Summary
Continuo de 12 derivaciones electrocardiográficas (ECG) de monitoreo puede identificar isquemia miocárdica transitoria, aunque no tengan síntomas, entre los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA). En este artículo describimos nuestro método para iniciar la monitorización del paciente mediante un dispositivo Holter, la descarga de los datos del ECG para el análisis fuera de línea, y cómo utilizar el software de ECG para identificar isquemia transitoria.
Abstract
Cada año, se estima que 785.000 estadounidenses tendrán un nuevo ataque coronario, o síndrome coronario agudo (SCA). La fisiopatología de la ACS implica la rotura de una placa aterosclerótica; por lo tanto, el tratamiento está dirigido a la estabilización de la placa con el fin de prevenir la muerte celular. Sin embargo, existe un debate considerable entre los médicos, sobre los que el tratamiento es el mejor camino: invasiva precoz mediante intervención coronaria percutánea (PCI / stent) o cuando esté indicado un tratamiento conservador (es decir, los medicamentos sólo con PCI / stent si se producen síntomas recurrentes).
Hay tres tipos de SCA: infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI), sin elevación del ST MI (SCASEST) y angina inestable (AI). Entre los tres tipos, IMSEST / UA es casi cuatro veces más común que STEMI. Las decisiones de tratamiento para IMSEST / UA se basan en gran parte en los síntomas y ECG en reposo o ejercicio (ECG). Sin embargo, debido a la naturaleza dinámica e impredecible de la atherosclerotic placa, estos métodos a menudo menores de detección de isquemia de miocardio ya que los síntomas no son fiables, y / o monitorización continua de ECG no se utilizó.
Continuo 12-plomo monitorización del ECG, que es barato y no invasivo, puede identificar episodios transitorios de isquemia de miocardio, un precursor MI, incluso en períodos asintomáticos. Sin embargo, el continuo de 12 derivaciones monitorización del ECG no es una práctica usual en el hospital, sino sólo dos cables suelen ser monitoreado. La información obtenida con 12 derivaciones en la monitorización del ECG podría proporcionar información útil para decidir el mejor tratamiento ACS.
Propósito. Por lo tanto, el uso de 12-lead monitorización del ECG, el Estudio COMPARE (electro C ardiographic evaluati O n de isquemia M ia com P aring inv A sive para pha R E tamiento farmacológico tr) fue diseñado para evaluar la frecuencia y las consecuencias clínicas de la transitoriaisquemia miocárdica en pacientes con IMSEST / UA tratados con PCI invasiva precoz / stent o los gestionados de forma conservadora (medicamentos o PCI / stent siguientes síntomas recurrentes). El propósito de este trabajo es describir la metodología utilizada en el estudio COMPARE.
Método. Permiso para proceder con este estudio se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional del hospital y la universidad. Las enfermeras de investigación identificar a los pacientes hospitalizados en el servicio de urgencias y unidad de telemetría con sospecha de SCA. Una vez aceptado, un ECG de 12 derivaciones Holter se aplica y se mantiene en su lugar durante la estancia del paciente en el hospital entero. Los pacientes también se mantienen en el sistema de supervisión de cabecera ECG de rutina por el protocolo del hospital. Off-line análisis del ECG se realiza mediante un sofisticado software de supervisión y cuidado humano.
Introduction
Según las más recientes estadísticas de la American Heart Association, la enfermedad arterial coronaria (CAD), se calcula que es responsable de 1,2 millones de estancias en el hospital y fue la condición médica más caro tratar. 1 Más de la mitad de la estancia hospitalaria para CAD se encontraban entre los pacientes que también recibió una intervención coronaria percutánea (PCI) o injerto de derivación coronaria (CABG) durante su estancia. Debido a la prevalencia de CAD, los médicos que trabajan en hospitales es probable que encuentre estos pacientes con frecuencia. El propósito de este trabajo es describir la aplicación del ECG y de la metodología de análisis utilizada en el Estudio COMPARE (electro C ardiographic evaluati O n de isquemia M ia com P aring inv A sive para pha R tamiento farmacológico tr E; (R21 NR-011202) , que podrían ser utilizados por otras investigaciones que exploran este problema clínico.
. t "> Cada año, cerca de 700.000 estadounidenses tendrán un nuevo ataque coronario, o síndrome coronario agudo (SCA) 1 La fisiopatología de los SCA implica la rotura de una placa aterosclerótica, por lo que el tratamiento está dirigido a la estabilización de la placa con el fin de prevenir la muerte celular . Sin embargo, existe un debate considerable entre los médicos, sobre los que el tratamiento es el mejor camino:. invasiva precoz mediante intervención coronaria percutánea (PCI / stent) o cuando esté indicado un tratamiento conservador (es decir, sólo los medicamentos o PCI / stent si se producen síntomas recurrentes) 2 -5Hay tres tipos de ACS:. Elevación del ST infarto de miocardio (STEMI), sin elevación del ST MI (IAMSEST) y angina inestable (AI) 6 Entre los tres tipos, IMSEST / UA es casi cuatro veces más común que STEMI 7. , 8 decisiones de tratamiento para el IMSEST / UA se basan en gran parte en los síntomas y ECG en reposo o ejercicio (ECG). Sin embargo, debido a la natu dinámico e impredeciblere de la placa aterosclerótica, estos métodos a menudo bajo de detección de isquemia miocárdica porque los síntomas no son fiables, y / o monitorización continua del ECG no se utilizó.
Las manifestaciones de IMSEST / UA puede incluir (1) síntomas (pecho, el brazo, la mandíbula o dolor en el cuello, sudoración, náuseas), (2) la liberación de los biomarcadores cardíacos en el caso de IMSEST (troponina I, troponina T, o creatnine-quinasa MB) y (3) del electrocardiograma (ECG) (ST intermitente inversión de elevación / depresión, o la onda T). Aunque los síntomas pueden ocurrir en ACS, está bien documentado que los episodios transitorios de isquemia ECG-son clínicamente silentes detectados en más del 70% de los pacientes. 12.9 Es importante destacar que muchos estudios han encontrado que los pacientes con ECG detecta isquemia, en comparación con los pacientes sin este tipo de eventos, se encuentran en mayor riesgo de resultados desfavorables, tanto a corto plazo como a largo plazo 11-13. 14-16 Por lo tanto, los síntomas son un indicador fiable de la isquemia en IMSEST / UA, que esproblemático ya que las decisiones de tratamiento para una estrategia invasiva precoz o estrategia medicación inicial suelen responder a los síntomas del paciente. 2.5 Por otra parte, identificar biomarcadores IMSEST / UA pacientes demasiado tarde porque su presencia en el suero indica que la muerte celular ya ha ocurrido.
Los cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia ocurrir en segundos de disminución del flujo sanguíneo coronario 10,17 La porción del complejo ECG que cambia durante la isquemia aguda es el segmento ST, que se mide a uno de los tres puntos;. (1) punto J, (2) J punto más milisegundos 60 (mseg) o, (3) el punto J plus 80 (ms) (Figura 1).
El ECG 12-plomo tiene ventajas importantes sobre los síntomas y en la identificación de biomarcadores MI en que es no invasivo, de bajo costo, y si se mantiene continuamente puede identificar isquemia transitoria, incluso cuando es clínicamente silente. Mientras que de 12 derivaciones monitorización del ECG es ideal porque multiple áreas del corazón se evaluó, la práctica hospitalaria típico incorpora vigilancia con sólo dos derivaciones de ECG. El ECG dos cables más comúnmente controlados por las enfermeras en el ámbito hospitalario son derivaciones V1 y II. 18 Desafortunadamente, estos dos protagonistas no son sensibles para la detección de isquemia transitoria en muchos pacientes con SCA. 10,19 Por lo tanto, la isquemia que ocurre fuera de estas dos derivaciones monitorizadas no será olvidado.
El uso de 12 derivaciones ECG de seguimiento del estudio COMPARE está diseñado para evaluar la frecuencia y las consecuencias clínicas de isquemia miocárdica transitoria, en pacientes con IMSEST / UA tratados con invasiva precoz PCI / stent en comparación con los tratados mediante un enfoque inicial conservador, que incluye medicamentos por sí solos , con la transición a PCI / stent siguientes síntomas recurrentes. En nuestro estudio continuo de 12 derivaciones ECG Holter se utiliza para capturar la isquemia. El objetivo de este estudio descriptivo es evaluar la frecuencia y las consecuencias clínicas de la transisquemia miocárdica ient, en pacientes con IMSEST / UA tratados con PCI invasiva precoz / stent o los gestionados de forma conservadora (medicamentos o PCI / stent siguientes síntomas recurrentes).
Desafíos Metodológicos
Si bien asistido por computadora del segmento ST software funciona bien para la detección de isquemia transitoria, un análisis preciso requiere una supervisión cuidadosa, humano experto. Los factores importantes a tener en cuenta durante el análisis incluyen (1) artefacto, (2) la coherencia y la colocación de los electrodos de precisión, (3) los cambios de posición del cuerpo, (4) los efectos del fármaco, y (5) los cambios bruscos de forma de onda. 20 Cada uno de estos factores será discuten a continuación.
Artefacto: Debido clínicamente significativos cambios del segmento ST son tan pequeñas como 100 microvoltios (una pequeña caja en el papel de ECG), de la señal de ruido de artefacto muscular pueden obstaculizar significativamente análisis. La mayoría de los artefactos están relacionados con la preparación de la piel impropia. 21 El problema de can ser fácilmente resuelto con preparación de la piel cuidado de torso del paciente desde el principio de la vigilancia y, según sea necesario durante todo el período de seguimiento. 21-23 Preparación de la piel deben incluir la eliminación de pelo en los sitios de los electrodos, la remoción vigorosa de aceite de la piel / desechos, y el uso de una gasa con alcohol de preparación y / o una toallita. 23,24
La coherencia y la precisión de la colocación de electrodos:. Falsos positivos cambios del segmento ST puede ocurrir cuando los electrodos se mueven o se eliminan durante el seguimiento 20 Esto puede ser logrado mediante el marcado de cada zona de los electrodos con tinta indeleble en el principio de supervisión para garantizar que los electrodos se vuelve a aplicar al ubicación correcta si se caen o son eliminados por los procedimientos (por ejemplo, ecocardiograma, radiografía). 25 Se recomienda una evaluación del torso del paciente, por lo menos cada 4 horas para asegurarse de electrodos de la piel son en el pecho.
Cambios en el cuerpo Grupo: Studies utilizando continuo del segmento ST seguimiento han demostrado que algunos pacientes pueden presentar concomitante QRS y ST-segmento de los cambios de amplitud durante los cambios de posición del cuerpo (es decir, a la izquierda oa la derecha del lado de la mentira), que pueden ser confundidos con isquemia miocárdica 26,27. Nuestro equipo de investigación encontró que los cambios de posición del cuerpo son la causa más común de falsos positivos del segmento ST alarmas. 20 Uso de la ecocardiografía, Feldman y colaboradores 28 encontraron que cuando los pacientes pasó de una posición supina a la izquierda decúbito lateral, el ventrículo izquierdo Se acercó a la pared torácica lateral. Esto tuvo un efecto directo sobre la distancia del ventrículo izquierdo de los electrodos en el pecho y resultó en un incremento en la amplitud de la onda R en el ECG sobre este territorio de miocardio. Estos cambios han sido confirmados por otros. 26,27 En general, los cambios en el ECG de posición cuando se sospecha ECG amplitudes de onda aumenta con la consiguientes cambios del segmento ST. Una estrategia útil espara obtener "ECGs plantilla de posición" con los pacientes asumir posiciones en supino, izquierda y derecha de lado cuando la vigilancia se inicia, para su posterior comparación durante el análisis.
Efectos farmacológicos: incluso en dosis terapéuticas drogas pueden afectar las formas de onda del ECG. Los medicamentos que alteran el segmento ST son particularmente importantes ya que conducen a un diagnóstico erróneo de la isquemia miocárdica. 29 Estos medicamentos incluyen digitálicos, antiarrítmicos y fenotiazinas. El "efecto digital" se utiliza para describir los cambios característicos del segmento ST y la onda T que pueden ocurrir con esta droga, incluyendo "cóncavo" depresión del segmento ST, un aplanado de la onda T y un intervalo QTc corto. 30 Otros fármacos, como como los antiarrítmicos (por ejemplo, quinidina, sotalol y amiodarona) 30 y fenotiazina, se usa para tratar la esquizofrenia / trastornos psicóticos, aumente el intervalo QTc, y disminuir la amplitud de la onda T-31.
Nin embargo, los pacientes que toman estos medicamentos pueden ser monitoreados por agudos cambios del segmento ST que pueden indicar isquemia miocárdica aguda. Las anormalidades basales observados con los medicamentos son crónicos, por lo que cualquier desviación del segmento ST (elevación o depresión) que se produce desde el valor inicial del paciente a nivel del segmento ST se debe evaluar la isquemia aguda.
Los cambios repentinos de forma de onda: condiciones transitorias, tales como arritmias, bloqueo de rama derecha o izquierda (BBB) y latidos ventriculares estimulados intermitentes, pueden distorsionar el segmento ST y dar lugar a un diagnóstico de isquemia falsos positivos 20.
En resumen, el continuo monitoreo del segmento ST es una excelente herramienta para la identificación de isquemia miocárdica transitoria en pacientes con sospecha de SCA. Sin embargo, este método requiere que la aplicación cuidadosa de los electrodos y lleva los cables se realiza en el inicio y durante el seguimiento. Este método también requiere una cuidadosa supervisión humana ena fin de eliminar falsos positivos cambios del segmento ST.
Paso a paso Metodología
En el estudio COMPARE, un grabador digital de Holter se utiliza (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), que registra los potenciales eléctricos incluidos en la muestra en 4-mseg intervalos durante un período de 10-sec para identificar un latido mediana. Todas las 12 derivaciones del ECG (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6) se adquirieron simultáneamente a una velocidad de muestreo digital de 1.000 muestras por segundo por canal que se almacena en una tarjeta de memoria Compact Flash. Además, las características + H12 electrodo de medición de la impedancia para garantizar una preparación apropiada de la piel antes de comenzar la grabación de Holter. Una pantalla indica si una derivación de ECG se ha separado y también proporciona un reloj interno para la grabación de eventos de agenda. Los datos de la tarjeta de memoria flash monitor Holter se descarga a la H-Scribe, un sistema fuera de línea Análisis Holter (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). El software permite el análisis de registro continuo del ECGreuniones para determinar la calidad de la señal, la presencia de arritmias, y la isquemia.
Los asistentes de investigación con experiencia en el trabajo con la población de pacientes cardíacos recoger los datos de ECG Holter. Una sesión de entrenamiento en el inicio del estudio fue programada para asegurar la calidad y consistencia del protocolo de estudio. Una sesión de entrenamiento que cubre el procedimiento de monitorización del ECG, incluyendo la forma de aplicar el equipo de monitoreo de ECG, iniciar / mantener la monitorización del ECG, y descarga los datos del ECG de Holter en el equipo de investigación se hizo. Volver manifestaciones se llevaron a cabo y entre los calificadores fiabilidad se hace a través del estudio de evaluación de forma aleatoria del 10% de los sujetos inscritos actualmente. Reuniones quincenales del equipo de investigación asegurar que las metas de reclutamiento se están cumpliendo, se discuten los retos y los resultados de las pruebas de confiabilidad entre calificadores se pueden compartir.
La metodología de investigación utilizada en el Estudio COMPARE tiene dos pasos importantes: preparación del paciente y de li-ne de análisis de ECG. Ambos métodos se explicará de una manera paso a paso en la sección subsiguiente.
Protocol
1. Preparación del paciente
- La obtención del consentimiento informado.
- Identificar las marcas de tierra en el pecho para la colocación exacta de plomo. Con el fin de minimizar el artefacto ECG y el ruido de la configuración de electrodo Mason-Likar se utiliza en la cual los electrodos extremidades de plomo se colocan en el torso en lugar de las extremidades distales (Figura 2). 23
- Prep la piel del torso con almohadillas con alcohol y secar rápidamente con almohadillas de gasa para asegurar un contacto óptimo electrodo de la piel.
- Si es necesario, cortar el pelo de pecho en los lugares específicos del torso a fin de hacer un adecuado contacto con el electrodo de la piel. Lleve a cabo este paso con cautela, ya que muchos de estos pacientes reciben terapia de anticoagulación y, por lo tanto predispone a sufrir hemorragias.
- El uso de tinta indeleble, si es posible, para marcar los sitios de los electrodos de la piel para asegurar electrodos se devuelven a la ubicación correcta en el caso de que se caigan o se eliminan por procedimientos (es decir, echocardiogrAMS, radiografía de tórax, etc.)
- En las mujeres, V3 electrodo se debe colocar en la parte superior del tejido del pecho y los electrodos V4 y V5 debe ser colocado inmediatamente debajo de una mama péndula de manera que la mama se encuentra en la parte superior del electrodo con el fin de garantizar la colocación precisa y evitar los artefactos de movimiento.
- Vigilancia dual se utiliza en este estudio, el monitor de cabecera del hospital y la grabadora Holter investigación. Por lo tanto, dos electrodos de la piel del ECG se aplica al torso.
- Conectar los cables de ECG de plomo a los electrodos de la piel antes de colocar los electrodos en el pecho del paciente para evitar una presión innecesaria sobre los electrodos de la piel chest.Radiolucent se aplican con el fin de evitar la eliminación por procedimientos radiográficos.
- Introduce el paciente número único de identificación de investigación (de-identificado) en el dispositivo de Holter y empezar la monitorización del ECG.
- Coloque la grabadora Holter en una bolsa de monitor, y el lugar a través de una correa alrededor del cuello o del lugar en el bolsillo vestido.
- Obtener posicional ECGs para el uso durante el análisis fuera de línea de los datos del ECG. Las tres posiciones a incluir son: 1) en posición supina, 2) lado derecho, y 3) el lado izquierdo mintiendo.
- Evaluación del paciente al menos cada 2 horas cuando el personal de investigación está presente en el hospital y en el final del turno de día a tiempo para garantizar la vigilancia se mantiene durante la noche. La educación del personal de enfermeras y el personal auxiliar (por ejemplo, rayos X, ecocardiografía, cateterismo y técnicos) se hace para asegurar electrodos de la piel son reemplazadas si se ha retirado para un procedimiento. Un diagrama de torso con la colocación de electrodos correcta se deja a la cabecera del paciente como un recurso para que el personal pueda sustituir los electrodos de la piel si es necesario, así como electrodos adicionales piel.
- Si el paciente va a la sala de hemodinámica, conecte los cables a los electrodos radiolúcidas la piel para que la monitorización del ECG se puede mantener durante el procedimiento de cateterización para garantizar un seguimiento continuo.
- Cuando se ha completado el seguimiento, el equipo eslimpiar con toallitas antimicrobianas.
2. Procedimiento de análisis ECG
- En la terminación de seguimiento (puede variar en duración), cargar la tarjeta de memoria flash compacta de la grabadora Holter ECG en el lector de tarjeta de memoria flash de H-Scribe equipo de investigación.
- Preparar los datos para el análisis mediante la identificación y el etiquetado de cada complejo QRS ventricular como normal, supraventricular o artefacto con el software arritmia H-Scribe análisis.
- La evaluación inicial de los datos del ECG se realiza sin conocimiento de los datos clínicos, para minimizar el sesgo.
- El programa H-Scribe está programado para identificar isquemia miocárdica transitoria utilizando la definición estándar;. Desviación del segmento ST (elevación o depresión) ≥ 100 microvoltios en ≥ 2 plomo ECG (s) con una duración ≥ 60 s 32 En este estudio, la desviación del segmento ST es medido a 60 ms allá del punto J.
- Cambios del segmento ST que cumplen estos criterios son identificados y etiquetados por el H-Scribe y se indica en el anallisis resumen. Supervisión humana para verificar si la isquemia es actual debe hacerse para cualquier evento generado por el ordenador con el fin de asegurar falsos positivos cambios del segmento ST se identifican correctamente. Este proceso se describe a continuación.
- Segmento ST tendencias se evalúan por los cambios sugestivos de isquemia aguda un método eficiente de evaluar continuamente horas de ECG adquirido de datos (Figura 3).
- Con el fin de identificar la isquemia miocárdica verdad, cualquier tendencia sugestiva de isquemia aguda se evalúa mediante la obtención de tres ECGs:
- ECG basal antes de los cambios en el segmento ST, identificados como 'pre-evento ECG "
- Un ECG durante el punto máximo de desviación del segmento ST, identificado como 'max evento ECG "
- Un ECG cuando desviación del segmento ST se ha resuelto completamente, identificado como "post-evento ECG"
- Evaluar cada uno de los tres ECGs para asegurar los cambios de ST no se deben a cambios positivos falsos (por ejemplo, acelerada ventricular ritmo, ritmo intermitente de estimulación ventricular, bloqueo intermitente de rama, o cambios en el cuerpo de posición) 20.
- Faltan los datos de ECG, datos de calidad insuficiente y falsos positivos cambios ST se excluyeron del análisis. Estos problemas se minimizan mediante el uso de varias estrategias. Estos incluyen (1) el uso de electrodos de ECG radiolúcidas, eliminando la necesidad de eliminar los electrodos para rayos X, (2) preparación de alta calidad de la piel por las enfermeras de investigación realizados desde el inicio del seguimiento, (3) el redondeo cada 2 horas en los pacientes a lo largo de del día, y (4) la disponibilidad por teléfono para responder a las inquietudes o preguntas de la enfermería y el personal médico. Adicionalmente, el equipo de investigación comunica tanto con el personal médico y de enfermería en una base regular.
- Una vez que los datos del ECG se analiza la historia clínica del paciente se utiliza para identificar las fechas / horas de tratamientos, medicamentos y síntomas durante el período de seguimiento.
- Verificación del análisis ECG se consigue mediante la incorporación de un segundoexperto analizar los datos del ECG utilizando la misma metodología descrita anteriormente en una proporción designada de la muestra. Nuestro equipo lo hace el 20% de los pacientes incluidos.
- Para fines de investigación, archivo sin identificación de datos del ECG en un disco duro externo y / o en una unidad de red para asegurarse de que los datos se guardan apropiadamente.
Representative Results
El análisis inicial de los datos del ECG incluye una evaluación de las tendencias del segmento ST en cada uno de los 11 conductores que utilizan el software H-Scribe. Es de destacar que aVR no se muestra en la tendencia, porque es una ventaja invertida y no se considera útil para el análisis de tendencias, sin embargo, este cable es visible en la impresión ECG de 12 derivaciones. Este método es una evaluación rápida y fácil de utilizar para evaluar horas de datos del ECG para detectar la presencia de posible isquemia miocárdica transitoria. Un cambio en la tendencia del segmento ST requiere un análisis más a fondo del impreso 12-ECG antes, durante y después del cambio de tendencia y se explicará a continuación.
. Figura 1 Panel A muestra una normal del segmento ST, que es plana en comparación con el segmento PR, B showsST elevación del segmento, por lo general indica una oclusión coronaria total;y C muestra depresión del segmento ST, por lo general indica una oclusión coronaria parcial. Desviación del segmento ST se puede medir en el punto J, J-punto + 60 mseg, o J-punto + 80 mseg. (Fuente: Pelter, M. & Carey, M. en el Manual de Procedimiento AACN de Cuidado Crítico (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011, con permiso).
Figura 2. Torso ilustra ubicaciones de plomo utilizados para la configuración de electrodos Mason-Likar. Brazo derecho (RA) fosa infraclavicular cerca del hombro derecho, brazo izquierdo (LA) fosa infraclavicular cerca del hombro izquierdo, pierna derecha (RL) Lower abdomen, justo debajo del ombligo, pierna izquierda (LL) inferior izquierda del abdomen por debajo del ombligo; V1 cuarto espacio intercostal derecho de la frontera esternal; V2 espacio intercostal cuarto a la izquierda de la frontera esternal; V3 medio camino entre V2 y V4; V4 quinto intercostal línea media clavicular espacio, la línea recta V5 de la línea axilar anterior V4, V6 línea recta desde axilar media V4. (Fuente: Pelter, M. & Carey, M. en el Manual de Procedimiento AACN de Cuidado Crítico (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011, con permiso).
Figura 3. Ilustra un "normal", o no isquémica del segmento ST tendencia en un paciente con 23 ½ horas de monitorización del segmento ST. En el eje Y, son las 11 derivaciones del ECG, con la derivación V1 se muestra en la parte superior y la derivación III en la parte inferior. El 0,0 en el eje Y indica una normal o isoeléctrico del segmento ST. El eje X muestra un período de tiempo de 24 horas. En este ejemplo, la monitorización del ECG se inició poco antes de 0900 y terminó en 0800 la mañana siguiente. Los segmentos ST-en este paciente permanecer en la0,0 punto durante todo el período de control (línea continua), lo que indica que no había cambios en el segmento ST indicativos de isquemia miocárdica transitoria. Un ECG de 12-plomo se pueden obtener a partir de cualquier punto en el tiempo durante el período de seguimiento, simplemente seleccionando un tiempo específico y de imprimir el ECG. Es posible guardar cualquier ECG (s) en un formato de informe para el archivo de documentación de investigación. Haga clic aquí para ampliar la cifra .
Figura 4. En este ejemplo, una transitoria del segmento ST evento elevación se ilustra. El seguimiento se inicia justo antes de 1200 y se mantiene continuamente hasta 1000 el día siguiente (eje X). En 1230, menos de 1 hora después de inicio de la supervisión, del segmento ST elevatien se ve en las derivaciones II, aVF y III (ver parte inferior tres del segmento ST tendencias). 4A, 4B y 4C son impresos ECG de 12 derivaciones pre-evento, durante máximas cambios del segmento ST, y después del evento y mostrar abrupto elevación del segmento ST en DII, aVF y III sugestivo de oclusión coronaria total, que se resuelve después de 1 hora. Es de destacar que este paciente estaba asintomático y los cambios en el segmento ST no fueron detectados por el personal del hospital. La tendencia del segmento ST también presenta otras dos pequeñas pero breves cambios del segmento ST en estas derivaciones mismas en 1500 y poco antes de 1800. Debido a que estos cambios en el segmento ST no superó el umbral de 100 microvoltios requerido para un evento ST que no se contaron como eventos isquémicos transitorios. A la mañana siguiente en 0800 este tipo de pacientes fue llevado al laboratorio de cateterización cardíaca en base a sus síntomas y troponina (2,5 g / L). Una lesión de 90% se encontró en la arteria coronaria derecha, y un stent se colocó. La elevación del segmento ST en el extremo de la supervisión o períodoccurred durante el procedimiento de intervencionismo coronario percutáneo con colocación de stent y se resolvieron después del procedimiento. 4A. Pre-evento evento isquémico transitorio ECG. 4B. máxima elevación del segmento ST durante el evento isquémico. Nota elevación del segmento ST de 200 microvoltios en las derivaciones II, III y aVF 4C.. ECG de 12 derivaciones después del evento isquémico. Tenga en cuenta que la elevación del ST se ha resuelto en las derivaciones II, III y aVF (flechas). Haga clic aquí para ampliar la cifra .
Figura 5 Esta figura ilustra dos problemas que pueden ocurrir durante la monitorización Holter, la interrupción de la vigilancia continua, debido a; (1). Cables separados de plomo o electr pielodas, y (2) un artefacto de movimiento. En ambos casos, los datos de ECG no está disponible para el análisis. Justo antes de 1400, la tendencia del segmento ST desaparece en todos los cables cuando el electrodo de pierna derecha (electrodo de tierra) se desprendió. Cuando el plomo fue sustituido en 1600 reanudó el seguimiento. Por desgracia, este mismo problema se produce justo después de 0100 y continuó hasta el final de la grabación. Haga clic aquí para ampliar la cifra .
También se ilustra en esta figura, cuando se reanuda el seguimiento justo antes de 1600 es un cambio abrupto en el ST-tendencia. Un patrón similar de irregulares cambios de tendencia en el segmento ST se ven en aproximadamente 1200, y desde 1830 hasta 2000. 5A muestra los artefactos de movimiento como las fuentes de los cambios en el segmento ST, y fue también el origen de los cambios de tendencia demás irregulares. En los cambios generales, abrupta o irregular y de la tendencia del segmento ST a menudo indican un artefacto de movimientoy la posición del cuerpo o cambios, en lugar de isquemia miocárdica. Sin embargo, los ECG de antes, durante y después de los cambios de tendencia en el segmento ST se debe imprimir y evalúan detenidamente la posible isquemia.
Figura 6. Esta tendencia del segmento ST en resultados falsos positivos cambios del segmento ST debido a pacer ventricular intermitente. Justo antes de 0100 los cambios del segmento ST tendencia que muestra elevación del segmento ST en la derivación V3, V4, V5, II, III y aVF. 6A es un ECG de 12 derivaciones obtenido en 00:51:02 justo antes del cambio de tendencia. Es de destacar que son los picos del marcapasos auricular visible en los últimos 4 beats de la tira de ritmo 10 segundos en la derivación II (ver parte inferior de la figura). Nota depresión del segmento ST en las derivaciones II, III, aVF, V5 y V6 probablemente debido a la digital medicamentos, lo que este paciente estaba tomando. Estoscambios son crónicas y estuvieron presentes durante todo el período de seguimiento. 6B muestra un ECG obtenido a 01:20:39, donde la estimulación ventricular está presente, la estimulación auricular es visible también. El resultado de la estimulación ventricular es un cambio del segmento ST de predominantemente negativa a predominantemente positiva en las derivaciones V3, V4, V5, II, aVF, lo que resulta en la elevación del segmento ST. Sin embargo, estos cambios no se deben a la isquemia, sino más bien la despolarización y repolarización anormal asociada con marcapasos ventricular. Haga clic aquí para ampliar la cifra .
Discussion
En este artículo se desarrolla una metodología de investigación que utiliza registros Holter que captura continua de 12 derivaciones ECG se describe. Si bien asistido por computadora del segmento ST software funciona bien para la detección de isquemia transitoria, un análisis preciso requiere una supervisión cuidadosa, humano experto. Entre los factores importantes a tener en cuenta durante el análisis incluyen (1) artefacto, (2) la coherencia y la colocación de los electrodos de precisión, (3) los cambios de posición del cuerpo, (4) los efectos de la droga, y (5) cambios de forma de onda repentinos. 20
En resumen, continua 12-plomo monitorización del ECG, que es barato y no invasivo, puede identificar episodios transitorios de isquemia de miocardio, un precursor de la MI, incluso en períodos asintomáticos. 10,12,33,34 Sin embargo, 12-plomo monitorización del ECG no es una práctica usual en el hospital, sino sólo dos cables suelen ser monitoreado. La información obtenida con 12 derivaciones en la monitorización del ECG podría proporcionar información útil para decidir sobre el mejor tratamiento en los pacientes con SCA. Sin embargo, los ensayos clínicos que evaluaron las respuestas clínico de la isquemia son necesarios para determinar el valor de esta tecnología para la identificación de pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de estrategias más agresivas de gestión durante la ACS.
Disclosures
Los autores no tienen intereses financieros en competencia para declarar.
Acknowledgments
Este estudio fue financiado por una beca de los Institutos Nacionales de Investigación en Enfermería R21 NR-011202 (MMP), R21 NR-009716 (MGC).
Los autores desean agradecer a Debbie Ganchan, RN, BSN para la recolección de datos cuidadoso y reflexivo. También nos gustaría dar las gracias a Hospital de Santa María, así como las enfermeras y los médicos del hospital que generosamente han ofrecido su ayuda para el estudio.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
| Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
| Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
| H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE - BAA - AACXX |
References
- American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
- Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
- de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
- Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
- Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
- Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
- dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
- Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
- Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
- Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
- Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
- Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
- Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
- Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
- Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
- Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
- Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
- Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
- Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
- Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
- Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
- Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
- Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
- Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
- Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
- Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
- Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
- Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
- Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76 (2012).
- Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
- Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
- Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).
