気管支超音波ガイド下経気管支穿刺吸引を使用して、胸骨下甲状腺生検

Summary

胸骨甲状腺の病変は一般的であり、悪性腫瘍と区別される必要がある。経皮細針生検を得ること、その胸骨の位置には不可能である。この記事では、気管支超音波ガイド下経気管支穿刺吸引（EBUS-TBNA）を使用して、胸骨下甲状腺病変の生検のためのプロトコルを提案している。

Abstract

胸骨下甲状腺甲状腺腫（STG）すべて縦隔の病変¹の約5.8％に相当する。 STGのための標準化された定義が不足しているため、公開発生率における幅広いバリエーションがあります。生検はしばしば悪性病変から良性を区別するために必要とされている。子宮頸部、甲状腺とは異なり、その上の胸骨はSTGの超音波ガイド下穿刺吸引を妨げる。したがって、外科縦隔鏡検査は、医療に重要な手順に関連する罹患率およびコストを引き起こし、多くの場合に行われる。気管支内超音波ガイド下経気管支針吸引（EBUS-TBNA）は、非小細胞肺癌（NSCLC）の診断及び病期分類のために頻繁に使用される手順である。気道に隣接する病変に対する低侵襲針生検は、EBUSを使用して、リアルタイムの超音波誘導下で行うことができる。その安全性と有効性は十分に90％の感度および特異性が確立される。として、EBUSを行う能力同じ日の放電で外来処置、手術上の明確な罹患率や金融の利点があります。 EBUSを行う医師は、手続きの専門知識を獲得したように、それらは非リンパ節、胸部病変の診断におけるその役割を多様化しようと試みてきた。私たちは、手続きのためのステップバイステップのプロトコルと一緒に、ここでは胸骨下甲状腺病変の診断におけるEBUS-TBNAの役割を提案する。

Introduction

胸骨下甲状腺甲状腺腫（STG）、最終的には症例の70-80％に症状を引き起こし、成長の遅い腫瘍である。文献レビューに従って、STGの2.5から22.6パーセントの間で悪性転換^2を持つことができます。気管、食道、反回神経、および上大静脈の圧縮は、しばしば呼吸困難、喘鳴、咳、嚥下障害、発声障害、声帯麻痺、ホルネル症候群、上大静脈症候群、および脳浮腫などの症状を引き起こす。顕性甲状腺機能亢進症の時折のケー​​スも報告されている。新らによる後ろ向き研究では、甲状腺の大きさや息切れの存在、淡蒼球の感覚、および甲状腺機能亢進症³の症状との間に正の相関を報告した。この研究は、しかし、甲状腺腫の大きさと嚥下障害の有無、地元の不快感、声の変化、喀血、または甲状腺機能低下症の症状との相関関係を見つけることができませんでした。両方胸骨下頸部甲状腺腫は、同様の悪性腫瘍のリスクを運ぶ。 HoweveR、胸骨場所はSTGの診断的生検と治療が非常に困難になります。ほとんどの症例は、最終的には縦隔鏡や胸骨切開を使用して外科的除去を必要とします。

気管支内超音波（EBUS）は、最初に保護するものとHanrath ⁴によって1992年に記載された。長年にわたり、EBUS-TBNAは、非小細胞肺癌の診断及び病期分類のための選択の手順となっている。報告された感度、特異性、および縦隔や肺門リ ​​ンパ節腫脹のためEBUS-TBNAの陽性適中率は低い合併症率は、それが非常に安全で、効果的かつ従来TBNA ⁵よりも優れた作りで、それぞれ94％で、100％、100％となる。しかし、従来のEBUS誘導TBNA両方が隔リンパ節⁶統計的に同様の結果を有することが見出された。

EBUSプローブの2つのタイプがこれまでに開発されている - ラジアルプローブ（RP-EBUS）および曲線状プローブ（CP-EBUS）を。 RP-EBUSは、最初のものだった1999年に商業的に利用可能になるまでには、水膨張可能なバルーンの先端内側に薄い超音波プローブを持っています。プローブは、挿入軸線に垂直な角度で360°回転する。膨張したバルーンは、気道の周りに360°ビューを取得するためにそれを可能にする、プローブ用の円形の接触を提供します。これは、中枢気道、気道浸潤の評価および末梢に位置する病変^7,8の生検を取得する評価のために使用される。病変がローカライズされた後、放射状のプローブは、生検ツールのための方法を作るために気管支鏡の作業チャンネル内のガイドシースの外に注意する必要があります。したがって、リアルタイム超音波ガイド下生検を行うことができない。三つの異なる半径のプローブが現在利用可能である - 20 MHzおよび30 MHzのミニチュアプローブ、20 MHzの超小型プローブ。ミニチュアプローブは、気管支鏡の2.8ミリメートル作業チャネルを通して挿入およびサブセグメント気道に到達することができます。より高い周波数のプローブが良好な画像解像度を提供olution ^9。 1.4mmで外径が、超小型プローブは、小さい気管支2mmの作業チャネル内に適合し、複数の周辺病変に到達する。

CP-EBUSが2005年に導入されたそれは、気管支鏡の先端の生理食塩水膨張可能なバルーン内部7.5 MHzの凸プローブ（ 図1）である。気管支鏡チューブの外径は6.3 mmであり、先端部6.9 mmである。ワーキングチャネルの内径は2.2 mmである。スコープは80°（ 図2）の画角を、35°前進斜めの角度で見えます。凸プローブ自体を50℃画像を生成し、挿入軸に平行に走査する。超音波画像は、どちらが前屈を使用して、またはそれに加えて生理食塩水でバルーンを膨張させることにより気管支壁の上に直接プローブを配置することによって得ることができる。水は、超音波の空気より優れた導体であり、画像品質を向上させる。 VAScular構造は、カラードプラモードスキャンを用いて、組織から区別することができる。生検は、気管支鏡の長軸に対して20°の角度で出てくるエコー源性、ディンプルの先端（ 図3）を備えた専用の22または21 G TBNA針を用いて行われる。針は、過度の突出を防止するため、20 mmにそれを停止させる安全機構付き40mmの最大押出ストロークを有している。針が気管支壁を通過する間に、針の内部配線は、試料汚染を最小限にする。また、それは気管支壁を通って標的化病変部に渡された後に針をクリーンアップするために使用される。吸引の最適な数は、満足の試料について3~7であることが報告されている「通過」が、最高収率は、最初のパス^10,11からのものである。画像は、専用の超音波プロセッサで処理される。超音波および白色光気管支鏡画像の両方をEAを考慮して、モニタ上に同時に表示されます疑いのある病変部位へのSYのナビゲーション。 CP-EBUSは、中程度の鎮静または全身麻酔下に直接超音波ガイダンスをリアルタイムTBNAを実行する能力を有している。手順は、外科手術に関連する罹患率および入院患者の入院の必要性を排除し、外来患者の設定を行うことができる。

胸骨下甲状腺の診断のためのEBUS-TBNAの使用は新しく、いくつかのケースでは^12-18を報告するだけで報告されている。現在の文献のレビューに基づいて、本論文では、手続き要件について詳しく説明し、胸骨下甲状腺の生検のためのモダリティとしてEBUS-TBNAを提案することを目指しています。上記の機器記述は、他の市販の製品が同様にありますオリンパス社に対してより特異的であり、マイナーなバリエーションが存在しないことに注意してください。

Protocol

以下に概説するプロトコルは、機関（ロズウェルパークがん研究所、バッファロー校ニューヨーク州立大学、ニューヨーク州）のガイドラインに従っています。

1.初期の準備

1. 適度な鎮静下に気管支超音波ガイド下経気管支穿刺吸引（EBUS-TBNA）を行う、麻酔ケア（MAC）、または深い鎮静や全身麻酔を監視した。
   注：患者調査では、中等度の鎮静¹⁹との良好な満足度スコアを示しているが、最近のデータは、全身麻酔^20を使用して、より高い診断率を示しています。
2. 必要に応じて、適度な鎮静下気道装置なしの手順を実行します。深い鎮静または全身麻酔を伴う処置のため、喉頭マスク気道（サイズ4 LMA）を使用します。
   注：気管内に高い病変LMAを使用してください。なぜなら胸骨下甲状腺の高い気管場所のため、気管内挿管は、これらの場合に使用すべきではありません
<気管支鏡の作業チャネル²¹を介して局所気道麻酔のため、作業中はLiが> 1％または2％リドカイン（最大血清レベル≤5mg / Lで≤710mg / kgの累積最大用量）の最低有効用量を使用しています。

2.事前手続きサーベイランス気管支鏡検査

1. 口腔、またはLMAを通して気道への従来のフレキシブル気管支鏡をご紹介します。明らかな気管支の異常のために、左右の気管気管支樹の両方の各サブセグメントの順次点検を行い、適切な気道の開通性を確保する。吸引によるいかなる分泌または粘液の気道をきれいにしてください。行わ気道から気管支鏡を削除します。

3.興味の病変のロ​​ーカライズ

1. 35°前進斜めビューのコンベックスプローブ - 気管支内超音波（CP-EBUS）気管支鏡をご紹介します。前方気道壁と隣接ルーメンwhilの小さな部分を観察する電子気道の中心に気管支鏡を進める。声帯を通過する際に、声門開口部の唯一の前方角度が見えることを確認してください。気管内、35°後方に屈曲して全体の内腔を可視化するときに、必要に応じて。
2. 白色光気管支鏡を使用しながら表示画面を観察します。病変の推定レベルに気管支鏡を進める。常に、気管支鏡を進める際に内腔が完全に表示されていないことを確認してください。内腔の完全なビューは、CP-EBUSプローブの先端が後方に屈曲していることを示し、後部気道壁に対する外傷削れのリスクをもたらす。
3. 関心のある所望の部位に到達した後、約2mlの生理食塩水を使用してバルーンを膨張させる。気道と接触して、それを持って来るためにCP-EBUSフォワードの先端を曲げる。
4. 専用の超音波プロセッサを用いた超音波ビューをオンにします。内視鏡の視野の両方を参照する2画面表示（または分割画面表示）を使用ルーメン、画面上に一緒に対応する超音波画像。
5. EBUSの気管支鏡は、屈曲位置にあることを確認してください。胸骨下甲状腺を識別するために、同じレベルで小さな角度でのCP-EBUS時計回りと反時計回りの両方を移動します。病変を識別します。病変の最大直径が見られるように、上下までそれを移動させることにより、CP-EBUSプローブを調整する。
6. ドプラモードを使用して、病変の正確なステーション^22を決定するために、隣接する血管構造を同定し、血管の偶発的穿刺を回避する。
7. その超音波プローブは、病変の超音波ビューを取得するために気道と接触するように、病変のレベルでは、順方向EBUS気管支鏡の先端を曲げる。必要なときに、完全な内視鏡ビューの後方先端部を曲げる。 manoeuverを繰り返し、2気管輪の間TBNA針のエントリのポイントを識別します。

4.気管支超音波ガイド下の取得経気管支針生検

1. ニュートラル（非屈曲）位のCP-EBUSの先端で、EBUSの気管支鏡の作業チャンネルに専用の22または21のG TBNA針をご紹介します。ロック機構を使用して作業チャネル上に針アセンブリを固定します。
2. シースアジャスターノブを緩めて、先端がかろうじて内視鏡画像上で可視化することができるようにシースを進める。今シースアジャスターノブを固定します。
3. 気道壁と接触して、それを持って前進CP-EBUSプローブを曲げる。超音波画像上に、病変の最長径が針の投影経路と整列されていることを再確認する。針は20°の角度で作業チャネルを出ることを確認してください。
4. ニードルアジャスターノブを緩め、リアルタイムの超音波ガイド下に病巣に気道壁を通して穿刺。病変内部のEBUS針で、針の先端をきれいにするために、内部スタイレットを振る。
5. 内部STを削除負圧を適用する20ミリリットルの真空発生器をyletと取り付ける。
6. 病変内の針前後（「パス」という）と、移動 - 20 mlの特殊真空発生シリンジにより負圧。 3-7パスの合計は、現在の文献^10,11に基づいて提案されている。
7. パスの十分な数を行った後、負圧ノブがオフされ、針は作業チャネルから取り出される。
8. 内部シースを使用して組織学的コアを押し出す。この方法により、組織学的コアだけでなく、細胞学的吸引の両方を取得します。代わりに、スライド上または試料カップに針の内容を排出する空気で満たされた6または12ミリリットルの注射器を使用しています。
9. オンサイト細胞診サービスを使用して試料の妥当性を決定します。

5.ポスト​​手続きサーベイランス気管支鏡検査

1. 生検の後にCP-EBUSの気管支鏡を取り外します。従来を再導入気管支鏡とはTBNAサイトでかなりの出血がないことを確認するために監視気管支鏡検査を行う。止血が確保された後、気管支鏡を削除し、手順を結論付けている。

Representative Results

胸骨下甲状腺の気管支内超音波ガイド下経気管支穿刺吸引（EBUS-TBNA）生検は文献レビュー^12-18に従って8症例報告で報告されている。気管支内超音波を用いて胸骨下甲状腺生検の最初のケースは、ロザリオらによって報告された。前立腺腺癌の転移の後処理のために行わのCT胸が縦隔リンパ節腫を示したことを特徴2006 ¹²に。病変のEBUS-TBNAは、以前に診断未確定の甲状腺乳頭癌の転移を明らかにした。 2010年には、ハリスとChalhoub ^16は 、症候性胸骨下甲状腺を生検コロイド甲状腺腺腫であることが判明し（ 図4および図5）。 EBUS-TBNAを使用して胸骨下甲状腺生検の6つの症例が世界中で報告された。症例はいずれも手順が安全に行うことができたことを示唆している、あらゆる生検関連の処置合併症を報告しなかった。これらの病変の大半は、に見出された病理学的分析上の甲状腺乳頭癌である。 表2は 、これまでに報告されたすべてのケース。私たちは、より多くのケースが行われた可能性があることを認識し、医学文献に報告されていない。

図1：凸プローブEBUS気管支鏡。

図2：凸プローブ気管支内超音波（EBUS）システムの概略図米国胸部学会⁴⁷からの許可を得て転載。

図3：気管支超音波ガイド下経気管支針生検のための針アセンブリ。

図4：経気管支針吸引によるCT画像と気管支内超音波検査胸部医師¹⁶のアメリカの大学からの許可を得て複製。。

図5：良性濾胞甲状腺組織（ヘマトキシリン-エオシン染色、倍率10倍）はEBUS-TBNAを使用した生検胸部医師¹⁶のアメリカの大学からの許可を得て複製。。

年	著者	カントリー	最終診断
2006	ロサリオら 12	ポルトガル	甲状腺乳頭癌
2009	Jeebun ら 13	イギリス	良性多結節性甲状腺腫
2009	チョウら 14	日本	甲状腺乳頭癌
2009	ディアスら 15	米国	甲状腺乳頭癌
2010年	Chalhoub ら 16	米国	コロイド甲状腺腺腫
2012	Chalhoubら17	米国	コロイド甲状腺腺腫
2013	大統領ら 18	韓国	良性異所性甲状腺
2013	Florczak ら。	ポーランド	甲状腺乳頭癌

表1：8は、胸骨下甲状腺発行年によって配置された病変、著者、報告の国、および最終的な病理診断の気管支超音波ガイド下経気管支針吸引生検の症例を報告した。

Discussion

胸骨下甲状腺腫は、最初ハラー²³で1749に記載された。胸骨や縦隔甲状腺腫の発生率は、報告された^24を使用定義に応じて、0.2％と、すべての甲状腺腫の45％の間で変動する。胸骨甲状腺10以上の定義が提案されている。トーレの定義²⁵に従って過伸展で首とは対照的に、単純な臨床定義によると、胸骨下甲状腺の一部は、過伸展で首のない身体検査上の恒久的に胸骨のままです。 Katlicの定義は体積腺の少なくとも50％が²⁶胸骨であることを示唆している。 ≥2-3センチ（または2-3 fingerbreadth）鎖骨下の胸部入口を通って拡張子を持つすべてのthyromegalyが胸骨と考えられているより広範な定義にはまた^27を提案されている。興味深いことに、術中および術後合併症率は、患者がさまざまなdefiniに基づいて選択した際に差は認められなかった多くの定義が臨床的に無関係であったことを示唆ン、。リオスら ²⁴による研究は、臨床的定義（使いやすさ）とKalticの定義（甲状腺腫の摘出のための胸骨切開を予測）を支持して寄りかかった。

胸骨下甲状腺腫の悪性の可能性は、子宮頸甲状腺腫^2,28-31のものと同様である。胸骨下甲状腺腫^32-34のワークアップおよび管理のための別途のガイドラインはありません。胸骨下甲状腺結節のためのワークアップは、子宮頸部甲状腺結節の場合と同じプロトコルに従います。胸骨下甲状腺の診断と治療における大きな課題は、上にある骨に起因する経皮的針生検のためにそれがアクセス不能に作り、その場所から来ている。正式な診断がなければ、両方の症候性および無症候性胸骨下甲状腺が原因の悪性腫瘍のための懸念のための手術のために行く。一部の患者は貧しい外科候補であり、正式な診断なしに保守的に管理されている。最低限invasi縦隔甲状腺病変のリアルタイムの超音波ガイド下生検を得ることができるようにEBUS-TBNAのような技術をVEの、そして、不必要な手術を防止する他の方法で、リスクの高い外科的候補である患者を含めた可能性を有する。

甲状腺結節のTBNAにEBUSの役割を記述しない前向き研究はありません。この見直しは、胸骨下甲状腺の生検のためのEBUS-TBNAの成功した使用を記載8公表例（ 表1）を基にしています。いくつかの甲状腺結節は声帯（不注意怪我のリスク）と口腔（感染の危険）に近いかもしれないので注意が必要です。また、甲状腺組織、リンパ成分を欠いている、比較的血管であってもよい。すべての手順と同様に、初期準備は正常にEBUS-TBNAとの良好な試料を得ることが重要です。麻酔の適切な気道の選択とレベル手順の間に、より機動性と時間を保証します。プロポフォールとレミフェンタニル注入は、​​一般的に、深い鎮静や全身麻酔のために使用されている。ベンゾジアゼピン（ 例えば 、ミダゾラム）およびアヘン剤（ 例えば 、フェンタニル）は、中等度の鎮静下で実施手順のために、静脈内に使用することができます。中風はまれにしか必要ありません。麻酔技術の詳細なレビューは、この記事の範囲を超えています。追加の読み取りは非常^21,35-37をお勧めします。

喉頭マスク気道は、またはリンパ節ステーション上記の二つの病変のために好ましい。事前手続きサーベイランス白色光気管支鏡は、管腔内の病変や閉塞を除外するために行われるべきである。 EBUSを行いながら、人はEBUSの気管支鏡の視野の斜めの角度に留意しなければならず、前進するとき「中立」位置に先端を保つ。気管支鏡への損傷を避けるために針を挿入しながら、「中立」位置にチップを維持することも重要である。処置の終了時に、繰り返しsurveillance白色光気管支鏡が保持塊または組織片を除去することによって止血し、気道開存性を確保するために行われるべきである。サンプル妥当性を確保するためのオンサイト細胞診の可用性が希望するが、必須ではありません。

一般に、EBUSスコープは手順を開始組み立てることが容易である。同社のガイドラインで推奨されているように、すべての気管支鏡の部分は、ソフトウェアに接続する必要があります。これは、システムの修復が必要なソフトウェアの誤動作が発生したことは極めて稀である。 EBUSシステムを再起動すると、通常はソフトウェアの誤動作に関連するほとんどの問題を解決します。システムを再起動すると問題が解決しない場合は、EBUSスコープを変更すると、次の適切ステップです。問題が解決しない場合は、ソフトウェアシステムは、制度的に可能な場合は交換する必要があります。

必要に応じて、EBUS手順中、EBUSスコープのバルーンは、標的病変の超音波画像を最適化し、bronchosを確実にするために膨張されるべきである気道とCOPIC接触。練習の変動は、生検を行う際に、いくつかのproceduralistsは、バルーンを使用しないことで存在している。バルーンの膨張は、通常は明確にEBUSスコープの気管支鏡ビューによって可視化される。 EBUS画像は不明のままであれば、EBUSスコープのバルーンは評価されるべきである。一般に、バルーン3つの技術の問題は評価されるべきである。バルーンが膨張されたときに最初の空気気泡の存在である。この状態は、通常、より生理食塩水でバルーンを膨張させると、気泡がバルーン先端から洗い流すことによって、全ての気泡の除去を確実にすることによって解決される。第容易に所定の位置に固定されるバルーンチップの抜けの結果、バルーンの漏洩がある。第三は、バルーン交換を必要と破裂し、二次気球漏れ、である。いくつかのケースでは、標的病変の位置は、バルーンの膨張およびスコープの操作と第もかかわらず、このレベルでの気道と気管支との接触を排除する当方、EBUSでこれらの病変をサンプリングすることは不可能である。

EBUS-TBNAサンプルの取得後の処理は迅速なオンサイト評価（ROSE）細胞病理学サービスが利用可能かどうかによって異なります。吸引物は、最初に慎重に針内にスタイレットを置換した後、空気で満たされた注射器を用いて、スライド上に排出される。残りの細胞はEBUS針を通して生理食塩水を注入することによって、商用メタノール水溶液中に洗い流される。サンプリングは、より「通過」は失敗、いくつかの組織粒子が細胞ブロックのための利用可能な場合にのみ、十分なものとみなされている必要になる場合があります。最初のスライドからの組織片の一部は、二つの異なるスライド上に塗抹されている。商業ロマノフスキー染色を用いて、空気乾燥したスライドは、オンサイト分析のために染色されている。 ROSEが利用可能でない我々の中心部に、試料は直接ロズウェルパーク記念研究所（RPMI）を溶液中に放出され、さらなる処理のために研究所に送られる。ディテールサンプル処理のEDレビューでは本稿の範囲を超えています。私たちは、より多くの情報^48-50のため、関連するレビューを参照するために関心のある読者に助言する。

EBUS-TBNAは、同様にいくつかの制限があります。これは、胸骨甲状腺検が^38報告された後にEBUS針の無菌性、および手続き関連の感染性を維持することができません。縦隔鏡と比較したサンプルの妥当性は別の問題である。これは、幾分多くの場所でオンサイト細胞診の利用可能性によって相殺される。胸部医師のアメリカの大学（ACCP）が資格認定のための50、教師介入手順を推奨していますが、質問はまた、独立し^39-41 EBUS-TBNAを実行する能力の最適なレベルと考えられるものに関して提起されている。また、EUS-EBUS組み合わせた手順を実行するには、能力は、いくつかの三次医療センターに限られている。念頭に置いこれらの制限により、患者は慎重にケース - ケースベーシスDEPE上で選択する必要がありますproceduralistの快適さのレベルと経験にnding。

医師が気管支内超音波（EBUS）を実行する際に専門知識を得るように、非リンパ節、特定のアプリケーションの数が増加が試みられている。転移性胸郭外の診断のためのEBUSの有用性は、いくつか例を挙げるとする^42,43、術前の気管浸潤^44、喘息⁴⁵における気道リモデリングの評価、および非リンパ節肺内および縦隔の病変の診断の評価と報告されている、悪性腫瘍。最近、ヤンらは非リンパ節胸部病変⁴⁶の診断におけるEBUSの役割を調べる彼らの研究で95.1％の93.4％の感度は100％の特異性、および正確性を報告した。その実証済みの安全性と有効性プロファイルを考えると、我々は、組織DIAGを必要と胸骨下甲状腺異常を有する高リスク患者における胸骨下甲状腺の外科的生検に適した代替として、EBUS-TBNAを提案nosis。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine