C-tätning: En Biofragmentable Tappa Skydda Häftade Kolorektal anastomos från läckage

Summary

C-tätningen är en biofragmentable avlopp skydda häftade kolorektal anastomos. I denna video, är uppgifter om tillverkning, införande och användning visas.

Abstract

Colorectal anastomotic läckage (AL) är en allvarlig komplikation i kolorektal kirurgi leder till hög sjuklighet och dödlighet ^1. Incidensen av AL varierar mellan 2,5 och 20% ^2-5. Under årens lopp har många strategier för att minska förekomsten av anastomotic läckage undersökts ^{6, 7.}

Orsaken till AL är troligen multifaktoriell. Etiologiska faktorer är otillräcklig arteriell blodförsörjning, spänning på anastomos, hematom och / eller infektion vid anastomotic plats och komorbida faktorer hos patienten som diabetes och åderförkalkning ^8. Dessutom kan vissa anastomoser vara otillräcklig från början på grund av tekniska fel.

Närvarande en ny enhet utvecklas i vårt institut i syfte att skydda kolorektal anastomos och sänka förekomsten av AL. Denna så kallade C-tätning är en biofragmentable avlopp, som är häftade till anastomos med cirkulära häftapparat. Den omfattar luminala sidan av kolorektal anastomos därmed förhindra läckage.

C-tätningen är en tunnväggig rörliknande avlopp, med en ungefärlig diameter på 4 cm och en ungefärlig längd av 25 cm (figur 1). Det är en tubulär enhet som består av biologiskt nedbrytbara polyuretan. Två lappar med tejp finns i ena änden av röret. Dessa lappar används för att fästa C-tätningen städet av cirkuläret häftapparat, så att efter anastomos görs i C-tätningen kan dras genom anus. C-tätningen finns på plats i minst 10 dagar. Därefter kommer det att förlora styrka och försämrar som utsöndras från kroppen tillsammans med mag naturliga innehåll.

C-tätning förhindrar inte uppkomsten av dehiscences. Dock hindrar det extravasering av avföring i bukhålan. Detta innebär att en lucka på anastomotic platsen inte leder till läckage.

För närvarande en fas II studie med C-tätningen i 35 patienter som genomgår (Colo-) rektal resektion med häftade anastomos rekryterar. C-tätningen kan användas i både öppna förfaranden samt laparoskopiska ingrepp. C-tätning tillämpas bara häftade anastomoser inom 15 cm från anal gränsen. I videon är tillämpningen av C-tätning som visas i en öppen förlängd sigmoideum resektion hos en patient som lider av divertikelsjukdom med en stenotiska kolon.

Protocol

Tillverkning av C-tätning

C-Seal är tillverkad av biologiskt nedbrytbar polyuretan, som består av hårda och mjuka molekylära komponenter. Den hårda delen ger det material som önskvärda elastiska och mekaniska egenskaper. Den hårda delen består av polyuretan bindningar (HNCO ₂₎ består av ett di-isocyanat (OCN-NCO) och en diol (HO-OH).

Den mjuka segment bestämmer nedbrytningen beteende polyuretan. Den mjuka segment kallas prepolymer och består av polyeter-ester kedjor. Den hårda segmentet ingår i den mjuka segment. Detta införlivande kallas "chain-förlängning" av polymerisation.

När dessa två segment interagerar, en poly-eter-ester-uretan syntetiseras och polymeren är redo att förädlas till en C-Seal:

1. Polymeren spädas till en koncentration lämpar sig för spray beläggning.
2. Den polyuretan lösningen sprutas på en roterande form till en viss tjocklek.
3. Formen placeras i ett vattenbad för att frigöra C-tätning på ett säkert sätt ur formen utan att orsaka skador.
4. C-tätning torkas.
5. C-Seal är förpackad i en Tyvek påse och steriliseras med EtO gas.
6. Efter sterilisering är C-Seal klar för användning.

Kirurgiskt ingrepp

Patienten har givit informerat samtycke till deltagande i C-tätning studie.

1. Patienten placeras i ryggläge i stigbyglar, är buken och perineum desinficeras och patienten är täckt med sterilt draperier.
2. Inrättande av pneumoperitoneum eller laparotomi via mittlinjen snitt.
3. Besiktning av lever och bukhåla.
4. Mobilisering av colon sigmoideum och mobilisering av mjälten fotled.
5. I öppen kirurgi: uppdelningen av colon sigmoideum i nivå med den proximala resektion marginal.
6. Rätt paramedian anskärning av bukhinnan, öppnandet av presacral planet, ligation och uppdelning av överlägsna rektal artär och ven.
7. Mobilisering av mesorectum.
8. Avdelningen för ändtarmen distalt.
9. I en laparoskopisk inställning: är en suprapubic snitt görs för att extrahera provet. Avdelningen för den proximala colon sigmoideum.
10. C-tätningen kan användas om längden på ändtarmen stumpen är max. 15 centimeter.
11. Tarmen diameter bestämmer häftapparat diameter, vi föredrar att använda en CEA häftapparat med en diameter på 29 eller 33 mm.
12. C-tätning och en steriliserad 12mm rostfritt stål marmor packas upp på en ren och steril yta med hjälp av rena och sterila kirurgiska handskar.
13. Öppna C-tätning, sätt i marmor och sätt städet med anslutningen stift först. De två flikar i öppningen av C-tätning är knutna till städet med de två remsor av tejp.
14. Städet är avancerad i C-tätning så att förbindelsen stiftet "punktering" den öppna spetsiga änden av C-tätning. Försiktigt vika upp C-tätning helt och se till att marmor hamnar inne i C-tätning bort från städet.
15. Alla typer av anastomos (end-to-end, end-to-side, side-to-end och sida till sida) kan utföras när du använder C-tätning, vi vill skapa en sida till slut anastomos . Det finns flera strategier för att infoga städet i proximala tarmen slingan. C-tätningen inte stör någon av dessa strategier (öppna tarmen slutar med pursestring sutur / longitudinella tarm snitt)
16. Sätt städet tillsammans med C-tätningen i de proximala tarmen slinga genom att först föra fram C-tätning med hjälp av marmor och, om nödvändigt, en trubbig pincett. Se till att svansen av C-tätning placeras uppåt i tarmen och kontrollera att svansen av C-tätningen är utsträckt, kontrollera läget för marmor (marmor bör vara på tillräckligt avstånd från städet). Sedan penetrerar tarmväggen med städet PIN-kod och skapa en pursestring sutur runt stiftet.
17. Försiktigt vidgas anus och för in häftapparat i ändtarmen stubben. Anslut städet med häftapparat. Kontrollera vridning av tarmen.
18. Brand den cirkulära häftapparat. Nu är tarmen slutar ansluten och C-tätning är monterad på häftklamrar
19. Dra försiktigt ut häftapparat ur anus. Stäng inte av häftapparat mer än 180 grader när du drar ut (C-tätningen kan twist). Genom att ta bort häftapparat från ändtarmen, är C-tätningen dras genom anus. Skär C-tätning på ett avstånd av ca 4 cm från anus.
20. Ta bort marmor från ändtarmen. Ofta marmor kommer ut tillsammans med C-tätning. Om inte, försiktigt manuellt ta bort marmor som ligger mellan C-tätning och tarmväggen.
21. Verifiera anastomos. Alternativt utför en luft-test genom att fylla i bäckenet med en koksaltlösning och injicera luft i analkanalen (inom C-tätning och mellan C-tätning och tarm). ABS-het av bubblor bekräftar en komplett anastomos.
22. Om indicerat, skapa en skyddande stomi.
23. I en laparoskopisk inställning: exsufflation i bukhålan och trocars extraktion.
24. Stäng snitt (s)
25. Postoperativ fas:
    Postoperativ återhämtning efter ERAS (förbättrad återhämtning efter operation) protokoll ^9. C-tätningen ska lämnas in situ i minst en vecka. Patienten har inga begränsningar och kan förlora avföring via C-tätning. När patienten har återhämtat sig väl och ingen anastomotic komplikationer misstänks, kan C-tätning kapas i nivå med anus. Resterande C-tätning försämrar och patienten kommer att förlora på C-tätning tillsammans med avföring via den naturliga vägen.

Representativa resultat

När C-tätningen appliceras på rätt sätt (figur 2 och 3), täcker det anastomos. Om en sårruptur bildas i anastomotic webbplatsen eller distalt från anastomos i proximala rektala stubben är extravasation av avföring hindrade sedan C-tätning täcker fel och styr avföring genom anus. I den postoperativa fasen, C-tätning sticker ut från anus (figur 3).

Figur 1: Schematisk bild av C-tätning.

Figur 2: Schematisk bild av att fästa C-tätning till häftapparat huvudet.

Figur 3: Efter isättning av häftapparat-huvudet tillsammans med den bifogade C-tätning i den proximala tarmen och häftapparat i ändtarmen stubben är häftapparat sparken och försiktigt drog genom anus tillsammans med C-tätning.

Discussion

C-tätningen är en teknik som syftar till att förebygga anastomotic läckage i häftade kolorektal anastomoser. Den kan användas i laparoskopisk kirurgi såväl som under en laparotomi. C-tätning hindrar inte anastomotic sårruptur, men förhindrar läckage av avföring utanför tarmen lumen.

Vid tillämpning av C-tätning, bör extra försiktighet iakttas för tillfället C-tätningen sätts in i proximala tarmen slingan. Lämplig placering av C-tätning i proximala tarmen slingan är viktigt, eftersom det är teoretiskt möjligt att fördubbla häfta C-tätning. Dubbelhäftning av C-tätningen uppstår när svansen av C-tätningen är viks och hamnar mellan häftapparat och häftapparat huvudet. Den marmor hjälper till att bestämma positionen för C-tätning i proximala tarmen slingan. Den marmor ska placeras på tillräckligt avstånd från häftapparat huvudet, för att garantera att C-Seal svans är sträckt och inte kan bli häftas tillsammans med anastomos.

C-tätningen kan placeras i den proximala tarmen slingan på olika sätt. Om en sida till slut anastomos är att föredra, rekommenderar vi att utföra denna i enlighet med följande protokoll: C-Tätningen in genom den öppna tarmen slutet, följt svansen först av häftapparat huvudet. Anslutningen stift är sedan trängde in genom tarmväggen med stickande den i riktning mot den öppna tarmen slutet. Därefter är det öppna tarmen änden stängd och en pursestring sutur placeras runt anslutningen stift för extra stöd. Stiftet är ansluten till häftapparat, är placeringen av marmor kontrolleras och häftenheten eldas.

Om en end-to-end anastomos är att föredra, är C-tätningen sitter i öppna proximala tarmen slut svansen först. En pursestring sutur omger tarmen änden runt anslutningen stift. Stiftet är ansluten till häftapparat, är placeringen av marmor kontrolleras och häftenheten eldas.

I en pilotstudie initierats av University Medical Center Groningen var C-tätning anställda i 15 patienter som genomgår resektion av rektum följt av en häftade anastomoser ^10. Inga klinisk eller subklinisk AL fick diagnosen hos dessa patienter. För närvarande är en fas II studie med C-tätning i en annan 35 patienter rekrytering.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Stainless Steel Marble
C-seal	Polyganics