Summary
הענף העמוק של העצב הרדיאלי יכול בקלות להידחס בארקייד של Frohse בשל התכונות האנטומיות שלו. שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בשילוב הזרקת סטרואידים הוא טיפול יעיל ובטוח להידבקות עצבית רדיאלית מסועפת עמוקה.
Abstract
שני הענפים העיקריים של העצב הרדיאלי (RN) הם הענף העמוק (DBRN) והענף השטחי (SBRN). ה-RN מתפצל לשני ענפים עיקריים במרפק. ה-DBRN עובר בין השכבות העמוקות והרדודות של ה-supinator. DBRN ניתן לדחוס בקלות בארקייד של Frohse (AF) בשל התכונות האנטומיות שלה. עבודה זו מתמקדת במטופל בן 42 שנפצע באמה השמאלית חודש קודם לכן. שרירים מרובים של האמה (extensor digitorum, extensor digiti minimi ו- extensor carpi ulnaris) נתפרו בבית חולים אחר. לאחר מכן, היו לו מגבלות דורסיפלקסיה בטבעת השמאלית ובאצבעות הקטנות. המטופל לא רצה לעבור ניתוח נוסף מכיוון שעבר ניתוחי תפרים למספר שרירים חודש קודם לכן. אולטרסאונד גילה כי הענף העמוק של העצב הרדיאלי (DBRN) סובל מבצקת ומעובה. נקודת היציאה של DBRN דבקה עמוק ברקמה שמסביב. כדי להקל על כך, שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בתוספת הזרקת סטרואידים בוצעו על DBRN. כמעט 3 חודשים לאחר מכן, ההרחבה הגבית בטבעת ובאצבעות הקטנות של המטופל השתפרה משמעותית (אצבע הטבעת: -10°, אצבע קטנה: -15°). לאחר מכן, אותו טיפול נעשה בפעם השנייה. כמעט חודש לאחר מכן, ההארכה הגבית של הטבעת והאצבע הקטנה הייתה תקינה כאשר מפרקי האצבעות היו מיושרים במלואם. אולטרסאונד יכול להעריך את מצבו של DBRN ואת הקשר שלו עם הרקמות הסובבות. שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בשילוב הזרקת סטרואידים הוא טיפול יעיל ובטוח להידבקות DBRN.
Introduction
העצב הרדיאלי (RN) מתפצל לשני ענפים עיקריים בגובה המרפק: הענף העמוק (DBRN) והענף השטחי (SBRN). DBRN מקורו בתא המטען הראשי של RN ברמה של אפיקונדיל לרוחב של humerus1. ה- DBRN מתעקל סביב צוואר הרדיוס ואז עובר מתחת לקשת המגמתית של הקצה השטחי של שריר ה- supinator, הנקרא ארקייד של Frohse2. אתר אנטומי זה הוא אתר המלכודת הנפוץ ביותר של DBRN באמה 3,4. במקרים נדירים, DBRN יכול להיות דחוס מהכניסה ליציאה של supinator5. המלכודת של DBRN עלולה לגרום לכאב באמה הפרוקסימלית הצידית-גבית ולחולשה של שרירי שורש כף היד 6,7,8.
כאשר עצב נפגע, מחקרי הולכה עצבית (NCS) ואלקטרומיוגרפיה (EMG) מראים לעיתים תוצאות חריגות המעידות על כך שהעצב פגום. למרות ש-EMG היא שיטה מבוססת המספקת מידע תפקודי על מחלות עצבים, היא חסרה את היכולת לזהות מידע אנטומי ומורפולוגי הקשור לעצב9. מלבד זאת, הרגישות והספציפיות של EMG אינן גבוהות במיוחד בשלבים מוקדמים של פגיעה עצבית. אולטרסאונד יכול לזהות בקלות עצבים היקפיים ולהראות אותם בהדמיה סונוגרפית. מחקרים רבים דיווחו על הערך של אולטרסאונד בתדר גבוה באבחון לכידה של עצבים היקפיים5. יש לה פוטנציאל גדול כשיטת אבחון למציאת עצבים היקפיים. Babaei-Ghazani et al. דיווחו על ערכים אולטרה-סונוגרפיים עבור DBRN בארקייד של Frohse, והם הגיעו למסקנה כי גיל היה קשור לאזור חתך (CSA) של DBRN, בעוד תכונות אחרות כגון גובה או מין לאהיו 1. מחקרים מסוימים דיווחו כי זריקות סטרואידים יעילות בטיפול במחלות שרירים ושלד10,11. עם זאת, עד כה, לא היו דיווחים על שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בתוספת הזרקת סטרואידים ב- DBRN לטיפול בהידבקות. כאן, אנו מדווחים על שיטה שיכולה להפריד את ההדבקה ללא ניתוח פתוח. מטופל גבר שסבל ממגבלה בדורסיפלקסיה בטבעת השמאלית ובאצבעות הקטנות טופל בשיטה זו. מטופל זה נפצע באמה השמאלית חודש לפני הטיפול. שרירים מרובים של האמה (extensor digitorum, extensor digiti minimi, ו- extensor carpi ulnaris) נתפרו בבית חולים אחר. DBRN שלו סבל מבצקת והיה מעובה, ונקודת היציאה של DBRN הייתה נצמדת עמוק לרקמה שמסביב. לאחר טיפול באמצעות שחרור מחט מונחה ארה"ב והזרקת סטרואידים של DBRN, ההרחבה הגבית של המטופל של הטבעת והאצבע הקטנה הייתה תקינה כאשר מפרקי האצבעות היו מיושרים במלואם.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מחקר זה אושר על ידי ועדת הסקירה האתית והמדעית של בית החולים שלנו. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל. כל הליכי הטיפול בוצעו על ידי צוות בעל 10 שנות ניסיון בהתערבות אולטרסאונד שרירים ושלד. המפעיל חייב להיות בעל ידע טוב באנטומיה של השרירים והשלד. מכשיר האולטרסאונד המשמש כאן מוזכר בטבלת החומרים ויש לו בדיקה בתדר גבוה.
1. התקנת המכשיר והכנת המטופל
- הזן את מספר תעודת הזהות ואת שם המטופל כדי לשמור את התמונות.
- לחטא את בדיקת האולטרסאונד באמצעות מגבוני חיטוי ציוד. בצע את כל ההליכים עם הבדיקה מכוסה בכפפות כירורגיות.
- הגדר את התמונה עם DBRN באמצע המסך. לשם כך, בצע סריקה חתך לאורך שריר supinator כדי למצוא את DBRN. לאחר מכן, סובב 90° כדי לקבל קטע ציר ארוך. תחת הנחיית אולטרסאונד רציפה, להפריד את ההידבקות בין הרקמה שמסביב של שרירי הסחרור האחוריים לבין DBRN.
- בקשו מהמטופל לשבת והניחו את זרועו בתנוחה מכופפת של 20 מעלות על מיטת הבדיקה. בצעו אולטרסאונד כדי לבדוק הידבקות DBRN ברקמה שמסביב (איור 1; סרטון 1).
2. בדיקת אולטרסאונד וטיפול
- השתמש יוד מורכב כדי לחטא את העור של המטופל שלוש פעמים, ולאחר מכן להניח מגבת כירורגית סטרילית על הזרוע של המטופל.
- ספק הרדמה מקומית באמצעות אליציטוט של 10 מ"ל של תמיסה מעורבת (5 מ"ל של 2% לידוקאין ו-5 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי) שכבה אחר שכבה עד שמגיעים לפני השטח של DBRN (איור 2). ארבע השכבות המורדמות כוללות את העור, הרקמה הרכה התת עורית, הברכיורדיאליס ושריר הסופינטור השטחי. אשרו את ההרדמה של כל שכבה באמצעות הנחיית אולטרסאונד, ובדקו שקצה המחט עובר דרך כל שכבה.
- זהה את העצב הרדיאלי על ידי שימוש רוחבי בבדיקה ברמה של epicondyle לרוחב של humerus. העצב הרדיאלי ממוקם בין שריר ההומרוס לשריר הברכיורדיאלי. לאחר מכן, הזיזו את הגשושית באופן מרוחק כדי למצוא את הענף העמוק של העצב הרדיאלי בין השכבות העמוקות והשטחיות של המספק.
- השתמש מזרק 5 מ"ל כדי להפריד את ההדבקה בין הרקמה שמסביב של שרירי הסחרור האחוריים לבין DBRN תחת הנחיית אולטרסאונד רציף. בצע שחרור מחט מהאזור הדיסטלי DBRN לאזור הפרוקסימלי. דוקרים את רקמת ההדבקה קדימה ואחורה עם הקצה. עצור כאשר יש התנגדות בין המזרק לבין הרקמות סביב DBRN.
- ודא כי הבדיקה ואת המחט נשלטים במדויק, לשמור על קצה המחט גלוי במהלך כל הניתוח, ולמנוע נזק DBRN.
- לאחר ההליך, להזריק תערובת של 1 מ"ל של סטרואידים (betamethasone) ו 2 מ"ל של 2% לידוקאין לאזור השטחי של DBRN.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
חודש לאחר הטיפול, מפרקי האצבעות יושרו במלואם, וההארכה הגבית של הטבעת והאצבעות הקטנות שופרה משמעותית עם יישור מלא של האצבעות (אצבע הטבעת: -15°, אצבע קטנה: -25°). לאחר 3 חודשים לאחר הטיפול, המטופל חזר לבדיקה חוזרת של DBRN. טווח הידבקויות DBRN, כפי שהוערך על ידי אולטרסאונד, הצטמצם משמעותית בהשוואה ללפני הטיפול. ההארכה הגבית של הטבעת והאצבעות הקטנות שופרה גם היא (אצבע הטבעת: −10°, אצבע קטנה: −15°; איור 3; סרטון 2). חודש לאחר ביצוע אותו טיפול בפעם השנייה, ההארכה הגבית של הטבעת והאצבעות הקטנות הייתה תקינה כאשר מפרקי האצבעות היו מיושרים במלואם (אצבע הטבעת: 0°, אצבע קטנה: 0°; איור 4).
תרשים 1: בדיקה גופנית עם קבלה וממצאי אולטרסאונד. (A) כאשר מפרקי האצבעות של המטופל היו מיושרים במלואם, הייתה הגבלה ברורה של השלוחה הגבית של הטבעת והאצבעות הקטנות (אצבע הטבעת: -30°, אצבע קטנה: -40°, חץ לבן). (B) אולטרסאונד של המבט על הציר הארוך הראה שהענף העמוק של העצב הרדיאלי (DBRN) היה בבירור בצקתי ומעובה (חץ לבן). נקודת היציאה של DBRN הודבקה לרקמות שמסביב (חץ מנוקד לבן). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: תמונת אולטרסאונד מהטיפול הראשון. הפרדנו את ההדבקה בין הרקמה שמסביב באמצעות שחרור מחט. תערובת של 1 מ"ל של סטרואידים (betamethasone) ו 2 מ"ל של 2% לידוקאין הוזרק לאזור השטחי של DBRN. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: תמונת אולטרסאונד מהטיפול השני. (A) חודש לאחר הטיפול הראשון, כאשר מפרקי האצבעות יושרו במלואם, ההארכה הגבית של הטבעת והאצבעות הקטנות של המטופל השתפרה באופן משמעותי (אצבע הטבעת: -15°, אצבע קטנה: -25°, חץ לבן). (B) לאחר 3 חודשים, ההארכה הגבית של הטבעת והאצבעות הקטנות של המטופל השתפרה עוד יותר (אצבע הטבעת: -10°, אצבע קטנה: -15°, חץ לבן). (C) תמונת האולטרסאונד הראתה כי אזור DBRN שנדבק לרקמות הסובבות הופחת באופן משמעותי 3 חודשים לאחר הטיפול הראשון (חץ מנוקד לבן). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: הטיפול שלאחר מכן. חודש לאחר אותו טיפול נעשה בפעם השנייה, ההארכה הגבית של הטבעת והאצבעות הקטנות של המטופל הייתה תקינה כאשר מפרקי האצבעות היו מיושרים במלואם (אצבע הטבעת: 0°, אצבע קטנה: 0°, חץ לבן). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
וידאו 1: וידאו אולטרסאונד לפני הטיפול. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 2: וידאו אולטרסאונד לאחר הטיפול. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
בשנים האחרונות הפך האולטרסאונד לכלי רב ערך להערכת מלכודות עצביות היקפיות. אולטרסאונד יכול לשמש כדי לצפות בעצבים בזמן אמת ולספק הדמיה דינמית12. האינדיקטור הסונוגרפי הברור למלכודת הוא CSA עצבי מוגבר באתר המלכודת13,14. ממצאים אחרים כגון מרקם היפואקואי, השטחת עצבים וכלי דם מוגברת מדווחים גם בנוירופתיה מלכודת15.
תסמונת מלכודת RN מהווה כ -0.7% מהנגעים הלא טראומטיים בגפיים העליונות. תסמונת לכידת RN שכיחה פחות בהשוואה לתסמונות מלכודת עצבים אולנארית ומדיאנית. RN יכול להיות מתוח או דחוס בחולים שעברו ניתוח16. תסמונת התעלה הרדיאלית כוללת כאב באמה הנגרם על ידי פגיעה דחיסה של DBRN. עיסוקי שמירה על הבית, תרגול ספורטיבי ופעילויות מקצועיות יכולים לגרום לבעיות אלה17. החלק האנטומי הנפוץ ביותר של RN שחווה דחיסה הוא הקצה הפרוקסימלי של השכבה השטחית של שריר המספק, אשר נקרא ארקייד של Frohse (AF). פרוזה ופרנקל תיארו לראשונה את המבנה האנטומי המגמתי הזה בשנת 1908. פרונציה ו supination של האמה יכול להגדיל את הנזק שנגרם על ידי דחיסה של DBRN עקב AF סיבי 4,18.
במקרה זה, מצאנו כי לאחר הניתוח הראשון, כאשר מפרקי האצבעות יושרו במלואם, להרחבה הגבית של הטבעת ולאצבעות הקטנות היו מגבלות ברורות (אצבע הטבעת: -30°, אצבע קטנה: -40°). בדיקת אולטרסאונד הראתה כי DBRN מעובה היה דבוק עמוק לרקמות הסובבות בנקודת היציאה. בשל הניתוח האחרון של המטופל לפני חודש, הוא לא רצה לעבור ניתוח נוסף. לכן, הוא עבר פעמיים שחרור מחט מונחה אולטרסאונד של DBRN בשילוב עם הזרקת סטרואידים כדי להקל על ההידבקות בין DBRN לבין הרקמה שמסביב. חודש לאחר הטיפול השני, ההארכה הגבית של הטבעת והאצבע הקטנה של המטופל הייתה תקינה כאשר מפרקי האצבעות היו מיושרים במלואם (אצבע הטבעת: 0°, אצבע קטנה: 0°).
בעזרת הנחיית אולטרסאונד בזמן אמת, אנו יכולים לצפות בעצב וברקמות הסובבות אותו בצורה מדויקת ובטוחה. מתמר מערך ליניארי בתדר גבוה (>10 MHz) הוא הבחירה הטובה ביותר להדמיה הן של רקמות שטחיות והן של זריקות עצב היקפיות. כל הליכי הזרקת העצבים במחקר זה בוצעו בטכניקות סטריליות; לדוגמה, הבדיקה כוסתה בכפפות כירורגיות, ויוד מורכב שימש לחיטוי עורו של המטופל. ישנם משטרים רבים שניתן להשתמש בהם עבור הידרו-דיסקציה עצבית. לדוגמה, דקסטרוז בריכוז נמוך היה הראשון ששימש למיקום הידרו במהלך הרדמה אזורית19. מחקר נוסף הראה כי הידרו-דיסקציה של העצב המדיאני יכולה להתבצע דווקא על ידי שימוש במי מלח בהנחיית אולטרסאונד20. במחקר שלנו, השתמשנו 5 מ"ל של 2% לידוקאין ו 5 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי כדי לבצע את ההידרו-דיסקציה. מחקר שנערך לאחרונה דיווח כי 5% דקסטרוז וזריקות פלזמה עשירות בטסיות היו גדודים חשובים בטיפול בתסמונת התעלה הקרפלית, ותוצאות הטיפול, כולל הקלה בתסמינים, היו טובות יותר מאשר עם זריקות מלח וקורטיקוסטרואידים21. למרות שזריקות פלזמה עשירות בטסיות הן יקרות ותהליך ההכנה מורכב, יש צורך להמשיך ולחקור אותן בשל השפעותיהן הפוטנציאליות הטובות יותר.
נפיחות והדבקה יורדות בהדרגה לאחר הטראומה, ומשך הזמן שזה לוקח תלוי בחומרת הפציעה, במיקום הפציעה ובמידת הטיפול בפציעה. באופן כללי, נפיחות קלה מפציעה קלה בדרך כלל יורדת תוך מספר ימים עד שבוע. עם זאת, נפיחות חמורה יותר מפציעה חמורה יכולה להימשך מספר שבועות או אפילו כמה חודשים. תהליך זה יכול להיעזר בשחרור מחטים בשילוב עם הזרקת סטרואידים.
ישנן מספר נקודות שניתן ללמוד ממקרה זה. ראשית, המפעיל צריך לדעת את האנטומיה של היד בפירוט ויש לו מיומנויות טכניות מצוינות בהליכים הכוללים שחרור מחט של עצבים היקפיים. שנית, אולטרסאונד הוא כלי תצפית שימושי במחקרים לפני ניתוח, תוך ניתוחי ואחרי ניתוח בעת ביצוע טיפול עצבי היקפי. תמונות אולטרסאונד יכולות לספק מידע על מיקום העצבים והקשר שלהם עם הרקמות הסובבות. שלישית, שחרור מחטים בשילוב עם הזרקה לעצבים ההיקפיים טומן בחובו אתגרים גדולים. עצבים הנצמדים לרקמות הסובבות עשויים להיות בעלי גבולות לא ברורים. בנוסף, העצבים ההיקפיים קטנים ונעים בקלות כאשר הגוף זז מעט, ולכן ההזרקה לעצב היעד דורשת מיומנויות מפעיל טובות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים מצהירים כי אין אינטרסים כלכליים מתחרים.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט המחקר המדעי הכללי של מחלקת החינוך המחוזית של ג'ג'יאנג, סין (מענק מס' Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
