weefsel fragmenten uit de eerste dia uitgesmeerd op twee verschillende glijbanen. Het gebruik van commerciële Romanowsky vlek, wordt de lucht gedroogd slide gekleurd voor on-site analyse. In ons centrum, waar ROSE niet beschikbaar is, wordt het monster direct in het Roswell Park Memorial Institute (RPMI) oplossing afgevoerd en opgestuurd naar het laboratorium voor verdere verwerking. Een detailed herziening van de monster verwerking buiten de reikwijdte van dit document. Wij raden geïnteresseerde lezers te verwijzen naar relevante reviews voor meer informatie 48-50.

EBUS-TBNA heeft een aantal beperkingen. Het is niet mogelijk om de steriliteit van de naald EBUS en proceduregerelateerde infectie behouden na substernale schildklier biopsie gerapporteerd 38. Toereikendheid van de monsters in vergelijking met mediastinoscopie is een ander probleem. Dit wordt enigszins gecompenseerd door de beschikbaarheid van onsite cytologie in vele plaatsen. Hoewel de American College of Chest Physicians (ACCP) beveelt 50 gecontroleerde interventionele procedures voor credentialing zijn vragen ook aan de orde gesteld met betrekking tot wat wordt beschouwd als optimaal niveau van competentie te EBUS-TBNA onafhankelijk 39-41 presteren. Ook de bevoegdheid om EUS-EBUS gecombineerd procedures uit te voeren is beperkt tot een paar tertiaire zorgcentra. Met deze beperkingen in het achterhoofd, moet de patiënt zorgvuldig worden geselecteerd op een geval-tot-geval basis depending op het comfort niveau en de ervaring van de proceduralist.

Als artsen krijgen expertise in het uitvoeren van Endobronchiale Ultrasound (EBUS), worden steeds meer niet-lymfeklier specifieke toepassingen worden geprobeerd. Nut van EBUS voor de diagnose van uitgezaaide extrathoracale maligniteiten 42,43, de beoordeling van preoperatieve tracheobronchiale invasie 44, evaluatie van luchtwegremodelling bij astma 45, en diagnose van niet-lymfeklier intrapulmonale en mediastinale laesies is gemeld, een paar te noemen. Onlangs, Yang et al. Rapporteerde een sensitiviteit van 93.4%, specificiteit van 100% en een nauwkeurigheid van 95,1% in de studie naar de invloed van EBUS de diagnose van niet-lymfeklier thoracale laesies 46. Gezien de bewezen veiligheid en werkzaamheid profiel, stellen wij EBUS-TBNA als een geschikt alternatief voor chirurgische biopten van substernale schildklier bij hoog-risico patiënten met substernale schildklier abnormaliteit die een tissue diagnose.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Acknowledgments

Wij danken dr Gerard Silvestri en "Proceedings of The American Thoracic Society" voor hun toestemming om hun schema van de Convex-Probe Endobronchiale Ultrasound reproduceren (figuur 2; Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 180-186, 2009). Wij danken "American College of Chest Physicians" voor hun toestemming om het beeld van de substernale schildklier biopsie reproduceren (figuur 4; BORST Journal 137,6 (2010): 1435-1436). Wij bedanken Kelly Watson, RN, voor haar hulp bij de voorbereiding van de procedure video.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl 
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Creswell, L., Wells, S. Jr Mediastinal masses originating in the neck. Chest Surg Clin North Am. 2, 23-55 (1992).
  2. White, M. L., Doherty, G. M., Gauger, P. G. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World Journal Of Surgery. 32, 1285-1300 (2008).
  3. Shin, J. J., et al. The surgical management of goiter Part I. Preoperative evaluation. The Laryngoscope. 121, 60-67 (2011).
  4. Hanrath, P. Endobronchial sonography: feasibility and preliminary results. Thorax. 47, 565-567 (1992).
  5. Herth, F. J., Eberhardt, R., Vilmann, P., Krasnik, M., Ernst, A. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax. 61, 795-798 (2006).
  6. Herth, F., Becker, H. D., Ernst, A. Conventional vs Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle AspirationA Randomized Trial. CHEST Journal. 125, 322-325 (2004).
  7. Kurimoto, N., et al. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. CHEST Journal. 115, 1500-1506 (1999).
  8. Baba, M., et al. Correlation between endobronchial ultrasonography (EBUS) images and histologic findings in normal and tumor-invaded bronchial wall. Lung Cancer. 35, 65-71 (2002).
  9. Nakamura, Y., et al. A New Technique for Endobronchial Ultrasonography and Comparison of Two Ultrasonic ProbesAnalysis With a Plot Profile of the Image Analysis Software NIH Image. CHEST Journal. 126, 192-197 (2004).
  10. Chin, R. Jr, et al. Transbronchial needle aspiration in diagnosing and staging lung cancer: how many aspirates are needed. American journal of respiratory and critical care medicine. 377-381 (2002).
  11. Diacon, A. H., et al. Transbronchial needle aspirates: how many passes per target site. European Respiratory Journal. 29, 112-116 (2007).
  12. Rosário, F., Dd Costa, J., Dionísio, J., Mendonça, E., Sobrinho, L. Endobronchial ultrasound may reveal the presence of previously undiagnosed thyroid carcinoma. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 16, 515-516 (2006).
  13. Jeebun, V., Natu, S., Harrison, R. Diagnosis of a posterior mediastinal goitre via endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. European Respiratory Journal. 34, 773-775 (2009).
  14. Chow, A., Oki, M., Saka, H., Moritani, S., Usami, N. Metastatic mediastinal lymph node from an unidentified primary papillary thyroid carcinoma diagnosed by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Internal Medicine. 48, 1293-1296 (2009).
  15. Diaz, J., Chawla, M., Simoff, M. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of metastatic thyroid cancer. Journal of bronchology. 16, 70-71 (2009).
  16. Chalhoub, M., Harris, K. The use of endobronchial ultrasonography with transbronchial needle aspiration to sample a solitary substernal thyroid nodule. CHEST Journal. 137, 1435-1436 (2010).
  17. Chalhoub, M., Harris, K. Endobronchial Ultrasonography with Transbronchial Needle Aspiration to Sample a Solitary Substernal Thyroid Nodule: A New Approach. Heart, Lung and Circulation. 21, 761-762 (2012).
  18. Roh, E., et al. A case of mediastinal ectopic thyroid presenting with a paratracheal mass. The Korean journal of internal medicine. 28, 361-364 (2013).
  19. Steinfort, D. P., Irving, L. B. Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation. Respiratory care. 55, 702-706 (2010).
  20. Yarmus, L. B., et al. Comparison of moderate versus deep sedation for endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration. Annals of the American Thoracic Society. 10, 121-126 (2013).
  21. Wahidi, M. M., et al. AMerican college of chest physicians consensus statement on the use of topical anesthesia, analgesia, and sedation during flexible bronchoscopy in adult patients. CHEST Journal. 140, 1342-1350 (2011).
  22. Mountain, C. F., Dresler, C. M. REgional lymph node classification for lung cancer staging. CHEST Journal. 111, 1718-1723 (1997).
  23. Haller, A. Disputationes Anatomica Selectae. Gottingen, Vandenhoeck. 96, 1749 Forthcoming.
  24. Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147, 233-238 (2010).
  25. Torre, G., et al. Surgical management of substernal goiter: analysis of 237 patients. The American surgeon. 61, 826-831 (1995).
  26. Katlic, M. R., Wang, C. -a, Grillo, H. C. Substernal goiter. The Annals of thoracic surgery. 39, 391-399 (1985).
  27. Dahan, M., Gaillard, J., Eschapase, H. Surgical treatment of goiters with intrathoracic development. Thoracic surgery: frontiers and uncommon neoplasms. International trends in general thoracic surgery. St Louis. 5, Mosby. (1989).
  28. Hsu, B., Reeve, T. S., Guinea, A. I., Robinson, B., Delbridge, L. Recurrent substernal nodular goiter: incidence and management. Surgery. 120, 1072-1075 (1996).
  29. The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Discussion. The American surgeon. 68, 245-252 (2002).
  30. Risk factors for malignancy in multinodular goitres. European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 30, 58-62 (2004).
  31. Chauhan, A., Serpell, J. W. Thyroidectomy is safe and effective for retrosternal goitre). ANZ journal of surgery. 76, 238-242 (2006).
  32. Cooper, D. S., et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 19, 1167-1214 (2009).
  33. Gharib, H., et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Journal of endocrinological investigation. 33, 1-50 (2010).
  34. Bomeli, S. R., LeBeau, S. O., Ferris, R. L. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngologic clinics of North America. 43, 229 (2010).
  35. Sarkiss, M., et al. Anesthesia technique for endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 21, 892-896 (2007).
  36. Sarkiss, M. Anesthesia for bronchoscopy and interventional pulmonology: from moderate sedation to jet ventilation. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 17, 274-278 (2011).
  37. Lee, H. J., et al. Pilot randomized study comparing two techniques of airway anaesthesia during curvilinear probe endobronchial ultrasound bronchoscopy (CP‐EBUS). Respirology. 16, 102-106 (2011).
  38. Kennedy, M. P., et al. Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of Thyroid NodulesEndobronchial Ultrasound of the Thyroid NodulePushing the Boundary Too Far. CHEST Journal. 142, 1690-1691 (2012).
  39. Tanner, N. T., Pastis, N. J., Silvestri, G. A. Training for Linear Endobronchial Ultrasound Among US Pulmonary/Critical Care FellowshipsTraining for Linear Endobronchial UltrasoundA Survey of Fellowship Directors. CHEST Journal. 143, 423-428 (2013).
  40. Folch, E., Majid, A. Point: Are >50 supervised procedures required to develop competency in performing endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for mediastinal staging? yes. CHEST Journal. 143, 888-891 (2013).
  41. Kinsey, C. M., Channick, C. L. Counterpoint: Are >50 supervised procedures required to develop competency in performing endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lung cancer staging? no. CHEST Journal. 143, 891-893 (2013).
  42. Samad, A., et al. Endobronchial ultrasound‐guided transbronchial needle aspiration diagnosis of mediastinal lymph node metastasis of mucinous adenocarcinoma: Arborizing Stromal Meshwork Fragments as a Diagnostic Clue. Diagnostic Cytopathology. (2012).
  43. Tochigi, T., et al. Initial diagnosis of mediastinal lymph node metastases from prostate cancer by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Journal of bronchology. 16, 59-60 (2009).
  44. Wakamatsu, T., et al. Usefulness of preoperative endobronchial ultrasound for airway invasion around the trachea: esophageal cancer and thyroid cancer. Respiration. 73, 651-657 (2006).
  45. Soja, J., et al. The use of endobronchial ultrasonography in assessment of bronchial wall remodeling in patients with asthma. CHEST Journal. 136, 797-804 (2009).
  46. Yang, H., et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of non-lymph node thoracic lesions. Annals of thoracic medicine. 8, 14 (2013).
  47. Silvestri, G., Silvestri, M., Silvestri, G. A. Endobronchial ultrasound for the diagnosis and staging of lung cancer. Proceedings of the American Thoracic Society. 6, (2), Official Journal of the American Thoracic Society. 180-186 (2009).
  48. Nakajima, T., et al. Rapid on-site cytologic evaluation during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for nodal staging in patients with lung cancer. Annals of thoracic surgery. (2013).
  49. Nakajima, T., Yasufuku, K. How I do it—optimal methodology for multidirectional analysis of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration samples. Journal of Thoracic Oncology. 6, 203-206 (2011).
  50. Bulman, W., Saqi, A., Powell, C. A. Acquisition and processing of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration specimens in the era of targeted lung cancer chemotherapy. American journal of respiratory and critical care medicine. 185, 606 (2012).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please sign in or create an account.

    Usage Statistics