Summary
Vasculaire in kaart brengen van monochoriale (MC) dubbele placenta na de geboorte van een middel voor een gedetailleerde demonstratie van vasculaire verbindingen tussen de tweeling 'circulaties. Onbalans van deze verbindingen wordt gedacht aan een centrale rol spelen in de ontwikkeling van complicaties van MC twinning waaronder twin-to-twin transfusie syndroom.
Abstract
Monochoriale (MC) tweelingzwangerschappen worden geassocieerd met een significant hogere morbiditeit en mortaliteit dan dichorionic tweeling. Ongeveer 50% van de MC tweelingzwangerschappen complicaties als gevolg van de gedeelde placenta en de bijbehorende vasculaire verbindingen 1. Ernstige twin-to-twin syndroom (TTS) is naar verluidt goed voor ongeveer 20% van deze complicaties 2,3. Inter-twin vasculaire verbindingen komen in vrijwel alle placenta's en MC zijn gerelateerd aan de prognose en de resultaten van deze hoog-risico tweelingzwangerschappen. Het aantal, de grootte en het type van de aansluitingen zijn betrokken bij de ontwikkeling van TTS en andere MC twee voorwaarden. Drie typen van inter-twin vasculaire verbindingen voordoen: 1) slagader naar de ader verbindingen (AVS) waar een bijkantoor slagader die zuurstofarme bloed van de ene tweeling banen langs de foetus oppervlak van de placenta en duikt in een placenta zaadlob. Bloed stroomt via een diepe intraparenchymateuze capillaire netwerk in een drainerende ader die naar voren komt bij de foetus oppervlak van de placenta en brengt zuurstofrijk bloed naar de andere tweeling. Er is een richting vloeien voort uit de twee de bevoorrading van de afferente slagader in de richting van de tweeling het ontvangen van de efferente ader, 2) slagader om de arteria verbindingen (AA's), waar een bijkantoor slagader van elke tweeling komt direct op de oppervlakkige placenta oppervlak verkregen door in een ketel met pulserende bidirectionele flow, en 3) ader tot ader verbindingen (VVS), waar een bijkantoor ader van elk twee aan direct op de oppervlakkige placenta oppervlak dat lage druk bidirectionele flow. In utero verloskundige echografie met gerichte Doppler ondervraging is gebruikt om de aanwezigheid van AV te identificeren en AA aansluitingen 4. Prenataal opgespoord AA's die zijn bevestigd door de placenta na de geboorte injectie studies is aangetoond dat ze worden geassocieerd met een verbeterde prognose voor beide twins 5. Bovendien fetoscopic laser ablatie van inter-twin vasculaire verbindingen op de foetale oppervlak van de gedeelde placenta is nu de aangewezen behandeling voor vroege, ernstige TTS.
Postnatale placenta injectie studies geven een waardevolle methode om de juistheid van prenatale Doppler-echografie bevindingen en de effectiviteit van foetale lasertherapie 6 te bevestigen. Met behulp van gekleurde kleurstoffen afzonderlijk met de hand geïnjecteerd in de arteriële en veneuze circulatie van elke tweeling, de techniek hoogtepunten en bakent AVS, AAS, en VVS. Deze definitieve demonstratie van MC placenta vasculaire anatomie kan dan worden gecorreleerd met de Doppler-echografie bevindingen en neonatale uitkomst voor ons begrip van de pathofysiologie van MC twinning en de gevolgen te verbeteren. Hier laten we zien onze placenta injectietechniek.
Protocol
1. Voorbereiding van de placenta
- De placenta moet worden verkregen van de verloskamer zo snel mogelijk na levering aan stolselvorming, verdroging en algemene verslechtering van het weefsel te minimaliseren.
- Zorg moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat de placenta niet wordt blootgesteld aan formaline of andere fixatieven.
- Standaard BSL2 voorzorgsmaatregelen voor het menselijk weefsel moet worden gehandhaafd en het personeel moeten een masker dragen, jurk, handschoenen en schoenen covers.
- Plaats de placenta in een grote plastic of metalen kom die voorgesneden gaten te houden met de afvoer van vocht heeft. Deze kom moet worden geplaatst in een grotere roestvast stalen bak om morsen te voorkomen.
- Was de placenta met warme zoutoplossing.
- Voor een betere visualisatie placenta, gebruik Metzenbaum schaar om accijnzen van de inter-twin vruchtwater membranen wordt zeker niet naar de placenta zelf verwonden. Laat een ½ cm manchet van inter-twin membraan op zijn plaats. (Figuur 1A).
2. Catheterisatie van de placenta schepen
- Identificeer de koorden van de respectievelijke tweeling. De verloskundigen meestal te identificeren elk tweeling door het aantal klemmen geplaatst op elke koord. Zorg ervoor dat u bevestigen welke meegeleverd het presenteren van twee (twin A).
- Een voor een, het bijhouden van die koord is die elk koord transect net onder de klemmen (Figuur 1B). Voorzichtig melk stolsel uit de vaten (Figuur 1C). Aan de afgesneden rand van de kabel zal er een ader en ten minste een, meestal twee, slagaders worden. Slagaders zijn geïdentificeerd door hun relatief kleinere diameter (ten opzichte van de ader) en de omliggende spieren manchet (figuur 1D).
- Gebruik een standaard radiale arteriële lijn voerdraad, 0,46 mm diameter en 80 cm lang (Arrow, Reading PA, USA), met een zachte tip om de toegang tot een arteriële opening op de gesneden rand van de tweeling snoer A's (figuur 1E) te krijgen.
- De geleidedraad moet worden geplaatst een minimum van 3 cm in het vat. Zacht teller spanning op de niet-vasculaire gedeelte van de snede rand van de kabel met behulp van een Kelly klem vergemakkelijkt aanzienlijk vooruitgang van de draad. Kleine draaien van de kabel aan op de kronkelige vaten recht kan helpen met draad vooruitgang. Zorg moeten worden genomen om valse passages te voorkomen.
- Met behulp van de Seldinger techniek, draad een 20 cm lang 0,6-1,19 mm binnendiameter polyethyleen katheter (Intramedic, Batavia IL, USA) met een bot afgeschuind distaal uiteinde over de draad in de slagader (Figuur 1F). Zorg moet worden genomen niet aan de draad los te maken, terwijl de voortgang van de katheter. Verwijder de draad na de katheter zit minstens 3 cm in het vat.
- Als alternatief hebben sommige groepen hadden succes zonder gebruik van een voerdraad en directe canulatie van de navelstreng schepen met de arteria umbilicalis katheters. Hoewel deze techniek werkt goed in onze handen het gebruik van een voerdraad is afgenomen de tijd die het neemt ons mee te voltooien van de procedure.
- Bevestig een 18 G stompe punt naald (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, USA) aan het proximale uiteinde van de slang. Zorg voor een goede plaatsing van de katheter door het injecteren van een kleine hoeveelheid zout in het vat en het observeren van clearing van distale slagaders. Zacht vinger veegt op de schepen, terwijl het injecteren van een zoutoplossing kan helpen vergemakkelijken beweging van eventueel resterende stolsels.
- Zorgvuldig herhaalt u de stappen 2,3 tot 2,6 voor de ader van de tweeling A met aandacht om te voorkomen dat loskomen van de arteriële catheter.
- Bind een stukje van de navelstreng tape 1 cm distaal van de snede rand rond het koord en katheters. Zorg voor een goede afdichting te vermijden terug te stromen.
- Herhaal stap 2,3 tot 2,9 voor het snoer van de tweeling B (de niet-presenterende twin), zodat er katheters in een arteria umbilicalis en de ader van elk twee beveiligd met een navelstreng tape en beide circulaties zijn toegediend met een zoutoplossing (figuur 2).
3. Injectie van kleurstof in de placenta vaten
- Pathologie kleurstof, barium suspensies, gelatine of andere viskeuze gekleurd kleurstoffen kunnen worden gebruikt om de placenta vasculatuur te visualiseren. Kies vier contrasterende kleuren waarmee de slagaders en aders van een tweeling A en B. De kleuren voor de slagader en ader voor elke twin moet gemakkelijk herkenbaar te injecteren. Oppervlakkige anastomosen moet worden gedetecteerd door het mengen van verf en de vorming van een ander (gemengd) makkelijk detecteerbaar kleur.
- Gebruik een 3 ml spuit bij de hand injecteren de slagader van de dubbele A met kleurstof bij lage druk. Voorzichtig vegen met een of twee vingers langs de schepen in de richting van de kleurstof doorstroming te garanderen vullen van de gehele vasculaire boom. Als een oppervlakkige vasculaire anastomose is geïdentificeerd, kan handmatig occlusie van de voeding schip worden gebruikt om de rest van de hogere weerstand vaatbed in te vullen (figuur 3A).
- Gebruik een aparte 3 ml spuit bij de hand injecteren de slagader van de tweeling B (Figuur 3B).
- Herhaal de stappen 3.2 en 3.3 voor de veneuze injecties.
- Als kleurstof lekken van een verwonde vat, reparatie moet worden uitgevoerd met een fijne hechtdraad en een naald chauffeur. Zorg ervoor dat u hechtdraad de hele Vess ligerenel.
- Met behulp van een hoge resolutie digitale camera een opname na elke injectie. Nadat alle injecties zijn voltooid, verwijdert u het monster uit de kommen, plaats tegen een neutrale achtergrond kleur en re-image (figuur 4). Document het aantal en de aard van de verbindingen zien tussen de tweeling 'circulaties.
4. Representatieve resultaten:
Slagader naar slagader anastomosen (AA's) zijn aangetoond dat "beschermende", zoals ze worden geassocieerd met een aanzienlijk verminderd risico op TTS en met betere resultaten voor zowel de twins 5. Figuur 4 toont een ingespoten MC tweeling placenta. Een AA was prospectief geïdentificeerd door in de baarmoeder Doppler-echografie. Deze bevinding werd bevestigd door het mengen van twee A arterieel (geel) en twee B-arteriële (blauw) kleurstof in een communicatie arteriële structuur (groen, pijl). Een AV-anastomose met de slagader van de dubbele A (geel) en ader uit twee B (oranje) is ook aangetoond (pijlpunt). Figuur 5 en 6 tonen foto's van twee andere exemplaren placenta we geïnjecteerd.
Figuur 1. (A) De amnionmembraan is zorgvuldig verwijderd uit de foetale oppervlak van de gedeelde placenta MC met Metzenbaum schaar. (B) Een schoon rand van de navelstreng van de tweeling A wordt blootgesteld door proximale doorsnijding met Metzenbaum schaar. (C) Clot is gemolken van het koord door handmatige compressie. (D) De navelstreng slagaders (pijlpunten) en ader (pijl) van de dubbele A worden geïdentificeerd. (E) Na het plaatsen van een Kelly klem op de avasculaire deel van het snijvlak van de kabel voor tractie, een voerdraad wordt geplaatst in de arteria umbilicalis van de twee A en voorzichtig geavanceerde door de kronkelende vat. (F) Een kleine katheter wordt voortbewogen over de geleidingsdraad in het vat lumen met behulp van de Seldinger techniek.
Figuur 2. Catheters zijn geplaatst in een arteria umbilicalis en in de navelstreng ader van elke tweeling. Deze katheters zijn vastgezet met tape navelstreng banden rondom de hele koord. De juiste positionering van elke catheter is bevestigd en intraluminale stolsels zijn goedgekeurd door de injectie van verwarmde fysiologische zoutoplossing.
Figuur 3. (A) De arteriële circulatie van dubbele A is ingespoten met gele kleurstof. Contrast gaat duidelijk over de vasculaire evenaar in de arteriële circulatie van twin B. (B) De arteriële circulatie van twee B is ingespoten met blauwe verf. Vermenging van de gele kleurstof en blauwe kleurstof resultaten in groene kleurstof in de aangetoonde AA anastomose (pijl).
Figuur 4. De ader van de dubbele A (rood) en de ader van de tweeling B (oranje) zijn ingespoten. De AA anastomose (pijl) en een AV-anastomose, met stroom aangestuurd vanuit twee A naar B tweeling, zijn (pijlpunt) afgebakend.
Figuur 5. Voorbeeld van MC twee placenta dat laser therapie onderging na de postnatale injectie. Van de donor Twin slagader en de ader zijn in geel en groen respectievelijk. De ontvanger slagader en de ader zijn in het blauw en oranje respectievelijk. Geen residuele verbindingen tussen de circulaties werden ontdekt.
Figuur 6. Voorbeeld van MC dubbele placenta na de injectie. De linker eenzijdige tweeling slagader en de ader zijn in geel en rood respectievelijk. De juiste eenzijdige tweeling slagader en de ader zijn in het blauw en oranje respectievelijk. Een AA (pijlpunt) en VV (pijl) zichtbaar zijn op de placenta oppervlak.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vasculaire in kaart brengen van MC twee placenta's door de kleurstof injectie is een waardevolle procedure voor de beoordeling van ingewikkelde, klinisch behandelde gevallen en voor verdere verbetering van ons begrip van MC twinning. Coördinatie met de verloskundige team aan een snelle overname van een intact exemplaar placenta zorgen is cruciaal. Verdroging of langdurige opslag van het weefsel voorafgaand aan de injectie kan leiden tot letsel en schip extravasatie van kleurstof. Bevestiging van de placenta moet worden vermeden, omdat de cross-linked bloedstolsels zal perfusie van intravasculaire kleurstof te blokkeren. Een kritische en moeilijke stap in deze procedure is canulatie van de navelstreng slagaders en aders. Deze schepen, met name de slagaders, zijn kwetsbaar en bochtig. We hebben gevonden dat het gebruik van een compatibele geleidedraad zeer succesvolle canulatie vergemakkelijkt en voorkomt dat punctie en de oprichting van een valse lumen. "Richten" kronkelende aderen door het draaien van het hele snoer over de lengteas vergemakkelijkt ook de plaatsing van draden en katheters. Als er een perforatie optreedt, kan het snoer opnieuw worden doorsneden proximaal van de perforatie. De mogelijkheid om re-transect het snoer, echter, is uiteraard beperkt door de lengte van de koord. We raden een minimum 3 cm stomp van het snoer om voldoende lengte ervoor te zorgen dat de katheters te beveiligen. Bovendien, catheterisatie van slechts een arteria umbilicalis haalbaar is als gevolg van de anastomose van Hyrtl tussen de twee slagaders in de buurt van de basis van het snoer. Plaatsing van de arteriële katheter distaal van deze anastomose zal resulteren in onvoldoende arteriële boom vulling. Na draadplaatsing, worden katheters geplaatst in de vaten met behulp van de Seldinger techniek. Andere mogelijke valkuilen omvatten het gebruik van katheters te groot om te passen in een te vroeg geboren placenta slagader en de onbedoelde vooruitgang van de draad veroorzaken schip perforatie. Deze valkuilen kunnen worden vermeden door het verkrijgen van dunnere katheters en draden evenals het hebben van een assistent-immobiliseren de draad als de katheter is gevorderd.
Voordat zoutoplossing wordt gebruikt voor "clearing", dient kleine hoeveelheden zoutoplossing worden geïnjecteerd om de juiste intraluminale catheter plaatsing te bevestigen. Als draad plaatsing is moeilijk en slechts een kleine lengte van het schip is ingevoerd, tijdelijk plaatsen van de katheter over de draad en het injecteren van 500 uL van een zoutoplossing kan duidelijk een pad en leg het schip waardoor draad vooruitgang. Zorg moet worden genomen om geen vloeistof injecteren in de extravasculaire ruimte, omdat dit comprimeren de schepen maken cannulatie nog moeilijker. Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat de lucht injectie is een geschikte methode voor de afbakening van inter-twin-verbindingen 7. We voelen deze techniek niet voldoende niet placenta vasculaire anatomie illustreren op een betrouwbare, rapporteren en meetbare manier.
Vasculaire in kaart brengen van de placenta schepen in MC tweelingzwangerschappen is van grote waarde bij het verbeteren van ons begrip van de MC tweeling complicaties en de beoordeling van de werkzaamheid en de gevolgen van foetale interventie met laser ablatie. Naast de rapporten zoals deze aantonen vasculaire aansluitingen op de foetale oppervlak van de gedeelde placenta MC, hebben sommige onderzoekers gebruikt angiografie, 8 casting 9 en post-injectie snijden 10 om te bevestigen en verder te karakteriseren van de angioarchitecture. Het gebruik van radiopake kleurstoffen en hoge-resolutie computer tomografie met 3D-reconstructie kan ook van nut zijn in de toekomst. De methode die we beschrijven in dit artikel gebruikt een eenvoudige Seldinger techniek die is van toepassing op cannulating een vaartuig. De techniek is efficiënt en betrouwbaar zijn; het toegenomen gebruik zal een cruciale rol spelen in het begrip en de zorg voor gecompliceerde MC tweelingzwangerschappen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen belangenconflicten verklaard.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
