Summary
בידוד וריד ריאתי יעיל ניצול cryoballoon תלוי בחסימת וריד ריאה שלמה. הנקודה של חסימה ניתן לחזות בצורה יעילה על ידי ניתוח ישיר של ניתוח צורת גל לחץ וריד ריאתי במהלך ניפוח בלון באמצעות טכניקה פשוטה ושחזור.
Abstract
אבלציה Cryoballoon (CBA) היא טיפול שהוקם לפרפור פרוזדורים (AF). חסימת וריד ריאה (PV) היא חיונית להשגת קשר antral ובידוד PV ובדרך כלל שנבחנה על ידי הזרקת ניגוד. אנו מציגים שיטה חדשה לניטור לחץ ישיר על הערכה של PV חסימה.
לחץ Transcatheter להשגחה במהלך קידום בלון כדי antrum PV. לחץ הוקלט באמצעות מתמר לחץ המחוברים ללומן הפנימי של cryoballoon. מאפיינים של עקומת לחץ משמשים להערכת חסימה בשיתוף עם הדרכת fluoroscopic או intracardiac אקו (קרח). PV החסימה מאושרת כאשר אובדן של צורת גל אופייני שמאלי פרוזדורים (לוס אנג'לס) לחץ הוא נצפה עם הקלטות של מאפייני לחץ הרשות פלסטינית (לא גל וupstroke הגל V המהיר). חסימת וריד ריאתי מלאה כפי שהוערכה בטכניקה זו אושרה בניגוד ניצול מקבילבמהלך הבדיקה הראשונית של הטכניקה והוכח להיות מאוד מדויק וקלות לשחזור.
הערכנו את היעילות של טכניקה חדשנית זו ב35 חולים. סך של 128 ורידים הוערכו לחסימה עם cryoballoon ניצול טכניקת ניטור לחץ; לחץ occlusive הודגם ב113 ורידים עם בידוד תוצאה מוצלחת ריאתי וריד בורידי 111 (98.2%). חסימה אושרה עם הזרקת ניגוד לאחר מכן בעשרת ההליכים הראשוניים, לאחר שניצול הניגוד צומצם או בוטל במהירות נתונת זיהוי המדויק מאוד של צורת גל לחץ אוטמת עם הכשרה ראשונית מוגבלת.
אימות של לחץ occlusive PV במהלך CBA היא גישה חדשנית להערכת חסימת PV יעילה וזה מנבא במדויק בידוד חשמלי. ניצול של תוצאות בשיטה זו בירידה משמעותית בזמן ובהיקף של fluoroscopy ההמשךRAST.
Introduction
בידוד וריד ריאתי (PVI) הוא גישה פולשנית שימוש נרחב לטיפול בפרפור פרוזדורים. טכניקות PVI סטנדרטיים כוללות אבלציה בתדר רדיו (RF), קטטר, ולאחרונה, cryoablation ניצול cryoballoon (הארקטי ביממה, MDT Inc, מינסוטה, ארה"ב) 1, 2. שניהם תוצאת טכניקות ביעילות שווה לטווח הארוך בPVI העמיד ותוצאות קליניות דומות 3, 4. בהתחשב בבידוד הווריד המהיר יותר הושג עם הניצול של cryoballoon, הגישה אחרונה זו צברה קבלה נרחבת על ידי מפעילים ומתבצעת כיום ברוב המרכזים המתמחים באבלציה פרפור פרוזדורים.
הבדלים משמעותיים בין שתי הטכניקות כוללים, בין יתר, את הדרישה של וריד חסימה מוחלטת ריאה (PV) בcryoballoon על מנת להשיג בידוד חשמלי יעיל. פרד של cryoballoon בPV ostium מוערך בדרך כלל עם לא fluoroscopicallyהוא הניצול של ניגוד תוך ורידים. ככזה, הסכום הכולל של fluoroscopy מנוצל באבלציה cryoballoon הוא גבוהה יותר בהשוואה לאבלציה קטטר הרגילה, ובכך להגדיל את הסיכון לפציעת קרינה. יתר על כן, סיכונים כרוכים בעירוי לעומת זאת, כגון פגיעת כלייתית ואלרגיה לעומת זאת, הם מגבלה משמעותית של טכניקה זו, בהתחשב בקיום התכוף של מחלת כליות כרונית בחולים עם פרפור פרוזדורים 5.
אנו מציגים שיטה חדשה לניטור לחץ PV ישיר באינפלצית cryoballoon. טכניקה זו קבלה תוקף בסך של 35 חולים ושחזור והדיוק הוערך.
Protocol
שיטות / הגדרת סדר
אנחנו כלל 32 חולים עם פרפור פרוזדורים התקפיים סמים עקשנים ושלושה חולים עם AF המתמשך. הסכמה הושגה מכל החולים לפני ההליך.
נוהל אבלציה
כל החולים anticoagulated חודש לפחות 1 לפני ההליך. קומדין היא הפסיקה היום לפני ההליך המכוון ליחס מנורמל בינלאומי בין 1.8 ו -2.0 ביום של ההליך. תרופות antiarrhythmic הם המשיכו periprocedurally ולהליך הודעת חודשים שלושה. כל החולים עברו בדיקת MRI לב או לב הדמיית CT לפני ההליך להעריך את האנטומיה וריד פרוזדורים וריאה השמאלית ולאפשר למדידת קוטר PV.
הליך אבלציה מתבצע תחת הרדמה מודעת. Electrograms נרשמים במערכת הקלטת EP מיוחדת (EP מד, סנט ג'וד מדיקל, מינסוטה, ארה"ב).
ss = "jove_title"> 1. הגדרת נוהל
- המטופל עטוף בדרך הסטנדרטית לנהלים אבלציה. גישה וסקולרית מתקבלת בורידי הירך הימניים ושמאליים. לחץ דם מערכתי מנוטר באופן רציף דרך עורק הירך השמאלי באמצעות מתמר לחץ. חללית intracardiac (ICE) אולטרסאונד (Acuson, סימנס, GER) הוא מתקדם לעלייה הימנית.
- שימוש בתצוגות fluoroscopic סטנדרטיים והדרכת ICE, לנקב טרנס מחיצה מתקבלת באמצעות הקדמה (Biosense Webster, ע"א) או SL1 נדן (סנט ג'וד מדיקל, מינסוטה). AJ הטה 0.035 "חוט ממוקם בPV המעולה השמאל ונדן טרנס מחיצת המוחלפת בFlexsheath. לפני גישת טרנס במחיצה, בולוס הפרין הוא החדיר חזר דרך וריד ולאחר מכן לפי צורך על בסיס חוק הצ'קים מבוצע כל 20 דקות כדי לשמור על זמן קרישה פעיל מעל 350 שניות לזמן של ההליך.
- גודל בלון נבחר בהתאם לקוטר של PVs מבוסס על מדידות לב CT הלב MRI או הליך מראש. בדרך כלל, 28 מ"מ cryoballoon מנוצל אם כל PV אוסטיה יש קוטר גדול יותר מ 20 מ"מ.
- לאחר ההכנה מתאימה, cryoballoon הוא מתקדם על חוט או קטטר להשיג (Biosense Webster, ע"א) באטריום שמאל ולאחר מכן, באמצעות קרח והדרכת fluoroscopic, לantrum של כל PV.
- בלון לומן פנימי המשמש בדרך כלל להזרקת יוד רדיואקטיבי בניגוד הקצה הדיסטלי של הבלון. מערכת ניטור לחץ רצופה מחוברת ללום, כדי לאפשר ניתוח צורת גל לחץ. באופן ספציפי, סעפת 3-way (Navylist רפואי, ע"א) (איור 1) מחוברת דרך טוהי (Merit רפואי, IRE) לcryoballoon. הסרת בועות אוויר מהמערכת היא קריטית וטיפול נלקחה ביסודיות כדי לשטוף את המערכת לפני השימוש. השלוש היציאות של הסעפת הן 1. סומק מלוח (בלחץ), 2. קונטרסטו 3. ניטור לחץ. אז יציאת ניטור הלחץ מחוברת למתמר סטנדרטי צנתור לב מעבדת לחץ. גל הלחץ מוצג בEP הקלטת מערכת החיה לפקח (איור 2).
- את הקלטות לחץ LA נקבעות בסולם של 25 מ"מ כספי ומהירות סריקה של 50 מ"מ / שנייה. הדף יש מספר מינימאלי של ערוצים המוצגים (גזירה אחד או שתיים משטח א.ק.ג., CS electrograms ולחץ הדם ולוס אנג'לס). Electrograms של PV-LA צומת נרשמים לפני אבלציה (או באמצעות קטטר או צנתר להשיג multipolar נפרד). הקלטה רציפה מוצגת בדף נפרד במערכת EP כאשר החסימה מוערכת.
2. PV ספיג
- הבלון המרוקן הוא מתקדם על מדריך התילים או השג צנתר באמצעות תצוגות fluoroscopic סטנדרטיות ואולטרסאונד intracardiac ומנופח בצד של לוס אנג'לס antrum PV.
- Pדף ressure מוצג וקו הלחץ נפתח למתמר שהלחץ כזה נרשם מקצה צנתר הבלון (ששוכן בווריד בשלב זה).
- כאשר הבלון אינו סגור ostium של PV, לחץ LA אופייני מוקלט. במהלך קצב סינוס, גלי V (חדרית) (פרוזדורים) ונרשמים עם גל V שיש מורפולוגיה טיפוסית "שוות שוקיים משולשת". במהלך פרפור פרוזדורים עם זאת, אין עקבי גל שנוצר (שכן אין התכווצות פרוזדורים) ורק מורפולוגיה גל V נראה. שימוש fluoroscopy או הנחיית אולטרסאונד הבלון התקדם והניח בפרד עם ostium PV.
- כאשר החסימה מושגת, יש שינוי פתאומי בצורת גל הלחץ. במהלך קצב סינוס יש אובדן של גל ושינוי של המשרעת (גידול) ומורפולוגיה של הגל החמישי. מאז עכשיו ההקלטה היא של לחץ דם ריאתי עורקי טרנס נימים, גל V יש מאפיין הטיפוסי של קצב מהיר יותר מעלייה ויורדת מושהים. למעשה הקודקוד של משולש גל V נע ימינה בהשוואה להקלטת גל LA לחץ V. זה בא לידי ביטוי בקצב סינוס (איור 3) ופרפור פרוזדורים (איור 4). צורת גל לחץ אופיינית זו מאשרת חסימה מלאה ושום לחץ נוסף קדימה או מניפולצית קטטר צריכה להיות בשימוש. שימוש ניגודיות בשלב זה עלול להיות מנוצל לאישור נוסף של PV חסימה במהלך שימוש הראשוני של מתודולוגיה זו.
- לאחר החסימה הושגה, תהליך ההקפאה ניתן להתחיל. במהלך אבלציה של את הכונן הימני צדדי, קצב עצב סרעפת מתבצע מקטטר הממוקם בוריד הנבוב העליון כדי לזהות מייד פציעת עצב סרעפת. לביצוע השלב הראשון כ 15 השניות (תלוי בזרימת דם מקומית), לחץ עדיין יכול להיות מוקלט. ברגע שהטמפרטורה מגיעה לפקח -10 מעלות CelsiuS, הלום הפנימי של הבלון הקופא ולחץ כבר לא יכול להיות מוקלט. בשלב זה, אנחנו לעבור דף מערכת ההקלטה לדף electrogram intracardiac להפגין "זמן לאפקט" בידוד PV. Cryoapplication הוא המשיך ל240 שניות.
- לאחר תהליך ההקפאה וההפשרה הוא להשלים התרחשה, לחץ יכול שוב להיות מוקלט וניתן לחזור על התרגיל מספר פעמים שהוגדרו כהכרחיות לבידוד PV קבוע.
- לאחר cryoablation, כל PV ממופה באמצעות צנתר מיפוי 20-מוט עגול בקוטר משתנה (Biosense Webster, ע"א). אם פוטנציאלי שריד ostial עדיין נרשמים, צעדת הפרש של אטריום ליד הווריד מבוצעת כדי להוכיח לחסום כניסה בPV. במקרה של הולכה מתמשכת, בידוד חשמלי הושלם segmentally באמצעות צנתר 8-מ"מ cryoablation (Freezor MaxR, מדטרוניק, מינסוטה) או צנתר גלי רדיו מושקה (ThermoCool, Biosense Webster, ע"א). Endpoint של ההליך הוא בידוד מוחלט חשמל PV, תעד לפחות 30 דקות לאחר המריחה האחרונה.
טיפול Postablation
לאחר ההליך, קומדין יתחדש והפרין במשקל המולקולרי הנמוך תת עורית מנוהל במידת צורך, עד שהיחס המנורמל הבינלאומי הוא ≥ 2.0. קומדין היא נמשכת לפחות 3 חודשים. מעקב קליני בוצע בגיל שישה שבועות, שלושה חודשים, שישה חודשים ושנתי עשרה חודשים וכלל אק"ג בכל ביקור וניטור אירועים בשלושה חודשים. antiarrhythmic הטווח הארוך וטיפול נוגד קרישה נקבע על ידי תוצאות קליניות.
Representative Results
החוקרים העריכו את הדיוק של ניטור לחץ בחיזוי PV חסימה מלאה ב35 חולים (28 גברים) עם התקפי (n = 32) או מתמשך (N = 3) פרפור פרוזדורים. שישה חולים היו אבלציה AF לפני (17%). סך של 128 את הכונן הוערך בניטור לחץ במהלך ניפוח בלון. לחץ occlusive הודגם עם ניפוח בלון ב113 את הכונן, מתוכם 111 היו מבודדים חשמליים עם CBA (98.2%). נציג תוצאות מוצגות באיור 5.
חוסר צורת גל לחץ האוטמת היה בתדירות גבוהה יותר שצוין בRIPV (11/15 את הכונן). שני ורידים עם גל לחץ occlusive הוכיח עדיין מחוברים לחשמל למרות הפגנה מקבילה של PV חסימה על ידי venography ניגוד. ערך הניבוי החיובי היה 99%. בRIPV, ראה דרישה לעד שלוש cryoapplications לוריד כאשר לחץ אוטם נצפה ב 90% מRIPVs, ואילו 10% מורידים עם occlusiveלחץ הנדרש 4 cryoapplications. לעומת זאת, כאשר לחץ occlusive לא נצפה בRIPV, 4 או 5 cryoapplications בוצעו בשנת 70% מRIPVs.
משותף PV ostium נצפה בתשעה חולים (27.1%). המשותף PV ostium שמאל צוין בשמונה חולים וPV נפוץ ימני בחולה אחד. לחץ occlusive הושג ב 16/18 ורידי ריאה עם ostium המשותף.
אנו נצפינו השפעה משמעותית של טכניקת ניטור לחץ בהפחתת זמן fluoroscopy מוחלט וניצול ניגוד יוד רדיואקטיבי. זמן הממוצע היה 25.2 fluoroscopy ± 11.2 דקות, כלומר ניצול הניגוד 38 ± 33cc ואומרות שהגיעו זמן לוס אנג'לס 109 ± 30.8 דקות במהלך אבלציה cryoballoon. ניגודיות וזמן fluoroscopy ירדו באופן משמעותי לאחר 10 ההליכים הראשוניים ניצול הטכניקה (34.4 ± 10.1 לעומת 21.6 ± 9.4 דקות של fluoroscopy, p = 0.001 ו 74 ± 28 לעומת 23.6 ± 23cc לעומת זאת, p = 0.00), המצביע av עקומת למידה תלולה ery. לא דווח על סיבוכים הקשורים לשימוש בטכניקת ניטור הלחץ נצפו בסדרה זו של חולים.
הישרדות הודעת הליך הפרעות קצב חופשיה בשנה אחת הייתה 60%. הישנות של AF או רפרוף פרוזדורים צוינה ב40% מחולים מובילים לחזור PVI ב 35% מחולים. 3/12 חולים עם פרפור פרוזדורים חוזרים שתועדו בעבר AF המתמשך ו6 / 12 חולים עברו PVI לפני הליך המדד.
איור 1. סעפת 3-way מחוברת דרך צינורות ללומן הפנימי של cryoballoon ומתמר לחץ בודד להקלטת לחץ מתמשכת.
ghres.jpg "/>
איור 2. מסך ניטור רגיל במהלך הקלטה חייה. המשטח א.ק.ג., הקלטת intracardiac CS וורידים והקלטת לחץ דם מוצג. לחץ כאן לצפייה בדמות גדולה.
איור 3. הקלטת PV לחץ גל במהלך קצב סינוס. עם הפרד ראשוני של הבלון המרוקן (פנל שמאלי), אופייני LA גל יירשם ובV גלים ציינו. עם אינפלציה ראשונית (באמצע לוח), שינוי בצורת הגל תצוין עם גלי V בולטים יותר ומשרעת נמוכים מתמשכים A גלים, מה שמרמז חסימת ורידים שלמה. אינפלציה בהמשך ועם r פרד ההיקפי המוצלחesults בהיעלמותו של הגל וגל V גדול נעקר לקראת אמצע דיאסטולה, המאשר PV חסימה מלאה (לוח ימני). לחץ כאן לצפייה בדמות גדולה.
איור 4. במהלך פרפור פרוזדורים, פעילות פרוזדורים מתמשכת (גלים) עם משרעת גלי V קטנים נצפתה כאשר PV לא occluded. במניפולציה נוספת של cryoballoon בPV ostium, העלייה פתאומית במשרעת הגל החמישי עם האובדן קטן רציפי פרוזדורי גלים תצוין בצורת גל הלחץ, המאשר PV חסימה במהלך פרפור פרוזדורים. לחץ כאן לצפייהדמות גדולה.
| את כונן סך הכל, n | 128 |
| את הכונן עם לחץ אוטם, n | 113/128 |
| את הכונן מבודד עם CB כאשר לחץ occlusive הוא הוכיח (n) וPPV (%) | 111/113, 99 |
| לחץ בocclusive את הכונן עם אוסטיה המשותפת, n | 16/18 |
| שינוי הניצול Fluroscopy (25 לעומת 10 נהלי נהלים ראשוניים), דקות | 21.6 ± 9.4 לעומת 34.4 ± 10.1 |
| שינוי ניגודיות ניצול (25 לעומת 10 נהלי נהלים ראשוניים), סמ"ק | 23.6.6 ± 23 לעומת 74 ± 28 |
| הישרדות 12-חודש הפרעות קצב חופשי לאחר אבלציה,% | 60 |
איור 5. נציג תוצאות.
סימני קצור
PV= וריד ריאתי, CBA = אבלציה cryoballoon, AF = פרפור פרוזדורים, ICE = intracardiac אקו, אקו דרך ושט TEE =, LA = אטריום שמאל
Discussion
אנו מציגים טכניקה חדשנית של ניטור ישיר ריאתי ורידי לחץ להערכת חסימת וריד ריאתי מלאה במהלך אבלציה cryoballoon לפרפור פרוזדורים. אנחנו הוכחנו עקומה למידה תלולה ביישום של הטכניקה הישירה לחץ הניטור וירידה מהירה בניגוד יוד רדיואקטיבי וניצול fluoroscopy לאחר אימון מוגבל. הטכניקה יכולה להתבצע באמצעות כלים זמינים בדרך כלל ברוב המעבדות והליך ההתקנה דורשת זמן התקנה מוגבל נוסף preprocedure.
Cryoablation ניצול cryoballoon התפתח כאסטרטגיה לניהול פולשנית חדשנית לטיפול בפרפור פרוזדורים התקפי 2. הצלחה פרוצדורלי עם אבלציה cryoballoon תלויה מאוד בפרד הנכון של cryoballoon בostium ריאתי הווריד וההישג של חסימה מוחלטת של עורק ריאתי 6. כמה מנבאים של PV OCClusion ובידוד חשמלי נחקרו: 1. הטמפרטורה המינימאלית הושגה במהלך cryoapplication כמו גם השיפוע של חימום מחדש מתואמת עם בידוד חשמלי 7, אולם, אין חתך ערכים מדויקים כבר העריך וגישה זו רק יכולה להיות מנוצלת באופן רטרוספקטיבי, ואינה מאפשרת לאישור של PV חסימה לפני תחילתו של תהליך הקפאת 2. אישור על חסימה מלאה מוערך ביותר בדרך כלל על ידי הזרקה תוך ורידית של ניגוד יוד רדיואקטיבי לאחר ניפוח בלון בווריד ריאתי 6 ostium. דליפת ניגודיות על ניפוח בלון מוערכת fluoroscopically ומאשרת חסימת וריד ריאתי לא שלמה עם cryoballoon. זריקות מרובות לעתים קרובות נדרשות על cryoballoon מיצוב מחדש וכתוצאה מכך חשיפת מטופל חזר לניגוד יוד רדיואקטיבי והקרנות. כ, לעומת כאלה עשויים להיות תווית נגד בחולים עם מחלת כליות כרונית או ידוע אלרגיתגובה ליוד. חוסר המשוב רציף במהלך מיצוב בלון ראשוני ואינפלציה הוא חסרון נוסף של הערכת fluoroscopic עבור PV 3 חסימה. לבסוף, מיצוב בלון TEE-מודרך תואר היטב ומאפשר להדמיה ישירה של עמדת antral של cryoballoon וההערכה מחדש מתמשכת של מיצוב בלון וPV חסימה עם עירוי תמיסת מלח 8, כמו גם הערכה ל" הדלפות "עם צבע הזרימה דופלר, אולם טכניקה זו דורשת ניצול מתמשך של אקו דרך הוושט תחת הרדמה כללית, ואפשרות להגדיל את הסיכון לסיבוכים הקשורים לperiprocedural הרדמה כללית ואינטובציה espophageal.
אנו הבחנו עקומה למידה תלולה המאפשרת פרשנות מהירה ועקבית של גל לחץ לאחר ניסיון ראשוני מוגבל. ניצול ניגוד מתואם ישירות שלילי עם רכישת מומחיות בטכניקה זו וutilization של fluoroscopy גם כן יורד באופן דרמטי, לאחר הכשרה ראשונית על ניטור לחץ.
ניטור הלחץ תאר עולה על החסרונות שהוזכרו לעיל ומאפשר הערכה מדויקת ורציפה של PV חסימה. נכון לעכשיו, עיצוב בלון אחד זמין לשימוש קליני (מדטרוניק, מינסוטה). מערכת זו כוללת צנתר בלון מעל לחוט, שהוא מקורר באמצעות תחמוצת חנקן. ניגוד מוזרק בדרך כלל באמצעות לומן פנימי; לצורך השיטה המתוארת של ניטור לחץ, לומן פנימי זו מנוצל להערכה ישירה של לחץ PV עם הניצול של מתמר לחץ יחיד. ככזה, מלבד סעפת אחת 3-דרך, אין צנתרים נוספים נחוצים ליישומה של שיטה זו. יתר על כן, במידת צורך, לעומת זאת, עדיין עשוי להיות מנוצל במידת צורך לאישור נוסף של PV חסימה, אם כי יש לנו הוכחה בניסוי מרכז אחד שניצול הוא במידה רבה הניגוד unnecessary פעם טכניקת ניטור לחץ כבר נקבע.
גל לחץ מתקבל באמצעות מתמר הלחץ המחובר ללומן הפנימי ומוצגים על המסך. הבלון שהתקדם לostium הווריד ריאתי ומנופח כפי שנעשה במהלך cryoablation הסטנדרטי; אין התאמות בגישת מניפולצית הבלון הסטנדרטי הן הכרחיות כאשר הטכניקה של ניטור לחץ מוחלת. ניטור רציף לליפה חריפה בתקופת ההקפאה הראשונית אפשרי גם עם טכניקת ניטור לחץ, עד טיפה מדודה רמוסה גז טמפרטורה מתחת -10 מעלות צלזיוס. במיוחד, ליפת בלון מPV ostium בדרך כלל נצפתה על זריקת קירור ראשונית עם התרחבות תוצאת בלון (תופעה "מוקפץ החוצה") ועידון של מיצוב בלון ניתן לבצע בביטחה אם גל הלחץ מאבד את מאפייני לחץ occlusive. Techn דומהique נוצל במטופלים המגיעים בקצב סינוס לאבלציה cryoballoon 9. אנו צפינו בקביעה מדויקת של לחץ אוטם בחולים עם פרפור פרוזדורים מתמשך במהלך ההליך.
נכון לעכשיו, שני גדלים של קטטר cryoballoon זמינים, 28 מ"מ וקוטר 23 מ"מ 10. שימוש בבלון 23 המ"מ הוא מוגבל, אך טכניקת ניטור לחץ לא מושפעת מגודל בלון. טכניקת ניטור הלחץ אינה תלויה בקצב וישים למטופלים המגיע בפרפור פרוזדורים. זה הכרחי כי רעש הקלטה מתבטל ומתאפס מדויקים מתקבל כדי לאפשר זיהוי מדויק של נקודת לחץ אוטם. מציג לחץ מערכתי עורקים כמו גם סינוס כלילית (CS) או העתקי א.ק.ג. פני שטח הם חשובים כדי לקבוע "לחיות" את נוכחותו של גל ושינוי במורפולוגיה הגל החמישי. Ostium נפוץ הוא העיר לעתים קרובות, במיוחדly בשמאל את הכונן. אנו הבחנו לחץ occlusive צורות גל ובידוד חשמלי מלא בPV 16/18 עם ostium המשותף. חיווט Subselective מהענפים הנחותים ועליונים יכול להיות מושגת בנוכחות ostium המשותף. בהתחשב בתוצאות אלו, נוכחות של PV ostium הנפוץ היא לא גורם מגביל בניצול הנכון של טכניקה זו.
AF החוזר או רפרוף פרוזדורים צוין ב14 חולים (40%) לאחר 3 חודשים הראשוניים blanking תקופה והחוזר PVI בוצע ב12 חולים (35%). התוצאות שלנו הן דומות לספרות שפורסמה שוקלת הכללת חולים עם פרפור פרוזדורים מתמשכים וכן שישה חולים שעברו בעבר PVI, רומז מצע AF נרחב יותר. מעניין, הישנויות היו נפוצות יותר בעשרת המקרים הראשונים (6/10) למרות ניצול גבוה יותר של ניגוד בבדיקה ראשונית. מבין 15 החולים האחרונים למדו איתי ניצול ניגוד מינימאלי (כלומר ניגוד 10.9 סמ"ק), ארבעה היה הליך הודעה חוזר AF המציין כי הירידה הדרמטית בניצול ניגוד לא לרעה להשפיע על תוצאות קליניות.
מגבלות
בהינתן חוסר היכולת להקליט צורת גל לחץ ברגע שהטמפרטורה יורדת לintraluminal פחות מ -10 מעלות, נקעי בלון מאוחרים אינם ניתן לגילוי. אולם זה לא סביר שכן בשלב זה cryoadherence התרחש. בנוסף, הפרעות הם הציגו בצורת גל הלחץ במהלך צעדת עצב סרעפת ומאפייני הקלטת לחץ להיות פחות מדויקים מייד עם אינפלציה באת הכונן הנכון. פרפור פרוזדורים אינו מהווה גורם מגביל עבור יישום ניטור לחץ, אולם זה עלול להפוך את פרשנות הגל קשה יותר עבור המפעילים חסרי הניסיון. סיכונים פוטנציאליים הקשורים אוויר לכוד במערכת 3-way הם מוגבלים אך לא מבוטלים. עם זאת, סיכון דומה לתסחיף האוויר שמציב utilization של קטטר לומן הפנימי להזרקת ניגוד.
במחקר פיילוט זה, ערך הניבוי החיובי צוין להיות 99% מצביעים על סבירות גבוהה של בידוד חשמלי מלא על תצפית של לחץ אוטם לפני cryoapplication. לעומת זאת, ערך הניבוי השלילי היה נמוך (40%) והיה מונע על ידי התדירות של גל לחץ שאינו אוטם בRIPV. בכל החולים, יותר מcryoapplications בוצעו ובתור שכזה אנחנו לא יכולים לשלול את האפשרות של דליפה מינימאלית במהלך כל cryoapplication עם בידוד חשמלי מלא סופו של דבר בשל תמרון מעודן בווריד והפרד של הבלון בעבר לא אזורי ablated. זה נכון במיוחד עבור RIPV בי, עקב כניסתה התלולה יחסית לantrum, שינויים קלים בכיוון הבלון נדרשים כדי להשיג cryoablation היעיל בגישה מגזרית. ככזה, ניטור לחץ לא יכול להיות כמו הלpful בRIPV ניתן וריאציה אנטומית זה.
בסדרה שלנו, ראה חוסר בידוד וריד חשמלי למרות הפגנה של לחץ אוטם בשני עורקים. יש כמה הסברים הגיוניים לאי התאמה זו, כוללת נוכחות של סיבי שריר epicardial בין antrum והווריד ריאתי או אי התאמת בלון בוריד שגורמת cryoablation היעיל בחלק מהרקמות. תופעה זו מתרחשת בזמן הניצול של cryoballoon הדור הראשון ומאוד לא סביר שאתרחש עם הזמינות המיידית של cryoballoon המתקדם, אשר ייאפשרו חלוקה שוויונית יותר של cryoenergy בostium PV. לבסוף, הטכניקה יושמה בעיקר לחולים שעברו אבלציה cryoballoon תחת סדציה המודעת, עם זאת הערכה של צורת גל הלחץ בסוף התפוגה בחולה המונשם צריכה תיאורטית לספק את אותן התוצאות מדויקות. אנו צפינו בתוצאות עקביות בsmaמשנה ll של חולים שעברו הרדמה כללית, אם כי תת קבוצה זו לא נכללה בניתוח שהוצג כאן.
מסקנות
הטכניקה של בידוד PV לחץ סיוע היא פשוטה, לשעתק ובטוחה. זה מפחית באופן משמעותי את ניטל הניגוד וחשיפה לקרינה. מאז ניתן להקליט את הלחץ לאחר תהליך ההקפאה מתחיל, הסיכון להפסד של חסימה בכמה שניות הראשונות של קירור בלון (עקב תופעה "מוקפצת החוצה") תהיה מינימאלי. התאמות עדינות של מיצוב בלון יכולות להתבצע בבטחה בתוך 10 השניות הראשונות של קירור לפני ההקפאה להתרחש.
Disclosures
הייצור והגישה חופשיה למאמר זה הוא בחסות מדטרוניק
בני זוג. דן וWickliffe הם יועצים למדטרוניק בריאן ג'ונס הוא שכיר של חברים האחרים מדטרוניק אין ניגוד עניינים להכריז.
Acknowledgments
מימון הושג על ידי מדטרוניק
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
- Pappone, C., Rosanio, S., Oreto, G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 102 (21), 2619-2628 (2000).
- Piccini, J. P., Daubert, J. P.
- Kühne, M., et al. Cryoballoon versus radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: biomarkers of myocardial injury, recurrence rates, and pulmonary vein reconnection patterns. Heart Rhythm. 7 (12), 1770-1776 (2010).
- Kojodjojo, P., O'Neill, M. D., Lim, P. B., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomized comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96 (17), 1379-1384 (2010).
- Chao, T. F., Lin, Y. J., Chang, S. L. Associations between renal function, atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 75 (10), 2326-2332 (2011).
- Van Belle, Y., Janse, P., Rivero-Ayerza, M. J., et al. Pulmonary Vein Isolation Using an Occluding Cryoballoon for Circumferential Ablation: Feasibility, Complications, and Short-term Outcome. Eur. Heart J. 28 (18), 2231-2237 (2007).
- Fürnkranz, A., Köster, I., Chun, K. R., et al. Cryoballoon temperature predicts acute pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. 8 (6), 821-825 (2011).
- Siklody, C. H., Minners, J., Allgeier, M., et al. Cryoballoon pulmonary vein isolation guided by transesophageal echocardiography: Novel aspects on an emerging ablation technique. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20 (11), 1197-1202 (2009).
- Siklódy, C., Minners, J., Allgeier, M., et al. Pressure-guided Cryoballoon Isolation of the Pulmonary Veins for the Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 21 (2), 120-125 (2010).
- Chierchia, G. B., de Asmundis, C., Sorgente, A., et al. Anatomical extent of pulmonary vein isolation after cryoballoon ablation for atrial fibrillation: comparison between the 23 and 28 mm balloons. J. Cardiovasc. Med. 12 (3), 162-166 (2011).
