אימון טכניקה מתוחכמת מייקרו: התערבותם של שתלי וריד צוואר חיצוניים בעורק התרדמה המשותף בחולדות

Summary

היפרפלזיה Neointimal היא הגורם העיקרי להיצרות בעורקי arterialized. אנו מציעים פרוטוקול חדש שבו עורק הצוואר החיצוני הנכון מושתל באמצעות טכניקת השרוול בעורק הראשי המשותף של חולדות ספרג Dawley. שיעור ההישרדות היה 100% בנקודת הזמן של קרבה.

Abstract

היפרפלזיה Neointimal היא אחד הגורמים העיקריים להיצרות בעורקי arterialized שהם בעלי חשיבות רבה בניתוח מעקפי עורקים, בניתוח מעקפי עורקים היקפי, כמו גם באבובי arteriovenous. ^1-5 ההליך הניסויי של חציצת שתל וריד בעורק התרדמה המשותף באמצעות שרוול הטכניקה יושמה במספר פרויקטי מחקר כדי לבחון לאטיולוגיה של היפרפלזיה neointimal ואפשרויות טיפוליות להתמודדות עימו. ^6-8 השרוול מונע שיפוץ anastomotic כלי וגורם למערבולות בתוך השתל ובכך ההתפתחות של היפרפלזיה neointimal.

שימוש בשתל הווריד Caval המעולה הוא מודל ותיק של חיות קטנות לניסוי arterialization ורידים. ^9-11 פרוטוקול נוכחי זה מתייחס לטכניקה הוקמה צוואר וריד שתל חציצה תוארה לראשונה על ידי Zou et al., ^9, כמו גם לאחרים. ^12-14

כדי לפשט את ההליך ולצמצם את מספר בעלי החיים הדרושים ניסיוניים, פרוטוקול ניתוח מפורט של אימוני וידאו מוצג. וידאו זה אמור לעזור מנתח הטירון ללמוד גם את שרוול הטכניקה, והתערבות שתל הווריד. בזאת, וריד הצוואר החיצוני הנכון היה מורכב בשרוול טכניקה בעורק הראשי המשותף של 21 חולדות Dawley ספרג נשיות מסווגות בשלוש קבוצות שווות שהוקרבו על 21 יום, 42 ו 84 בהתאמה. יש לציין, לא היו צורך בבעלי חיים תורמים, כי אוטומטי השתלות בוצעו. שיעור ההישרדות היה 100% בנקודת הזמן של קרבה. בנוסף, שיעור patency השתל היה 60% עבור 10 בעלי החיים המופעלים 1 ו 82% מזה 11 בעלי חיים הנותרים. זרימת הדם בעת ההקרבה הייתה 8 ± 3 מ"ל / דקה. לסיכום, פרוטוקול כירורגים זה משמעותי מפשט, ומייעל סטנטרטיזציה comp זהlicated הליך. זה נותן לי מנתחי טירון הוראה קלה, צעד אחר צעד, והסביר מלכודות אפשריות, ובכך לעזור להם להתמקצע במהירות ולהימנע מהקרבה חסרת תועלת של חיות ניסוי.

Protocol

1. חיות ניסוי

1. השג אישור ועדת אתיקה מקומית לכל הניסויים שיבוצעו, בהתאם להנחיות FELASA ההגנה על בעלי החיים.
2. השתמש בחולדות נקבות ספראג-Dawley זמינות לרכישה מכל מגדל מסחרי (למשל צ'ארלס ריבר Wiga GmbH, Sulzfeld, גרמניה). נהגנו 21 חיות מחולקות בשלוש קבוצות של 7 חיות כל שהוקרבו ב3, 6 ו 12 שבועות לאחר ניתוח. בעת הרכישה, בעלי החיים צריכים להיות 12 שבועות של גיל ושוקלים 250-300 גרם.
3. שמור את החיות בחדרי האקלים מבוקרים בעלי טמפרטורת סביבה של 21 מעלות צלזיוס, 60% לחות יחסית ומחזור 12-שעתי אור כהה עם גישה חופשיה למזון ומים.

2. הרדמה והכנה אופרטיבית

1. לגרום להרדמה כללית על ידי שימוש בתיבת פרספקס מחובר למכונת ההרדמה, להגדיר בקצב זרימת חמצן של 1 ליטר / דקה, וisofluorane מאדה w5% גז ההרדמה ith.
2. לשמור על ההרדמה עם מאדה isofluorane של 1.5% ברגע שהרפלקסים התחושתיים העמוקים של בעלי החיים מודחקים.
3. תקן את החולדות במצב שכיבה על צלחת התחממות גוף.
4. להכין את אזור הפעולה של כל חיה על ידי הסרת הפרווה שלה עם קרם פילינג, מזווית הלסת עד 2 סנטימטר מתחת לmanubrium sterni.
5. הכן את שדה ניתוח הסטרילי ידי מתן תשומת לב לאזור הניתוח, האזור הוכן על בעלי החיים והחלק הקדמי של המנתח:
• נקה benchtop בחומר חיטוי.
• הכן את אתר החתך באמצעות שימוש ביישומים מרובים של פתרון לקרצף כירורגית (כלורהקסידין ו70% אלכוהול רפואי למשל). החל כלורהקסידין ראשון, השני ואלכוהול, סוף סוף, את פתרון הבתה.
• ללבוש חלוק חד פעמי כירורגית וכפפות מנתחים, או לחלופין, כפפות בחינה שנשטפו בעבר with חיטוי כירורגית.
6. השתמש במכשירי microsurgery סטריליים בהליך הניתוח.
7. השתמש במיקרוסקופ פעולה (Wild Heerbrugg M650, Gais, שוויץ) בהגדלה 10-20 כפולה.

3. אנטומיה

איור 1 מתאר את האנטומיה של הצוואר של העכברוש:

נח) 1a לפני חיתוך הרוחב של שריר sternocleidomastoid ימין.

1b) מנח לאחר חיתוך רוחב של שריר sternocleidomastoid הנכון.

4. הכנת קאף

חותך את האזיקים באורך של 3 מ"מ ביד מצינור פלסטיק (Portex, קוטר פנימי 0.75 מ"מ, קוטר חיצוני 0.94 מ"מ, הסמיתס רפואי, בריטניה). האזיקים האלה מורכבים מגוף צינורי שרוול כגון היקפים המלאים של צינור הפלסטיק, וידית שרוול המורכבת ממחצית מהיקף השרוול. שניהם גוף השרוול וידית השרוול צריך להיות שווה לוןגרם. ידית השרוול היא חיונית למניפולצית השרוול בהליך כירורגי. לאחר השרוול הוא החליק על הספינה, מהדק בולדוג מיני מושם בו זמנית על ידית השרוול והכלי, על מנת למנוע מהדימום, לשמור על השרוול בתפקיד ולהבטיח יציבות.

5. טכניקת קאף

1. להחליק את השרוול על הספינה.
2. מייד לאחר מכן, אוורט הכלי, למשוך אותו מעל מחוץ לגוף השרוול ולתקן אותה עם קשירת משי 7-0. באופן זה, לומן של השרוול מכוסה באנדותל. לאחר מכן, מעביר את שתל הוורידים מעל גוף השרוול ולתקן אותה עם קשירת משי חדשה 7-0. כדי למנוע היווצרות פקיק, זה חיוני כדי להדק את קשר שתל הווריד הקרוב מאוד לשולי השרוול כדי להימנע מיצירת קשר עם דם העניבה מחזיקה את העורק במקום. זה חיוני להשקת דיסטלי בשל כיוון זרימת הדם. עם זאת, על פי המחברים, זה לא נחשבחיוני להשקה הפרוקסימלי מאותה הסיבה.

6. הליך כירורגי

6.1 הכנת וריד הצוואר החיצוני הנכון

1. הפוך 2.5 חתך משוער סנטימטר באורך צוואר רחם חציון ישיר מעל manubrium sterni.
2. נפרד לחלוטין 1 סנטימטר קטע ארוך של עורק הצוואר החיצוני הנכון מהרקמות הסובבות
3. לקשור את יובליו הוורידים עם 7-0 תפרי משי.

6.2 הכנת עורק התרדמה המשותף הימני

1. הכן את שרירי sternocleidomastoid ותחצה אותו באמצע.
2. הכן את עורק התרדמה המשותף הימני בזהירות, כדי לוודא שלא לדחוס את העורק או העצב התועה. לגייס אותו מתרדמת ההסתעפות עד לתא מטען brachiocephalic.
3. בהמשך, לקשור אותו פעמים באמצע עם 7-0 תפרי משי לפני חיתוך רוחב.
4. להחליק שרוול ניילון consistiננוגרם של גוף וידית (איור 2 א) על הקצה הדיסטאלי של עורק הצוואר הנפוץ, לפיה הוא חשוב לוודא שידית השרוול היא מאחורי הכלי (האיור 2b).
5. מהדק את סוף אזוקים של עורק התרדמה המשותף דיסטלי עם מהדק בולדוג מיני בדיוק על ידית השרוול כדי להבטיח יציבות (איור 2 ג).
6. לאחר מכן, חותך את העורק ישירות מאחורי המייתר, לפי גדם עורקים וכתוצאה צריך להיות ארוך כמו גוף השרוול.
7. שטוף את החלל העורק עם פתרון הפרין מלוח (20 IU הפרין / מ"ל ​​0.9% NaCl). הגדר לולאת קשירה בצד במיקום המתאים לשימוש מאוחר יותר.
8. משוך את גדם העורקים ולהחליק אותו כמו שרוול על גוף השרוול.
9. כתוצאה מכך, מושך את לולאת הקשירה ולקשור אותו בחוזקה.
10. כדי למנוע את העורק מלחמוק משרוולו, אתה יכול ליישם טריק: לתפוס הוא את הדופן העורקת ותפר עם יד של ממשimultaneously ועם מלקחיים ביד שמאל (איור 2 ד) להפוך את הקשר (2e איור).
11. חזור על אותו התהליך לגדם הפרוקסימלי העורק (האיור 2f).

מיקום שתל ורידים 6.3

1. בלו 1 סנטימטר קטע ארוך של הדק וריד צוואר חיצוני
2. מאז שני העורקים כפותים רחוקים מדי אחד מהשני לחציצת הוורידים, מקורב המרחק הנכון להליך זה באמצעות 3-0 Vicryl-תפר שבו אתה צריך לולאה סביב כל מהדק בולדוג מיני.
3. השתי והערב שני התפרים.
4. כתוצאה מכך, מושך את התפרים בכיוונים מנוגדים, מה שמאפשר מיקום הנכון של גדמי עורקי חפת (האיור 2G)
5. שטוף את קטע העורק שהפתרון הפרין המלוח.
6. להחליק קצה אחד של קטע הווריד התהפך בעבר על העורק הראשי הדיסטלי הכפות ולאבטח אותו בחיובי הנכונהtion עם 7-0 יגטורה משי.
7. חשוב לציין כאן שההיקף של הווריד חייב להיות שווה לחלוטין והבין.
8. שטוף את קטע הווריד עם פתרון הפרין מלוח, ולהחליק את הקצה השני של קטע הווריד מעל הגדם הפרוקסימלי התרדמה.
9. השלם את הקשירה (איור 2h);
10. הסר את מהדק בולדוג מיני אחד אחרי השני, הראשון על גדם העורק הראשי הדיסטלי ולאחר מכן על 1 בקרב, ובכך לאפשר זרימת דם בלא הפרעה וarterialization של שתל הוורידים (האיור 2i). הניתוח נחשב מוצלח אם זרימת דם ופעימה הם נצפו בתוך השתל ועורק התרדמה המשותף (הוערך חזותי).

6.4. סגירת פצעים

לתפר הריצה תת עורית, השתמש Vicryl 4-0. לתפר פועל עורית, השתמש 3-0 Vicryl.

7. שחזור ו< ניהול לאחר ניתוח/ P>

1. תן לחיות להתאושש מהרדמה על מצע נייר שטוח תחת מנורת חימום אינפרא אדומה. אל תחזירו את החיות פעלו לאזור החזקת בעלי החיים עד שכל החיות נראות תקינות.
2. לאחר ניתוח לנהל עצירות (Temgesic) בריכוז של מ"ג / קילו bw sc 0.03-0.05 כל 8-12 שעות למשך 2 ימים. עצירות יכולה להינתן רק לפני גיוס isofluorane.
3. פקח על בעלי חיים לאחר ניתוח למצב והסימנים של מחלה או דלקות הכלליים שלהם.

8. מדידת זרימת דם

Patency לאחר הניתוח של השתל שהוכח על ידי מדידת זרימת דם, באמצעות מערכת מחקר TRANSONIC מדידת זרימת דם (דגם: TS420, TRANSONIC מערכות Europe BV, מסטריכט, הולנד) עם flowprobe perivascular (3 מ"מ, MA3PSB). המערכת מבוססת על עיקרון דופלר.

9. נציג תוצאות

על ידי F aithfully שמירה על ההוראות אמורות, משך הזמן הממוצע מהניתוחים היה על 65 דקות. בעלי החיים הציגו מצב גופני מצוין ועלו במשקל כצפוי לכל אורך הניסוי: בנקודת ההתחלה של מבצע החיות שקלו 312 ± 20.39 גרמו. בנקודת זמן ההקרבה של 3 שבועות לאחר operatively החיות שקלו 325.2 ± 28.7 גרמו, בגיל 6 שבועות 333 ± 39.9 גרמו ולאחר 12 שבועות 362.22 ± 29 גרם.

לא נצפו זיהומים באתר הניתוח ואין פצעים מפותחים. הפצעים נרפאו לחלוטין הפעולה בזמן הצפוי. שליטת הנוירולוגית לא הראתה סימנים של אוטם מוחי או ליקוי מוטורי. מאוחר יותר הייתה נקודה חשובה שכן בעלי החיים נותחו בעורק הראשי ואחד משני ורידי הצוואר החיצוניים הוסר ומשמש כאוטומטי השתלה. אין תגובות אלרגיות לטיפול הקלת כאבים לאחר הניתוח נצפו.

> כל החיות היו ערניות וחברתי לאורך כל הניסוי. הרגליהם הנוגעים לקבלת מזון ומים נותרים ללא שינוי לאורך כל הזמן.

שיעור ההישרדות של כל הניסויים היה 100% בנקודת הזמן של קרבה. שיעור patency השתל היה 60% עבור 10 החיות פעלו הראשונות ובהתאם 82% מזה 11 בעלי חיים הנותרים. Patency השתל הכולל היה 71%. זרימת הדם בורידי arterialized את השתלים נמדדה בנקודת הזמן של קרבה והייתה 8 ± 3 מ"ל / דקה ללא הבדלים משמעותיים סטטיסטי בין השלוש נקודתי זמן ההקרבה.

איור 1. אנטומיה של הצוואר של העכברוש. נח) 1a לפני חיתוך הרוחב של שריר sternocleidomastoid ימין. 1b) מנח לאחר חיתוך רוחב של שריר sternocleidomastoid הנכון.

e_content "fo: לשמור-together.within עמודים =" תמיד ">
. איור 2 תמונות Intraoperative מיקרוסקופים:) חפת המורכבים משרוול וגוף שרוול ידית; ב) שרוול החליק על הקצה הדיסטאלי של עורק הצוואר המשותף; ג) הידוק של גדם אזוקים דיסטלי נפוץ עורק התרדמה; ד) eversion של גדם הנפוץ עורק התרדמה על השרוול; ה) להבטיח את גדם עורק התרדמה המשותף מופנה החוצה עם חוט תלייה; ו) מנח לאחר eversion של שני גדמים כפותים דיסטלי ופרוקסימלי הנפוצים עורק תרדמה; ז) טכניקת שתי והערב לקירוב של 2 אזוקים גדמים נפוצים עורק תרדמה; ח) מנח אחרי ביון ורידים; i) מנח לאחר reperfusion של שתל ורידי החציצה.

איור 3. תיאור סכמטי של המנחלאחר reperfusion של שתל ורידי החציצה. לחץ כאן לצפייה בדמות גדולה.

Discussion

חציצת שתל וריד צוואר חיצוני בעורק התרדמה המשותף היא טכניקת מייקרו מתוחכמת. וידאו זה עוזר מנתח הטירון לשלוט בטכניקה זו במינימום זמן עם בזבוז נמוך של חיות ניסוי.

הרדמת Inhalative היא האפשרות הטובה ביותר לפעולה זו, מכיוון שהיא נמנעת בשלב הרדמה מוגזמת עמוק, יכולה להיות מבוקרת היטב ומאפשרת למנתח מספיק הזמן כדי לפעול. יתר על כן העכברוש הוא חיה ניסיונית שמציעה גודל מתאים לתרגל טכניקות כירורגיות מורכבות כאלה הרבה יותר קלים, בהשוואה לעכבר.

היתרון של שימוש בשרוול הטכניקה הוא שכלי עם קוטר luminal שונה ניתן anastomosed. חשוב לקשור את ההיקף המלא של כולים כפותים ומופנים החוצה, כדי למנוע דימום לאחר reperfusion. מודל זה מתאים מאוד לדמות פרמטרים המודינמיים של מהירות גבוהה בדם ומאמץ גזירה נמוך וללמודמנגנונים המשפיעים על ההתפתחות של היפרפלזיה neointimal. השרוול מונע שיפוץ anastomotic כלי וגורם למערבולות בתוך השתל ובכך ההתפתחות של היפרפלזיה neointimal.

כדי למנוע היווצרות בורידים, חיוני למקום עניבת שתל הווריד 2 בעמדה מתאימה כדי למנוע קשר דם עם עניבת 1 מחזיק את העורק במקום (איור 3). ⁹ קשירת שתל הווריד בדרך המומלצת מגבילות טרומבוטיים אירועים ל12-13% וחסימה של כלי הדם לממדים נמוכים אף יותר. ¹⁵ כפי שניתן לראות בסרטון הפעולה, זה לא קל למקם את העניבה בדיוק במצב המוצע. המחברים רואים שזה יהיה חיוני להשקת דיסטלי, בפרט, בגלל כיוון זרימת הדם. לעומת זאת, זה לא נחשב ממש חשוב להשקה הפרוקסימלי מאותה הסיבה.

בניגוד להליך באמצעות Caval vעין כשוחד, autotransplantation זה באמצעות וריד הצוואר החיצוני כמו השתל מפחית את המספר הדרוש של חיות ניסוי בחצי. סופו של דבר, חוצץ שתל וריד צוואר חיצוני בעורק התרדמה המשותף היא טכניקת מייקרו מתוחכמת. וידאו זה עוזר מנתח הטירון לשלוט בטכניקה זו במינימום זמן עם בזבוז נמוך של חיות ניסוי. מודל זה הוא אמצעי מצוין למתחילי מנתחים להתאמן שרוול הטכניקה המשמשת כיום בהשתלות איברים מוצקות בבעלי חיים קטנים.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Braided Silk black 7-0	Ethicon Products	892100
Vicryl 3-0	Ethicon Products	J285G
Vicryl 4-0	Ethicon Products	J284G
Portex non sterile nylon tubing 0.75 mm, 0.94 mm Fine-Bore Polyethylene (Polythene) Tubing	Portex UK	800/200/175/100
Isofluorane 5 %			Any genericon
Heparin			Any genericon
0.9% saline			Any genericon
Buprenorphine			Any genericon