Summary
La branche profonde du nerf radial peut facilement être comprimée à l’arcade de Frohse en raison de ses caractéristiques anatomiques. La libération d’aiguilles guidée par ultrasons combinée à l’injection de corticostéroïdes est un traitement efficace et sûr pour l’adhésion du nerf radial des branches profondes.
Abstract
Les deux branches principales du nerf radial (RN) sont la branche profonde (DBRN) et la branche superficielle (SBRN). La RN se divise en deux branches principales au niveau du coude. Le DBRN s’étend entre les couches profondes et peu profondes du supinateur. Le DBRN peut être facilement compressé à l’arcade de Frohse (AF) en raison de ses caractéristiques anatomiques. Ce travail se concentre sur un patient de 42 ans qui s’était blessé à l’avant-bras gauche 1 mois auparavant. Plusieurs muscles de l’avant-bras (extensor digitorum, extensor digiti minimi et extensor carpi ulnaris) ont été suturés dans un autre hôpital. Après cela, il avait des limitations de dorsiflexion dans son anneau gauche et ses petits doigts. Le patient était réticent à subir une autre opération parce qu’il avait subi des chirurgies de suture pour plusieurs muscles 1 mois auparavant. L’échographie a révélé que la branche profonde du nerf radial (DBRN) avait un œdème et était épaissie. Le point de sortie du DBRN avait profondément adhéré aux tissus environnants. Pour soulager cela, une injection d’aiguilles guidée par ultrasons et une injection de corticostéroïdes ont été effectuées sur le DBRN. Près de 3 mois plus tard, l’extension dorsale de l’anneau et des petits doigts du patient a été significativement améliorée (annulaire : -10°, petit doigt : −15°). Ensuite, le même traitement a été fait pour la deuxième fois. Près de 1 mois plus tard, l’extension dorsale de l’anneau et du petit doigt était normale lorsque les articulations des doigts étaient complètement redressées. L’échographie pourrait évaluer l’état du DBRN et sa relation avec les tissus environnants. La libération d’aiguilles guidée par ultrasons combinée à l’injection de corticostéroïdes est un traitement efficace et sûr pour l’adhésion DBRN.
Introduction
Le nerf radial (RN) se divise en deux branches principales au niveau du coude : la branche profonde (DBRN) et la branche superficielle (SBRN). Le DBRN provient du tronc principal de la RN au niveau de l’épicondyle latéral de l’humérus1. Le DBRN se courbe autour du col du radius puis passe sous l’arc tendineux du bord superficiel du muscle supinateur, appelé arcade de Frohse2. Ce site anatomique est le site de piégeage le plus fréquent du DBRN à l’avant-bras 3,4. Dans de rares cas, le DBRN peut être comprimé de l’entrée à la sortie du supinateur5. Le piégeage du DBRN peut causer des douleurs dans l’avant-bras proximal latéral-dorsal et une faiblesse des muscles extenseurs du poignet 6,7,8.
Lorsqu’un nerf est blessé, les études de conduction nerveuse (NCS) et l’électromyographie (EMG) montrent parfois des résultats anormaux indiquant que le nerf est endommagé. Bien que l’EMG soit une méthode établie et fournisse des informations fonctionnelles sur les maladies nerveuses, il n’a pas la capacité de détecter les informations anatomiques et morphologiques liées au nerf9. En outre, la sensibilité et la spécificité de l’EMG ne sont pas très élevées aux premiers stades de la lésion nerveuse. L’échographie peut facilement détecter les nerfs périphériques et les montrer en imagerie échographique. De nombreuses études ont rapporté la valeur des ultrasons à haute fréquence dans le diagnostic du piégeage des nerfs périphériques5. Il a un grand potentiel en tant que méthode de diagnostic pour trouver les nerfs périphériques. Babaei-Ghazani et al. ont rapporté des valeurs échographiques pour le DBRN à l’arcade de Frohse, et ils ont conclu que l’âge était associé à la section transversale (CSA) du DBRN, alors que d’autres caractéristiques telles que la taille ou le sexe n’étaient pas1. Certaines études ont rapporté que les injections de corticostéroïdes sont efficaces dans le traitement des maladies musculo-squelettiques10,11. Cependant, jusqu’à présent, il n’y a eu aucun rapport sur la libération d’aiguilles guidée par ultrasons plus une injection de corticostéroïdes dans le DBRN pour traiter l’adhérence. Ici, nous rapportons une méthode qui peut séparer l’adhérence sans chirurgie ouverte. Un patient de sexe masculin qui avait une limitation de la dorsiflexion dans son anneau gauche et ses petits doigts a été traité en utilisant cette méthode. Ce patient s’était blessé à l’avant-bras gauche 1 mois avant le traitement. Plusieurs muscles de l’avant-bras (l’extenseur digitorum, l’extenseur digiti minimi et l’extenseur carpi ulnaris) ont été suturés dans un autre hôpital. Sa DBRN avait un œdème et était épaissie, et le point de sortie de DBRN était profondément adhéré aux tissus environnants. Après le traitement par largage d’aiguilles guidé par les États-Unis et injection de corticostéroïdes du DBRN, l’extension dorsale de l’anneau et du petit doigt du patient était normale lorsque les articulations des doigts étaient complètement redressées.
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Protocol
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique et de science de notre hôpital. Le consentement éclairé écrit a été obtenu du patient. Toutes les procédures de traitement ont été effectuées par du personnel ayant 10 ans d’expérience dans l’intervention échographique musculo-squelettique. L’opérateur doit avoir une bonne connaissance de l’anatomie musculo-squelettique. L’appareil à ultrasons utilisé ici est mentionné dans le tableau des matériaux et dispose d’une sonde à haute fréquence.
1. Configuration de l’instrument et préparation du patient
- Entrez le numéro d’identification et le nom du patient pour enregistrer les images.
- Désinfectez la sonde à ultrasons à l’aide de lingettes désinfectantes pour l’équipement. Effectuez toutes les procédures avec la sonde recouverte de gants chirurgicaux.
- Définissez l’image avec le DBRN au milieu de l’écran. Pour ce faire, effectuez un balayage en coupe transversale le long du muscle supinateur pour trouver le DBRN. Ensuite, faites pivoter de 90° pour obtenir une section à axe long. Sous guidage échographique continu, séparer l’adhérence entre le tissu environnant des muscles de spin postérieurs et le DBRN.
- Demandez au patient de s’asseoir et de placer son bras dans une position fléchie de 20° sur le lit d’examen. Effectuer une échographie pour vérifier l’adhérence du DBRN au tissu environnant (Figure 1; Vidéo 1).
2. Examen et traitement échographiques
- Utilisez de l’iode complexe pour désinfecter la peau du patient trois fois, puis placez une serviette chirurgicale stérile sur le bras du patient.
- Fournir une anesthésie locale à l’aide d’une partie aliquote de 10 mL d’une solution mélangée (5 mL de lidocaïne à 2 % et 5 mL de chlorure de sodium à 0,9 %) couche par couche jusqu’à ce que la surface du DBRN soit atteinte (figure 2). Les quatre couches anesthésiées comprennent la peau, les tissus mous sous-cutanés, le brachioradiale et le muscle supinateur superficiel. Confirmez l’anesthésie de chaque couche à l’aide d’un guidage échographique et vérifiez que la pointe de l’aiguille traverse chaque couche.
- Identifier le nerf radial en utilisant transversalement la sonde au niveau de l’épicondyle latéral de l’humérus. Le nerf radial est situé entre le muscle humérus et le muscle brachioradial. Ensuite, déplacez la sonde distalement pour trouver la branche profonde du nerf radial entre les couches profondes et superficielles du supinateur.
- Utilisez une seringue de 5 mL pour séparer l’adhérence entre le tissu environnant des muscles de spin postérieurs et le DBRN sous le guidage échographique continu. Effectuer la libération de l’aiguille de la zone distale DBRN à la zone proximale. Piquez le tissu d’adhérence d’avant en arrière avec la pointe. Arrêtez lorsqu’il y a une résistance entre la seringue et les tissus autour du DBRN.
- Assurez-vous que la sonde et l’aiguille sont contrôlées avec précision, gardez la pointe de l’aiguille visible pendant toute l’opération et évitez d’endommager le DBRN.
- Après la procédure, injecter un mélange de 1 mL de corticostéroïde (bétaméthasone) et 2 mL de lidocaïne à 2% dans la région superficielle du DBRN.
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Representative Results
À 1 mois après le traitement, les articulations des doigts ont été complètement redressées et l’extension dorsale de l’anneau et des petits doigts a été considérablement améliorée lors du redressement complet des doigts (annulaire: -15°, petit doigt: -25°). 3 mois après le traitement, le patient est revenu pour un nouvel examen du DBRN. La plage des adhérences DBRN, telle qu’évaluée par échographie, a été significativement réduite par rapport à avant le traitement. L’extension dorsale de l’anneau et des petits doigts a également été améliorée (annulaire : −10°, petit doigt : −15° ; Graphique 3; Vidéo 2). À 1 mois après la deuxième exécution du même traitement, l’extension dorsale de l’anneau et des petits doigts était normale lorsque les articulations des doigts étaient complètement redressées (annulaire: 0°, petit doigt: 0°; Graphique 4).
Figure 1 : Examen physique à l’admission et résultats de l’échographie. (A) Lorsque les articulations des doigts du patient ont été complètement redressées, il y avait une restriction évidente de l’extension dorsale de l’anneau et des petits doigts (annulaire: -30°, petit doigt: −40°, flèche blanche). (B) L’échographie de la vue du grand axe a montré que la branche profonde du nerf radial (DBRN) était manifestement œdémateuse et épaissie (flèche blanche). Le point de sortie du DBRN était collé aux tissus environnants (flèche pointillée blanche). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Image échographique du premier traitement. Nous avons séparé l’adhérence entre les tissus environnants à l’aide de la libération de l’aiguille. Un mélange de 1 mL de corticostéroïde (bétaméthasone) et de 2 mL de lidocaïne à 2 % a été injecté dans la région superficielle du DBRN. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Image échographique du deuxième traitement. (A) À 1 mois après le premier traitement, lorsque les articulations des doigts ont été complètement redressées, l’extension dorsale de l’anneau et des petits doigts du patient a été significativement améliorée (annulaire: -15°, petit doigt: -25°, flèche blanche). (B) À 3 mois plus tard, l’extension dorsale de l’anneau et de l’auriculaire du patient a encore été améliorée (annulaire: -10°, petit doigt: -15°, flèche blanche). (C) L’image échographique a montré que la zone DBRN adhérant aux tissus environnants était significativement réduite 3 mois après le premier traitement (flèche pointillée blanche). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Le traitement ultérieur. À 1 mois après le deuxième traitement effectué, l’extension dorsale de l’anneau et des petits doigts du patient était normale lorsque les articulations des doigts étaient complètement redressées (annulaire: 0°, petit doigt: 0°, flèche blanche). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Vidéo 1 : Vidéo échographique avant le traitement. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 2 : Vidéo échographique après traitement. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
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Discussion
Ces dernières années, l’échographie est devenue un outil précieux pour évaluer les piégeages des nerfs périphériques. L’échographie peut être utilisée pour observer les nerfs en temps réel et fournir une visualisation dynamique12. L’indicateur échographique évident du piégeage est l’augmentation du CSA nerveux au site du piégeage13,14. D’autres résultats tels qu’une texture hypoéchogénique, un aplatissement des nerfs et une vascularisation accrue sont également rapportés dans la neuropathie de piégeage15.
Le syndrome de piégeage RN représente environ 0,7 % des lésions non traumatiques des membres supérieurs. Le syndrome de piégeage RN est moins fréquent que les syndromes de piégeage du nerf ulnaire et du nerf médian. L’IA peut être étirée ou comprimée chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale16. Le syndrome du tunnel radial implique une douleur à l’avant-bras causée par une blessure compressive du DBRN. Les tâches d’entretien ménager, la pratique sportive et les activités professionnelles peuvent causer ces problèmes17. La partie anatomique la plus courante de la RN qui subit une compression est le bord proximal de la couche superficielle du muscle supinateur, appelée arcade de Frohse (AF). Frohse et Frankel ont décrit pour la première fois cette structure tendineuse anatomique en 1908. La pronation et la supination de l’avant-bras peuvent augmenter les dommages causés par la compression du DBRN due à une FAfibreuse 4,18.
Dans ce cas, nous avons constaté qu’après la première chirurgie, lorsque les articulations des doigts étaient complètement redressées, l’extension dorsale de l’anneau et des petits doigts avait des limites évidentes (annulaire: -30°, petit doigt: -40°). L’échographie a montré que le DBRN épaissi était profondément collé aux tissus environnants au point de sortie. En raison de la dernière intervention chirurgicale du patient il y a 1 mois, il était réticent à subir une autre intervention chirurgicale. Par conséquent, il a subi à deux reprises une libération de l’aiguille guidée par ultrasons du DBRN combinée à une injection de corticostéroïdes pour soulager l’adhérence entre le DBRN et les tissus environnants. À 1 mois après le deuxième traitement, l’extension dorsale de l’anneau et de l’auriculaire du patient était normale lorsque les articulations des doigts étaient complètement redressées (annulaire : 0°, petit doigt : 0°).
À l’aide d’un guidage échographique en temps réel, nous pouvons observer le nerf et ses tissus environnants avec précision et en toute sécurité. Un transducteur linéaire haute fréquence (>10 MHz) est le meilleur choix pour visualiser à la fois les tissus superficiels et les injections de nerfs périphériques. Toutes les procédures d’injection nerveuse de cette étude ont été effectuées avec des techniques stériles; Par exemple, la sonde était recouverte de gants chirurgicaux et de l’iode complexe était utilisé pour désinfecter la peau du patient. Il existe de nombreux régimes qui peuvent être utilisés pour l’hydro-dissection nerveuse. Par exemple, le dextrose à faible concentration a été le premier utilisé pour l’hydrolocalisation pendant l’anesthésie régionale19. Une autre étude a montré que l’hydrodissection du nerf médian pouvait être réalisée précisément en utilisant une solution saline sous la direction de l’échographie20. Dans notre étude, nous avons utilisé 5 mL de lidocaïne à 2 % et 5 mL de chlorure de sodium à 0,9 % pour effectuer l’hydrodissection. Une étude récente a rapporté que les injections de dextrose et de plasma riche en plaquettes à 5% étaient des régiments précieux dans le traitement du syndrome du canal carpien, et les résultats du traitement, y compris le soulagement des symptômes, étaient meilleurs qu’avec les injections de solution saline et de corticostéroïdes21. Bien que les injections de plasma riche en plaquettes soient coûteuses et que le processus de préparation soit complexe, elles doivent être étudiées plus avant en raison de leurs effets potentiellement meilleurs.
L’enflure et l’adhérence diminuent progressivement après le traumatisme, et la durée dépend de la gravité de la blessure, de l’emplacement de la blessure et de la façon dont la blessure est traitée. En général, un léger gonflement d’une blessure mineure diminue généralement en quelques jours à 1 semaine. Cependant, un gonflement plus grave d’une blessure grave peut durer plusieurs semaines, voire quelques mois. Ce processus peut être facilité par la libération de l’aiguille combinée à l’injection de corticostéroïdes.
Il y a plusieurs points à retenir de cette affaire. Tout d’abord, l’opérateur doit connaître l’anatomie de la main en détail et avoir d’excellentes compétences techniques dans les procédures impliquant la libération de l’aiguille des nerfs périphériques. Deuxièmement, l’échographie est un outil d’observation utile dans les études préopératoires, peropératoires et postopératoires lors du traitement des nerfs périphériques. Les images échographiques peuvent fournir des informations sur l’emplacement des nerfs et leur relation avec les tissus environnants. Troisièmement, la libération de l’aiguille combinée à une injection aux nerfs périphériques présente de grands défis. Les nerfs adhérant aux tissus environnants peuvent avoir des frontières indistinctes. De plus, les nerfs périphériques sont petits et se déplacent facilement lorsque le corps bouge légèrement, de sorte que l’injection au nerf ciblé nécessite de bonnes compétences d’opérateur.
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Disclosures
Les auteurs ne déclarent aucun intérêt financier concurrent.
Acknowledgments
Ce travail a été soutenu par le Projet de recherche scientifique générale du Département provincial de l’éducation du Zhejiang, Chine (subvention n° Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
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