Summary
출산 후 monochorionic (MC) 트윈 placentas의 혈관 매핑은 쌍둥이 '순환 사이의 혈관 연결에 대한 자세한 시연을위한 수단을 제공합니다. 이러한 연결의 불균형은 트윈 - 투 - 쌍둥이 수혈 증후군을 포함한 MC의 쌍동이의 합병증의 발전에 중추적인 역할을 생각합니다.
Abstract
Monochorionic (MC) 트윈 임신이 dichorionic 쌍둥이보다 훨씬 높은 병적 상태와 사망률의 속도로 연결됩니다. 약 MC 쌍둥이 임신의 50 %는 공유 태반 및 관련 혈관 연결 1에서 발생하는 합병증을 개발합니다. 심한 트윈 - 투 - 쌍둥이 증후군 (TTTS)은 이러한 합병증 2,3의 약 20 %를 계좌로보고됩니다. 인터 - 쌍둥이 혈관 연결은 거의 모든 MC의 placentas에서 발생하고 이러한 위험이 높은 쌍둥이 임신의 예후 및 결과와 관련이 있습니다. 숫자, 크기와 타입 연결은 TTTS 및 기타 MC 트윈 조건의 개발에 연루되어있다. 상호 쌍둥이 혈관 연결 세 가지 종류가 발생합니다 : 1) 정맥 연결 동맥 (AVS)있는 placental 떡잎에 태반과 다이빙의 태아 표면을 따라 쌍둥이 중 하나 코스에서 deoxygenated 혈액을 운반 지점 동맥. 혈액은 태반의 태아 표면에 나타나서, 그리고 다른 쌍둥이쪽으로 산소 혈액을주는 배수 정맥에 깊이 intraparenchymal 모세관 네트워크를 통해 흐르고 있습니다. efferent 정맥을받는 쌍둥이쪽으로 수입 성의 동맥을 제공하는 쌍둥이의 단방향 흐름이있다, 2) 동맥 연결 동맥 (AAS)하는 각 쌍둥이에서 지사 동맥은 타악기 양방향과 선박에서 발생하는 표면 placental 표면에 직접적으로 충족 흐름을, 그리고 3) 정맥 연결 정맥 (VVs)하는 각 쌍둥이에서 지사 정맥 저압 양방향 흐름을 허용 외면 placental 표면에 직접적으로 충족시킵니다. 대상 도플러 심문은 AV의 존재를 식별하는 데 사용되었습니다 utero 임신과 출산에 관련되는 sonography에서 함께 그리고 AA 연결 4. 출생 후의 placental 사출 연구에 의해 확인되었습니다 Prenatally 발견 AAS는 쌍둥이 다섯 모두에 대해 향상된 예후와 연관된 것으로 표시되었습니다. 또한, 공유 태반의 태아 표면에 간 쌍둥이 혈관 연결 fetoscopic 레이저 절제는 이제 초기, 심한 TTTS에 대한 선호하는 치료입니다.
출생 후의 placental 분사 연구 태아 도플러 초음파 결과의 정확성 및 태아 레이저 치료 6 효능을 확인하는 귀중한 방법을 제공합니다. 색 염료를 사용하여 별도로 직접 주입 각 쌍둥이의 동맥과 정맥 순환, 기술의 강조와 delineates AVS, AAS, 그리고 VVs로. MC placental 혈관의 해부학이 확실한 행동은 다음 MC의 쌍동이와 sequelae의 pathophysiology 대한 우리의 이해 향상을 위해 도플러 초음파 결과와 신생아 결과와 상관있을 수 있습니다. 여기 우리 placental 사출 기술을 보여줍니다.
Protocol
1. 태반의 준비
- 태반은 배달 후 응고 형성, 건조 및 조직의 전반적인 저하를 최소화하기 위해 가능한 빨리 배달 방에서 취득해야합니다.
- 치료는 태반이 포르말린이나 기타 fixatives에 노출되지 않도록 주의해야한다.
- 인체 조직 표준 BSL2주의는 유지되어야하며 직원, 가운, 장갑 및 신발 커버 마스크를 착용해야합니다.
- 유체의 배수 수 있도록 precut 구멍을 가진 큰 플라스틱이나 금속 그릇에 태반를 놓습니다. 이 그릇은 spillage을 방지하기 위해 큰 스테인리스 그릇 안에 있어야합니다.
- 따뜻한 식염수에 태반을 씻으십시오.
- 더 나은 placental 시각화 들어, 소비세 태반 자체를 다치게하지 않도록되는 간 쌍둥이 amniotic 세포막를 Metzenbaum 가위를 사용합니다. 장소에 상호 쌍둥이 막의 ½의 cm의 수갑 둡니다. (그림 1A).
2. placental 혈관의 Catheterization
- 각 쌍둥이의 코드를 식별합니다. 산과는 일반적으로 각각의 코드에 게재 클램프의 수를 각 쌍둥이를 확인합니다. 발표 쌍둥이 (트윈)을 제공하는 코드 확인하시기 바랍니다.
- 한 번에 하나는 코드가 방금 클램프 (그림 1B) 아래의 각 코드를 가로로 쪼개다하는이다 추적하는 유지. 부드럽게 혈관 (그림 1C)에서 응고를 우유. 코드의 절단 가장자리에 하나의 정맥 일반적으로 최소한 하나, 둘, 동맥있을 것입니다. 동맥들은 비교적 작은 직경 (정맥에 비해)과 주변 근육의 커프스 (그림 1D)에 의해 식별됩니다.
- 쌍둥이의 코드 (그림 1E)의 절단 가장자리에 동맥 구멍에 액세스하기 위해 부드러운 팁있는 표준 레이디얼 동맥 라인 가이드 와이어, 0.46 mm의 직경 80cm 길이 (화살표, PA 읽기, 미국)를 사용합니다.
- 가이드 와이어는 그릇에 3cm의 최소 배치해야합니다. 켈리 클램프를 사용하여 코드의 절단 가장자리의 nonvascular 부분에 부드러운 카운터 장력이 크게 와이어의 발전을 용이하게합니다. 고통스러운 혈관을 제대로하기 위해 코드의 사소한 터닝 와이어 발전과 도움이 될 수 있습니다. 주의 거짓 구절을 피하기 위해 이동해야합니다.
- 동맥 (그림 1 층)에 와이어를 통해 솔직하게 beveled 말초 엔드와 Seldinger 기술, 스레드 20cm 길이 0.6-1.19 mm 내경의 폴리에틸렌 카테터를 (Intramedic, 바타 비아 IL, 미국)를 사용. 관리는 카테터를 증진하면서 전선을 이동시키다하지 않도록해야합니다. 카테터는 적어도 3cm 그릇에 앉아 후 철사를 제거합니다.
- 또한, 일부 그룹은 제대 동맥 카테터로 제대 혈관의 guidewire 직접 cannulation을 사용하지 않고 성공을 있었다. 이 기술은 우리 손 안에 잘 작동 있지만, guidewire의 사용은 절차를 완료하는 데 소요 시간을 감소하고 있습니다.
- 튜빙의 근위 끝에 18 G 뭉툭한 끝 바늘 (BD Biosciences, Franlik 레이크스, NJ, 미국) 연결합니다. 그릇에 호수의 작은 금액을 주입하여 말초 동맥의 삭제를 관찰하여 카테터의 적절한 배치를 확인합니다. 호수 주입하면서 혈관에 부드러운 손가락 소탕은 잔여 혈전의 움직임을 촉진하는 데 도움이 될 수 있습니다.
- 조심스럽게 동맥 카테터를 dislodging 피하기 위해주의와 쌍둥이의 혈관에 대한 2.6 단계 2.3를 반복합니다.
- 코드와 카테터 주변의 절단 가장자리에 말초 제대 테입 1cm의 조각을 묶어. 흐름을 다시하지 않도록 단단히 밀봉을 보장합니다.
- 트윈 B의 코드에 대해 단계 2.3-2.9 (비 발표 쌍둥이) 제대 테입 두 순환과 보안 각 쌍둥이의 제대 동맥 및 정맥에 카테터가 그러한가 생리 (그림 2)와 함께 주입하고 있습니다.을 반복
3. placental 혈관에 컬러 염료의 분사
- 병리학 염료, 바륨 suspensions, 젤라틴 또는 기타 점성 색 염료는 placental vasculature을 시각화하는 데 사용할 수 있습니다. 각 쌍둥이에 대한 동맥과 정맥의 색상이 쉽게 구별할 수 있어야 쌍둥이 A와 B의 동맥과 정맥 주사에있는 네 대조 색상을 선택합니다. 피상적인 anastomoses는 염료 배합하고 다른 (혼합) 쉽게 감지 색상의 형성에 의해 감지해야합니다.
- 저압에서 쌍둥이와 염료의 동맥을 주입 손으로하는 3ml 주사기를 사용하십시오. 부드럽게 전체 혈관 트리의 작성하기 위해 염료 흐름의 방향으로 혈관을 따라 하나 또는 두 개의 손가락으로 쓸어. 표면 혈관 문합가 확인되면 먹이 그릇의 수동 폐색은 (그림 3A) 높은 저항 혈관 침대 나머지 채울 수 있도록 고용 수 있습니다.
- 트윈 B의 동맥 (그림 3B)를 주입 손 별도의 3ml 주사기를 사용합니다.
- 단계 3.2 정맥 주사에 대해 3.3 반복합니다.
- 부상당한 선박 수리에서 염료 누출은 좋은 치료와 바늘 드라이버 수행되어야하는 경우. 전체 베스를 ligate 봉합하지 몸조심엘.
- 고해상도 디지털 카메라를 사용하면 각 주사 후 이미지를 받아. 모든 주사가 완료되면, 색상 중립적인 배경을 다시 이미지 (그림 4)에 대해, 그릇에서 장소를 표본을 제거합니다. 쌍둥이 '순환 사이에 본 연결의 수와 유형을 문서.
4. 대표 결과 :
동맥 anastomoses (AAS)에 동맥들은 TTTS의 상당한 감소 위험과 쌍둥이 다섯 모두 향상된 결과와 관련된으로 "보호"로 표시되었습니다. 그림 4는 주입 MC 트윈 태반을 보여줍니다. AA는 prospectively utero 도플러 초음파에 의해 발견했다. 이 발견은 의사 소통 동맥 구조에 쌍둥이 동맥 (노란색)과 트윈 B 간선 (파란색) 염료 (녹색 화살표)의 혼합에 의해 확인되었다. 트윈 B (오렌지)에서 트윈 A (노란색)과 정맥에서 동맥과 AV 문합도 (애로우 헤드) 증명입니다. 그림 5와 6은 우리가 주입 두 placental 표본 사진을 묘사.
그림 1. (A) amniotic 막은 신중 Metzenbaum 가위와 공유 MC 태반의 태아 표면에서 제거됩니다. (B) 트윈의 탯줄을 깨끗한 가장자리가가 Metzenbaum 가위로 근위 절개하여 노출됩니다. (C) 응고가 젖을 수 있습니다 수동으로 압축하여 코드에서. (D) 제대 동맥 (화살촉)과 트윈의 정맥 (화살표)가이 식별됩니다. (E) 견인에 대한 코드의 절단 표면의 avascular 부분에 켈리 클램프의 배치 후, 가이드 와이어가의 제대 동맥에 배치됩니다 고통스러운 혈관을 통해 쌍둥이 부드럽게 고급. (F) 작은 카테터가 다음 Seldinger 기술을 사용하여 선박 루멘에 guidewire를 통해 고급입니다.
그림 2. 카테터 한 제대 동맥과 각 쌍둥이의 제대 정맥에 배치되었습니다. 이러한 카테터는 전체 코드 주위 배꼽 테이프과 연줄이있는 장소에서 확보하고 있습니다. 각 카테 테르의 정확한 위치가 확인되었으며 intraluminal 혈전은 예열 정상 생리의 주입에 의해 삭제되었습니다.
그림 3. (A) 트윈의 동맥 순환은가 노란색 색소를 주입합니다. 대비가 명확하게 (B) 트윈 B의 동맥 순환이 파란색 색소를 주입 트윈 B.의 동맥 순환으로 혈관 적도에 걸쳐 전달합니다. 노란색 염료 및 시연 AA 문합 (화살표) 이내에 녹색 염료 파란색으로 염색 결과의 Admixing.
그림 4.의 정맥 트윈 (적색)과 트윈 B (오렌지)가 주입되었을의 정맥. AA 문합 (화살표)과 AV 문합가, 흐름 트윈 B쪽으로 쌍둥이에서 감독 (화살촉) delineated 있습니다.
그림 5. 출생 후의 주입 후 레이저 치료를 받았습니다 MC 쌍둥이 태반의 예. 기증자 쌍둥이의 동맥과 정맥 노란색과 초록색 각각에 있습니다. 받는 동맥과 정맥은 파란색과 오렌지색 각각에 있습니다. 순환 사이의 여운도 연결이 감지되지 않았습니다.
그림 6. 분사 후 MC 쌍둥이 태반의 예. 왼쪽 양면 쌍둥이의 동맥과 정맥 노란색과 빨간색으로 각각에 있습니다. 마우스 오른쪽 단추로 양면 쌍둥이의 동맥과 정맥은 파란색과 오렌지색 각각에 있습니다. AA (화살촉)와 VV (화살표)는 placental 표면에 표시됩니다.
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Discussion
염료의 주입에 의해 MC 트윈 placentas의 혈관 매핑은 복잡, 임상 - 처리 사례 평가 및 추가 MC의 쌍동이 우리의 이해를 향상을위한 중요한 절차입니다. 손상 placental 시편의 급속한 취득을 보장하기 위해 임신과 출산에 관련되는 팀과 조정이 중요합니다. 탈수 또는 사전 주사로 조직의 장기간 저장이 염료의 혈관 손상과 넘쳐 흐름으로 이어질 수 있습니다. 교차 연결된 혈전이 intravascular 염료의 재관류를 차단하기 때문에 태반의 고정은 피해야한다. 이 절차의 핵심과 어려운 단계는 제대 동맥과 정맥 cannulation입니다. 이 선박은 특히 동맥은 연약하고 고통스러운 수 있습니다. 우리는 호환 가이드 와이어를 사용하면 크게 성공 cannulation을 촉진 주사와 가짜 루멘의 생성을 방지 것으로 나타났습니다. 긴 축에 대한 전체 코드를 회전하여 고통스러운 동맥 "를 교정하는 것은"는 와이어와 카테터의 배치를 용이하게합니다. 천공이 발생하면 코드는 천공으로 근위 다시 가로로 수 있습니다. 다시 가로로 쪼개다 코드 수있는 능력은, 그러나, 분명히 코드의 길이에 의해 제한됩니다. 우리는 카테터를 확보하기에 충분한 길이를 보장하기 위해 코드의 최소 3cm 스텀프을 권장합니다. 또한, 단 하나 제대 동맥의 catheterization 때문에 코드의 기본 근처에 두 동맥 사이의 문합 Hyrtl의 가능합니다. 이 문합에 말초 동맥 카테터의 위치는 부적절 동맥 트리 작성하게됩니다. 와이어 배치 후, 카테터는 Seldinger 기술을 사용하여 혈관에 게재됩니다. 다른 잠재적인 함정은 preterm placental 동맥 및 혈관 천공의 원인이 와이어의 실수 발전에 맞게 너무 커서 사용하여 카테터를 포함합니다. 이러한 함정은 얇은 카테터와 전선을 취득뿐만 아니라 카테 테르는 고급 그대로 조교가 와이어를 고정함으로써 피할 수 있습니다.
생리가 "삭제"를 사용하기 전에 생리 소량은 올바른 intraluminal 카테 테르의 위치를 확인하기 위해 주입해야합니다. 전선 배치가 어려운 단 선박의 작은 길이가 입력된 경우에는 일시적으로 전선을 통해 카테터를 삽입하고 식염수 500 UL 주입하면 경로를 명확하고 와이어 발전을위한 수 있도록 혈관을 펴 수 있습니다. 관리는이 cannulation은 더욱 어렵게 만드는 혈관을 압축하므로, extravascular 공간에 액체를 주입하지 않도록해야합니다. 일부 저자들은 공기 분사 7 간 쌍둥이 연결을 delineating에 적합한 방법이라고 제안했습니다. 우리는이 기술이 충분히 안정적인 리포트에와 측정 방법에 placental 혈관 해부학을 설명하지 않는 느낌.
MC 쌍둥이 임신에서 placental 혈관의 혈관 매핑 MC 쌍둥이 합병증 우리의 이해를 향상 및 레이저 절제와 태아의 개입의 효능 및 sequelae를 평가에 큰 가치입니다. 이러한 공유 MC 태반의 태아 표면이 보여주는 혈관 연결로보고 이외에, 몇몇 조사는 혈관 조영술, 확인 및 추가 angioarchitecture을 특징으로 10 sectioning 8 주조 9 후 주사를 사용했습니다. radiopaque의 염료 및 3D 재건과 함께 고해상도 컴퓨터 tomography의 사용은 또한 미래에 사용 될 수 있습니다. 우리가이 논문에서 설명하는 방법은 혈관을 cannulating에 적용할 수있는 간단한 Seldinger 기술을 사용합니다. 기술은 효율적이고 신뢰할 수있다, 그것의 증가 사용의 이해와 복잡한 MC 쌍둥이 임신을 돌보는에서 중요한 역할을 담당할 것입니다.
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Disclosures
관심 없음 충돌 선언하지 않습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
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