Summary
Endotheliale dysfunctie wordt geassocieerd met tal van ziekten en is voorspellend voor ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen bij de mens. Flow-gemedieerde vaatverwijding (MKZ) is een niet-invasieve ultrasone methode voor het evalueren van de endotheelfunctie. Methodologische keuzes en de ervaring van de resultaten kunnen beïnvloeden. Een systematische aanpak van MKZ in menselijke studies wordt hier besproken.
Abstract
Het vasculaire endotheel is een monolaag van cellen die de binnenkant van bloedvaten te dekken en de structurele en functionele rollen. Het endotheel werkt als een barrière en voorkomt leukocyt adhesie en aggregatie, evenals het controleren permeabiliteit voor plasma componenten. Functioneel, het endothelium beïnvloedt vattonus.
Endotheeldysfunctie is een onbalans tussen de chemische stoffen die vattonus, thombroresistance, cellulaire proliferatie en mitose reguleren. Het is de eerste stap in atherosclerose en is geassocieerd met coronaire hartziekte, perifere vaatziekte, hartfalen, hypertensie en hyperlipidemie.
De eerste demonstratie van endotheeldisfunctie betrokken directe infusie van acetylcholine en kwantitatieve coronaire angiografie. Acetylcholine bindt aan muscarine receptoren op endotheliale celoppervlak, leidend tot een toename van intracellulair calcium en verhoogde nische oxide (NO) productie. Bij personen met een intact endotheel, werd vaatverwijding waargenomen terwijl patiënten met endotheliale schade ondervonden paradoxale vasoconstrictie.
Er bestaat een niet-invasieve, in vivo werkwijze voor het meten van de endotheelfunctie bij perifere arteriën met behulp van hoge-resolutie B-mode echografie. De endotheelfunctie van perifere arteriën is nauw verwant aan kransslagader functie. Deze techniek meet de procentuele verandering diameter van de slagader gedurende reactieve hyperemie na ischemie.
Deze techniek, die bekend staat als endotheel-afhankelijke, flow-gemedieerde vaatverwijding (MKZ) heeft waarde in de klinische research instellingen. Echter, een aantal fysiologische en technische problemen invloed op de nauwkeurigheid van de resultaten en passende richtlijnen voor de techniek zijn gepubliceerd. Ondanks de richtlijnen, MKZ blijft sterk afhankelijk van de operator en presenteert een steile leercurve.Dit artikel presenteert een gestandaardiseerde methode voor het meten van MKZ in de slagader van de bovenarm en biedt suggesties om intra-operator variabiliteit te verminderen.
Introduction
De humane vasculaire endotheel geeft structurele en functionele rollen binnen het lichaam. In histologische secties wordt het endotheel kleine, omvattende een dunne laag cellen 1-2 micron zitten bovenop een laag van gladde spiercellen (media) en een dikke laag van bindweefsel (de adventitia). Als geheel, het endotheel geeft een groot gebied voor de uitwisseling van informatie tussen het bloed en vasculaire gladde spierweefsel. Door een schatting een dwarsdoorsnede van 700 m2 en een gewicht van 1000-1500 gram in een 70 kg man, vergelijkbaar in massa en de lever 1. Een gezond endotheel zorgt voor mechanische chemische signaaltransductie homeostase van het bloedvat te handhaven. Endotheeldysfunctie is een onbalans van deze bemiddelaars en de eerste stap in het vasculaire ziekte, aanwezig voorafgaand aan histologisch bewijs van atherosclerose. Een niet-invasieve, in vivo werkwijze voor het kwantificeren van de vaatverwijdende werking van menselijkeslagader bestaat. Deze werkwijze, endotheel-afhankelijke, flow gemedieerde vaatverwijding (FMD) wordt veel gebruikt in klinische studies.
Het endotheel werkt als een structurele component van de vasculatuur en produceert componenten van de extracellulaire matrix zoals glycosaminoglycanen en fibronectine 2. Lange termijn veranderingen in bloedstroming en acute verwonding van de slagader kan leiden tot structurele veranderingen. Functioneel, de vasculaire endotheliale cellen deelnemen aan regulering van vattonus, inflammatoire processen, antithrombosis en antistolling. Endotheelcellen invloed vasoconstrictie door endotheline terwijl vasodilatatie gemedieerd door stikstofoxide (NO), prostacycline en endotheliaalverkregen hyperpolariserende factor (EDHF) 3-6.
Endotheeldysfunctie is een aantasting van een van deze bemiddelaars en de eerste stap in atherosclerose. Vanzelfsprekend, als een mechanisme van ziekte wordt geassocieerd met een aantal klinisch belangrijkeaandoeningen zoals coronaire hartziekte, hypertensie en diabetes mellitus 7-11. Belangrijk is endotheliale dysfunctie waargenomen bij personen zonder gediagnosticeerd cardiovasculaire ziekte en is voorspellend voor toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen 7,12,13. Een maat van endotheliale dysfunctie, in combinatie met de Framingham score kunnen extra prognose hierboven 14 alleen ofwel maatregel.
Maatregelen van endotheliale disfunctie kan de directe infusie van een farmacologisch middel betrekken. Intercoronary infusie van acetylcholine, bijvoorbeeld gecombineerd met kwantitatieve angiografie illustratie vasodilatatie bij patiënten met een intact endotheel. Echter, personen met endotheliale schade ervaring paradoxale vasoconstrictie. 15 In de perifere slagaders, infusie van een farmacologisch middel met het meten van stroom door gauge-stam plethysmografie is mogelijk 16.
Agents die direct invloed hebben op het endotheel en het uitlokken van een chemisch signaal worden genoemd endotheel-afhankelijke vaatverwijders. Acetylcholine bijvoorbeeld werkt op muscarine receptoren op endotheliale cellen, waardoor intracellulaire calciumconcentratie, activatie van stikstofoxide synthase en toegenomen vasodilatatie. Middelen die vaatverwijding beïnvloeden zonder betrokkenheid van het endotheel worden genoemd endotheel-onafhankelijke agenten. Nitroglycerine bijvoorbeeld activeert oplosbare guanylcyclase en cyclisch guanosine-3 ', - 5'-monophasphate (cGMP) die vasodilatatie medieert door proteïne kinases in de vaatwand reguleren de intracellulaire calciumconcentraties 17.
Er is een niet-invasieve, in vivo werkwijze voor het kwantificeren van endotheliale dysfunctie die door Celermajer en medewerkers genaamd "flow gemedieerde, endotheel-afhankelijke vaatverwijding" (FMD) 18. Kort veranderingen in bloedstroom geopend shear spanningsgevoelige ion chan arteriëlelen in het endotheel. Het signaal wordt tranduced via een tweede-boodschapper cascade en activeert endotheliaal stikstofoxide synthase (eNOS), het genereren van NO. Deze soort diffundeert door de celmembraan aangrenzende gladde spiercellen (SMC). Binnen het SMC, wordt het signaal getransduceerde, het verlagen van de intracellulaire calciumconcentratie en invloed vasorelaxatie 19. De diameter van de slagader lumen toeneemt, wat leidt tot een toename van de bloedstroom in overeenstemming met de Hagen-Poiseullie vergelijking. Het effect van de MKZ kan worden afgeschaft met de toediening van een NO-synthase remmer, zoals mono-methylarginine (L-NMMA) 20.
Celermajer et al. Innovatieve werkzaamheden konden de hoog-resolutie B-mode echografie tot de verandering aderdiameter beoordelen tijdens de reactieve hyperemie die ischemie volgt. In deze techniek wordt een menselijke patiënt rust liggende als de diameter van de arteria brachialis wordt gemeten in een langsvlak. Een bloed-pressure manchet wordt gebruikt om ischemie van de ledematen. Na vrijgave van de bloeddrukmanchet de diameter van de slagader opnieuw gemeten. De snelle veranderingen in shear stress is de stimulans voor NO gemedieerde vaatverwijding. Een eenvoudige vergelijking beschrijft de verandering van de diameter ten opzichte van de basislijn diameter (vergelijking 1). Een volledige bespreking van de parameters van deze vergelijking, hyperemie en basislijn diameter, is te vinden in het protocol en de resultaten delen.
In meerdere studies is procent MKZ gevonden om cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met bestaande hart-en vaatziekten 21-24 voorspellen. Een correlatie tussen slagader procent MKZ en coronaire MKZ werd opgericht door Anderson et al., Demonentrating een verband tussen perifere metingen en de meer klinisch relevante ischemische veranderingen in het hart 25. MKZ is niet aangetoond het maximale vaatverwijding van het schip. Om dit te evalueren, kan MKZ gevolgd door endotheel-afhankelijke, nitroglycerine vasodilatatie van hetzelfde vaartuig.
Er zijn technische problemen die de meting van het percentage MKZ. Sinds de introductie van de techniek verscheidene studies toonden een hoge intra-individuele en inter-operator variabiliteit 26. Het is aangetoond dat fysiologische factoren zoals roken, antihypertensiva, tijdstip en nuchtere toestand beïnvloeden procent FMD. Ook hebben technische keuzes, zoals de positie van de manchet ten opzichte van de plaats van de meting en de duur van de occlusie is aangetoond dat de meting 27,28 beïnvloeden. Richtlijnen zijn gepubliceerd dat de huidige consensus te beschrijven en zorgen voor standaardisatie van techniek tussenlaboratoria 19,29.
Ondanks de zich ontwikkelende consensus over techniek, flow-gemedieerde vaatverwijding blijft sterk afhankelijk van de operator met een lange leercurve. Corretti, bijvoorbeeld, beveelt de sonograaf volledige 100 scans onder begeleiding van een ervaren onderzoeker voor zelfstandig werken. Tot een niveau van voldoende deskundigheid te behouden, is het raadzaam jaarlijks de technicus volledige 100-scans. Voor onderzoekers met een kleine steekproef populatie en de beperkte middelen, de leercurve presenteert een toetredingsdrempel. Dit artikel zal een methode voor flow-gemedieerde vaatverwijding van de slagader in de bovenarm te tonen en bieden technische suggesties om intra-operator variabiliteit te verminderen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De volgende procedure, ontwikkeld als onderdeel van een onderzoeker geïnitieerde studie, werd beoordeeld en door de Universiteit van Californië goedgekeurd, San Francisco (UCSF) Commissie Human Research (CHR) en alle deelnemers gaven informed consent.
1 Equipment
- Gebruik een ECG gated image capture systeem op te nemen en te analyseren de MKZ. Sluit een Philips HD11 echografie voor een desktop pc.
- Sluit een video-signaal van de echografie met een speciaal frame-grabber kaart op de PC.
- Relais een audiosignaal van het ultrageluid een EKG gating module die het signaal versterkt. Draag het versterkte signaal naar de PC, zodat het beeld capture software om op te nemen beelden te identificeren en op een consistente punt in de hartcyclus. Genereer het signaal van de sterke doorbuiging van de R-golf in de ECG.
- Gebruik een 5-12 MHz lineaire array transducer resolutie optimaliseren de diepte van de brachiale slagader.
2.Onderwerp Voorbereiding
- Ervoor te zorgen dat de deelnemers snel en vermijd oefening voor 8 uur voor het examen evenals cafeïne of nicotine te vermijden gedurende ten minste vier fours. Ervoor te zorgen dat de deelnemers vermijden medicijnen beïnvloeden de vasculaire tonus en de cardiale output voor vier halve leven.
OPMERKING: dieet, medicijnen, en het tijdstip van de dag kan de resultaten beïnvloeden. - Te voeren in een rustige, donkere kamer bij 21 ° C van het examen. Bij het uitvoeren van longitudinale studies, houd herhaal examens op hetzelfde moment van de dag.
3 nulmetingen
- Vraag het onderwerp te liggen in rugligging op een onderzoekstafel. Bevestig een 3-lead ECG in een standaard positie. Adres elke orthopedische problemen om ervoor te zorgen het onderwerp zal zijn comfortabel en onthouden van beweging tijdens het examen.
- Laat het onderwerp rusten 10 minuten voor aanvang van het examen. Na 5 min rusten, meet de bloeddruk van het subject door een oscillometrische, niet-invasieve bloeddrukmeter.
- Breng een 5 cm toturniquet manchet ofwel een proximale of distale positie om de bovenarm techniek tonen.
- Verleng arm van de patiënt lateraal en op het niveau van het hart te houden.
- Afhankelijk van de voorkeur van de operator, gebruik maken van een tafel en kussen om de arm van de patiënt te beperken.
- Plaats de arm van de operator in een positie die vermoeidheid kan worden en biedt ondersteuning voor de pols. Probeer om uitbreiding van de pols te minimaliseren en de onderarm in de anatomische neutrale positie.
- Voer een dwarsdoorsnede toont het brachialis, vanaf de insertie van de biceps en bestemd proximaal. Gebruik kleur stroom beeldvorming om de slagader te verifiëren en collaterale vaten die als oriëntatiepunten kunnen dienen lokaliseren.
- Wanneer een geschikte positie is gevonden, draait de sonde 90 ° zodat de proximale rand verschijnt links van het ultrasone scherm. Behouden positie op de slagader met behulp van aanzienlijke praktijk en een delicate aanraking. Verify de oriëntatie door op het weefsel nabij de distale rand. Markeer de huid van de patiënt langs de distale rand van de probe.
- Lijn de focus instelling van de sonde met de diepe of "ver" wand van de slagader te verbeteren laterale resolutie van het beeld. Variëren sonde instellingen op de axiale resolutie met een hogere frequentie te verbeteren axiale resolutie.
- Pas de hoek van de sonde contrastresolutie van zowel de nabije en verre wanden optimaliseren. Kleine veranderingen in de hoek kan resulteren in een verbeterd contrast. Schat de hoek met een eenvoudige gradenboog als seriële examens worden gevoerd over het onderwerp.
- Om de kwaliteit van de metingen te garanderen, ervoor te zorgen dat het schip is horizontaal en opgelijnd met de lengteas. Maak kleine veranderingen in druk (slagzij ene rand van de sonde) te helpen uitlijnen van de slagader. Over het algemeen houden de druk licht om te voorkomen dat de vermoeidheid.
- Wanneer geoptimaliseerd, ervoor te zorgen dat de "Double Lines of Pignoli" kan ik zienn beide wanden, overeenkomend met de intima-media dikte. Gebruik winst aanpassingen echo te verminderen in het lumen van het vat. Laat minstens 2 cm van de intima-bemiddelen dikte (IMT) aan beide zijden voor metingen nauwkeurig diameter.
4 nulmetingen
- Noteer de basislijn snelheid met behulp van 2D-Doppler-modus. Het monster poorten in het midden van het lumen en een insonatie hoek van 60 ° te houden. Verzamel 60 sec gegevens.
5 Occlusie Phase
- Pomp de manchet tot 50 mm Hg boven de systolische bloeddruk van het onderwerp. Met behulp van een 5 cm tourniquet manchet zal de systolische druk te overschatten. Gebruik de 2D-Doppler-modus om occlusie te verifiëren.
- Gebruik een timer om de duur van de occlusie volgen zoveel bloeddrukmanchetten langzaam druk verliest dan 5 minuten. Gebruik 2D Doppler modus om volledige occlusie verifiëren.
- Na 4:30 occlusie, plaatst de 2D-Doppler gate enigszins oppervlakkig de longitudinaleas van de slagader. Stel de verticale schaal rekening te houden met snelheden 2-3 x hoger dan de baseline.
- Pas de instellingen op het beeld capture software voor 3:10 van de opname.
- Begin met het opnemen 10 seconden voordat manchet lozing in de tijd van de manchet release, een belangrijke parameter bij het meten van tijd tot diameter piek tijdens data-analyse vast te leggen.
6 Hyperemie
- Laat de manchet. Als de slagader oppervlakkig na cuff persbericht kan verschuiven, maken kleine veranderingen in de positie van de sonde tijdens het luisteren voor versterking van het geluid te helpen compenseren voor de verschuiving. De positie van de Doppler-sample poort en insonatie hoek als de slagader verschuivingen.
- Na 30 sec van de snelheid opname, schakelt de echo om B-Mode.
- Want het is gebruikelijk dat de sonde naar proximaal schuiven tijdens een examen, gebruik vaartuig oriëntatiepunten of de markering op de huid van de proefpersonen om sondepositie verifiëren. Deze fase van het examen is van cruciaal belang voor het verkrijgen van nauwkeurigeresultaten.
- Pas de sonde positie of hoek met de IMT te optimaliseren zowel op muren als kleine veranderingen aanzienlijk kunnen verbeteren van het imago. Noteer de diameter voor 3 minuten.
- Als herhaalde metingen zijn gepland, gebruik maken van de markering op de huid van het onderwerp op te nemen afstand van de antecubitale fossa. Vraag het onderwerp om hun arm 90 ° buigen en markeer de vouw. Meet vanaf deze lijn om de lijn eerder gemaakt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De belangrijkste variabelen van flow gemedieerde vaatverwijding worden getoond in tabel 1.
| Variabele | Beschrijving |
| Gemiddelde snelheid (cm / sec) | De gemiddelde arteriële snelheid van bloed in de middelste 50% van het lumen gedurende een hartcyclus bepaald dopplerspectraalcomponenten golfvormen, evenredig met de bloedstroom en omgekeerd evenredig met doorsnede (zie figuur 1). |
| Diameter (mm) | De intima-intima afstand gemeten vanaf een langsaanzicht langs de vatas (zie figuur 2). Dit wordt gemeten op baseline en tijdens reactieve hyperemie. |
| Debiet (ml / min) | De massastroming van vloeistof in de circulatie verkregen van wiskundig gemiddelde snelheid en diameter (zie Vergelijking 2). |
| Shear Stress (dyne / cm 2) | De wrijvingskracht uitgeoefend door de verspreiding van bloed op het oppervlak intima, evenredig met de snelheid en omgekeerd evenredig met de diameter afgeleid van gemiddelde snelheid en diameter (zie Vergelijking 3). |
| % MKZ | De verandering van de arteriële diameter na occlusie in reactie op hyperemie, via basislijn diameter (zie vergelijking 1). |
Tabel 1: De belangrijkste variabelen van de flow-gemedieerde vaatverwijding.
Dit MKZ protocol zal voldoende gegevens opleveren opdat% stroom-gemedieerde vaatverwijding, flow, en shear stress te meten. Opnemen van 60 sec van basisgegevens zal helpen houden voor normale, fysiologische variatie in hartslag en ademhaling. Analyse software zal diameter berekenen tijdens de baseline en hyperemie fasen. Sommige software pakketten kunnen tijdens de gemiddelde snelheid (m / sec) te meten een punt in de hartcyclus door integratie van het gebied onder de snelheid spectrale golfvorm en te delen door de tijd om tot een tijdsgemiddelde snelheid. Diameter en Velocity zal een onderzoeker naar de volgende variabelen te berekenen.
Vergelijking 1.
% MKZ wordt gedefinieerd als: 
.
Vergelijking 2.
Mean Flow in ml / min wordt gedefinieerd als: 
.
Vergelijking 3.
Shear Stress wordt gedefinieerd als: 
waarin T w schuifspanning in dynes / cm 2, Q gemiddelde volumestroom en μ de viscositeit van bloed, verondersteld 0.035 poise is.
Het voorbeeld cohort bijna geheel man met een gemiddelde leeftijd 68 ±9 jaar en blank, 74%. Het geheel deelnemers dragen een aantal cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie (84%), hyperlipidemie (78%), rookgedrag (86%) en obesitas (gemiddelde BMI is 30 ± 6). Overall, 16% van de deelnemers dragen een diagnose van coronaire hartziekte (CAD) en 40% een diagnose van diabetes mellitus.
De prevalentie van hypertensie was hoger in de PAD groep dan de niet-PAD groep (96% versus 72%, p = 0,02) als CAD (32% versus 0%, p <0,001) en diabetes (56% vs was 24%, p = 0.02). De PAD groep had meer abdominale adipositas, maar niet tot het niveau van significantie (taille-heup ratio van 1,04 versus 1,00, p = 0,065). Ook de PAD groep had slechtere low density lipoprotein (LDL) dan de niet-PAD groep (68 versus 101 mg / dl, p <0,001), maar beter totaal cholesterol (142 versus 174 mg / dl, p = 0.002). Beide groepen behoren werden behandeld met medicijnen, demonstreren brede toepassing of statines en antihypertensiva. De PAD-groep laat een hoger niveau van aspirine (84% versus 48%, p = 0,007) en bètablokkers (60% versus 28%, p = 0,023), in overeenstemming met hun co-morbiditeit.
Tabel 3 laat bijvoorbeeld flow gemedieerde vaatverwijding gegevens van de twee groepen. De basislijn kenmerken overeenkomen voor elke groep met soortgelijke diameter, snelheid en stroomsnelheid. De PAD-groep, echter aan erger-flow gemedieerde vaatverwijding dan de niet-PAD-groep (6,8% versus 9,1%, p = 0,021). Resultaten voor beide groepen vallen binnen het verwachte bereik voor mensen met cardiovasculaire risicofactoren (<10%). Een overzicht van een aantal studies suggereren een% MKZ van 6-10% bij gezonde volwassenen en een% MKZ van 0-5% in CAD populatie met onderarm occlusie 31-36. Waarden boven 10% waargenomen bij jonge, gezonde volwassenen met de bovenarm techniek 37. De FMD% voor elke groep een brede standaarddeviatie, presenting een kans om verder segment het cohort op basis van% MKZ.
Figuren 1-4 tonen bijvoorbeeld beelden tijdens de fasen van MKZ verzameld. Figuur 1 toont een Doppler Spectral golfvorm verkregen in de uitgangssituatie. De pijlen geven de omvang van een cardiale cyclus die de basis vormen voor de berekening van de gemiddelde arteriële snelheid vormt. Het protocol vraagt om het gemiddelde van de resultaten van meerdere cycli gedurende 60 sec verzameld. In het voorbeeld cohort, de gemiddelde uitgangswaarde snelheid voor alle deelnemers was 17 ± 6 cm / sec. Geen significant verschil tussen de PAD en No PAD cohort werd waargenomen.
Een voorbeeld B-mode beeld van de diameter Baseline vat figuur 2. De pijlen geven de plaats waar de intima-intima afstand, de basis voor de lumen diameter werd gemeten. In het voorbeeld cohort, de gemiddelde uitgangswaarde diameter voor alle deelnemers was 4,20 ± 0,57 mm. Geen significant verschil tussen dePAD en geen PAD groepen werd gezien.
Figuur 3 toont een voorbeeld Doppler Spectral golfvorm direct na deflatie van de manchet in de reactieve hyperemie fase verkregen. De gele pijl geeft het tijdstip van leeglopen van de manchet. Waveforms verkregen in de eerste 5 seconden na cuff worden gebruikt om de reactieve hyperemie Velocity berekenen. Voor alle deelnemers was de gemiddelde Reactive Hyperemie Velocity was 74 ± 26 cm / s. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de PAD en geen PAD groepen.
Figuur 4 toont het B-mode bijvoorbeeld verkregen 60 sec na het leeglopen van de manchet tijdens het Reactive Hyperemie fase. Net als de Baseline diameter, wordt de intima-intima afstand van reactief Hyperemie Diameter berekenen. Voor alle deelnemers, de gemiddelde Reactive Hyperemie diameter was 4,53 ± 0,59 mm. Het verschil tussen de PAD en geen PAD subgroepen werd benaderd, maar voldeed niet aan, significantie (p = 0,08). Het verschil tussen de basislijn en de Reactive Hyperemie diameter vormt de basis van de teller in het% MKZ variabele.
| Kenmerken | Alle patiënten (N = 50) | PAD (N = 25) | Geen PAD (N = 25) | P-waarde |
| Leeftijd, Mean (SD), y | 68 ± 9 | 68 ± 6 | 68 ± 11 | 0,89 |
| Mannelijke geslacht (in%) | 98 | 100 | 96 | 0.31 |
| Blank (%) | 74 | 84 | 64 | 0.37 |
| BMI | 30 ± 6 | 29 ± 7 | 30 ± 4 | 0,73 |
| Taille-heup ratio (%) | 1.02 ± 0.06 | 1.04 ± 0.06 | 1.00 ± 0.05 | 0,07 |
| Systolische bloeddruk (mm Hg) | 13677; 19 | 139 ± 22 | 134 ± 15 | 0.33 |
| Diastolische bloeddruk (mm Hg) | 79 ± 10 | 78 ± 11 | 80 ± 10 | 0.47 |
| Index ABI | 0.93 ± 0.27 | 0.72 ± 0.16 | 1.14 ± 0.16 | <0.001 |
| Comorbiditeit | ||||
| Hypertensie (%) | 84 | 96 | 72 | 0.02 |
| Hyperlipidemie (%) | 78 | 88 | 68 | 0.09 |
| Hx van CAD (%) | 16 | 32 | 0 | 0.00 |
| Diabetes Mellitus (%) | 40 | 56 | 24 | 0.02 |
| Medicijnen | ||||
| Aspirine (%) | 66 | 84 | 48 | 0.01 |
| Ace-remmer (%) | 48 | 52 | 44 | 0.57 |
| β-Blocker (%) | 44 | 60 | 28 | 0.02 |
| Statine (%) | 66 | 68 | 64 | 0,77 |
| Insuline (%) | 30 | 14 | 6 | 0.39 |
| PAD Risicofactoren | ||||
| Geschiedenis van het roken (%) | 86 | 92 | 79 | 0.24 |
| Totaal Cholesterol (mg / dl) | 158 ± 38 | 142 ± 31 | 174 ± 37 | 0.00 |
| LDL (mg / dl) | 85 ± 32 | 68 ± 27 | 101 ± 29 | <0.001 |
| HDL (mg / dl) | 44 ± 11 | 43 ± 11 | 46 ± 10 | 0.30 |
| Triglyceriden (mg / dl) | 153 ± 119 | 165 ± 125 | 141 ± 115 | 0.49 |
| Hemoglobine A1C (%) | 6.3 ± 1.5 | 6.5 ± 1.5 | 6.1 ± 1.6 | 0,38 |
| Serum creatinine (mg / dl) | 1,11 ± 0,84 | 1.28 ± 1.15 | 0.95 ± 0.22 | 0.17 |
| GFR (ml / min) | 80 ± 21 | 75 ± 21 | 86 ± 21 | 0.10 |
| Albumine (g / dl) | 4,0 ± 0,3 | 4,0 ± 0,3 | 4.1 ± 0.3 | 0,43 |
Tabel 2 Baseline kenmerken van een monster cohort. De volgende gegevens arandomly gekozen subgroep van de deelnemers aan de cross-sectionele arm van de Omega-PAD trial (NCT01310270) en cohort. Alle deelnemers waren verwezen naar de polikliniek vaatchirurgie kliniek van het San Francisco Veterans Affairs Medical Center voor de evaluatie van perifeer vaatlijden (PAD) patiënten. PAD diagnose was gebaseerd op de huidige richtlijnen van een enkel-arm index <0,9. Patiënten met een onsamendrukbare slagaders (ABI> 1,4) werden uitgesloten. Opgenomen in de groep "No PAD" is gebaseerd op ABI> 0,9 en het ontbreken van PAD, CAD, en CVD.
| Kenmerken | Alle patiënten (N = 50) | PAD (N = 25) | Geen PAD (N = 25) | P-waarde |
| Baseline Artery Diameter (SD), mm | 4.20 ± 0.57 | 4.11 ± 0.60 | 4.29 ± 0.53 | 0.27 |
| Baseline Velocity(SD), cm / sec | 17 ± 6 | 18 ± 6 | 16 ± 5 | 0.13 |
| Baseline Flow (SD), ml / min | 145 ± 68 | 151 ± 84 | 138 ± 47 | 0.51 |
| Baseline Afschuifspanning (SD), dyne / cm 2 | 12 ± 4 | 13 ± 5 | 11 ± 3 | 0,07 |
| Reactieve Hyperemie Diameter (SD), mm | 4.53 ± 0.59 | 4,38 ± 0,60 | 4,68 ± 0,55 | 0,08 |
| Reactieve Hyperemie Velocity (SD), cm / sec | 74 ± 26 | 70 ± 25 | 78 ± 27 | 0.32 |
| Reactieve Hyperemie Flow (SD), ml / min | 735 ± 340 | 658 ± 327 | 812 ± 342 | 0,11 |
| Reactieve Hyperemie Afschuifspanning (SD), dyne / cm 2 | 46 ± 18 | 46 ± 19 | 47 ± 18 | 0,79 |
| Brachialis MKZ (%) | 8,0 ± 3,7 | 6,8 ± 3,5 | 9.1 ± 3.6 | 0.02 |
Tabel 3 Flow-gemedieerde vaatverwijding analyse. Zoals beschreven in het protocol basislijn diameter en snelheid zijn het gemiddelde van 60 seconden aan gegevens. Reactieve hyperemie diameter werd verkregen op 60 sec na de occlusie. Reactieve hyperemie snelheid was de tijd gemiddelde snelheid van de eerste 5 sec van Doppler spectrale golfvormen verkregen na cuff-release.
Figuur 1 Baseline snelheidsmetingen. Doppler spectrale golfvormen van de arteria brachialis worden opgevangen door een beeldanalyse systeem. Een enkele hartcyclus aangetoond tussen de pijlen. Beeldanalyse systemen kan de gemiddelde arteriële snelheid te berekenen. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 2 metingen Baseline diameter. De dubbele lijnen Pignoli, overeenkomende met intima en media grenzen zijn zichtbaar op zowel de oppervlakkige en diepe randen van de brachiale arterie (gele pijlen). De afbeelding toont de juiste horizontale en verticale uitlijning. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
52070fig3highres.jpg "width =" 500 "/>
Figuur 3 Hyperemie snelheidsmetingen. Doppler spectrale golfvormen direct na cuff persbericht zijn zichtbaar. Het moment van leeglopen van de manchet kan worden gewaardeerd door de sterk toegenomen snelheid aan de linkerkant van het beeld (gele pijl). De bovenste helft van het beeld toont de positie van de monsterpoort voor deflatie van de manchet. Na het leeglopen van de manchet, kan de slagader verschuiven naar een meer oppervlakkige positie. Het plaatsen van de poort boven de as van de afgesloten slagader compenseert verticale verschuiving van de slagader na cuff release. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 4 Hyperemie metingen diameter. Longitudinaal bekekenvan de index segment na het leeglopen van de manchet is zichtbaar. De diameterverandering is klein en kan worden gekwantificeerd door beeldanalyse software. De IMT gebied op het oppervlakkige wand duidelijk zichtbaar langs de index segment (gele pijl). De breedte van de pijl assen betekent een stijging van 10% ten opzichte van de basislijn diameter. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Endotheeldysfunctie is een onbalans in de chemische mediatoren invloed vaartuig toon en een vroege stap in de ontwikkeling van atherosclerose. Meting van de reactiviteit van een slagader is een manier om de toestand van deze chemische routes beoordelen. Zowel directe als indirecte methoden ter beoordeling reactiviteit aanwezig voor verschillende vasculaire bedden, van directe infusie van een endotheel agonist in de coronaire circulatie niet-invasieve, pulsgolfvorm analyse de wijsvinger 38.
Armslagader MKZ is een gevestigde techniek voor indirect beoordelen endotheliale functie door de hoge-frequentie echografie. Er zijn voordelen aan het gebruik van MKZ in klinische studies. Eerst wordt de techniek is niet-invasief en gemakkelijk te begrijpen, welke belemmeringen voor werving vergemakkelijkt. Bovendien wordt het gebruik van invasieve technieken, zoals coronaire angiografie bij asymptomatische patiënten ethische vragen oproept. Vervolgens MKZ vereist een minimale hoeveelheid onderwerp preparaten vergeleken met invasieve technieken en het gehele examen kan in een korte tijd worden voltooid. Zolang de occlusie duur binnen de richtlijnen en onderwerpen adequaat gescreend wordt gehouden, MKZ presenteert weinig aandacht voor veiligheid. Het relatieve gemak van een MKZ-studie maakt seriële examens in longitudinale studies haalbaar, maar het gebruik ervan in het testen van effecten van de behandeling is omstreden. Ook volgens de huidige klinische richtlijnen, MKZ is niet geschikt voor het karakteriseren van een individuele risico op cardiovasculaire gebeurtenissen of het maken van klinische beslissingen 39. De ontwikkeling van analyse software zorgt voor een snelle analyse, verblindend, en herhaal analyse. Tenslotte wordt techniek goed gevestigd en een aantal studies gepubliceerd met de techniek, waardoor vergelijking van de resultaten 40.
Er zijn echter problemen met het succesvolle gebruik van MKZ in een proef. Eerst wordt de techniek geeft een lange leercurve. Huidige richtlijnen suggereren eennieuwe technicus volledige 100 scans onder een ervaren operator voor zelfstandig werken. Daarna kan de kosten van de uitrusting onbetaalbaar voor kleinere laboratoria. Betreft preparaat is belangrijk als factoren, zoals roken, medicijnen, postprandiale toestand, hyperglycemie, tijd van de dag, omgevingstemperatuur, en recente oefening kan de grootte van de respons 19,29 beïnvloeden. Dit vereist een zorgvuldige instructie aan de deelnemer en de strenge naleving van protocollen bestuderen. Bij oudere mensen, kunnen veranderingen aan schip distensibiliteit de voorspellende waarde van de MKZ-19 te verminderen.
Het protocol, zoals hierboven beschreven, meet% FMD 60 sec na occlusie. Studies hebben gesuggereerd piek MKZ kunnen optreden buiten dit venster 41,42. Dit protocol zorgt voor het vastleggen van de piek MKZ door continue opname voor 3 min na deflatie. Opgemerkt dit vergt veel ervaring en leidt tot langere analysetijd. Ook de keuze van de bovenarm occlusion is omstreden. In een studie die andere occlusie posities met gelijke shear stress stimuli vergeleken, werd meer vasodilatatie gezien met de bovenarm techniek suggereert een component van de dilatatie wordt niet gemedieerd door NO 20. In een meta-analyse van studies met MKZ Bots et al. Bericht uiteenlopende% MKZ met de meeste studies (81,2%) gebruikt om de bovenste arm 43 techniek. Na aanpassing voor leeftijd, geslacht, aanwezigheid van CHD en diabetes, werd de onderarm techniek bleek% MKZ (gemiddeld verschil 2,47% CI 0,55-4,39) verminderen. Hoewel de locatie van het ischemische trekker (bovenste versus onderarm) bleek belangrijk, werd de locatie van de meting (antecubitale fossa vs. hierboven antecubitale fossa) niet significant verband MKZ betekenen. Het verschil in signaalsterkte kan worden gerelateerd aan de grootte van het ischemische bed. Huidige richtlijnen ondersteunen het gebruik van ofwel de bovenarm of onderarm techniek, wat suggereert laboratos een consistente methode in de onderzoeken vast te stellen.
Er zijn een aantal kritische stappen in FMD. Ten eerste onderwerp preparaat is essentieel een aantal factoren zoals medicatie, dieet, nicotine en inspanning kan respons van de deelnemer beïnvloeden. Sympathische activatie vermindert MKZ, zodat passende maatregelen nemen om afleiding of ongemak voor de deelnemer 44. Vervolgens selecteren van een geschikte index segment van de arteria brachialis wordt de nauwkeurigheid van de test te verbeteren. Verschillende intima lijnen zijn belangrijk voor het meten van de verandering in diameter na occlusie. De verandering in diameter klein, typisch 5-10% van een 5 mm slagader of 50-100 urn, en de diameter van de slagader varieert langsrichting. De vermoeidheid komt veel voor en de ultrasone sonde kan schuiven tijdens het examen om een gedeelte van het vat met een andere diameter. Het is belangrijk om visueel verschillende bezienswaardigheden, zoals collaterale vaten of gebieden van mediale verkalking te ste verifiëren hebbene index segment. Gebruik van een stereotactische klem om de probe te houden of gewoon markeren huid van de patiënt kan helpen index segment handhaven. Ook stappen om het onderwerp vanuit onbedoeld verplaatsen van hun arm, zoals de schouder en onderarm beperkende kussens te voorkomen, wordt aanbevolen.
Als die de sonde met de hand, moet ervoor worden gezorgd dat de vermoeidheid of herhaald gebruik letsel te voorkomen. Wij stellen voor het organiseren van de deelnemer en enige apparatuur, zodat de onderarm van de operator is in de anatomische neutrale positie. Het minimaliseren van de kracht die nodig is om de sonde te houden door het te verpakken in foam tape of gebruik een verticale paal om de kabel vast te klemmen, het verminderen van de kracht die nodig is om de sonde te houden in een statische positie gedurende 10 minuten.
Meetsnelheid en diameter in het hyperemie met technische uitdagingen. Dit protocol vraagt om het meten van 30 sec van Doppler spectrale golfvormen op te nemen snelheid te schakelen naar B-modus beeldvorming voor diameter het metegen. De piek snelheid zal plaatsvinden tussen 5-10 sec na het leeglopen van de manchet en het schip mag gedurende deze tijd positie te verschuiven. Als de sonde van de langsas of insonatie hoek> 60 °, wordt de grootte van de golfvormen onnauwkeurig. Plaatsing van de monsterpoort iets boven de langsas van het vaartuig te houden voor eventuele verschuiving. Bij het overschakelen van Doppler tot B-modus, is het belangrijk om een positie boven de index segment handhaven. Het is waarschijnlijk de slagader is verschoven en er is slechts een korte tijd-venster (25 sec) om het beeld voor de meting hyperemie diameter optimaliseren. Vaak slechts kleine veranderingen probe druk longitudinale uitlijning en hoek noodzakelijk een kwalitatief beeld van de index segment produceren. Wanneer het vaartuig volledig verloren, een start dwars scant de slagader zal identificatie van de index segment, de echogene gedeelte van de intima en de juiste invalshoek mogelijk. Vervolgens draaien de probe een longitudinaleoog zal terugkeren naar een geschikte weergave van de index segment.
Eenvoudige stappen kan de kwaliteit en consistentie van de MKZ-studies te verbeteren. De UCSF Vasculaire Integrated Physiology and Experimental Therapeutics (VIPERx) lab maakt gebruik van een kwaliteitscontrole protocol bij het uitvoeren van MKZ studies. Eerst krijgen de deelnemers standaard instructies en pre-bezoek bellen om ervoor te zorgen dat ze te vermijden medicatie en gedrag dat de studie beïnvloeden. Vervolgens wordt een standaard set van stroom-platen worden gebruikt door de studie personeel om het examen te waarborgen wordt op dezelfde manier voor elke deelnemer en kritische stappen zijn niet over het hoofd gezien uitgevoerd. Ten slotte wordt een post-examen zes-punts beoordelingssysteem gebruikt om elke studie te geven. Belangrijke factoren zoals de aanpassing van het vaartuig ten opzichte van de probe, de aanwezigheid van anatomische oriëntatiepunten en de omvang van de intima daarmee behoren zodat alle kritische stappen voldaan.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Van de Vasculaire Integrated Physiology and Experimental Therapeutics (VIPERx) Laboratorium, werd dit werk ondersteund door de middelen van de afdeling Chirurgie, Universiteit van Californië, San Francisco en de Noord-Californië Instituut voor Onderzoek en Onderwijs. De beschreven project werd ondersteund door Award Aantal KL2RR024130 van het National Center for Research Resources. De inhoud is uitsluitend de verantwoordelijkheid van de auteurs en niet noodzakelijkerwijs het officiële standpunt van het National Center for Research Resources of de National Institutes of Health.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Philips HD 11XE ultrasound | Philips Healthcare | ||
| 5-12 MHz linear array transducer | Philips Healthcare | L12-5 | |
| Ultrasound gel | Parker Laboratories | ||
| Vascular Research Tools v.5.0 | Medical Imaging Applications, LLC | ||
| MIA Gating module | Medical Imaging Applications, LLC | ||
| Windows XP | Microsoft, Inc | ||
| Hand-held aneroid manometer | Welch Allyn | DS66 |
References
- Gerlach, E., Nees, S., Becker, B. F. The vascular endothelium: a survey of some newly evolving biochemical and physiological features. Basic Res Cardiol. 80, 459-474 (1985).
- Sato, T., Arai, K., Ishiharajima, S., Asano, G. Role of glycosaminoglycan and fibronectin in endothelial cell growth. Experimental and molecular pathology. 47, 202-210 (1987).
- Yanagisawa, M., et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature. 332, 411-415 (1988).
- Ignarro, L. J., Buga, G. M., Wood, K. S., Byrns, R. E., Chaudhuri, G. Endothelium-derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide. Proceedings of the National Academy of Sciences. 84, 9265-9269 (1987).
- Moncada, S., Higgs, E. A., Vane, J. R. Human arterial and venous tissues generate prostacyclin (prostaglandin x), a potent inhibitor of platelet aggregation. The Lancet. 309, 18-21 (1977).
- Ozkor, M. A., et al. Endothelium-derived hyperpolarizing factor determines resting and stimulated forearm vasodilator tone in health and in disease. Circulation. 123, 2244-2253 (2011).
- Suwaidi, J. A., et al. Long-Term Follow-Up of Patients With Mild Coronary Artery Disease and Endothelial Dysfunction. Circulation. 101, 948-954 (2000).
- Neunteufl, T., et al. Systemic endothelial dysfunction is related to the extent and severity of coronary artery disease. Atherosclerosis. 129, 111-118 (1997).
- Taddei, S., et al. Hypertension Causes Premature Aging of Endothelial Function in Humans. Hypertension. 29, 736-743 (1997).
- Perticone, F., et al. Prognostic Significance of Endothelial Dysfunction in Hypertensive Patients. Circulation. 104, 191-196 (2001).
- Williams, S. B., Cusco, J. A., Roddy, M. -A., Johnstone, M. T., Creager, M. A. Impaired nitric oxide-mediated vasodilation in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Journal of the American College of Cardiology. 27, 567-574 (1996).
- Schindler, T. H., et al. Prognostic value of abnormal vasoreactivity of epicardial coronary arteries to sympathetic stimulation in patients with normal coronary angiograms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 23, 495-501 (2003).
- Halcox, J. P., et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. 106, 653-658 (2002).
- Yeboah, J., et al. Predictive value of brachial flow-mediated dilation for incident cardiovascular events in a population-based study the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation. 120, 502-509 (2009).
- Ludmer, P. L., et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. New England Journal of Medicine. 315, 1046-1051 (1986).
- Higashi, Y., et al. Effect of the angiotensin-converting enzyme inhibitor imidapril on reactive hyperemia in patients with essential hypertension: relationship between treatment periods and resistance artery endothelial function. Journal of the American College of Cardiology. 37, 863-870 (2001).
- Linke, A., Erbs, S., Hambrecht, R. Exercise and the coronary circulation—alterations and adaptations in coronary artery disease. Progress in cardiovascular diseases. 48, 270-284 (2006).
- Celermajer, D. S., et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. The Lancet. 340, 1111-1115 (1992).
- Thijssen, D. H. J., et al. Assessment of flow-mediated dilation in humans: a methodological and physiological guideline. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology. 300, (2011).
- Doshi, S. N., et al. Flow-mediated dilatation following wrist and upper arm occlusion in humans: the contribution of nitric oxide. Clinical science. 101, London, England. 629-635 (2001).
- Brevetti, G., Silvestro, A., Schiano, V., Chiariello, M. Endothelial Dysfunction and Cardiovascular Risk Prediction in Peripheral Arterial Disease: Additive Value of Flow-Mediated Dilation to Ankle-Brachial Pressure Index. Circulation. 108, 2093-2098 (2003).
- Neunteufl, T., et al. Late prognostic value of flow-mediated dilation in the brachial artery of patients with chest pain. The American Journal of Cardiology. 86, 207-210 (2000).
- Gokce, N., et al. Predictive value of noninvasivelydetermined endothelial dysfunction for long-term cardiovascular events inpatients with peripheral vascular disease. Journal of the American College of Cardiology. 41, 1769-1775 (2003).
- Gokce, N., et al. Risk Stratification for Postoperative Cardiovascular Events via Noninvasive Assessment of Endothelial Function: A Prospective Study. Circulation. 105, 1567-1572 (2002).
- Anderson, T. J., et al. Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations. Journal of the American College of Cardiology. 26, 1235-1241 (1995).
- De Roos, N. M., Bots, M. L., Schouten, E. G., Katan, M. B. Within-subject variability of flow-mediated vasodilation of the brachial artery in healthy men and women: implications for experimental studies. Ultrasound in medicin., & biology. 29, 401-406 (2003).
- Berry, K. L., Skyrme-Jones, R. A., Meredith, I. T. Occlusion cuff position is an important determinant of the time course and magnitude of human brachial artery flow-mediated dilation. Clinical science. 99, London, England. 261-267 (2000).
- Betik, A. C., Luckham, V. B., Hughson, R. L. Flow-mediated dilation in human brachial artery after different circulatory occlusion conditions. American journal of physiology. Heart and circulatory physiology. 286, 442-448 (2004).
- Corretti, M. C., et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial arteryA report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. Journal of the American College of Cardiology. 39 (1001), 257-265 (2002).
- Grenon, S. M., et al. n-3 Polyunsaturated fatty acids supplementation in peripheral artery disease: the OMEGA-PAD trial. Vascular medicine. 18, London, England. 263-274 (2013).
- Moens, A. L., Goovaerts, I., Claeys, M. J., Vrints, C. J.
- Gnasso, A., et al. Association between wall shear stress and flow-mediated vasodilation in healthy men. Atherosclerosis. 156, 171-176 (2001).
- Verma, S., et al. Cross-sectional evaluation of brachial artery flow-mediated vasodilation and C-reactive protein in healthy individuals. European Heart Journal. 25, 1754-1760 (2004).
- Donald, A. E., et al. Methodological Approaches to Optimize Reproducibility and Power in Clinical Studies of Flow-Mediated Dilation. Journal of the American College of Cardiology. 51, 1959-1964 (2008).
- Witte, D. R., et al. Is the Association Between Flow-Mediated Dilation and Cardiovascular Risk Limited to Low-Risk Populations. Journal of the American College of Cardiology. 45, 1987-1993 (2005).
- Benjamin, E. J., et al. Clinical Correlates and Heritability of Flow-Mediated Dilation in the Community: The Framingham Heart Study. Circulation. 109, 613-619 (2004).
- Nosova, E. V., et al. Short-term Physical Inactivity Impairs Vascular Function. Journal of Surgical Research. 10, (2014).
- Axtell, A. L., Gomari, F. A., Cooke, J. P. Assessing Endothelial Vasodilator Function with the Endo-PAT. Journal of Visualized Experiments. , (2000).
- Greenland, P., et al. ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic AdultsA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American College of Cardiology. 56, (2010).
- Inaba, Y., Chen, J. A., Bergmann, S. R. Prediction of future cardiovascular outcomes by flow-mediated vasodilatation of brachial artery: a meta-analysis. The international journal of cardiovascular imaging. 26, 631-640 (2010).
- Black, M. A., Cable, N. T., Thijssen, D. H. J., Green, D. J. Importance of Measuring the Time Course of Flow-Mediated Dilatation in Humans. Hypertension. 51, 203-210 (2008).
- Chironi, G., Craiem, D., Miranda-Lacet, J., Levenson, J., Simon, A. Impact of shear stimulus, risk factor burden and early atherosclerosis on the time-course of brachial artery flow-mediated vasodilation. Journal of Hypertension. 26, 508-515 (2008).
- Bots, M. L., Westerink, J., Rabelink, T. J., Pd Koning, E. J. Assessment of flow-mediated vasodilatation (FMD) of the brachial artery: effects of technical aspects of the FMD measurement on the FMD response. European Heart Journal. 26, 363-368 (2005).
- Hijmering, M. L., et al. Sympathetic activation markedly reduces endothelium-dependent, flow-mediated vasodilation. Journal of the American College of Cardiology. 39, 683-688 (2002).
