Summary
La disfunción endotelial se asocia con numerosos estados de enfermedad y es predictivo de eventos cardiovasculares adversos en los seres humanos. Vasodilatación mediada por flujo (DMF) es un método de ultrasonido no invasivo de evaluación de la función endotelial. Opciones metodológicas y la experiencia del operador pueden afectar los resultados. Un enfoque sistemático para la fiebre aftosa en los estudios en humanos se discute aquí.
Abstract
El endotelio vascular es una monocapa de células que cubren el interior de los vasos sanguíneos y proporcionar tanto funciones estructurales y funcionales. El endotelio actúa como una barrera, evitando la adhesión y la agregación de leucocitos, así como el control de la permeabilidad a los componentes del plasma. Funcionalmente, el endotelio afecta tono de los vasos.
La disfunción endotelial es un desequilibrio entre las especies químicas que regulan tono de los vasos, thombroresistance, la proliferación celular y la mitosis. Es el primer paso en la aterosclerosis y se asocia con enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, la insuficiencia cardiaca, la hipertensión y la hiperlipidemia.
La primera demostración de la disfunción endotelial involucrado infusión directa de la acetilcolina y la angiografía coronaria cuantitativa. La acetilcolina se une a los receptores muscarínicos en la superficie de las células endoteliales, lo que lleva a un aumento del calcio intracelular y el aumento de NIóxido tric (NO). En sujetos con un endotelio intacto, se observó vasodilatación mientras que los sujetos con daño endotelial experimentaron vasoconstricción paradójica.
Existe un método no invasivo, para medir in vivo la función endotelial en arterias periféricas utilizando de alta resolución en modo B de ultrasonido. La función endotelial de las arterias periféricas está estrechamente relacionada con la función de la arteria coronaria. Esta técnica mide el cambio de diámetro por ciento en la arteria braquial durante un periodo de hiperemia reactiva después de la isquemia de las extremidades.
Esta técnica, conocida como dependiente del endotelio, la vasodilatación mediada por flujo (FMD) tiene valor en entornos de investigación clínica. Sin embargo, una serie de cuestiones fisiológicas y técnicas puede afectar la exactitud de los resultados y las directrices apropiadas para la técnica se han publicado. A pesar de las directrices, la fiebre aftosa sigue siendo en gran medida depende del operador y presenta una curva de aprendizaje empinada.En este artículo se presenta un método estandarizado para medir la fiebre aftosa en la arteria braquial en el brazo superior y ofrece sugerencias para reducir la variabilidad intra-operador.
Introduction
El endotelio vascular humano proporciona funciones estructurales y funcionales en el cuerpo. En las secciones histológicas, el endotelio parece pequeña, que comprende una capa delgada de células de 1-2 micras de espesor sentado encima de una capa de células musculares lisas (medios de comunicación) y una capa gruesa de tejido conectivo (la adventicia). Tomado como un todo, el endotelio ofrece un área amplia para el intercambio de información entre la sangre y el tejido del músculo liso vascular. Según una estimación, un área de sección transversal de 700 m 2 y una masa de 1.000-1.500 gramos en un hombre de 70 kg, es comparable en masa al hígado 1. Un endotelio sano permite mecánico para la transducción de señal química para mantener la homeostasis del vaso sanguíneo. La disfunción endotelial es un desequilibrio de estos mediadores y el primer paso en la enfermedad vascular, presente antes de la evidencia histológica de la aterosclerosis. Un método no invasivo, in vivo para cuantificar la función vasodilatadora de los humanosexiste arteria. Este método, dependiente del endotelio, la vasodilatación mediada por flujo (FMD) es ampliamente utilizado en los ensayos clínicos.
El endotelio actúa como un componente estructural de la vasculatura y fabrica componentes de la matriz extracelular, tales como fibronectina y glicosaminoglicanos 2. Cambios a largo plazo en el flujo sanguíneo y una lesión aguda en la arteria pueden conducir a cambios estructurales. Funcionalmente, las células endoteliales vasculares participan en la regulación de tono de los vasos, procesos inflamatorios, antitrombótico y anticoagulante. Las células endoteliales afectan vasoconstricción a través de la endotelina, mientras que la vasodilatación es mediada por el óxido nítrico (NO), prostaciclina, y factor de hiperpolarización endotelial derivado (EDHF) 3-6.
La disfunción endotelial es una alteración de cualquiera de estos mediadores y el primer paso en la aterosclerosis. No es sorprendente, como un mecanismo de la enfermedad, se asocia con un número de clínicamente importantecondiciones tales como la enfermedad de la arteria coronaria, la hipertensión y la diabetes mellitus 11.7. Es importante destacar que la disfunción endotelial puede ser observado en individuos sin enfermedad cardiovascular diagnosticada y es predictivo de eventos cardiovasculares futuros 7,12,13. Una medida de la disfunción endotelial, en combinación con la puntuación de Framingham, puede proporcionar información pronóstica adicional por encima ya sea medida por sí sola 14.
Medidas de la disfunción endotelial puede implicar la infusión directa de un agente farmacológico. Intercoronaria infusión de acetilcolina, por ejemplo, combinado con la angiografía cuantitativa demuestra la vasodilatación en sujetos con un endotelio intacto. Sin embargo, los individuos con experiencia daño endotelial vasoconstricción paradójica. 15 En las arterias periféricas, la infusión de un agente farmacológico con medición de flujo por pletismografía calibre-deformación es posible 16.
Agentes que afectan directamente el endotelio y provocar una señal química se denominan vasodilatadores dependientes del endotelio. La acetilcolina, por ejemplo, actúa sobre los receptores muscarínicos en las células endoteliales, lo que lleva a un aumento de la concentración de calcio intracelular, la activación de la sintasa de óxido nítrico y la vasodilatación. Agentes que afectan la vasodilatación sin afectación del endotelio se llaman agentes independiente del endotelio. La nitroglicerina, por ejemplo, se activa la adenilato ciclasa soluble y cíclico de guanosina-3 ', - 5'-monophasphate (cGMP) que media la vasodilatación en la pared del vaso a través de la regulación de proteínas quinasas concentraciones de calcio intracelular 17.
Hay un método no invasivo, in vivo para cuantificar la disfunción endotelial introducido por Celermajer y asociados llamado "mediada por flujo, la vasodilatación dependiente del endotelio" (FMD) 18. En pocas palabras, los cambios de flujo sanguíneo arterial tensión de cizallamiento abierta sensible ion ChanNels en el endotelio. La señal se tranduced través de una cascada de segundo mensajero y activa la sintetasa del óxido nítrico endotelial (eNOS), la generación de NO. Esta especie se difunde a través de la membrana celular a las células musculares lisas (SMC) vecinos. Dentro de la SMC, la señal se transduce, la reducción de la concentración de calcio intracelular y afectando vasorrelajación 19. El diámetro del lumen de la arteria aumenta, llevando a un aumento en el flujo sanguíneo consistentes con la ecuación de Hagen-Poiseullie. El efecto de la fiebre aftosa puede ser abolida con la administración de un inhibidor de la sintasa de NO, tales como mono-metilarginina (L-NMMA) 20.
Celermajer et al. Trabajo innovador ha permitido el uso de alta resolución en modo B de ultrasonido para evaluar el cambio en el diámetro de la arteria durante la hiperemia reactiva que sigue a la isquemia. En esta técnica, un sujeto humano descansa en posición supina y el diámetro de la arteria braquial se mide en un plano longitudinal. A sangre pressure manguito se utiliza para producir la isquemia en la extremidad. Después de la liberación de manguito de presión arterial el diámetro de la arteria se mide de nuevo. El rápido cambio en la tensión de corte es el estímulo para la vasodilatación mediada por NO. Una simple ecuación describe el cambio en el diámetro con respecto al diámetro de línea de base (Ecuación 1). Una discusión completa de los parámetros de esta ecuación de diámetro, la hiperemia y la línea de base, se puede encontrar en el Protocolo y los resultados de las secciones.
En varios estudios, el porcentaje de la fiebre aftosa se ha encontrado para predecir eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida 21-24. Una correlación entre braquial por ciento de las arterias de la fiebre aftosa y la fiebre aftosa de la arteria coronaria se estableció por Anderson et al., Demoniostrating un vínculo entre las mediciones periféricas y los cambios isquémicos clínicamente más relevantes para el corazón 25. La fiebre aftosa no demuestra la vasodilatación máxima del buque. Para evaluar esto, la fiebre aftosa puede ser seguido por dependiente del endotelio, la vasodilatación mediada por nitroglicerina del mismo recipiente.
Hay cuestiones técnicas que afectan a la medida del porcentaje de la fiebre aftosa. Desde la introducción de la técnica, varios estudios mostraron un alto grado de intrasujeto y entre operadores variabilidad 26. Se ha demostrado que los factores fisiológicos tales como el consumo de cigarrillos, medicamentos antihipertensivos, hora del día, y el estado de ayuno afectan ciento de la fiebre aftosa. Asimismo, se ha demostrado decisiones técnicas, tales como la posición del manguito con relación al sitio de la medición y la duración de la oclusión para afectar a la medición 27,28. Se han publicado directrices que describen el consenso actual y permite la estandarización de la técnica entrelaboratorios 19,29.
A pesar del consenso en evolución de la técnica, la vasodilatación mediada por el flujo sigue siendo en gran medida depende del operador con una larga curva de aprendizaje. Corretti, por ejemplo, recomienda el ecografista completos 100 barridos bajo la supervisión de un investigador experimentado antes de operar de forma independiente. Para mantener un nivel de conocimientos adecuado, se recomienda el técnico completos 100 exploraciones anuales. Para los investigadores con una pequeña muestra de la población y los recursos limitados, la curva de aprendizaje presenta una barrera de entrada. En este artículo se va a demostrar un método para la vasodilatación mediada por flujo de la arteria braquial en el brazo superior y ofrecer sugerencias técnicas para reducir la variabilidad intra-operador.
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Protocol
En el siguiente procedimiento, desarrollado como parte de un estudio iniciado por el investigador, fue revisado y aprobado por la Universidad de California, San Francisco (UCSF) Comisión de Investigación Humano (CDH) y todos los participantes dieron su consentimiento informado.
1. Equipos
- Utilice un sistema de captura de imágenes EKG cerrada para registrar y analizar la fiebre aftosa. Conecte un ultrasonido Philips HD11 a un PC de escritorio.
- Conecte una señal de vídeo de la ecografía con una tarjeta especial de frame-grabber en el PC.
- Relé una señal de audio desde el ultrasonido a un módulo de gating EKG que amplifica la señal. Llevar a la señal amplificada a la PC, para permitir que el software de captura de imagen para identificar y grabar imágenes en un punto constante en el ciclo cardiaco. Generar la señal de la fuerte desviación de la onda R en el ECG.
- Utilice un transductor lineal de 5-12 MHz para optimizar la resolución en la profundidad de la arteria braquial.
2.Asunto Preparación
- Asegúrese de que los participantes rápido y evitar el ejercicio durante 8 horas antes del examen, así como evitar la cafeína o la nicotina durante al menos cuatro cuatros. Asegúrese que los participantes eviten medicamentos que afectan el tono vascular o el gasto cardíaco durante cuatro vidas medias.
NOTA: dieta, medicamentos, y hora del día puede afectar los resultados. - Llevar a cabo el examen en una habitación tranquila y oscura a 21 ° C. Al llevar a cabo estudios longitudinales, mantenga repetir exámenes a la misma hora del día.
3. medidas basales
- Pida al sujeto que se encuentran en posición supina sobre una mesa de examen. Adjuntar un ECG de 3 derivaciones en una posición estándar. Abordar cualquier problema ortopédico para garantizar que el sujeto se sienta cómodo y se abstengan de movimiento durante el examen.
- Permitir que el sujeto en reposo durante 10 min antes del comienzo del examen. Después de 5 min de reposo, medir la presión de la sangre del sujeto por un, monitor de presión arterial no invasivo oscilométrico.
- Aplicar a 5 cm aurniquet manguito ya sea en una posición proximal o distal para demostrar la técnica superior del brazo.
- Extiende el brazo del sujeto lateralmente y mantener a nivel del corazón.
- Dependiendo de las preferencias del operador, utilizar una tabla y una almohada para limitar el brazo del sujeto.
- Coloque el brazo del operador en una posición que se resiste a la fatiga y proporciona soporte para la muñeca. Trate de minimizar la extensión de la muñeca y el antebrazo mantener en la posición neutral anatómica.
- Llevar a cabo un análisis de la sección transversal de la arteria braquial, a partir de la inserción del bíceps y procediendo proximalmente. Utilice imágenes de flujo de color para verificar la arteria braquial y para localizar los vasos colaterales que pueden servir como puntos de referencia.
- Cuando se encuentra una posición adecuada, girar la sonda 90 ° de modo que el borde proximal aparece a la izquierda de la pantalla del ultrasonido. Posición en la arteria mediante la práctica sustancial y un toque delicado de mantener. Verify la orientación empujando el tejido cerca del borde distal. Marcar la piel del sujeto a lo largo del borde distal de la sonda.
- Alinear el ajuste de enfoque de la sonda con la profundidad o "lejos" de la pared de la arteria braquial para mejorar la resolución lateral de la imagen. Variar configuración de la sonda sobre la resolución axial con una mayor frecuencia mejorar la resolución axial.
- Ajuste el ángulo de la sonda para optimizar la resolución de contraste tanto de la cerca y lejos de las paredes. Pequeños cambios en el ángulo pueden resultar en un mejor contraste. Calcula el ángulo con un simple transportador si los exámenes se realizan en serie sobre el tema.
- Para asegurar mediciones de calidad, asegúrese de que el buque está en posición horizontal y alineado con el eje longitudinal. Hacer pequeños cambios en la presión (escora de un borde de la sonda) para ayudar a alinear la arteria. En general, mantener la luz de presión para ayudar a prevenir la fatiga del operador.
- Cuando optimizado, asegúrese de que las "líneas dobles de Pignoli" se puede ver in ambas paredes, correspondiente al espesor de la íntima-media. Utilice los ajustes de ganancia para reducir el eco en la luz del vaso. Deje por lo menos 2 cm de grosor íntima-mediato (IMT) en ambos lados para mediciones precisas de diámetro.
4. medidas basales
- Registre la velocidad de la línea de base se utiliza el modo Doppler 2D. Coloque las puertas de la muestra en el medio de la luz y mantener un ángulo de 60 ° insonación. Recoge 60 seg de datos.
5. Oclusión Fase
- Inflar el manguito a 50 mm Hg por encima de la presión sanguínea sistólica del sujeto. El uso de un manguito del torniquete 5 cm sobrestimará la presión sistólica. Utilice el modo Doppler 2D para verificar la oclusión.
- Use un temporizador para hacer un seguimiento de la duración de la oclusión como muchos manguitos de presión arterial a perder lentamente la presión durante 5 min. Utilice el modo Doppler 2D para verificar la oclusión completa.
- Después de las 4:30 de la oclusión, colocar la puerta 2D-Doppler ligeramente superficial a la longitudinaleje de la arteria. Ajustar la escala vertical para tener en cuenta las velocidades de 2-3 veces más altas que la línea de base.
- Ajuste la configuración de software de captura de imágenes para 3:10 de la grabación.
- Comience a grabar 10 segundos antes de la liberación del manguito para capturar el momento de la liberación del manguito, un parámetro importante en la medición de tiempo hasta el pico de diámetro durante el análisis de datos.
6. hiperemia
- Suelte el puño. A medida que la arteria puede cambiar superficialmente después de la liberación del manguito, hacer pequeños cambios en la posición de la sonda mientras se escucha para la amplificación del sonido para ayudar a compensar el cambio. Volver a colocar la puerta de la muestra Doppler y el ángulo de insonación si los cambios arteriales.
- Después de 30 segundos de grabación de la velocidad, cambiar el ultrasonido para B-Mode.
- Puesto que es común para la sonda se deslice proximalmente durante un examen, utilizar vasos hitos o la marca en la piel de los sujetos para verificar la posición de la sonda. Esta fase del examen es fundamental para la obtención precisaresultados.
- Ajuste la posición de la sonda o el ángulo para optimizar el IMT en ambas paredes como los pequeños cambios pueden mejorar sustancialmente la imagen. Registre el diámetro de 3 min.
- Si se planean repetir las mediciones, utilizar la marca en la piel del sujeto para registrar la distancia de la fosa antecubital. Pida al sujeto que doblar el brazo 90 ° y marcar el pliegue. Mida desde esta línea a la línea de anteriores.
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Representative Results
Las variables clave de la vasodilatación mediada por flujo se muestran en la Tabla 1.
| Variable | Descripción |
| El promedio de velocidad (cm / seg) | La velocidad de la sangre arterial media en el medio 50% de la luz durante un ciclo cardíaco estimado a partir de formas de onda Doppler espectral, proporcional al flujo sanguíneo e inversamente proporcional al área de sección transversal (véase la Figura 1). |
| Diámetro (mm) | La distancia íntima-íntima tal como se mide desde una vista longitudinal a lo largo del eje de los vasos (véase la Figura 2). Esto se midió al inicio y durante la hiperemia reactiva. |
| Flujo (ml / min) | El flujo a granel de líquido en la circulación, deriva matemáticamente a partir de la velocidad media y el diámetro (véase la Ecuación 2). |
| Shear Stress (dinas / cm 2) | La fuerza de fricción ejercida por la sangre circulante en la superficie de la íntima, proporcional a la velocidad e inversamente proporcional al diámetro, derivado de velocidad media y el diámetro (véase la ecuación 3). |
| % De la fiebre aftosa | El cambio en el diámetro después de la oclusión arterial en respuesta a la hiperemia, sobre el diámetro de línea de base (véase la ecuación 1). |
Tabla 1 Las variables clave de la vasodilatación mediada por flujo.
Este protocolo de fiebre aftosa deberá proporcionar datos suficientes para medir la vasodilatación mediada por flujo%, el flujo y esfuerzo de corte. Grabación de 60 segundos de datos de referencia será ayudar a explicar la variación normal, fisiológico de la frecuencia cardíaca y la respiración. Software de análisis calculará diámetro durante las fases iniciales e hiperemia. Algunos paquetes de software pueden medir la velocidad media (m / seg) durante un punto en el ciclo cardíaco mediante la integración del área bajo la forma de onda espectral de la velocidad y dividiendo por el tiempo para llegar a una velocidad promediada en el tiempo. Diámetro y velocidad permitirán a un investigador para calcular las siguientes variables.
Ecuación 1.
% De la fiebre aftosa se define como: 
.
Ecuación 2.
La media de flujo en ml min se define / as: 
.
Ecuación 3.
Tensión de cizallamiento se define como: 
donde T w es la tensión de cizallamiento en dinas / cm 2, Q es el flujo volumétrico de media, y μ, la viscosidad de la sangre, se supone que es 0.035 poises.
El ejemplo cohorte es casi enteramente masculino con una edad media es de 68 ±9 años y de raza caucásica, 74%. En su conjunto, los participantes realizan una serie de factores de riesgo cardiovasculares, incluyendo: la hipertensión (84%), hiperlipidemia (78%), los antecedentes de tabaquismo (86%) y obesidad (IMC medio es de 30 ± 6). En general, 16% de los participantes llevar a un diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (CAD) y 40% un diagnóstico de diabetes mellitus.
La prevalencia de hipertensión fue mayor en el grupo de PAD que el grupo no-PAD (96% vs 72%, p = 0,02) como era CAD (32% frente a 0%, p <0,001) y la diabetes (56% frente a 24%, p = 0,02). El grupo PAD tenía mayor adiposidad abdominal pero no hasta el nivel de significación (relación cintura-cadera de 1,04 vs 1,00, p = 0,065). Asimismo, el grupo PAD tenía lipoproteínas de baja densidad peor baja (LDL) que el grupo no-PAD (68 frente a 101 mg / dl, p <0,001), pero mejor colesterol total (142 frente a 174 mg / dl, p = 0,002). Ambos grupos se manejen de forma adecuada con los medicamentos, lo que demuestra el uso generalizado of estatinas y fármacos antihipertensivos. El grupo PAD muestra un mayor nivel de aspirina (84% vs 48%, p = 0,007) y bloqueadores beta (60% vs 28%, p = 0,023), en consonancia con sus co-morbilidades.
Tabla 3 demuestra ejemplo, mediada por flujo de datos de vasodilatación de los dos grupos. Las características basales son similares para cada grupo que muestra parecido diámetro, la velocidad y flujo. El grupo PAD, sin embargo, demostrar la vasodilatación mediada por flujo peor que el grupo de no-PAD (6,8% vs 9,1%, p = 0,021). Resultados para ambos caen grupo dentro del rango esperado para las personas con factores de riesgo cardiovascular (<10%). Una revisión de varios estudios sugieren una DMF% de 6-10% en adultos sanos y un% de la fiebre aftosa de 0-5% en poblaciones de CAD utilizando el antebrazo oclusión 31-36. Se observaron valores superiores a 10% en adultos jóvenes y saludables, mediante la técnica del brazo superior 37. La fiebre aftosa% para cada grupo tiene una desviación estándar de ancho, presenting la oportunidad de segmentar aún más la cohorte basado en% de la fiebre aftosa.
Las figuras 1-4 demuestran ejemplo imágenes recogidas durante las fases de la fiebre aftosa. Figura 1 muestra una forma de onda Doppler espectral obtenida en el momento basal. Las flechas indican la extensión de un ciclo cardíaco que constituye la base para el cálculo de la velocidad media arterial. El protocolo requiere un promedio de los resultados de múltiples ciclos recogidos durante 60 seg. En el ejemplo de cohortes, la velocidad media inicial para todos los participantes fue de 17 ± 6 cm / seg. No se observó ninguna diferencia significativa entre el PAD y No cohorte PAD.
La Figura 2 muestra una imagen en modo B ejemplo de la línea de base el diámetro del vaso. Las flechas indican la ubicación donde la distancia íntima-íntima, la base para el diámetro de la luz, se midió. En el ejemplo de cohorte, el diámetro basal medio para todos los participantes fue de 4,20 ± 0,57 mm. No hay diferencia significativa entre elFue visto PAD y No hay grupos PAD.
La Figura 3 muestra un ejemplo de forma de onda Doppler espectral obtenida inmediatamente después de la liberación del manguito en la fase de hiperemia reactiva. La flecha amarilla indica el momento de la liberación del manguito. Las formas de onda obtenidas en los primeros 5 segundos después de manguito se utilizan para calcular la hiperemia reactiva Velocity. Para todos los participantes, la media reactiva hiperemia Velocity fue de 74 ± 26 cm / s. No se observó ninguna diferencia significativa entre el PAD y No hay grupos PAD.
La figura 4 muestra un ejemplo de imagen en modo B obtiene 60 segundos después de la liberación del manguito durante la fase de hiperemia reactiva. Al igual que el diámetro de línea de base, la distancia de la íntima-íntima se usa para calcular el diámetro hiperemia reactiva. Para todos los participantes, el diámetro medio reactiva hiperemia fue 4,53 ± 0,59 mm. Se acercó a la diferencia entre el PAD y PAD No hay subgrupos, pero no se reunió, la significación (p = 0,08). La diferencia entre el valor inicial y Rdiámetro Hiperemia eactive forma la base del numerador en la variable de la fiebre aftosa%.
| Características | Todos los pacientes (N = 50) | PAD (N = 25) | No PAD (N = 25) | P-valor |
| Edad, media (DE), y | 68 ± 9 | 68 ± 6 | 68 ± 11 | 0.89 |
| Sexo masculino (%) | 98 | 100 | 96 | 0.31 |
| Europeo (%) | 74 | 84 | 64 | 0.37 |
| IMC | 30 ± 6 | 29 ± 7 | 30 ± 4 | 0,73 |
| Relación cintura-cadera (%) | 1,02 ± 0,06 | 1,04 ± 0,06 | 1,00 ± 0,05 | 0.07 |
| Presión arterial sistólica (mm Hg) | 13677; 19 | 139 ± 22 | 134 ± 15 | 0.33 |
| Presión arterial diastólica (mm Hg) | 79 ± 10 | 78 ± 11 | 80 ± 10 | 0.47 |
| Índice ABI | 0,93 ± 0,27 | 0,72 ± 0,16 | 1,14 ± 0,16 | <0,001 |
| Las comorbilidades | ||||
| Hipertensión (%) | 84 | 96 | 72 | 0.02 |
| La hiperlipidemia (%) | 78 | 88 | 68 | 0.09 |
| Hx de CAD (%) | 16 | 32 | 0 | 0.00 |
| Diabetes Mellitus (%) | 40 | 56 | 24 | 0.02 |
| Medicamentos | ||||
| La aspirina (%) | 66 | 84 | 48 | 0.01 |
| Ace-inhibidor (%) | 48 | 52 | 44 | 0.57 |
| β-Blocker (%) | 44 | 60 | 28 | 0.02 |
| Estatinas (%) | 66 | 68 | 64 | 0,77 |
| Insulina (%) | 30 | 14 | 6 | 0.39 |
| Factores de riesgo PAD | ||||
| Historia del consumo de tabaco (%) | 86 | 92 | 79 | 0.24 |
| Colesterol total (mg / dl) | 158 ± 38 | 142 ± 31 | 174 ± 37 | 0.00 |
| LDL (mg / dl) | 85 ± 32 | 68 ± 27 | 101 ± 29 | <0,001 |
| HDL (mg / dl) | 44 ± 11 | 43 ± 11 | 46 ± 10 | 0.30 |
| Triglicéridos (mg / dl) | 153 ± 119 | 165 ± 125 | 141 ± 115 | 0.49 |
| La hemoglobina A1C (%) | 6,3 ± 1,5 | 6,5 ± 1,5 | 6.1 ± 1.6 | 0.38 |
| La creatinina sérica (mg / dl) | 1,11 ± 0,84 | 1.28 ± 1.15 | 0,95 ± 0,22 | 0.17 |
| TFG (ml / min) | 80 ± 21 | 75 ± 21 | 86 ± 21 | 0.10 |
| Albúmina (g / dl) | 4,0 ± 0,3 | 4,0 ± 0,3 | 4.1 ± 0.3 | 0.43 |
Cuadro 2 Las características básicas de una cohorte de muestras. Los siguientes datos son arandomly elegido subconjunto de los participantes en el brazo de la sección transversal del juicio Omega-PAD (NCT01310270) y cohorte. Todos los participantes eran pacientes derivados a la clínica de cirugía vascular ambulatoria del Centro Médico de Veteranos de San Francisco para la evaluación de la enfermedad arterial periférica (PAD). Diagnóstico PAD se basa en las directrices actuales de un índice tobillo-brazo <0,9. Se excluyeron los pacientes con arterias incompresibles (ABI> 1,4). La inclusión en el grupo "No PAD" se basó en ITB> 0,9 y la ausencia de PAD, CAD, y la ECV.
| Características | Todos los pacientes (N = 50) | PAD (N = 25) | No PAD (N = 25) | P-valor |
| Diámetro de la arteria de línea de base (SD), mm | 4,20 ± 0,57 | 4.11 ± 0.60 | 4,29 ± 0,53 | 0.27 |
| Velocidad de línea de base(SD), cm / seg | 17 ± 6 | 18 ± 6 | 16 ± 5 | 0.13 |
| Flujo de línea de base (SD), ml / min | 145 ± 68 | 151 ± 84 | 138 ± 47 | 0.51 |
| Línea de base Shear Stress (SD), dinas / cm 2 | 12 ± 4 | 13 ± 5 | 11 ± 3 | 0.07 |
| Diámetro hiperemia reactiva (SD), mm | 4,53 ± 0,59 | 4,38 ± 0,60 | 4,68 ± 0,55 | 0.08 |
| Reactiva hiperemia Velocity (SD), cm / seg | 74 ± 26 | 70 ± 25 | 78 ± 27 | 0.32 |
| Reactiva hiperemia Flow (SD), ml / min | 735 ± 340 | 658 ± 327 | 812 ± 342 | 0.11 |
| Reactiva Estrés hiperemia Shear (SD), dinas / cm 2 | 46 ± 18 | 46 ± 19 | 47 ± 18 | 0,79 |
| Braquial fiebre aftosa (%) | 8,0 ± 3,7 | 6,8 ± 3,5 | 9,1 ± 3,6 | 0.02 |
Tabla 3 La vasodilatación mediada por flujo análisis. Como se describe en el protocolo, el diámetro y la velocidad de línea de base son la media de 60 segundos de datos. Diámetro hiperemia reactiva se obtuvo a los 60 segundos posteriores a la oclusión. Velocidad de hiperemia reactiva fue la velocidad promediada en el tiempo de los primeros 5 segundos de formas de onda espectrales Doppler obtenidos después de la liberación del manguito.
Figura 1. mediciones de la velocidad de referencia. Doppler formas de onda espectrales de la arteria braquial son capturados por un sistema de análisis de imagen. Un solo ciclo cardiaco es se muestra entre las flechas. Sistemas de análisis de imagen se pueden calcular la velocidad media arterial. Por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2. medidas del diámetro basal. Los dobles líneas de Pignoli, que corresponden a los límites íntima y media son visibles tanto en los bordes superficiales y profundas de la arteria braquial (flechas amarillas). La imagen muestra la alineación horizontal y vertical adecuada. Por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Figura 3. mediciones de velocidad Hiperemia. Doppler de onda espectrales inmediatamente después de la liberación del manguito son visibles. El momento de la liberación del manguito puede ser apreciado por el fuerte incremento de la velocidad a la izquierda de la imagen (flecha amarilla). La mitad superior de la imagen muestra el posicionamiento de la puerta de muestra antes de la liberación del manguito. Después de la liberación del manguito, la arteria se puede desplazar a una posición más superficial. La colocación de la puerta por encima del eje de la arteria ocluida ayuda a compensar el desplazamiento vertical de la arteria después de la liberación del manguito. Por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4. medidas del diámetro Hiperemia. Una vista longitudinaldel segmento de índice después de la liberación del manguito es visible. El cambio en el diámetro es pequeño y puede ser cuantificada por el software de análisis de imagen. El límite IMT en la pared superficial es claramente visible a lo largo del segmento de índice (flecha amarilla). La anchura de los ejes de la flecha representa un aumento del 10% con respecto al diámetro de referencia. Por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
La disfunción endotelial es un desequilibrio en los mediadores químicos que afectan tono de los vasos y un paso temprano en el desarrollo de la aterosclerosis. La medición de la reactividad de una arteria es una forma de evaluar el estado de estas vías químicas. Existen Ambos métodos directos e indirectos de la evaluación de la reactividad de los diferentes lechos vasculares, que van desde la infusión directa de un agonista endotelio en la circulación coronaria a, análisis de forma de onda de pulso no invasiva en el dedo índice 38.
Arteria braquial La fiebre aftosa es una técnica establecida para evaluar indirectamente la función endotelial por ultrasonido de alta frecuencia. Hay ventajas en el uso de la fiebre aftosa en los ensayos clínicos. En primer lugar, la técnica es no invasiva y fácil de entender, lo que facilita las barreras a la contratación. Por otra parte, el uso de técnicas invasivas, como la angiografía coronaria en pacientes asintomáticos plantea cuestiones éticas. A continuación, la fiebre aftosa requiere una cantidad mínima de materia preparation comparación con técnicas invasivas y todo el examen se puede completar en un corto período de tiempo. En tanto que la duración de la oclusión se mantiene dentro de las directrices y los sujetos seleccionados apropiadamente, la fiebre aftosa presenta poca preocupación por la seguridad. La relativa facilidad de un estudio de la fiebre aftosa hace exámenes en serie en estudios longitudinales factible, pero su uso en pruebas de los efectos del tratamiento es controvertido. Así mismo, de acuerdo con las guías clínicas actuales, la fiebre aftosa no es apropiada para caracterizar el riesgo de un individuo de eventos cardiovasculares o la toma de decisiones clínicas 39. El desarrollo de software de análisis permite el análisis rápido, el cegamiento y repetir el análisis. Finalmente, la técnica está bien establecida y una serie de estudios han sido publicados usando la técnica, lo que permite la comparación de resultados 40.
Hay, sin embargo, desafíos para el uso exitoso de la fiebre aftosa en un juicio. En primer lugar, la técnica presenta una larga curva de aprendizaje. Las guías actuales sugieren unnuevos técnicos completos 100 exploraciones bajo un operador con experiencia antes de trabajar de forma independiente. A continuación, el costo del equipo puede ser prohibitivo para los laboratorios más pequeños. Asunto preparación es importante como factores, como el tabaquismo, medicamentos, estado post-prandial, la hiperglucemia, la hora del día, la temperatura ambiente, y el reciente ejercicio pueden afectar la magnitud de la respuesta 19,29. Esto requiere una cuidadosa instrucción para el participante y el cumplimiento riguroso de los protocolos de estudio. En las personas de edad avanzada, los cambios en la distensibilidad buque pueden disminuir el valor predictivo de la fiebre aftosa 19.
El protocolo, tal como se describe más arriba, mide% de la fiebre aftosa a 60 segundos después de la oclusión. Los estudios han sugerido pico de fiebre aftosa puede ocurrir fuera de esta ventana 41,42. Este protocolo permite la captura de pico de fiebre aftosa por la grabación continua de 3 minutos después de la deflación. Cabe señalar esto requiere una amplia experiencia y conduce a un mayor tiempo de análisis. Del mismo modo, la elección de la parte superior del brazo occlusion es controversial. En un estudio que comparaba diferentes posiciones de oclusión con similares estímulos de estrés de cizallamiento, mayor vasodilatación fue visto con la técnica de brazo superior, lo que sugiere algún componente de la dilatación no está mediada por NO 20. En un meta-análisis de los estudios que utilizan la fiebre aftosa, Bots et al. Informar de un amplio rango de% de la fiebre aftosa con la mayoría de los estudios (81,2%) que se utiliza la técnica de brazo superior 43. Después de ajustar por edad, sexo, presencia de enfermedades del corazón y la diabetes, la técnica del brazo inferior se encontró a disminuir la fiebre aftosa% (diferencia media 2,47%, IC 0,55-4,39). Si bien se encontró la ubicación del gatillo isquémica (vs. superior del brazo inferior) a ser importante, la ubicación de la medición (fosa antecubital frente por encima de la fosa antecubital) no se relacionó significativamente con el sentido de la fiebre aftosa. La diferencia en la intensidad de la señal puede estar relacionado con el tamaño de la cama isquémica. Las pautas actuales apoyan el uso de cualquiera de la parte superior del brazo o de la técnica del brazo inferior, lo que sugiere Laboratories Adoptar un método consistente entre los ensayos.
Hay una serie de pasos críticos en la fiebre aftosa. En primer lugar, la preparación de tema es de suma importancia como una serie de factores tales como los medicamentos, la dieta, la nicotina, y el ejercicio puede afectar la respuesta del participante. La activación simpática reduce la fiebre aftosa, a fin de tomar las medidas apropiadas para minimizar la distracción o molestia para el participante 44. A continuación, la selección de un segmento de índice apropiado de la arteria braquial mejorará la precisión de la prueba. Líneas íntima distintas son importantes para medir el cambio de diámetro después de la oclusión. El cambio en el diámetro es pequeño, normalmente, un 5-10% de una arteria 5 mm o 50-100 m, y el diámetro de la arteria varía longitudinalmente. La fatiga del operador es común y la sonda de ultrasonido puede deslizarse durante el examen para una sección del vaso con un diámetro diferente. Es importante tener puntos de referencia visualmente distintas, tales como vasos colaterales o áreas de calcificación medial para verificar ªe índice de segmento. El uso de una abrazadera estereotáctica de mantener la sonda o simplemente marcar la piel del sujeto puede ayudar a mantener el segmento de índice. Del mismo modo, las medidas necesarias para evitar que el sujeto se mueve involuntariamente el brazo, como los hombros y el antebrazo restringir almohadas, se recomienda.
Si la celebración de la sonda con la mano, se debe tener cuidado para evitar la fatiga del operario o lesiones uso repetitivo. Sugerimos organizando el participante y cualquier equipo de manera que el antebrazo del operador está en la posición de punto muerto anatómico. Reducir al mínimo la fuerza necesaria para mantener la sonda envolviéndolo en cinta de espuma o usar un poste vertical para sujetar el cable, lo que reduce la fuerza necesaria para mantener la sonda en una posición estática durante 10 min.
Medición de velocidad y diámetro en la hiperemia presenta desafíos técnicos. Este protocolo requiere la medición de 30 segundos de Doppler de onda espectrales a velocidad récord, se puede cambiar a las imágenes de modo B para medir la rugo diámetronts. La velocidad pico ocurrirá entre 5-10 segundos después de la liberación del manguito y el recipiente puede cambiar de posición durante este tiempo. Si la sonda está fuera del eje longitudinal o el ángulo insonación es> 60 °, la magnitud de las formas de onda será inexacta. Colocación de la puerta muestra ligeramente por encima del eje longitudinal del vaso ayudará a cuenta para cualquier cambio. Cuando se cambia de Doppler a modo B, es importante para mantener una posición sobre el segmento de índice. Es probable que la arteria se ha desplazado y no es sólo una corta ventana de tiempo (25 seg) para optimizar la imagen para la medición del diámetro hiperemia. A menudo, sólo pequeños cambios en presión de la sonda, la alineación longitudinal y el ángulo son necesarias para producir una imagen de calidad del segmento de índice. Si el buque se pierde por completo, escanear una rápida transversal hasta la arteria permitirá la identificación del segmento de índice, la porción más ecogénica de la íntima, y el ángulo correcto de enfoque. Entonces, la rotación de la sonda a una longitudinalVer volverá a una vista adecuada del segmento de índice.
Pasos simples pueden mejorar la calidad y consistencia de los estudios de la fiebre aftosa. La UCSF Vascular Integrado Fisiología y Terapéutica Experimental (viperx) laboratorio utiliza un protocolo de control de calidad cuando la realización de estudios de la fiebre aftosa. En primer lugar, los participantes reciben instrucciones estándar y las llamadas pre-visita de teléfono para asegurarse de que evitar los medicamentos y comportamientos que afectan el estudio. A continuación, un conjunto estándar de flujo-hojas son utilizadas por el personal del estudio para garantizar el examen se lleva a cabo de la misma manera para cada participante y pasos críticos no se pasan por alto. Por último, un sistema de calificación de seis puntos post-examen se utiliza para evaluar cada estudio. Se incluyen los factores importantes, tales como la alineación de la embarcación respecto a la sonda, la presencia de puntos de referencia anatómicos, y la extensión de las líneas de la íntima para asegurar que se cumplan estos pasos críticos.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Desde el Integrated Vascular Fisiología y Terapéutica Experimental (viperx) Laboratorio, esta labor fue apoyada con fondos del Departamento de Cirugía de la Universidad de California, San Francisco y el Instituto del Norte de California para la Investigación y la Educación. El proyecto descrito fue apoyado por el premio número KL2RR024130 del Centro Nacional de Recursos para investigación. El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales del Centro Nacional de Recursos para investigación o los Institutos Nacionales de Salud.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Philips HD 11XE ultrasound | Philips Healthcare | ||
| 5-12 MHz linear array transducer | Philips Healthcare | L12-5 | |
| Ultrasound gel | Parker Laboratories | ||
| Vascular Research Tools v.5.0 | Medical Imaging Applications, LLC | ||
| MIA Gating module | Medical Imaging Applications, LLC | ||
| Windows XP | Microsoft, Inc | ||
| Hand-held aneroid manometer | Welch Allyn | DS66 |
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