Summary
A disfunção endotelial está associada a diversas doenças e é preditivo de eventos cardiovasculares adversos em seres humanos. Vasodilatação mediada pelo fluxo (FMD) é um método de ultra-som não invasivo de avaliação da função endotelial. As escolhas metodológicas e experiência do operador podem afetar os resultados. Uma abordagem sistemática à febre aftosa em estudos humanos é discutido aqui.
Abstract
O endotélio vascular é uma camada única de células que cobrem o interior dos vasos sanguíneos e fornecer ambas as funções estruturais e funcionais. O endotélio actua como uma barreira, impedindo a adesão de leucócitos e de agregação, bem como controlar a permeabilidade a componentes do plasma. Funcionalmente, o endotélio afecta tom navio.
A disfunção endotelial é um desequilíbrio entre as espécies químicas que regulam tom navio, thombroresistance, a proliferação celular e a mitose. Este é o primeiro passo na aterosclerose, e está associado com a doença das artérias coronárias, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca, hipertensão e hiperlipidemia.
A primeira demonstração de disfunção endotelial envolvida infusão direta da acetilcolina e angiografia coronária quantitativa. A acetilcolina se liga aos receptores muscarínicos na superfície das células endoteliais, que conduz a um aumento de cálcio intracelular e aumentou nióxido de tric (NO). Em indivíduos com um endotélio intacto, a vasodilatação foi observada enquanto indivíduos com lesão endotelial experimentado vasoconstrição paradoxal.
Existe, um método não-invasivo in vivo para medir a função endotelial em artérias periféricas usando alta resolução de modo B ultra-som. A função endotelial de artérias periféricas está intimamente relacionada com a função da artéria coronária. Esta técnica mede a variação percentual do diâmetro da artéria braquial, durante um período de hiperemia reactiva seguinte isquemia.
Esta técnica, conhecida como, a vasodilatação fluxo-mediada endotélio-dependente (FMD) tem valor em ambiente de pesquisa clínica. No entanto, uma série de questões fisiológicas e técnicas podem afetar a precisão dos resultados e orientações adequadas para a técnica foram publicados. Apesar das orientações, a febre aftosa continua fortemente dependente do operador e apresenta uma curva de aprendizagem.Este artigo apresenta um método padronizado para medir a febre aftosa na artéria braquial no braço e oferece sugestões para reduzir a variabilidade intra-operador.
Introduction
O endotélio vascular humano fornece funções estruturais e funcionais do organismo. Em secções histológicas, o endotélio parece pequena, compreendendo uma fina camada de células de 1-2 microns de espessura o assento sobre uma camada de células de músculo liso (a) meios de comunicação e de uma camada espessa de tecido conjuntivo (adventícia). Tomado como um todo, o endotélio fornece uma ampla área para a troca de informações entre o sangue eo tecido do músculo liso vascular. De acordo com uma estimativa, uma área da secção transversal de 700 m 2, e uma massa de 1,000-1,500 gramas de um homem de 70 kg é comparável em massa para o fígado 1. Um endotélio saudável permite mecânico para a transdução do sinal químico para manter a homeostase dos vasos sanguíneos. A disfunção endotelial é um desequilíbrio destes mediadores e o primeiro passo na doença vascular, presente antes da evidência histológica de aterosclerose. Um, o método não-invasivo in vivo para quantificar a função vasodilatadora do humanoexiste artéria. Este método, dependente do endotélio, mediada pelo fluxo vasodilatação (FA) é amplamente utilizado em ensaios clínicos.
O endotélio actua como uma componente estrutural da vasculatura e fabricar os componentes da matriz extracelular, tais como fibronectina e glicosaminoglicanos 2. Mudanças de longo prazo no fluxo sanguíneo e lesão aguda da artéria pode levar a mudanças estruturais. Funcionalmente, as células endoteliais vasculares participar na regulação do tônus dos vasos, processos inflamatórios, antithrombosis, e anticoagulação. As células endoteliais através de endotelina afectar vasoconstrição enquanto a vasodilatação mediada por óxido nítrico (NO), prostaciclina, e factor de hiperpolarizante derivado do endotélio (EDHF) 3-6.
A disfunção endotelial é uma disfunção de qualquer um desses mediadores e o primeiro passo na aterosclerose. Não surpreendentemente, como um mecanismo de doença, que está associada com um número de clinicamente importantecondições tais como a doença arterial coronariana, hipertensão arterial e diabetes mellitus 7-11. É importante notar que a disfunção endotelial pode ser observado em indivíduos sem a doença cardiovascular é diagnosticada e preditivo de futuros eventos cardiovasculares 7,12,13. Uma medida da disfunção endotelial, em combinação com o escore de Framingham, pode fornecer informação prognóstica adicional acima ou medida sozinho 14.
As medidas de disfunção endotelial pode envolver a infusão directa de um agente farmacológico. Intercoronária infusão de acetilcolina, por exemplo, combinada com angiografia quantitativa demonstra a vasodilatação nos indivíduos com um endotélio intacto. No entanto, os indivíduos com experiência dano endotelial vasoconstrição paradoxal. 15 nas artérias periféricas, a infusão de um agente farmacológico com a medição de fluxo por pletismografia indicador de tensão é possível 16.
Agentes que afetam diretamente o endotélio e obter um sinal químico são chamados vasodilatadores dependentes do endotélio. A acetilcolina, por exemplo, actua sobre os receptores muscarínicos em células endoteliais, que conduz a um aumento da concentração de cálcio intracelular, a activação do óxido nítrico sintase e vasodilatação. Agentes que afetam a vasodilatação, sem envolvimento do endotélio são chamados de agentes independentes do endotélio. A nitroglicerina, por exemplo, activa-ciclase solúvel guanilo e cíclico de guanosina-3 ', - 5'-monophasphate (cGMP) que medeia a vasodilatação na parede do vaso por meio de proteínas quinases regulando as concentrações intracelulares de cálcio 17.
Não é um método não-invasivo in vivo para quantificar a disfunção endotelial introduzido por Celermajer e associados chamado "fluxo-mediada, vasodilatação endotélio-dependente" (FMD) 18. Resumidamente, as alterações de fluxo sanguíneo arterial de corte aberta tensão sensível a iões chanNels no endotélio. O sinal é, através de uma cascata tranduced segundo mensageiro e activa óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), a geração de NO. Esta espécie se difunde através da membrana celular para células de músculo liso (SMC) vizinhos. Dentro do SMC, o sinal é transduzida, reduzindo a concentração de cálcio intracelular, e que afectam a relaxação de vasos 19. O diâmetro do lúmen da artéria aumenta, levando a um aumento do fluxo de sangue em conformidade com a equação de Hagen-Poiseullie. O efeito da febre aftosa pode ser suprimida com a administração de um inibidor da sintase de NO, tais como mono-metilarginina (L-NMMA) 20.
De Celermajer et al. Trabalho inovador tem permitido o uso de alta resolução de modo B ultra-som para avaliar a mudança no diâmetro da artéria durante a hiperemia reativa que se segue isquemia. Nesta técnica, um sujeito humano repousa supina e o diâmetro da artéria braquial é medido num plano longitudinal. Um pressu-sanguemanguito re é utilizado para produzir a isquemia do membro. Após a libertação da braçadeira de pressão sanguínea do diâmetro da artéria é medido de novo. A rápida mudança na tensão de cisalhamento é o estímulo para vasodilatação mediada pelo NO. Uma equação simples descreve a mudança no diâmetro em relação ao diâmetro da linha de base (Equação 1). Uma discussão completa dos parâmetros do diâmetro equação, hiperemia e de linha de base, pode ser encontrada no Protocolo e Resultados secções.
Em vários estudos, a percentagem de febre aftosa foi encontrado na predição de eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular estabelecida 21-24. A correlação entre braquial por cento da artéria coronária febre aftosa e febre aftosa foi criada por Anderson et al., Demôniostrating uma ligação entre as medidas periféricas e as alterações isquêmicas mais clinicamente relevantes para o coração 25. O DFM não demonstram a vasodilatação máxima do vaso. Para avaliar isto, a febre aftosa pode ser seguido por dependente do endotélio, a vasodilatação mediada por nitroglicerina do mesmo recipiente.
Há questões técnicas que afetam a medição da percentagem de febre aftosa. Desde a introdução da técnica, diversos estudos demonstraram um elevado grau de intra-e inter-sujeito operador Variabilidade 26. Tem sido mostrado que os factores fisiológicos tais como o fumo do cigarro, os medicamentos anti-hipertensores, hora do dia, estado de jejum e afectar cento da febre aftosa. Do mesmo modo, as escolhas técnicas, tais como a posição da braçadeira em relação ao local de medição e duração de oclusão têm demonstrado afectar a medição de 27,28. Orientações foram publicados que descrevem o consenso atual e permitir a padronização da técnica entrelaboratórios 19,29.
Apesar do consenso em evolução na técnica, a vasodilatação mediada pelo fluxo continua fortemente dependente do operador com uma longa curva de aprendizado. Corretti, por exemplo, recomenda as sonographer completa 100 exames sob a supervisão de um pesquisador experiente antes de operar de forma independente. Para manter um nível de conhecimento adequado, é recomendado que os técnicos completos 100 scans por ano. Para os investigadores, com uma pequena amostra da população e recursos limitados, a curva de aprendizado representa uma barreira à entrada. Este artigo irá demonstrar um método para a vasodilatação mediada por fluxo da artéria braquial no braço e oferecer sugestões técnicas para reduzir a variabilidade intra-operador.
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Protocol
O procedimento a seguir, desenvolvido como parte de um estudo iniciado pelo investigador, foi analisado e aprovado pela Universidade da Califórnia, San Francisco (UCSF) Comissão de Pesquisa em Seres Humanos (CDH) e todos os participantes deram consentimento informado.
1 Equipamento
- Use um sistema de captura de imagem ECG fechado para registrar e analisar a febre aftosa. Conecte um ultra-som Philips HD11 a um PC desktop.
- Conecte um sinal de vídeo do ultra-som com um cartão especial de captura de quadros no PC.
- Retransmitir um sinal de áudio a partir de ultra-som de um módulo de ECG de propagação, que amplifica o sinal. Leve o sinal amplificado para o PC, para permitir que o software de captura de imagem para identificar e gravar imagens em um ponto consistente no ciclo cardíaco. Gerar o sinal a partir da deflexão acentuada da onda R do ECG.
- Usar um transdutor linear de 5-12 MHz para optimizar a resolução da profundidade da artéria braquial.
2.Preparação Assunto
- Certifique-se de que os participantes rápido e evitar o exercício por 8 horas antes do exame, bem como evitar a cafeína ou nicotina por pelo menos quatro quatros. Certifique-se de que os participantes evitar medicamentos que afetam o tônus vascular ou débito cardíaco por quatro meias-vidas.
NOTA: dieta, medicamentos, e hora do dia podem afetar os resultados. - Realizar o exame em uma sala silenciosa, escureceu a 21 ° C. Quando a realização de estudos longitudinais, segure exames repetidos na mesma hora do dia.
3. medidas de base
- Peça ao sujeito para decúbito dorsal sobre uma mesa de exame. Anexar um ECG de 3 derivações em uma posição padrão. Resolver quaisquer problemas ortopédicos para assegurar o assunto vai ser confortável e abster-se de movimento durante o exame.
- Permitir que o sujeito a repousar durante 10 minutos antes do início do exame. Depois de 5 minutos de descanso, medir a pressão do sangue do sujeito por um monitor de pressão sanguínea oscilométrica, não-invasiva.
- Aplique 5 cmmanguito urniquet em qualquer uma posição proximal ou distal para demonstrar a técnica do braço.
- Estender o braço do sujeito lateralmente e manter o nível do coração.
- Dependendo da preferência do operador, e utiliza uma tabela de almofadas para restringir o braço do sujeito.
- Colocar o braço do operador numa posição que resiste à fadiga e fornece suporte para o pulso. Tentar minimizar a extensão do pulso e mantenha o braço na posição neutra anatómica.
- Realizar uma varredura transversal da artéria braquial, começando na inserção do bíceps e prosseguindo proximalmente. Use o fluxo de cor de imagem para verificar a artéria braquial e localizar vasos colaterais que podem servir como pontos de referência.
- Quando uma posição adequada, a rodar a sonda de 90 °, de modo a que a extremidade proximal aparece no lado esquerdo do ecrã de ultra-som. Manter a posição na artéria usando prática substancial e um toque delicado. Verify a orientação empurrando o tecido próximo da extremidade distal. Marcar a pele do sujeito ao longo do bordo distal da sonda.
- Alinhe a definição do foco da sonda com a profunda ou "longe" parede da artéria braquial para melhorar a resolução lateral da imagem. Varie as configurações de sonda sobre a resolução axial com uma freqüência maior melhora a resolução axial.
- Ajuste o ângulo da sonda para otimizar a resolução de contraste, tanto do próximo e as paredes distantes. Pequenas alterações no ângulo pode resultar em um melhor contraste. Calcule o ângulo com um transferidor simples se realização de exames seriados são realizados sobre o assunto.
- Para garantir medições de qualidade, garantir que o navio é horizontal e alinhado com o eixo longitudinal. Fazer pequenas alterações na pressão (adornamento de uma extremidade da sonda) para ajudar a alinhar a artéria. Em geral, evitar que a luz de pressão para ajudar a prevenir a fadiga do operador.
- Quando otimizado, garantir que o "casal Linhas de Pignoli" pode ser visto in ambas as paredes, correspondente à espessura íntima-média. Use ajustes de ganho para reduzir o eco na luz do vaso. Permitir que pelo menos 2 cm de espessura íntima-mediato (IMT), em ambos os lados para medições de diâmetro precisos.
4. medidas de base
- Registre a velocidade da linha de base usando o modo 2D Doppler. Coloque as portas de amostragem no meio do lúmen e manter um ângulo de 60 ° insonação. Recolha de dados 60 seg.
5. Oclusão Fase
- Inflar o manguito até 50 mmHg acima da pressão arterial sistólica do sujeito. Usando um torniquete manguito cinco centímetros vai superestimar a pressão sistólica. Use o modo 2D Doppler para verificar a oclusão.
- Use um timer para controlar o tempo de oclusão como muitos medidores de pressão arterial vai perder lentamente a pressão mais de 5 min. Use o modo 2D Doppler para verificar a oclusão completa.
- Depois de 4:30 da oclusão, coloque o porta-2D Doppler ligeiramente superficial ao longitudinaleixo da artéria. Ajuste a escala vertical para explicar velocidades 2-3x superiores a linha de base.
- Ajuste as configurações do software de captura de imagem para 3:10 da gravação.
- Começar a gravar 10 segundos antes de soltar a braçadeira para capturar o tempo de liberação do manguito, um parâmetro importante na medição do tempo para o pico de diâmetro na análise dos dados.
6. hiperemia
- Solte a braçadeira. À medida que a artéria pode mudar superficialmente após liberação do manguito, fazer pequenas mudanças na posição da sonda enquanto escuta para a amplificação do som para ajudar a compensar a mudança. Reposicionar o porta amostra Doppler e ângulo de insonação se os turnos da artéria.
- Após 30 segundos de gravação de velocidade, mudar o ultra-som para B-Mode.
- Uma vez que é comum para a sonda para deslizar proximal durante um exame, usar marcos de navios ou a marcação na pele dos indivíduos para verificar a posição da sonda. Esta fase do exame é fundamental para a obtenção acuradaresultados.
- Ajuste a posição da sonda ou ângulo para otimizar o IMT em ambas as paredes como pequenas mudanças podem melhorar substancialmente a imagem. Registre o diâmetro de 3 min.
- Se as medições repetidas são planejadas, use a marcação na pele do sujeito a distância recorde da fossa antecubital. Peça ao sujeito para dobrar seu braço de 90 ° e marcar o vinco. Medida a partir desta linha para a linha feita anteriormente.
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Representative Results
As principais variáveis de vasodilatação mediada pelo fluxo estão apresentados na Tabela 1.
| Variável | Descrição |
| Velocidade média (cm / s) | A velocidade arterial média de sangue no meio de 50% da luz, durante um ciclo cardíaco estimada a partir de formas de onda do espectro de Doppler, proporcional ao fluxo sanguíneo e inversamente proporcional à área de corte transversal (ver Figura 1). |
| Diâmetro (mm) | A distância íntima íntima tal como medido a partir de uma vista longitudinal ao longo do eixo do vaso (ver Figura 2). Isso é medido no início e durante a hiperemia reativa. |
| Fluxo (ml / min) | O fluxo de massa de fluido em circulação, determinada matematicamente a partir da velocidade e do diâmetro médio (ver Equação 2). |
| Cisalhamento (dinas / cm 2) | A força de atrito exercida pelos sangue que circula na superfície da íntima, proporcional à velocidade e inversamente proporcional ao diâmetro, derivado de velocidade média e o diâmetro (ver Equação 3). |
| % DMF | A alteração do diâmetro arterial após oclusão em resposta a hiperemia, ao longo do diâmetro da linha de base (ver equação 1). |
Quadro 1 As variáveis chave de vasodilatação mediada pelo fluxo.
Este protocolo de febre aftosa fornecer dados suficientes para medir a vasodilatação% mediada pelo fluxo, fluxo e tensão de cisalhamento. A gravação de 60 segundos de dados de referência irá ajudar a explicar a variação normal, fisiológico da freqüência cardíaca e da respiração. O software de análise irá calcular o diâmetro durante as fases iniciais e hiperemia. Alguns pacotes de software pode medir a velocidade média (m / seg) durante um ponto do ciclo cardíaco por integração da área sob a onda de velocidade espectral e dividindo pelo tempo de chegar a uma velocidade média de tempo. Diâmetro e Velocity permitirá que um investigador para calcular as seguintes variáveis.
Equação 1.
% DMF é definida como: 
.
Equação 2.
Média de fluxo em ml / min é definida como: 
.
A equação 3.
Tensão de cisalhamento é definida como: 
em que T é a tensão de corte w em dines / cm 2, Q é o fluxo volumétrico médio, e μ, a viscosidade do sangue, é assumido como sendo de 0,035 poise.
O exemplo de coorte é quase inteiramente masculino, com idade média é de 68 ±9 anos e caucasianos, 74%. Como um todo, os participantes carregam uma série de fatores de risco cardiovasculares, incluindo hipertensão (84%), hiperlipidemia (78%), história de tabagismo (86%) e obesidade (IMC médio é de 30 ± 6). No geral, 16% dos participantes realizam um diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) e 40% o diagnóstico de diabetes mellitus.
A prevalência de hipertensão arterial foi maior no grupo PAD que o grupo não-PAD (96% vs 72%, p = 0,02) como era CAD (32% versus 0%, p <0,001) e diabetes (56% vs 24%, p = 0,02). O grupo PAD teve maior adiposidade abdominal, mas não ao nível de significância (relação cintura-quadril de 1,04 versus 1,00, p = 0,065). Do mesmo modo, o grupo DAP teve pior das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) do que o grupo de não-PAD (68 versus 101 mg / dl, p <0,001), mas melhor do colesterol total (142 versus 174 mg / dl, p = 0,002). Ambos os grupos foram devidamente controlados com medicamentos, o que demonstra o uso generalizado of estatinas e medicamentos anti-hipertensivos. O grupo PAD mostra um nível mais elevado de aspirina (84% vs 48%, p = 0,007) e beta-bloqueadores (60% versus 28%, p = 0,023), de acordo com as suas co-morbidades.
A Tabela 3 demonstra um exemplo de dados de vasodilatação mediada pelo fluxo dos dois grupos. As características da linha de base são semelhantes para cada grupo mostrando semelhante diâmetro, velocidade, e fluxo. O grupo DAP, no entanto, demonstrar pior vasodilatação mediada pelo fluxo do que o grupo de não-PAD (6,8% vs 9.1%, p = 0,021). Resultados para ambos caem grupo dentro da faixa esperada para indivíduos com fatores de risco cardiovascular (<10%). Uma revisão de vários estudos sugerem a febre aftosa% de 6-10% em adultos saudáveis e uma FMD% de 0-5% em populações de CAD usando o braço inferior oclusão 31-36. Valores acima de 10% foram observadas em adultos jovens e saudáveis, utilizando a técnica de braço 37. A FMD% para cada grupo tem uma grande desvio padrão, presenting uma oportunidade para outro segmento da coorte com base em% DMF.
Figuras 1-4 demonstrar exemplo imagens coletadas durante as fases de febre aftosa. Figura 1 mostra uma forma de onda Doppler espectral obtida no início. As setas indicam a extensão de um ciclo cardíaco, que forma a base para o cálculo da velocidade arterial média. O protocolo de chama para a média dos resultados de vários ciclos recolhidos durante 60 seg. No exemplo coorte, a velocidade média da linha de base para todos os participantes foi de 17 ± 6 cm / s. Não houve diferença significativa entre a PAD e Sem coorte PAD foi visto.
A Figura 2 mostra uma imagem em modo B de exemplo o diâmetro do vaso de linha de base. As setas indicam a localização onde a distância íntima-íntima, a base para o diâmetro do lumen, foi medida. No exemplo coorte, o diâmetro basal médio de todos os participantes foi de 4,20 ± 0,57 mm. Não houve diferença significativa entre aPAD e Nenhum grupo PAD foi visto.
A Figura 3 mostra um exemplo de forma de onda espectral Doppler obtida imediatamente após soltar a braçadeira na fase de hiperemia reactiva. A seta amarela indica o momento da liberação do manguito. As formas de onda, obtidos no primeiro 5 seg após braçadeira são usados para calcular a velocidade de hiperemia reactiva. Para todos os participantes, a média hiperemia reativa Velocity foi de 74 ± 26 cm / s. Nenhuma diferença significativa foi observada entre a PAD e Nenhum grupo PAD.
A Figura 4 mostra exemplo de imagem de modo B obtido 60 segundos após liberação do manguito durante a fase de hiperemia reativa. Como o diâmetro da linha de base, a distância íntima íntima é usado para calcular Reactive Diâmetro hiperemia. Para todos os participantes, o diâmetro médio hiperemia reativa foi 4,53 ± 0,59 mm. A diferença entre PAD e não subgrupos PAD foi abordado, mas não se encontram, de significância (p = 0,08). A diferença entre os valores iniciais e Rdiâmetro Hiperemia eactive forma a base do numerador na variável FMD%.
| Características | Todos os pacientes (N = 50) | PAD (N = 25) | No PAD (N = 25) | Valor P |
| Idade, média (DP), y | 68 ± 9 | 68 ± 6 | 68 ± 11 | 0,89 |
| Sexo Masculino (%) | 98 | 100 | 96 | 0,31 |
| Caucasiano (%) | 74 | 84 | 64 | 0,37 |
| IMC | 30 ± 6 | 29 ± 7 | 30 ± 4 | 0,73 |
| A relação cintura-quadril (%) | 1,02 ± 0,06 | 1,04 ± 0,06 | 1,00 ± 0,05 | 0,07 |
| Pressão arterial sistólica (mm Hg) | 13677; 19 | 139 ± 22 | 134 ± 15 | 0,33 |
| Pressão arterial diastólica (mm Hg) | 79 ± 10 | 78 ± 11 | 80 ± 10 | 0,47 |
| Índice ABI | 0,93 ± 0,27 | 0,72 ± 0,16 | 1,14 ± 0,16 | <0,001 |
| Co-morbidades | ||||
| Hipertensão (%) | 84 | 96 | 72 | 0,02 |
| Hiperlipidemia (%) | 78 | 88 | 68 | 0.09 |
| Hx de CAD (%) | 16 | 32 | 0 | 0.00 |
| Diabetes Mellitus (%) | 40 | 56 | 24 | 0,02 |
| Medicamentos | ||||
| Aspirina (%) | 66 | 84 | 48 | 0,01 |
| Inibidor da ECA (%) | 48 | 52 | 44 | 0,57 |
| β-Blocker (%) | 44 | 60 | 28 | 0,02 |
| Estatina (%) | 66 | 68 | 64 | 0,77 |
| A insulina (%) | 30 | 14 | 6 | 0,39 |
| Fatores de Risco PAD | ||||
| História de tabagismo (%) | 86 | 92 | 79 | 0,24 |
| Colesterol total (mg / dl) | 158 ± 38 | 142 ± 31 | 174 ± 37 | 0.00 |
| LDL (mg / dl) | 85 ± 32 | 68 ± 27 | 101 ± 29 | <0,001 |
| HDL (mg / dl) | 44 ± 11 | 43 ± 11 | 46 ± 10 | 0,30 |
| Triglicéridos (mg / dl) | 153 ± 119 | 165 ± 125 | 141 ± 115 | 0,49 |
| Hemoglobina A1C (%) | 6,3 ± 1,5 | 6,5 ± 1,5 | 6,1 ± 1,6 | 0,38 |
| A creatinina sérica (mg / dl) | 1,11 ± 0,84 | 1,28 ± 1,15 | 0,95 ± 0,22 | 0,17 |
| EGFR (ml / min) | 80 ± 21 | 75 ± 21 | 86 ± 21 | 0,10 |
| Albumina (g / dl) | 4,0 ± 0,3 | 4,0 ± 0,3 | 4,1 ± 0,3 | 0,43 |
Tabela 2 As características iniciais de uma coorte de amostra. Os dados a seguir são arandomly escolhido subconjunto de participantes no braço transversal do julgamento de Omega-PAD (NCT01310270) e coorte. Todos os participantes eram pacientes encaminhados para a clínica de cirurgia ambulatorial vascular do San Francisco Veterans Affairs Medical Center para avaliação de doença arterial periférica (DAP). O diagnóstico de DAOP foi baseado em diretrizes atuais do índice tornozelo-braquial <0,9. Os pacientes com artérias incompressíveis (ITB> 1,4) foram excluídos. Inclusão no grupo "Não PAD" foi baseado em ABI> 0,9 e ausência de PAD, CAD, e DCV.
| Características | Todos os pacientes (N = 50) | PAD (N = 25) | No PAD (N = 25) | Valor P |
| Linha de Base diâmetro da artéria (SD), mm | 4,20 ± 0,57 | 4,11 ± 0,60 | 4,29 ± 0,53 | 0,27 |
| Velocidade da linha de base(DP), cm / seg | 17 ± 6 | 18 ± 6 | 16 ± 5 | 0,13 |
| Fluxo basal (SD), ml / min | 145 ± 68 | 151 ± 84 | 138 ± 47 | 0,51 |
| Linha de base cisalhamento (SD), dinas / cm 2 | 12 ± 4 | 13 ± 5 | 11 ± 3 | 0,07 |
| Reactive Diâmetro hiperemia (SD), mm | 4,53 ± 0,59 | 4,38 ± 0,60 | 4,68 ± 0,55 | 0,08 |
| Hiperemia reativa Velocity (SD), cm / s | 74 ± 26 | 70 ± 25 | 78 ± 27 | 0,32 |
| Hiperemia reativa Flow (SD), ml / min | 735 ± 340 | 658 ± 327 | 812 ± 342 | 0.11 |
| Reactive Estresse hiperemia cisalhamento (SD), dinas / cm 2 | 46 ± 18 | 46 ± 19 | 47 ± 18 | 0,79 |
| Braquial FMD (%) | 8,0 ± 3,7 | 6,8 ± 3,5 | 9,1 ± 3,6 | 0,02 |
Tabela 3 Fluxo vasodilatação mediada análise. Tal como descrito no protocolo, o diâmetro da linha de base e a velocidade são a média de 60 seg de dados. Diâmetro hiperemia reativa foi obtido em 60 segundos pós-oclusão. Velocidade hiperemia reativa foi a velocidade média de tempo da primeira 5 seg de Doppler formas de onda espectrais obtidos pós-liberação do manguito.
Figura 1: medições de velocidade de referência. Doppler formas de onda espectrais da artéria braquial são capturados por um sistema de análise de imagem. Um único ciclo cardíaco é mostrado entre as setas. Sistemas de análise de imagem pode calcular a velocidade arterial média. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 medições de diâmetro basal. As linhas duplas de Pignoli, correspondentes a íntima e média fronteiras são visíveis em ambas as bordas superficiais e profundos da artéria braquial (setas amarelas). A imagem mostra o alinhamento horizontal e vertical adequada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Figura 3 medições de velocidade hiperemia. Doppler formas de onda do espectro imediatamente após a liberação do manguito são visíveis. O momento de soltar a braçadeira pode ser apreciado pelo aumento acentuado da velocidade para o lado esquerdo da imagem (seta amarela). A metade superior da imagem mostra o posicionamento da porta de amostra antes de soltar a braçadeira. Após a liberação do manguito, a artéria pode se deslocar para uma posição mais superficial. Colocar o portão acima do eixo da artéria obstruída ajuda a compensar a mudança vertical da artéria após liberação do manguito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4 medições de diâmetro hiperemia. Uma visão longitudinaldo segmento de índice após liberação do manguito é visível. A variação do diâmetro é pequena e pode ser quantificada por um software de análise de imagem. O limite de IMT na parede superficial é claramente visível ao longo do segmento de índice (seta amarela). A largura das flechas representa um aumento de 10% em relação ao diâmetro da linha de base. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
A disfunção endotelial é um desequilíbrio nos mediadores químicos que afectam tom recipiente e um passo inicial no desenvolvimento da aterosclerose. Medir a reatividade de uma artéria é uma forma de avaliar o estado destas vias químicas. Existem dois métodos diretos e indiretos de avaliação da reatividade para os diferentes leitos vasculares, variando de infusão direta de um agonista endotélio na circulação coronária para não-invasivo, a análise da forma de onda de pulso no dedo indicador 38.
Artéria braquial febre aftosa é uma técnica estabelecida para avaliar indiretamente a função endotelial por ultra-som de alta freqüência. Há vantagens em usar a febre aftosa em ensaios clínicos. Em primeiro lugar, a técnica é não-invasivo e de fácil compreensão, o que facilita as barreiras ao recrutamento. Além disso, o uso de técnicas invasivas, como a angiografia coronariana em pacientes assintomáticos levanta questões éticas. Em seguida, a febre aftosa requer uma quantidade mínima de assunto Preparadosn comparado a técnicas invasivas e de todo o exame pode ser concluída em um curto espaço de tempo. Enquanto o tempo de oclusão é mantido dentro das diretrizes e temas selecionados de forma adequada, a febre aftosa apresenta pouca preocupação com a segurança. A relativa facilidade de um estudo de febre aftosa faz exames em série em estudos longitudinais viável, mas seu uso em testes de efeitos do tratamento é controverso. Da mesma forma, de acordo com as diretrizes clínicas atuais, a febre aftosa não é apropriado para caracterizar o risco de um indivíduo de desenvolver eventos cardiovasculares ou a tomada de decisões clínicas 39. O desenvolvimento de software de análise permite uma análise rápida, cegando, e análise de repetição. Finalmente, a técnica está bem estabelecida e um número de estudos foram publicados utilizando a técnica, que permite a comparação dos resultados da 40.
Há, no entanto, desafios para o sucesso do uso de febre aftosa em um julgamento. Em primeiro lugar, a técnica apresenta uma longa curva de aprendizado. As diretrizes atuais sugerem umanovos técnicos completos 100 varreduras sob um operador experiente antes de trabalhar de forma independente. Em seguida, o custo do equipamento pode ser proibitivo para laboratórios menores. Assunto preparação é importante, pois fatores, como o tabagismo, medicamentos, estado pós-prandial, hiperglicemia, hora do dia, a temperatura ambiente, e exercício físico recente pode afetar a magnitude da resposta 19,29. Isso requer cuidadosa instrução para o participante e rigorosa adesão a protocolos de estudos. Em indivíduos mais velhos, as alterações da distensibilidade navio pode diminuir o valor preditivo da febre aftosa 19.
O protocolo, como descrito acima, mede a febre aftosa% a 60 seg pós-oclusão. Estudos sugeriram pico da febre aftosa pode ocorrer fora desta janela 41,42. Este protocolo permite a captura de pico febre aftosa através de gravação contínua para 3 min pós-deflação. Deve notar-se este requer uma vasta experiência e leva mais tempo para análise. Da mesma forma, a escolha de o braço superiorcclusion é controversa. Em um estudo que comparou diferentes posições de oclusão com estímulos de stress de cisalhamento semelhantes, maior vasodilatação foi visto com a técnica do braço, o que sugere algum componente de dilatação não é mediada por NO 20. Em uma meta-análise de estudos utilizando a febre aftosa, Bots et al. Relatam uma ampla gama de% DMF com a maioria dos estudos (81,2%) utilizaram a técnica de braço 43. Após o ajuste para idade, sexo, presença de doença arterial coronariana e diabetes, menor técnica braço foi encontrado para diminuir a febre aftosa% (diferença média de 2,47%, IC 0,55-4,39). Embora a localização do gatilho isquémica (vs. superior do braço inferior) foi encontrado para ser importante, a localização da medição (antecubital fossa vs acima fossa antecubital) não foi significativamente relacionado com a média da febre aftosa. A diferença na intensidade de sinal pode estar relacionada com o tamanho da cama de isquemia. As diretrizes atuais suportam o uso de qualquer um o braço superior ou inferior técnica braço, sugerindo Laboratories adotar um método consistente em todos os ensaios.
Há uma série de etapas críticas da febre aftosa. Em primeiro lugar, a preparação assunto é de suma importância como uma série de fatores, tais como medicamentos, dieta, nicotina e exercício pode afetar a resposta do participante. A ativação simpática reduz a febre aftosa, para que tomem medidas adequadas para minimizar a distração ou desconforto para o participante 44. Em seguida, selecionar um segmento de índice apropriado da artéria braquial vai melhorar a precisão do teste. Linhas distintas intima são importantes para a medição da mudança no diâmetro após a oclusão. A variação do diâmetro é pequena, tipicamente de 5-10% de uma artéria 5 mm ou 50-100 um, e o diâmetro da artéria varia longitudinalmente. A fadiga do operador é comum ea sonda de ultra-som pode deslizar durante o exame para uma seção do navio com um diâmetro diferente. É importante ter marcos visuais distintos, tais como vasos colaterais ou áreas de calcificação medial para verificar ªe índice de segmento. A utilização de uma pinça de estereotaxia para manter a sonda de marcação, ou simplesmente a pele do paciente pode ajudar a manter o segmento de índice. Da mesma forma, medidas para evitar o assunto, inadvertidamente mover o braço, como travesseiros, ombro e antebraço constrangedora, são recomendados.
Se segurando a sonda com a mão, devem ser tomados cuidados para evitar a fadiga do operador ou lesão uso repetitivo. Sugerimos organizar o participante e qualquer equipamento para que o antebraço do operador está na posição neutra anatômica. Minimizar a força necessária para manter a sonda por envolvê-lo em fita de espuma ou usar um poste vertical para fixar o cabo, reduzindo a força necessária para manter a sonda em uma posição estática para 10 min.
Medição da velocidade e diâmetro na hiperemia apresenta desafios técnicos. Este protocolo prevê a medição de 30 segundos de Doppler formas de onda do espectro de velocidade recorde em seguida, mudar para o modo B de imagem para MeasureMe diâmetronts. A velocidade de pico ocorrerá entre 5-10 segundos após liberação do manguito eo navio pode mudar de posição durante este tempo. Se a sonda é fora do eixo longitudinal ou para o ângulo de insonação é> 60 °, a magnitude da forma de onda será imprecisa. Posicionando o portão amostra ligeiramente acima do eixo longitudinal da embarcação vai ajudar a explicar por qualquer deslocamento. Aquando da passagem de Doppler para modo-B, que é importante para manter uma posição ao longo do segmento de índice. É provável artéria mudou e há apenas uma janela de tempo curto (25 seg) para otimizar a imagem para a medição do diâmetro hiperemia. Muitas vezes, apenas pequenas alterações de pressão da sonda, o alinhamento longitudinal e angular são necessárias para produzir uma imagem do segmento de índice de qualidade. Se o navio está completamente perdido, uma transversal rápida digitalizar até a artéria irá permitir a identificação do segmento de índice, a porção mais ecogênica da íntima, e o ângulo correto de abordagem. Em seguida, a sonda de rotação longitudinalvista irá retornar para uma visão apropriada de o segmento de índice.
Medidas simples podem melhorar a qualidade ea consistência dos estudos de febre aftosa. O laboratório de UCSF Vascular Integrada Fisiologia e Terapêutica Experimental (VIPERx) usa um protocolo de controle de qualidade na realização de estudos de febre aftosa. Primeiro, os participantes recebem instruções padrão e chamadas de pré-visita de telefone para garantir que evitar medicamentos e comportamentos que afetam o estudo. Em seguida, um conjunto padrão de fluxo folhas são utilizadas pela equipe de estudo para assegurar o exame é realizado da mesma forma para cada participante e as etapas críticas não são negligenciados. Finalmente, um sistema de classificação de seis pontos pós-exame é usado para avaliar cada estudo. Fatores importantes, como o alinhamento da embarcação em relação à sonda, a presença de marcos anatômicos, ea extensão de linhas íntima são incluídos para garantir que essas etapas críticas sejam atendidas.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Do Vascular Integrada Fisiologia e Terapêutica Experimental (VIPERx) Laboratory, este trabalho foi apoiado por fundos do Departamento de Cirurgia da Universidade da Califórnia, San Francisco e norte da Califórnia Instituto de Pesquisa e Educação. O projeto descrito foi apoiada pelo Prêmio Número KL2RR024130 do Centro Nacional de Pesquisa de Recursos. O conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos seus autores e não representam, necessariamente, a posição oficial do Centro Nacional de Pesquisa de Recursos ou o National Institutes of Health.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Philips HD 11XE ultrasound | Philips Healthcare | ||
| 5-12 MHz linear array transducer | Philips Healthcare | L12-5 | |
| Ultrasound gel | Parker Laboratories | ||
| Vascular Research Tools v.5.0 | Medical Imaging Applications, LLC | ||
| MIA Gating module | Medical Imaging Applications, LLC | ||
| Windows XP | Microsoft, Inc | ||
| Hand-held aneroid manometer | Welch Allyn | DS66 |
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