Summary
מטרתו של כתב יד זה היא לסקור בקצרה אינדיקציות, ניהול, ותוצאות ללב מלאכותי סך הכל. טכניקות ניתוחיות וידאו להשתלת מכשיר מוצגים.
Abstract
עם התקדמות טכנולוגיה, את השימוש במכשירי תמיכת דם מכאניים לאי ספיקת לב סופנית גדל במהירות. רובם המכריע של חולים כאלה בדרך כלל מוגשים גם על ידי חדר השמאלי לסייע התקנים (LVADs). עם זאת, אינן מטופלים תת קבוצה של חולים עם אי ספיקת biventricular השלב מאוחר או נגעים אנטומיים משמעותיים אחרים כראוי על ידי תמיכה מכאנית של חדר שמאלי מבודדת. דוגמאות לפתולוגיה של הלב במקביל שעשוי להיות טובים יותר מטופלים על ידי החלפת כריתה וטה כוללת: פגם במחיצה בין חדרית לאחר אוטם, מפרצת השורש / דיסקציה של אב העורקים, כישלון של שתל לב, פקיק חדרית המסיבי, הפרעות קצב עקשן ממאירות (עצמאית של מילוי לחצים), hypertrophic / מגביל קרדיומיופתיה, ומחלת לב מולדת מורכבת. חולים לעתים קרובות להציג עם הלם קרדיוגני ותפקוד איברים מערכת רב. כריתה של שני חדרים והחלפת orthotopic עם מלאכ סך הכללב ial (tah) הוא יעיל, אם כי קיצוני, טיפול לשיקום מהיר של זרימת דם והחייאה. ניהול סביב ניתוח מתמקד בהחייאת איבר הסוף ושיקום פיזי. בנוסף לחששות הרגילים של זיהום, דימום, ותרומבואמבוליזם המשותף לכל החולים הנתמכים מכאני חולי טה, בפני סיכונים ייחודיים בכל קשור לכישלון ואנמיה כליה. תוספת של הירידה הפתאומית בnatriuretic פפטיד המוח הבא ventriculectomy משפיעה כנראה כליות מגן. השתלת טה אנמיה הבאה יכולה להיות עמוקה ומתמשכת. יחד עם זאת, אנמיה בדרך כלל נסבלת היטב ועירוי מוגבל, כדי למנוע רגישות HLA. עד לאחרונה, חולי טה היו מוגבלים כמאושפזים קשורים לנהג קונסולה 500 פנאומטי ליברות. המבוא אחרונים של תרמיל בגודל נהג נייד (כרגע בניסוי קליני) אפשר חולים ששוחרר לבית ואפילו לחזור לעבודה. למרות ההווה העמוקע חולים החולים אלה, יש הצלחה 79-87% בגשר להשתלה.
Introduction
ההשתלה הראשונה בבני האדם של לב מלאכותי סך הכל (tah) ב -1969 בוצעה על ידי דנטון קולי בזכר 47 שנה ישן שלא הצליח להיגמל מן עוקף cardiopulmonary לאחר תיקון מפרצת של חדר שמאל. אפשר היה לציין מתקן הניסוי סיפק תמיכה המודינמית ל64 שעה עד לב תורם. למרות תמיכה מוצלחת מבחינה טכנית, מכשיר הייתה מסובכת ידי המוליזה ואי ספיקת כליות. המטופל ימשיך למות מאלח הדם מציף 32 שעות לאחר השתלת 1. ניסיון שני על ידי קולי ב -1981 היו תוצאות מצערות דומות 2. ב1982, ויליאם דוורייז ביצע את השתל הקבוע הראשון זכה לפרסום רב טה Jarvik-7 לרופא שיניים 61 בת שנה. החולה היה כמובן לאחר ניתוח קשה בסימן כשל נשימה חוזר ונשנה, שבר של יתד המסתם המיטרלי התותבת דורשת החלפה של מכשיר, אלח דם, שבץ מוחי, אי ספיקת כליות לסירוגין, ודימום קשור לanticoagulation. הוא סופו של דבר נכנע לאחר 112 ימים לpseudomembranous קוליטיס 3.
למרות תוצאות מעודדות אלה ראשוניים, עידון מתקדם בעיצוב מכשיר, בחירת מטופל, וניהול המטופל הוביל לשיפור ניכר בתוצאות. Jarvik-7 התפתח מאז לSynCardia טה, שנותר ה-FDA אישרה רק טה בשימוש קליני כיום. נכון להיום, למעלה מ 1,000 שתלים בוצעו ברחבי העולם 4.
אנו מציגים טכניקות האופרטיביות המוסדית שלנו בהקשר של דו"ח מקרה וידאו.
Protocol
הצגת מקרה:
החולה הוא גבר בן 60 עם קרדיומיופתיה hypertrophic. הוא פיתח תסמינים אי ספיקת לב מתקדמים במהלך 10 השנים עם אשפוזים חוזרים מספר האחרונים לאי ספיקת לב מפוצה. הוא התחיל בmilrinone IV הכרוני והיה רשום להשתלת לב. PMH בולטי אבלציה הפרעות קצב פרוזדורי S / P, תסחיף ריאתי חוזר ונשנה, יתר לחץ דם ריאתי, פקיק פרוזדורי השמאל, ושבץ קודם. בדיקות תרגיל cardiopulmonary הפגינו צריכת נמוכה מקסימלי של חמצן (VO 2 max 10.6 מיליליטר / דקת קילוגרם). ההדמיה בלטה להיפרטרופיה LV חמורה בינוני עד ירידה בתפקוד סיסטולי חמור, ואין חסימה בדרכי יצוא LV (LVEF 25-30%, LVIDd 5.0 סנטימטר, IVSd 1.5 סנטימטר, LVPWd 1.5 סנטימטר). היה לו פקיק פרוזדורי שמאל גדול בתוספת ופקיק LV אפשרי גם כן. פרמטרים המודינמיים (בmilrinone 0.5 מק"ג / קילוגרם / דקה) בלטו: 17 RA מ"מ כספית, PCWP 37 מ"מ כספית, הרשות הפלסטינית 74/35 מ"מ כספית, ופיק CI 1.4 L/min/m2. עקב מיופתיה המגבילה שלו וחלל LV קטן, הוא נחשב למועמד גרוע לחדר השמאלי מבודד לסייע מכשיר.
1. ההתקנים
- הלב המלאכותי סך הכל SynCardia הוא טה אישר ה-FDA רק בשימוש קליני. הוא הוצג לראשונה בשנת 1982 כמו הלב Jarvik-7.
- המכשיר מורכב 2 תאי חדר פוליאוריטן. כל תא יש מקסימום נפח פעימה של ~ 70 מיליליטר. לכל אחד יש חדר 2 שסתומים דיסק הטיה (מדטרוניק הול, יבוא 27 מ"מ, יצוא 25 מ"מ) כדי לכוון את זרימת דם ואת יצוא. כל תא הוא מונע על ידי pneumatically קו הינע נפרד המחובר לנהג חיצוני (איור 1).
2. אינדיקציות
- מכשיר מחליף נפח כולל של ~ 400 מיליליטר. המלצת גודל נמען מינימום כללית כוללת (עמוד השדרה ממד AP BSA> 1.7 מ 2 וקוטר בית החזה לעצם חזה ברמה של 1חוליה החזי 0 ה)> 10 סנטימטר (איור 2). מיקום בחולים קטנים יותר ניתן על ידי עקירתם את המכשיר לחזה השמאלי אם כי זה מעלה את הסיכון לוריד עזב צדדי ריאות ודחיסת הסמפונות. מכשיר בגודל קטן יותר לשימוש בחולים קטנים יותר מפותח וצפוי בעתיד הקרוב.
- תמיכת טה מצויינים בחולים עם אי ספיקת בשלב מאוחר biventricular חמורה או חריגות אנטומית אחרות שאינו מטופלת בצורה אופטימלית עם תמיכה מכאנית של חדר השמאלי מבודדת. חולים כאלה לעתים קרובות נמצאים במצב קיצוני עם סיבוכים הקשורים לmalperfusion. בדרך כלל חולי מסווגים כINTERMACS (Interagency רישום לסיוע מכאני הדם תמיכה) פרופיל 1 (הלם קרדיוגני הקריטי) או 2 (ירידה הדרגתית בתמיכה האינוטרופית).
- חולים עם פתולוגיה לבבית נלווית משמעותית. חולים במצב קריטי עם אי ספיקת לב סופנית הדורשים suppo המכניRT לא יכול להתייחס אליהם בצורה אופטימלית על ידי התוספת של נהלי מתקנת נרחבים אחרים. זה עלול להגביר את הסיכון להשתלה תקין חדרית לאחר כישלון LVAD, אשר מגבירה את הסיכון לתחלואה ותמותה סביב ניתוח. זה כולל: אוטם שריר לב עם VSD; מפרצת אב העורקים שורש / נתיחה, אי ספיקת לב של שתל, פקיק חדרית המסיבי, הפרעות קצב עקשן ממאירים (עצמאית של מילוי לחצים), קרדיומיופתיה hypertrophic / מגבילה, ומחלת לב מולדת מורכבת.
3. הכנת ההתקן
- אב העורקים דקרון ושתלי ריאות חתומים עם איטום כירורגי CoSeal (איור 3).
- השתלים וההתקנים הם ספוגים בריפאמפין.
4. השרשה
- הכנה שגרתית וsternotomy חציון. החזה והבטן הם הכינו בצורה השגרתית לניתוח לב וsternot חציוןomy מתבצע.
- חטיבה של הסרעפת ויצירה נותרה מכיס preperitoneal בטן שמאלי עליון. בדומה לשתל של LVAD, הסרעפת השאירה מחולקת מדיאלית וכיס preperitoneal בטן שמאלי עליון נוצר עבור drivelines פנאומטי. שני חתכים ~ 5-10 סנטימטר מתחת לשולי costal עזבו נעשים ומתבצעים דרך fascia rectus. מנהרות תוך שרירית לdrivelines פנאומטי נוצרות ומתוחזק עם שני נקזי פנרוז 1 ".
- Cannulation וייזום עוקף cardiopulmonary. אב העורקים, SVC, IVC והם cannulated. cannulation Bicaval מתבצע באמצעות הפרוזדורים (לעומת cannulation הישיר של SVC / IVC) כדי לשמר את האתרים לשימוש במהלך השתלה שלאחר מכן. נתיחה מיותרת בתוך קרום הלב ממוזער לשמר מטוסי רקמות.
- אב העורקים הוא הדק צלב. שורש אב העורקים ועורק ריאה מחולקים ברמה של commissures valvar. כריתה של החדר ממני היאהתחיל לאורך השוליים חריפים, 1-2 סנטימטר דיסטלי ולמקביל לחריץ בין העליות והחדרים הנכון. מחץ interventricular היא חרותה פתיחת החדר השמאלי. חתך החדר ממני הוא המשיך superiorly לתוך מערכת יצוא RV. בדומה לכך, חתך החדר השמאלי מורחב רוחבי במקביל לחריץ החדרים ועליות השמאל. מערכת יצוא LV נפתחה רוחבי. מחץ interventricular הנותרת מתחלקת ודגימה להסרתו (איור 4).
- הסינוס כלילית הוא oversewn. אם PFO מזוהה הוא oversewn באופן דומה. תוספת פרוזדורי שמאל גבעול עם מהדק אנדוסקופית חיתוך שאינו לחסל את המקור פוטנציאלי של פקיק (איורים 5, 6).
- עלוני המסתם המיטרלי וtricuspid הם נכרת משאירים שרוול מילימטר כמה לannulus. אזיקי חדרית הם גזומים עוזבים שפת 1 סנטימטר של רקמה. אז אזיקי oversewn עם 2-0 Prolene (MH) לhemostaאחותי ולצמצם את פתח לגודל של חיבור מהיר פרוזדורי טה. מרכזים מסוימים בוחרים להשתמש ברצועת חיזוק של הלבד.
- האזיקים של חיבור מהיר פרוזדורי טה הם גזומים ל0.5-1 סנטימטר. אז האזיקים הפוכים ותפורים לאזיקי השמאל וימין המיוחסים להם חדרים.
- באופן דומה, חיבור מהיר שתל עורק אב העורקים וריאות הם גזומים. שתל pulmonic נשאר כמה סנטימטרים ארוכים יותר מהשתל של אב העורקים כדי לאפשר מקום לשתל של אב העורקים לעבור בהמשך. השתלים הם תפורים לפתחים שלהם (איור 7).
- בעת הכניסה מחדש לאחר מכן להשתלה, תגובה דלקתית חריפה של קרום הלב נתפס לעתים קרובות. נתיחה באמצעות רקמה זו בזמן ההשתלה יכולה להיות קשורה לאיבוד דם משמעותי. זה נראה גדול יותר ממה שנראה בדרך כלל במהלך sternotomy לעשות שוב. קרום קרום הלב מונע משמש למרפד את קרום הלב ולשמור עלמטוסי רקמות avascular. זה התחיל יחד קרום הלב inferolateral עזב כגישה למרחב זה יהיה הפריעה רגע שהמכשיר נמצא במקום. רצועות מונעים גם ממוקמות סביב anastomoses אב העורקים וpulmonic. מרכזים מסוימים משתמשים מסתובבים גומי מעוקר לעטוף anastomoses.
- Drivelines מועבר דרך המנהרות שנוצרו בעבר. מרחיב Hegar 13-15 מ"מ משמש כדי להנחות את מערכת ההינע דרך ניקוז פנרוז הציב בעבר. גיליון של קרום ימנע כרוך סביב drivelines גם כן. המחברים המתכת המקוריים של קו הינע הקונסולה החיצוני מוחלפים במחברים פלסטיק שגם יתחברו עם נהג הפריקה הנייד.
- פטמות De-airing על טה עזבו וחדרים תקין הם ligated. השמאלי ולאחר מכן חדרים מלאכותיים תקין הם סמוקים ולאחר מכן מחוברים לפתחים שלהם. חיבור מהיר וגמיש נתפש עם 2 מחט נהגים כבדים ונמתח על ג הפלסטיק הקשיחonnectors של החדרים מלאכותיים להבטיח קשר הדוק (איור 8).
- אוורור שורש אב העורקים ממוקם. שיעור נמוך, שאיבה בלחץ נמוכה הוא יזם (משמאל לחץ מרחק של 40, לחץ כונן נכון 0,% 40 התכווצות, שיעור 40 ואקום 0) והריאות מאווררות לדה שידור. לזרום דרך צד ימין הוא בתחילה פסיבי.
- מהדק צלב מוסר. ברגע שדה שידור נאות אושר על ידי טי, עוקף cardiopulmonary ניתן הופסק במהירות יחסית. תמיכת טה הוא גדל. פרמטרים טה אופייניים ראשוניים מיידיים הם: לחץ כונן שמאל 180-200 מ"מ כספית, לחץ כונן תקין 30-60 מ"מ כספית, משאבי אנוש 100-120 פעימות לדקה, ו% 50 אבק התכווצות נשאר בדרך כלל ב0 עד החזה סגור (או אטום) ל. למנוע מחדירה של אוויר. אטומות פעם אחת, עליות בואקום (בדרך כלל ל15 מ"מ כספית) יגרמו לעלייה מילוי נפח ותפוקת לב מוגברת. אז פרמטרי טיטרציה למילוי חדרית חלקי ופליטה מלאה.
- Protaminדואר הוא נתון וקנולה לCPB יוסרו. חולים הזקוקים לטה לעתים קרובות בהווה עם תפקוד איברים הסוף משמעותי, כולל גודש בכבד כרוני וייתכן שיש לי coagulopathy הבסיסי הנלווה משמעותי. הסיבוך השכיח ביותר לאחר השתלת טה הוא דימום. אנו ממליצים סף נמוך לאריזת mediastinal וסגירה של עצם חזה מתעכבת.
- ברגע שהחזה הוא מוכן להיות סגור, שארית קרום הלב לאורך הנכון וsuperiorly עטור מונע. התצורה של טה אינה שומרת על הצורה המלבנית הרגילה. התכווצות של קרום הלב על המכשיר תגביל את השטח זמין להשתלה שלאחר מכן. שתל בשד מלוח משמש כדי לשמור על חלל קרום הלב הפסגה להשתלה שלאחר מכן. שתל בשד מלוח חלק ממוקם בפסגה ומלא ב200-250 מיליליטר של תמיסת מלח (איור 9).
- החזה סגור באופנה שבשגרה. למרות imgagin ידי T במהלך הניתוחEE הוא מוגבל, הוא נשאר כלי שימושי בסוף הניתוח כדי להעריך לדחיסה של זכות שיבה והשאירה פרוזדורי ורידים על ידי המכשיר במהלך סגר. זה נפוץ יותר בצד הימין (גם קאווה וורידי ריאה צדדיות מימין) והוא יכול בדרך כלל להיות מטופלים עם תזוזה של המכשיר inferiorly ומשמאל. זה יכול להיות מאובטח עם תפר כבד להציב סביב השוליים costal וקשור לחדר ממני המלאכותי. רצועה של silastic נותרת מתחת לעצם החזה כדי להגן על המשאבה במהלך הכניסה מחדש להשתלה.
Representative Results
מאפריל 2006 עד 2012 יולי 66 חולים מושתלים עם טה במרכז רפואי של אוניברסיטת וירג'יניה. חולים היו במצב קשה: 18% היו על תמיכה מכאנית אחרת (ECMO, LVAD, או BiVAD), 58% היו במשאבת בלון תוך אב העורקים, 58% היו על תרופות האינוטרופית, 17% היו מאוורר מכאני, ו17% היו על המודיאליזה. חולים חולק נתמכים עבור סכום כולל של 7863 ימים. חציון משך התמיכה היה 87.5 ימים (טווח 1-602 ימים). 10 חולים שוחררו הביתה בנהג פריקה נייד (כחלק מניסוי קליני, ולא ה-FDA אישרה). 50 חולים (76%) היו גישרו בהצלחה להשתלה, 7 (11%) נותרו על השתלת המכשיר ממתין, ו9 (14%) מתו בזמן שעל המכשיר (איור 10). 3 מקרי המוות התרחשו בשבוע שלאחר מכן השתלת 1 st והיו קשורים לכשל איברים רב מערכתי מתקדם. האחר 6 מקרי המוות התרחשו 32-169 הודעה ימי שתל (3 שעהepsis / MSOF, 1 דימום mediastinal, 1 דימום תוך גולגולתי, ו1 משבר יתר לחץ דם). האירוע השלילי סביב הניתוח השכיח ביותר היה הדימום דורש מחדש חיפושי mediastinal ב30%.
איור 1. הלב המלאכותי סך הכל SynCardia.
איור 2. מדידת AP ממד על ידי CT. שטח> 10 סנטימטר בין עצם החזה ואת הגבול הקדמי של גוף השדרה ה 10 נדרש בדרך כלל למכשיר כדי שיתאים.
/>
איור 3. Pretreating תלי יצוא העורק. שתלי עורק אב העורקים וריאות הם presealed עם איטום כירורגי Coseal, הידרוג'ל סינטטי המשמש כחומר איטום משלים לשתלי כלי דם. בעבר השתלים היו preclotted עם דם של החולה עצמו לפני heparinization.
איור 4. כריתה של ימין והחדר השמאלי. קרוואנים וLV הם נכרת משאירים שרוול חדרית 1 סנטימטר מעבר לצניפי וannulus tricuspid. חיצים מצביעים על החתך לאורך הקיר הקדמי של RV. החתכים מורחבים באמצעות שטחי יצוא של חדר שמאל וימין ודרך שסתומי אב העורקים וpulmonic.
"Width =" oad/50377/50377fig5highres.jpg 500 "/>
איור 5. Oversewing הסינוס כלילית. הסינוס כלילי (חץ) הוא oversewn דרך שרוול RV (עלוני tricuspid כבר נכרת) לעצירת דימום.
איור 6. Ligating תוספת פרוזדורים. תוספת פרוזדורי שמאל גבעול עם מהדק GIA אנדו מחוזק Seamguard כדי למזער מקור פוטנציאלי לתסחיפים מערכתיים.
איור 7. מתחבר וGoretex מהירים ימנע מושתל. חיבור מהיר פרוזדורים ושתלי כלי דם הם תפורים לפתחים שלהם. קרום הלב הוא מצופה קרום Goretex כדי להקל על חזרה מאוחרת להשתלה.
איור 8. מכשיר מושתל. המכשיר המושתל ממש לפני סגירה בחזה.
איור 9. שתל מי מלח פסגת קרום הלב כפי שמודגם בהדמית CT וצילום חזה. שתל מי מלח (חיצים בודדים) משמש כדי לשמור על שטח apical קרום הלב להשתלה. בצילום החזה, קצה טה (שבו קרום הלב שאחרת חוזה) מותווה על ידי בועת האוויר המרכזית (חיצים כפולים).
איור 10 עקומות. תוצאות VCU. הישרדות Kaplan-Meier הוכחת survival להשתלה והישרדות כוללת הבא שתל טה.
Discussion
תחליף מלאכותי של הלב האנושי כבר זמן כבש את דמיונו של הציבור. חוויה מוקדמת עם הלב המלאכותי סך הכל עמדה בסימן תוצאות לא טובים 1-3. העיצוב וטכניקות השתלה לטה משמש היום לא השתנו באופן משמעותי מאז התיאור המקורי של ד"ר דוורייז 6. עם זאת, שיפורים בבחירת חולים (כגשר להשתלה) והבנה של ניהול סביב הניתוח הביאו לשיפור משמעותי בתוצאות. ב2004 מחקר ציון של 81 שתלי טה פורסם. המשפט הקים את היעילות של טה כגשר להשתלה והוביל לאישור ה-FDA לטה SynCardia. במחקר nonrandomized זה, 79% היו גישרו בהצלחה להשתלה. הישרדות כוללת ב1 השנה הייתה 70%. במדגם תואם של 35 חולים שענו על קריטריוני מחקר, אך לא עברו השתלת טה, 46% שרדו עד להשתלה והישרדות 1 שנה הייתה ביום 31% 7.
זה חשוב לא פחות לזהות חולים עם אי ספיקת biventricular הימני של חדר (RV) תפקוד ישתפר עם פריקת LV מבודדת ולכן אינו זקוק לתמיכה במחזור הדם biventricular. כישלון RV לאחר השתלת LVAD קשור לתחלואה ותמותה מוגברות 10. שימוש מוקדם של תמיכת biventricular בהשוואה להצלה מתעכבתלכישלון RV הבא LVAD קשור גם עם תוצאות משופרות 11. מספר גורמי סיכון לכישלון RV זוהה וכמה מערכות ניקוד הסיכון פותחו. הצורך בהאינוטרופית / תמיכת משאבת בלון תוך אב העורקים, עדות לפגיעה בתפקוד הכלייתי וכבד (קריאטינין גבוה, aminotransferase aspartate, בילירובין), ראיות המודינמית של חוסר תפקוד RV (קרוואנים ירד מדד עבודת שבץ מוחי, עלו תקין פרוזדורים / לחצי טריז), ואקו עדות לחוסר תפקוד RV (הרחבה קרוואנים, ירידה בשבריר / תנועה טבעתית RV פליטת tricuspid, גדל regurgitation tricuspid) יש את כל זוהה כגורמי סיכון 12-15. יחד עם זאת, קביעת הסיכון לכישלון RV לאחר מיקום LVAD עדיין קשה. סדרות קטנות האחרונות אחד הפגינו שום ערך ניבוי מכמה מערכות הניקוד בניבוי הצורך בתמיכת RV 16.
עיתוי של ניתוח הוא consid חשובeration. ברגע שהתקבל ההחלטה שהתמיכה מכאנית biventricular היא הכרחית, השתלה מוקדמת מציעה את הדרך היעילה ביותר כדי לשחזר את זרימת דם ולהחיות את חולה. עם זאת, חולים יכולים להציג בפתאומיות עם זעזוע עמוק חריף קרדיוגני, malperfusion החמור, והערכה מוקדמת מינימאלית. שימוש ליברלי של אפשרויות תמיכה זמניות (כגון ECMO / IABP) ל24-48 שעות יכול להתחיל בתהליך של החייאה תוך שאלות בנוגע למצב נוירולוגים או שאלות אחרות מועמדות השתלה מתבצעות ענתה. שימוש ממושך של תמיכה האינוטרופית מינון גבוה עלול להגביר את הסיכון לכשל איברים סוף בלתי הפיך או לסיבוכים אחרים.
הטכניקות הכלליות של השתלה לא השתנו באופן דרמטי מאז המכשיר הוצג 6,17 ראשון. עם זאת, היתרונות של לקחת את הזמן כדי להגן ולשמור על חלל קרום הלב יודגש 18. המכשיר מופיע להסית עבה דלקתי חריףening של קרום הלב. המצפה את קרום הלב עם Goretex ושמירה על מרחב הפסגה עם שתל מי מלח מאוד מקל על הכניסה מחדש להשתלה. דימום סביב ניתוח נותר הסיבוך סביב הניתוח השכיח ביותר. אריזת החזה עם סגירת חזה מאוחרת היא אסטרטגיה יעילה כדי להגביל את כמות מוצרי דם סביב ניתוח הדרוש כדי להפוך coagulopathy הבסיסי ולמזער את הסיכון לtamponade. למרות המעטפת הקשיחה יחסית של החדרים מלאכותיים זה אפשרי עבור נוזל mediastinal מספיק כדי לצבור ולעכב זרימה ורידית גורם tamponade. השתלת טה הבאה אקו פני השטח יש תועלת מוגבלת. ההדמיה CT אם מוגבל לעתים קרובות על ידי פגיעה בתפקוד הכלייתי בסיסית וצריכים להימנע מניגוד IV. אנו ממליצים מוקדם mediastinal מחדש חקירה בכל מטופל טה שאחרת הוא עושה בצורה גרועה מסיבות לא ידועות.
בעקבות השתלה, המכשיר מותאם למקסם את תפוקת לב.זה מסוגל לייצר lpm פלט> 9. כדי למזער את הקיפאון, פרמטרים מכשיר מותאמים ל" מילוי חלקי והוצאה שלמה. " פרמטרים טה טיפוסיים מוקדם לאחר ניתוח הם: לחץ כונן שמאל 180-200 מ"מ כספית, לחץ נכון כונן 30-60 מ"מ כספית, משאבי אנוש 100-120 פעימות לדקה,% 50 התכווצות, וואקום 15 מ"מ כספית. בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי ארוך, לחצי כונן RV גבוהים הנדרשים לפליטה צדדית זכות מלאה עלולים להיות מזיקים. זה אפשרי "הילוך גבוה" הפלט תקין צדדי. ב2 חולים, כל זה הסתיים בבצקת ריאות עמוקה הדורשת תמיכת ECMO venovenous זמנית. היה מטופל אחד כשל איברים רב מערכתי מתקדם ופג. האחרים נתמכה עד הבצקת שככה ונגמלה בהצלחה משל ECMO.
קרישה היא בדרך כלל יזמה 24 שעות לאחר סגירה בחזה. חולים אשר נכתבו על Bivalirudin (0.005 מ"ג / קילוגרם / שעה), אספירין (81 מ"ג ליום), וdipyridamole (50 tid מ"ג). מחוץ לאופחדר על דוושה, הפרין הוא נמנע כדי למזער את הסיכון לטרומבוציטופניה הפרין מושרה. Bivalirudin בדרך כלל לא טיטרציה ויציבה ברגע שעבר לקומדין שבעל פה. מטרות הטיפול הן 2-3 INR ותפקוד טסיות דם 20-40% נורמלי ידי aggregometry האופטי. חולים עם עדות להמוליזה המוגברת (LDH> 1000) עשויים להפיק תועלת מהתוספת של pentoxifylline (TID מ"ג 400) 19,20.
אי ספיקת כליות בחולים בחריפות חולה היא בבירור multifactorial. עם זאת, יש לנו לב נטייה בלתי מידתית כלפי אי ספיקת כליות לאחר השתלת טה. אנו משערים כי מדובר בחלק המתייחס לירידה הפתאומית בייצור natriuretic פפטיד ילידים הקשורים לכריתת חדרית. תוספים סביב ניתוח עם עירוי במינון נמוך nesiritide (0.005 מק"ג / קילוגרם / דקה) מופיעים כדי להפחית את השכיחות של אי ספיקת כליות 21. יתר על כן, עירוי של nesiritide יש השפעה עמוקה להגדלת תפוקת שתן לאחר impl טהantation 22. ברגע שמטופלים התאוששו הצלחנו להפסיק את העירוי ברוב החולים. עם זאת, היו לנו כמה חולים שלא יכל להיגמל מהעירוי עד שהם הושתלו.
חולי טה מדגימים לעתים קרובות אנמיה כרונית משמעותית. סיבות כוללות המוליזה נמוכה בכיתה וerthryopoesis לא יעיל. למרות אנמיה, חולי טה להפגין סובלנות טובה exertional ותסמינים מינימאליים אפילו עם ריכוזי המוגלובין של 5-6 גר '/ ד"ל. על מנת למנוע רגישות HLA וסיבוכים אחרים הקשורים ל, עירויי נמנעים, אלא אם החולה הוא סימפטומטי או שיש צדדים אחרים של malperfusion איבר סוף 23.
מעבר לתקופה שלאחר הניתוח מוקדם, טיפול מתמקד בשיקום פיזי אגרסיבי. למרות המצגת הקשה, רוב החולים היו מסוגל ליזום פיזיותרפיה בשבוע שלאחר הניתוח הראשון, ורובם היו מסוגלים להתחיל treadmill פעילות גופני בשבוע השני. עם זאת, מצאנו כי חולי טה להפגין הקהיה חריגה של תגובת לחץ דם לפעילות גופנית. זה בחלק המתייחס לשימוש במרחיבי כלי דם כדי להגביל afterload 24. אמנם זה יכול להגביל את הכמות של התאוששות פיזית, רוב החולים להמשיך להשתלה לפני זה הוא הגיע.
עד לאחרונה, חולי טה היו בית חולים מחויבים וקשור לקונסולה 418 £. כמו פעמים מחכות לתורם איברים ימשיכו לעלות, זה היה מלווה באיכות מופחתת באופן משמעותי של חיים, כמו גם עלויות כספיות מוגברות. המבוא של נהג ומאפשר פריקה ניידת לבית ואפילו חזרתי לעבודה כבר התקדמות גדולה בכלי המעשי של טה. נהג SynCardia החופש (תחת ניסוי קליני ולא ה-FDA אישרה) הוא £ 14, נהג בגודל תרמיל עם בוכנה פנאומטי מונעת חשמלי 25. חוויה מוקדמת עם הנהג הוכיחה שזה sensitive לafterload תנאים וכי משטר תרופה נגד יתר לחץ דם אגרסיבי הוא 26 צורך.
לסיכום, תוצאות הנוכחיות הקימו טה כמכשיר יעיל להחייאה וגשר לאחר השתלה. קבוצה זו של חולים מייצגת קצה קיצוני של הספקטרום של חולים אי ספיקת לב סופנית. לעתים קרובות אין אפשרות טיפולית עמידה מתאימה אחרת.
Disclosures
ההפקה של מאמר וידאו זה הייתה בחסות SynCardia. MH וVK שמשו כיועצים לSynCardia מערכות בע"מ יש סופרים האחרים אין לחשוף.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Total artificial heart (implant kit) |  Syncardia |
500101 | |
| PRECLUDE pericardial membrane | Gore Medical |
1PCM101 | |
| Smooth Round Saline Implant | Mentor |
350-1645 | |
| CoSeal Surgical Sealant | Baxter |
93407 |
References
- Cooley, D. A., Liotta, D., Hallman, G. L., Bloodwell, R. D., Leachman, R. D., Milam, J. D. Orthotopic cardiac prosthesis for two-staged cardiac replacement. American Journal of Cardiology. 24 (5), 723-730 (1969).
- Cooley, D. A.
- DeVries, W. C., Anderson, J. L., Joyce, L. D., Anderson, F. L., Hammond, E. H., Jarvik, R. K., Kolff, W. J. Clinical use of the total artificial. 310 (5), 273-278 (1984).
- Syncardia Systems. 1000th Implant of the World's Only Approved Total Artificial Heart Performed. [Press release]. , Retrieved from www.syncardia.com (2012).
- Joyce, L. D., et al. Nine year experience with the clinical use of total artificial hearts as cardiac support devices. ASAIO Transactions. 34, 703-707 (1988).
- DeVries, W. C. Surgical Technique for Implantation of the Jarvik-7-100. Total Artificial Heart. JAMA. 259 (6), 875-880 (1988).
- Copeland, J. G., et al. Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation. N. Engl. J. Med. 351, 859-867 (2004).
- Kasirajan, V., Tang, D. G., Katlaps, G. J., Shah, K. B. The total artificial heart for biventricular failure and beyond. Curr Opin Cardiol. 27, (2012).
- Copeland, J. G., et al. Risk factor analysis for bridge to transplantation with the CardioWest total artificial heart. Ann Thorac Surg. 85, 1639-1644 (2008).
- Kormos, R. L., et al. Right ventricular failure in patients with the HeartMate II continuous-flow left ventricular assist device: incidence, risk factors, and effect on outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 139, 1316-1324 (2010).
- Fitzpatrick, J. R., et al. Early planned institution of biventricular mechanical circulatory support results in improved outcomes compared with delayed conversion of a left ventricular assist device to a biventricular assist device. J Thorac Cardiovasc Surg. 137, 971-977 (2009).
- Matthews, J. C., Koelling, T. M., Pagani, F. D., Aaronson, K. D. The right ventricular failure risk score a pre-operative tool for assessing the risk of right ventricular failure in left ventricular assist device candidates. J Am Coll Cardiol. 51, 2163-2172 (2008).
- Ochiai, Y., et al. Predictors of Severe Right Ventricular Failure After Implantable Left Ventricular Assist Device Insertion: Analysis of 245 Patients. Circulation. 106 (suppl I), (2002).
- Drakos, S. G., et al. Risk factors predictive of right ventricular failure after left ventricular assist device implantation. Am J Cardiol. 105, 1030-1035 (2010).
- Fitzpatrick, J. R., et al. Risk score derived from pre-operative data analysis predicts the need for biventricular mechanical circulatory support. J Heart Lung Transplant. 27, 1286-1292 (2008).
- Pettinari, M., et al. Are right ventricular risk scores useful. Eur J Cardiothorac Surg. 42 (4), 1-6 (2012).
- Arabia, F. A., Copeland, J. G., Pavie, A., Smith, R. G. Implantation Technique for the CardioWest Total Artificial Heart. Ann Thorac Surg. 68, 698-704 (1999).
- Copeland, J. G., Arabia, F. A., Smith, R. G., Covington, D. Synthetic membrane neopericardium facilitates total artificial heart explantation. J Heart Lung Transplant. 20, 654-656 (2001).
- Crouch, M. A., et al. Successful use and dosing of bivalirudin after temporary total artificial heart implantation: a case series. Pharmacotherapy. 28, 1413-1420 (2008).
- Ensor, C. R., et al. Antithrombotic therapy for the CardioWest temporary total artificial heart. Tex Heart Inst J. 37, 149-158 (2010).
- Stribling, W. K., et al. Use of nesiritide and renal function following total artificial heart implantation. J Heart Lung Transplant. 30, 96 (2011).
- Shah, K. B., et al. Impact of low dose B-type natriuretic peptide infusion on urine output after total artificial heart implantation. J Heart Lung Transplant. 31 (6), 670-672 (2012).
- Mankad, A. K., et al. Persistent anemia in patients supported with the total artificial heart: hemolysis and ineffective erythropoiesis. J Card Fail. 17, 42-42 (2011).
- Kohli, H. S., et al. Exercise blood pressure response during assisted circulatory support: comparison of the total artificial heart with a leftventricular assist device during rehabilitation. J Heart Lung Transplant. 30, 1207-1213 (2011).
- Jaroszewski, D. E., Anderson, E. M., Pierce, C. N., Arabia, F. A. The SynCardia freedom driver: a portable driver for discharge home with the total artificial heart. J Heart Lung Transplant. 30, 844-845 (2011).
- Yankah, L., Shah, K. B., Hess, M. L., Kasirajan, V., Tang, D. G. Response of the Syncardia TAH Pneumatic Drivers to Afterload Challenge on a Mock Loop. ASAIO Journal. 58 (7), (2012).
