Summary
ממעט שסתום החלפת בסיס אב העורקים יש את היתרון של שמירה על שסתום אבי-העורקים של החולה עצמו. המורכבות של טכניקות שדווחו עד כה מגבילה את השימוש בהם מספר מוגבל של מנתחים הלב. פרוטוקול זה מתאר צעד אחר צעד טכניקה סטנדרטית לשחזור על ידי מספר גדול יותר של מנתחים הלב.
Abstract
למרות היתרונות ברורים של שימור שסתום אבי העורקים נורמלי במהלך החלפת בסיס אב העורקים, המורכבות של שסתום ממעט הליכים מונע מספר מנתחים לב שילוב אותם הפרקטיקה שלהם. המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר את טכניקה פשוטה וידידותית של אבי העורקים ממעט שסתום שורש חלופי (VSRR) הליך מאת השרשת מחדש שסתום אבי העורקים. בחירה נכונה של המטופלים ואת המגבלות של השיטה נדונים.
54 חולים עוקבים, שסתומים אבי העורקים המופיעים נורמלי היו מושתל מחדש בתותבת פוליאסטר זמינים מסחרית עם הסינוסים בצורת מראש על ידי הטכניקה פשוטה and סטנדרטית. המיקום של השורה הראשונה של קו התפר צינתור, בחירה של גודל תותבת, התאמה של גובה commissures של המטופל לגובה הקבוע של החלק סינוס של הפרוטזה שונו במקצת מן הטכניקות הפניה עם המטרה של הגדלת שלה היתכנות לשימוש על ידי מנתחים לב אחרים. תמותה מוקדם תחלואה וכן הישרדות 5 שנים, מ שסתום אבי העורקים reoperation, ואף חופש regurgitation מתונה חוזרים ונשנים נאספו כל חולי.
שלושים יום התמותה, re-sternotomy עבור דימום, re-sternotomy עבור mediastinitis, לבין השכיחות של שבץ היו מאוד נמוך, כ- 1.8% עבור כל (1 מתוך 54). החולה לא נדרש השרשת יצרנית קצב קבוע. 5 שנים, הישרדות, חופש שסתום אבי העורקים reoperation, חופש חוזרים ונשנים regurgitation מתונה היו 97.5%, 95.2% ו 91.6%, בהתאמה.
תוצאות לטווח בינוני שלנו טכניקה סטנדרטית של השרשת מחדש שסתום אבי העורקים עבור שסתום ממעט אבי העורקים שורש החלפת טובים מאוד ולהשוות עם טכניקות מורכבות יותר שדווחו על ידי מנתחים מנוסים. לפי הפרוטוקול הנוכחי של טכניקת ההשתלה מתוקנן מחדש, מספר רב יותר של מנתחים לב באפשרותך לבצע הליך זה עם תוצאות טובות דומות.
Introduction
במהלך עשרים השנים האחרונות, התפתח הטיפול הכירורגי של בסיס אב העורקים מפרצת עם cusps אבי העורקים רגיל או ליד-נורמלית בזכות סדרה של הליכים כירורגיים מכוון לשימור של שסתום אבי העורקים יליד1,2, 3,4,5. ממעט שסתום החלפת בסיס אב העורקים ביסודו של דבר מושגת השרשת מחדש שסתום אבי העורקים בתוך4,6 3,1,שתל סינתטי או באמצעות טכניקה שיפוצים אשר משחזר את האנטומיה פיזיולוגיים של בסיס אב העורקים2. למרות היתרונות ברורים של שימור שסתום אבי העורקים נורמלי במהלך החלפת בסיס אב העורקים, מנתחים לב רבים להחליף את שסתום אבי העורקים או החלפת שסתום מכני או ביולוגי. על פי הנתונים החברה של מנתחים בית החזה, רק 14% מהחולים שעברו החלפת בסיס אב העורקים בארצות הברית בשנים 2004-2010 קיבל הליך ממעט שסתום7.
בשיטה השרשה מחדש המקורי, שסתום אבי העורקים מאוחה בתוך צינורי שתל סינתטי אופקית crimped8. למרות טכניקה זו מייצבת את טבעת אבי העורקים, זה מבטל את הסינוסים של Valsalva. כדי ליצור מחדש את הסינוסים של Valsalva, טכניקה זו עבר מספר שינויים על ידי הממציא שלה, כמו גם מחברים אחרים9. וריאציה של טכניקה זו הוצע על ידי ראמה. et al., שבה שרידי החומה אבי העורקים התומכים את commissures ומאחים לתוך פתחים האורך עשוי פוליאתילן צינורי שתל terephthalate, או4.
הטכניקה שיפוץ משיגה שחזור יותר האנטומי של שורש אבי העורקים אך משאירה טבעת אבי העורקים אינו נתמך, נחשפים הרחבה בעתיד. טכניקות כירורגיות שונות עוצבו כדי להתאים את הבסיס טבעתי אבי העורקים ב בסיס אב העורקים שיפוץ, לרבות annuloplasty אבי העורקים sub-commissural10, תפר במבניו annuloplasty11annuloplasty פנימי או חיצוני מאת סינתטיים חלקי או מלא מצלצל12.
למרות תוצאות מצוינות שדווחו על-ידי עורכים מנוסים, השינויים המורכבות ואת עת של הליכים אלה ה"בלתי הפארמצבטית שלהם על ידי מנתחים אחרים הלב, ובכך למנוע מספר חולים מתאימים להפיק תועלת שמירה שלהם שסתום אבי העורקים שלו. על מנת לשפר את הפארמצבטית של טכניקת ההשתלה מחדש, יש להשתמש שתל סינתטי זמינים מסחרית עם חלק uncrimped, מראש בצורת סינוס ואנו פשוטה את טכניקת ההשתלה. המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר בפירוט טכניקה זו סטנדרטית ו לשחזור עם דגש מיוחד על הניהול של השורה הראשונה של קו התפר הפרוקסימלית ואת של הצבת commissures בתוך השתל, הבחירה של השתל גודל. תוצאות המוקדמות ותוצאות לטווח בינוני מוצגים. בחירה נכונה של חולים עבור והמגבלות של הליך זה נידונות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות המוסדי של ועדת האתיקה האנושית מחקר.
1. מיון מוקדם של המטופל
- לזהות חולים עם התרחבות הסינוסים של Valsalva שלא יעלה על 60 מ מ באמצעות הסריקה טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שטרם-נותחו במחשב.
- בשלב הבא, בחר בקרב חולים אלו קבוצת משנה עם רגיל או ליד-נורמלית המופיעים שסתום אבי העורקים cusps על אקוקרדיוגרפיה שטרם-נותחו שלהם.
- ליידע את הצוות על אפשרות של שסתום ממעט בהליך החלפת בסיס אב העורקים.
- את ההחלטה הסופית intra-שמעשית לאחר בדיקה של אבי העורקים המסתם. לוודא העדר calcifications cusps ו/או עיבוי, הכחשה של השוליים שלהם בחינם.
2. הכנה לניתוח
הערה: הכנה לניתוח מלווה את המוסדיים הנחיות והמלצות עבור חולים לניתוחי לב למבוגרים.
- להכין חבילת כירורגית, מטופלת לניתוח שתואר קודם לכן כמו13.
3. ניתוח
- גישה אל הלב דרך sternotomy החציוני, כפי שתואר לעיל13 (איור 1 א').
- להכין את בסיס אב העורקים חלופי.
- תפוס של אבי העורקים בצומת סין-צינורי עם מלקחיים דיסקציה קארפנטייר. לעשות חור אופקי עם סכין #11-להב.
- להשלים את aortotomy circumferentially ואת אופקית עם קורות חיים.
- לאחר שיש transected העורקים, לוודא העדר calcifications cusps ו/או עיבוי, הכחשה של השוליים שלהם בחינם. בדוק את אוסטיה כלילית.
- לנתח ללא תשלום מן הרקמה שמסביב ההיבט החיצוני של הלא - התקף לב הסינוס אל הגג של אטריום שמאל.
- לנתק את ostium נכון כלילית מהקיר אבי העורקים עם טלאי מעגלי נדיבות, להשאיר 5 מ מ של השריד קיר אבי העורקים המצורפת החדרת סף (איור 1B).
- חינם את commissure בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם וימינה מן הרקמה שמסביב.
- לנתח ללא תשלום את ההיבט החיצוני של השריד קיר אבי העורקים של הסינוס התקף לב נכון של מערכת יצוא של החדר הימני.
- חינם ההיבט החיצוני של commissure בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם ושמאלה עד הגג של אטריום שמאל.
- בלו אבי העורקים בדופן הסינוס הכלילי להשאיר 5 מ מ של השריד קיר אבי העורקים המצורפת החדרת סף.
- הפרד את ההיבט החיצוני של commissure בין הסינוס הכלילי הימני והשמאלי של הרקמה שמסביב. להקפיד כדי לא לפצוע את עורק הריאה.
- לנתק את ostium בעורק הכלילי השמאלי מהקיר אבי העורקים עם טלאי מעגלי נדיבות, להשאיר 5 מ מ של השריד קיר אבי העורקים המצורפת החדרת סף (איור 1B). לגייס את העורק הראשי השמאלי הראשי על הראשון 10 מ מ.
- לנתח ללא תשלום את ההיבט החיצוני של השריד קיר אבי העורקים של הסינוס הכלילי השמאלי מהגג של אטריום שמאל.
- לשים מזרן 4/0 השהייה ב פוליפרופילן בתפר על כל commissure.
- התחל את ההשתלה הפרוקסימלית של הפרוטזה.
- לבצע את השורה הראשונה של ההשקה proximal על ידי 12-pledgeted 2/0 קלועה פוליאסטר בתפרים. לשים את התפרים האלה circumferentially מישור אופקי 1-2 מ מ מתחת ההוספה של cusps, בבסיס המשולשים commissural חוץ commissure בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם וימינה (איור 2 א).
- לשים את התפר המזרן הראשון בבסיס של המשולש commissural בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם ועזב. הכניסו השני והשלישי התפרים 1-2 מ מ מתחת הכניסה של סף ללא התקף לב, כיוון commissure בין הסינוס התקף לב ללא התקף לב, נכון.
- המקום תפר ושוב לצד השלישי בכיוון של commissure בין הסינוס התקף לב ללא התקף לב, נכון על ידי הימנעות הבסיס של המשולש commissural בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם וימינה ובכך לא להתפשר עלי הלוואי קרומיים מחצה.
- התחל את התפר הראשון של הסינוס הכלילי נכון 2 מ מ מהבסיס של המשולש commissural commissure בין הלא-התקף לב, נכון. סינוס, ובכך דילוג על מחצה עלי הלוואי קרומיים (איור 2B).
- הכניסו התפרים הבאים של הסינוס הכלילי נכון הכיוון של commissure בין סינוס ימין ועל שמאל.
- המקום ושוב בתפר של הסינוס התקף לב נכון בבסיס של המשולש commissural commissure בין סינוס ימין ועל שמאל.
- בשלב הבא, עוברים 4 קו מקביל בתפרים 1-2 מ מ מתחת הכניסה של סף בעורק הכלילי השמאלי עבור קיבעון של הסינוס הכלילי השמאלי.
- כדי לבחור את הגודל של הפרוטזה, להוסיף 4 עד 6 מ"מ בהתאם לגודל סייזר שסתום ביולוגי זמין מסחרית העובר בנוחות לצומת שמאל שסתום חדרית-אבי-העורקים.
- לקבוע את גובה commissural בין את התפר השהייה ב commissural את התפר המזרן על הבסיס של המשולש commissural. כדי להתאים את הגבהים commissural של המטופל / ת הסינוסים מראש בצורת של הפרוטזה, מעבר פוליפרופילן 4/0 commissural להישאר תפרים בפנים-החיצוני של הפרוטזה באזור צומת סין-צינורי שלה.
- להיות מודע כי גובה commissure בין סינוס ימין ועל שמאל הוא לעיתים קרובות מעט פחות מזה של השניים האחרים. חתוך circumferentially בצוואר התחתון של הפרוטזה 2 מ מ מתחת הגובה commissural נמדד כדי להתאים את גובה הסינוסים של הפרוטזה לזו של commissures וכדי להיות מסוגל להעביר את השורה הראשונה של התפרים המזרן דרך הפרוטזה.
- עכשיו להעביר את המזרן התפרים הפוכה לתוך הפרוטזה. להחליק הפרוטזה וכך היא שמה את השסתום בתוכו (איור 3 א). לקשור בתפרים בעדינות וחותכים אותם.
- להתחיל בשורה השנייה של ההשקה proximal פוליפרופילן 5 3/0 פועל התפרים, אחד עבור כל סינוס.
- להתחיל את ראשון 5/0 פוליפרופילן התפר פועלת בשפל מדרגת הסינוס הכלילי השמאלי כדי לתקן השריד של הקיר אבי העורקים בתוך הפרוטזה ידי הבאים במקביל החדרת סף עד את commissure בין עורק ימין ועל שמאל ואז th e commissure בין הסינוס הכלילי השמאלי. לשים את הקצוות 2 תחת מתח קלה.
- להמשיך שני 5/0 פוליפרופילן התפר פועלת בשפל מדרגת הסינוס הכלילי נכון לתקן השריד של הקיר אבי העורקים בתוך הפרוטזה ידי הבאים במקביל החדרת סף עד commissure בין לימין ולשמאל כלילית, עד אז commissure בין זכות לבין הסינוס הכלילי. לשים את הקצוות 2 תחת מתח קלה.
- מקם את התפר פועלת פוליפרופילן שלישי 5/0 בשפל של הלא - התקף לב הסינוס לתקן השריד של הקיר אבי העורקים בתוך הפרוטזה ידי הבאים במקביל החדרת סף עד commissure בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם ועזב.
- סיום השורה השניה של ההשקה proximal על ידי תיקון השריד של הקיר אבי העורקים במקביל החדרת סף עד commissure בין הסינוס התקף לב ללא התקף לב, נכון. לקשור על כל commissure את שני תפרים-הקצוות יחד (איור 3B).
- בדוק היעדר regurgitation אבי העורקים על ידי מילוי הפרוטזה בתמיסת והחלת שאיבה על האוורור להציב את וריד ריאתי הנכון, את המסתם לתוך החדר השמאלי.
- חבר מחדש את אוסטיה כלילית על הפרוטזה (איור 4).
- ליצור חור הכפתור הסינוס השמאלי של הפרוטזה מותאם לגודל של התיקון ostium בעורק הכלילי השמאלי.
- להתחיל ההשקה בשפל של החור לחצן הפרוטזה מ מבפנים החוצה ועד את שמאל בעורק ostium מ מחוץ ב 6/0 בתפר רץ פוליפרופילן.
- מקם את התפר השני 2 מ מ בצד ימין של הראשון לגמרי של הפרוטזה ו מחוץ ב ostium בעורק הכלילי השמאלי עד אמצע גובה הרכס נכון של ההשקה. לשים את הקצה בתפר תחת מתח אור.
- ממשיכים את התפר פועלת על הרכס השמאלי של ההשקה של מחוץ הפרוטזה, לגמרי של ostium בעורק הכלילי השמאלי לפגוש את הקצה השני. לקשור את שני הקצוות יחד.
- ליצור חור הכפתור הסינוס נכון של הפרוטזה מותאם לגודל של התיקון ostium נכון כלילית.
- לחבר את ostium נכון כלילית הפרוטזה מאת 6/0 פוליפרופילן פועל בתפר, החל בשפל מדרגת ostium נכון כלילית מתוך מבפנים החוצה ואל הפרוטזה מ מחוץ ב.
- להמשיך את התפר עד לגובה אמצע של הרכס נכון של ההשקה ולשים סוף תחת מתח אור.
- להשלים את ההשקה על-ידי הפעלת הרכס השמאלי של ההשקה לפגוש את הקצה השני. לקשור את שני הקצוות יחד.
- מבצע ההשקה הדיסטלי (איור 4).
- להתחיל ההשקה בשפל מדרגת בקצה הדיסטלי של הפרוטזה הוצא ולתוך דיסטלי של לטאוחואה העורקים מ מחוץ ב 5/0 בתפר רץ פוליפרופילן. קודם כל הרץ למעלה את התפר עד לגובה אמצע של הרכס נכון של ההשקה.
- להשלים את ההשקה דיסטלי על-ידי הפעלת את התפר על הרכס השמאלי לפגוש את הקצה השני. לקשור את הקצוות יחד.
- הטיית שולחן הניתוחים בתנוחת טרנדלנבורג. תנו לזרום משאבת לצמצם ל- 50% של ה-flow המלא ולהסיר לאט את הצלב-קורס תחת עדין השאיפה של האוורור חדרית השמאלי.
- לחדש זרימת מלא לב-ריאה לעקוף. בדוק את השדה פעיל דימום ניתוח מיותר.
- לחמם את החולה עד 37 ° C, נפרדות המטופל מן הכביש העוקף לב-ריאה. לייצב את לחץ הדם, לנטרל הפארין מאת? מה לעזאזל קרה חדורים הרביעי ביחס 1:1 (3 מ"ג/ק"ג המתאים 300 U/kg של הפארין).
- בדוק אם hemostasis ולשים את ניקוז החזה כנדרש. לסגור את החזה בצורה סטנדרטית על ידי reapproximating עצם החזה עם חוטים בחזה ובצלעות, הרקמות הרכות בתפרים נספגים שתי שכבות13.
4. לאחר הניתוח בחולה
- בעקבות העברת כדי נמרץ, לספק לחולה עם טיפול לאחר הניתוח הרגיל לפעולה כירורגית לב על בסיס אב העורקים13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ניתוח סטטיסטי:
משתנים רציפים מוצגים כמו הממוצע ± סטיית התקן ומשתנים קטגורית כאחוזים. קפלן-מאייר עקומות מחושבים הישרדות, חופש reoperation שסתום אבי-העורקים של חופש חוזרים ונשנים regurgitation מתונה באמצעות חבילת תוכנה זמינים מסחרית.
האוכלוסייה המטופלת:
VSRR לפי הפרוטוקול הנוכחי בוצעה ב 54 חולים עוקבים עם בסיס אב העורקים מפרצת ≤60 מ מ, רגיל או ליד-נורמלית המופיעים שסתום אבי-העורקים (טבלה 1). רוב החולים היו הזכרים הבוגרים במצב קליני יציב (טבלה 1). 32 חולים עברו VSRR מבודדים ואילו עשרים ושתיים היה VSRR בשילוב עם ניתוחים לב אחרים (טבלה 2). עבור חולים שעברו VSRR מבודדים, מלחציים צולבים וזמני ריאה היו קצרים יותר מאשר לאלו שיש מבצעים משולבים (טבלה 2).
תוצאות המוקדמות:
שלושים יום התמותה, re-sternotomy עבור דימום, re-sternotomy עבור mediastinitis, לבין השכיחות של שבץ היו מאוד נמוך, כ- 1.8% עבור כל (1 מתוך 54). החולה לא נדרש השרשת יצרנית קצב קבוע.
הישרדות לטווח בינוני:
היו שני מקרי מוות במהלך תקופת המעקב. מטופל אחד נפטר 4 שנים אחרי הניתוח של מוות פתאומי. המחקר echocardiographic שנה לפני הראתה טריוויאלי regurgitation אבי העורקים, שבריר פליטה רגילה. החולה השני מת 6 שנים אחרי הניתוח בעקבות תאונת דרכים. החולה הזה היה יציב regurgitation אבי העורקים מתונה עם ממדים חדרית השמאלי יציבה וללא ליקוי של הפונקציה חדרית השמאלי על רציפות מעקב בדיקות echocardiographic. לפיכך, 5 שנה הישרדות 10 שנה בסדרה זו היו 97.5% ו- 92.5%, בהתאמה (איור 5A).
אמצע החופש Reoperation על שסתום אבי העורקים:
אמצע החופש Reoperation על שסתום אבי העורקים: שני המטופלים ארבע עם חוזרים ונשנים regurgitation אבי העורקים מתונה עברה reoperation בגלל progredient חדרית הרחבה השמאלי. אחד מהחולים הללו שני היה כבר reoperated מוקדם אחרי שבוע אחד עבור mediastinitis. ב- reoperation עבור החלפת שסתום 36 חודשים מאוחר יותר, plication של סף כלילית ממש נקרע, ככל הנראה בשל המלווה בקטרמיה במהלך mediastinitis שלו. פעולת השסתום השני, הוא קיבל שסתום אבי העורקים מלא-שורש בדלקת הזיהומית, שרדו. החולה השני היה reoperated להחלפת שסתום אבי העורקים 49 חודשים אחרי הניתוח הראשוני. ב reoperation, הקצה החופשי של cusps כלילית ישר ושמאלה plicated היה שהותירה שקועה במידה ניכרת. הוא התקבל תחליף שסתום אבי העורקים מכני באמצעות הפרוטזה סינתטי ושרד. לפיכך, החופש reoperation להחלפת שסתום אבי העורקים ב 5 שנים ו-10 שנים היה 95.2% ו- 93%, בהתאמה (איור 5B).
אמצע החופש Regurgitation אבי העורקים מתונה:
ארבעה חולים פיתחו (2 +) regurgitation אבי העורקים מתונה14 במהלך תקופת המעקב. כל המטופלים האלה היו של שסתומים אבי העורקים. רק אחד מכל ארבעה חולים אלה עזבה את חדר הניתוח עם אי ספיקה קלה בסוף הפעולה. בגלל שלו יציב מצב קליני אסימפטומטיים, מעקב echocardiographic פרמטרים (תפקוד השמאלי ואת הממדים) הוא זה להיות כוללים את ללא reoperation. שני המטופלים ארבע עבר reoperation שסתום אבי העורקים. החולה הרביעית היה האחד אשר מת לאחר תאונת דרכים. לכן, החופש מתונה regurgitation אבי העורקים ב 5 שנים ו-10 שנים היו 91.6% ל- 90%, בהתאמה (איור 5C).
איור 1: הצג סכימתי של הלב לאחר הקמת לב-ריאה. (א) עולה אבי העורקים נמצא ותקעתי להלן המקור של העורק innominate. לחצני כלילית (B) מנותקים מהקיר אבי העורקים, הסינוסים הדליות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2: התפלגות של השורה הראשונה של המזרן תפרים עבור ההשקה proximal. המזרן (A) תפרים מועברים circumferentially לצומת aorto חדרית במישור האופקי 1-2 מ מ תחת נקודת השפל של אבי העורקים המסתם. טיפול (B) נלקח מלהעביר את התפרים דרך עלי הלוואי קרומיים מחצה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 3: השתלה של השתל מראש בצורת סינוס. (א) המזרן התפרים של השורה הראשונה של ההשקה proximal ואז עברו את החצאית proximal המותאמים של השתל. (B) בשורה השנייה של התפרים מתקן את שרידי החומה אבי העורקים בתוך השתל. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 4: השלמה של ההשתלה של שתל. אוסטיה כלילית מחוברים השתל, והחיבור דיסטלי הושלמה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 5: עקומות קפלן-מאייר ב 10 שנים. (א) הישרדות. (B) חופש reoperation שסתום אבי העורקים. חופש (C) חוזרים ונשנים מתונה regurgitation אבי העורקים אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
| גיל (שנים) | 61 ±11 | |
| המין הגברי | 46 (85%) | |
| אבחון | ||
| מפרצת | 48 (89%) | |
| הקלד את הקרע | 6 (11%) | |
| Nyha דרגה class | ||
| . אני | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| מקרה חירום | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| שטרם-נותחו regurgitation אבי העורקים | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17 אחוז) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| צומת Aorto-חדרית (מ מ) | 26.2 ±1.3 | |
| Valsalva סינוס (מ מ) | 49.2 ±9.2 |
טבלה 1: מאפייני המטופלים. מאפיינים המטופלים מתוארים בטבלה זו. ההחלטה לשקול שסתום ממעט שורש חלופי המבוסס על הקוטר של פחות מ- 28 מ מ צומת aorto חדרית ואת הסינוסים של Valsalva פחות מ 60 מ מ.
| VSRR מבודדים | VSRR המשויך תויוליעפ | סה | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| תיקון ניב | 3 | 11 | 14 |
| גודל השתל | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| . מלחציים צולבים הזמן (דקות) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| לב-ריאה הזמן (דקות) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| VSRR = שסתום ממעט החלפת שורש | |||
בטבלה 2: נתונים אופרטיביים התוך בחולים העוברים מבודדים או בשילוב ממעט שורש החלפת שסתום. . מלחציים צולבים, לב-ריאה מעקף פעמים קצרות עבור שסתום מבודד ממעט החלפת בסיס.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
בחולים עם בסיס אב העורקים מפרצת עם רגיל או ליד-נורמלית cusps אבי העורקים, ממעט שסתום החלפת בסיס אב העורקים הוא חלופה יותר פיזיולוגית ומושכת ומכאן להחלפת שתל ללא הפרדות צבע של אבי העורקים, את שסתום אבי העורקים עם שסתום מכני או רקמות. ב פרוטוקול זה, אנו מתארים טכניקה פשוטה של שסתום ממעט אבי העורקים שורש חלופי על ידי השרשת מחדש שסתום אבי העורקים. לעומת רוב טכניקות שדווחה בעבר3,8, בפרוטוקול זה בתפרים של השורה הראשונה מופצים בצורה א-סימטרית כדי למנוע פגיעה מחצה עלי הלוואי קרומיים. יתר על כן, בפרוטוקול בתפרים האלה מחוזקות לא מעל pledgets. הרציונל להשמיט pledgets עבור התפרים הללו מבוססת על כוונה להפחית את הסיכון של הפרעה עם התנועות נורמלי של השסתום לא רק על ידי הפרעה ישירה בשלב מוקדם, אלא גם על ידי פוטנציאל היווצרות גרנולומה סביב אותם בשלב מאוחר יותר 15. טכניקה פשוטה זו יכול להיעשות גם בחולים עם שסתומים הטוחנת גמיש ודק עם יצירה של שני הסינוסים המתאימים. בקשוות אבי העורקים הטוחנת סוג 0, שורש לכירורג מתבצע ב- 180° / 180° כיוון במבניו16. בקשוות אבי העורקים הטוחנת סוג 1 210° / 150° הכיוון במבניו של conjoint ו- conjoint פליירים מכובד בזמן reimplanting את השסתום לתוך ה neosinuses16.
שני הליכים נפרדים, המכונה טכניקות ואבו השרשה מחדש, יש שעוצבו על ידי חלוצים מנתחים לב לכתובת VSRR ההליכים1,2. המחלוקות סביב התפקיד של הסינוסים Valsalva וגורלה לטווח ארוך של אבי העורקים טבעת גרמו מספר שינויים בשתי הטכניקות, כולל המחויטת או בד יצירה של ניאו-הסינוסים סינתטי צינור1, 3 , 4 , 6 וטכניקות שונות של תמיכה טבעת אבי העורקים10,11,12. המחקר לאחרונה17 החלוץ של טכניקת ההשתלה מחדש הביעו אי ודאות לגבי הרציונל ליצירת התפור של ניאו-הסינוסים, אשר הוא עצמו היה הציג והופיעה במשך תקופה ארוכה. כמו זו, סדרת ההיסטורי שלו 333 שסתום ממעט אבי העורקים שורש החלפת הליכים כולל של עוקבה הראשונית של חולים עם שתלי צינורי ללא ניאו-הסינוסים, של קבוצה ביניים של חולים עם ניאו-הסינוסים המחויטת, עמית האחרון של חולים דומה לזו הראשונה עם שתלי הכרישים בלי ניאו-הסינוסים. במחקר האחרון שלו, יצירה של ניאו-הסינוסים שויכו אפילו פיתוח מאוחר של regurgitation אבי העורקים מתונה או חמורה ב univariate אבל לא על ניתוח רב משתני17. לפיכך, העושר של שינויים טכניים של ההליכים ממעט שסתום שדווחו על ידי מנתחים לא רק שונה אבל גם על ידי החלוץ של טכניקת ההשתלה מחדש לא להקל בקבלת ההחלטה לכירורגים לב אחרים יש את היכולת לבצע הליכים אלה ולצאת בביצוע פעולה זו7.
שיקולים אלו במחשבתנו, אנו שבחרו גישה פשוטה and מתוקננת לפעולה שסתום ממעט. אנו מסכימים עם מחברים בהתחשב בכך שימור הסינוסים אבי העורקים הוא יותר פיזיולוגית ו שעשויות להיות טובות העמידות של שסתום אבי העורקים18. אנו מוצאים גם תומך טבעת אבי העורקים של כל החולים עשוי להיות יתרון שכן הדינמיקה של הרחבה של הצומת aorto חדרית נשאר לא בטוח19. מסיבות אלו, אנו משתמשים שתל סינתטי זמינים מסחרית עם חלק מראש בצורת, uncrimped סינוס השרשת מחדש שסתום אבי העורקים בחולים כל אשר שסתום אבי העורקים נאמד מתאים לשימור. בניגוד כי החלק סינוס של השתל הזה כדורית, עיקום צומת aorto חדרית17 שנמצא בחלק סינוס uncrimped של השתל הזה חרוט מעדיף ומתאים השרשת מחדש commissures בתוכו.
בפרוטוקול, קו התפר proximal מתבצע בצורה סטנדרטית של כל החולים עם 12 פוליאסטר 2/0 בתפרים ללא pledgets, 4 תחת כל ניב. חלוקת בתפרים האלה הוא אסימטרי מעט שונה מזו המתוארת על ידי מנתחים אחרים,1,3. בפרוטוקול הנוכחי, כל סינוס מאובטח עם 4 בתפרים עם תשומת לב מיוחדת לא להציב כל תפר דרך עלי הלוואי קרומיים מחצה (איור 3 א, ב'). בעקבות תפיסה זו, שוהה 1-2 מ מ תחת נקודת השפל של סינוס כל תוכנית אופקי, לא היו לנו לגנות בכל פגיעה העלעל הקדמי של הדו-צניפי, מחצה עלי הלוואי קרומיים או AV-node. הסדרה הגדולה ביותר של חולים שעברו VSRR, השכיחות של השתלה של קוצב לב קבוע עבור מחסום בלב שלם היה 1.5%17.
במחקרים מסוימים, הבחירה של גודל השתל נעשה על-ידי יישום של נוסחאות מורכבות בהתבסס על הנחות תיאורטי של היחסים בין קוטר של צומת aorto חדרית, גובה cusps וסינוס בקוטר8, 20,21. המורכבות הזו הוא גורם נוסף לתרום התפשטות מוגבלת של טכניקת ההשתלה מחדש שדווחו על ידי מנתחים מנוסים. ראוי לציין כי על-ידי החלת נוסחת שלו, דוד. et al. להשתמש לטווח קצר של שתל גדלים עם ממוצע של ±2.8 30.7 מ מ22. היבט טכני נוסף של הטכניקה שוכן פישוט פרגמטי של בחירת גודל השתל סינתטי באמצעות מודדים גלולים שסתום זמינים מסחרית. כדי לבחור את גודל השתל בטכניקה זו, 4-6 מ מ נוספים עד לקוטר של גודל סמלים שסתום שמתאים בנוחות דרך צומת aorto חדרית. . דה Paulis et al. להשתמש בגישה דומה על-ידי הוספת 5 מ מ קוטר אבי העורקים טבעת נמדדת מרחיב Hegar19. על ידי פישוט זה, קוטר אומר השתלים מושתלים בסדרה היה 31.2 מ מ ±1.3, אשר קרוב מאוד 30.4 ±1.4 מ"מ דיווחו על ידי דה Paulis19 לזה שדווחו על-ידי דוד22.
זה כבר טען כי גובה הסינוסים מהחולים עשוי להשתנות, אינם מתנגשים עם גובה השתלים מראש בצורת סינוס, כי אי-התאמה זו פוטנציאל ליצור קשיים טכניים אנטומי או17. בטכניקה סטנדרטית המובאת כאן, ובעיה זו טופלה על-ידי התאמת לחצאית הפרוקסימלית של השתל בעקבות תמורה של commissures בצומת סין-צינורי בתוך השתל. התפרים proximal ואז עברו את החצאית proximal המותאמים של השתל.
הקוטר אכזרי של הפרוטזה מושתל היה 31.2 מ"מ ±1.3 של חולים אשר הוא 5-6 מ מ גדול יותר הקוטר נמדד אומר טבעת אבי העורקים. עם זאת, במקרה של התרחבות אבי העורקים טבעת מעבר 28 מ מ, הבחירה של גודל תותבת עשויה להיות נעשה על ידי תוספת של פחות מ- 4-6 מ"מ עד טבעת אבי העורקים נמדד ומשויכת אליו commissural annuloplasty כדי להגדיל את ניב coaptation.
בגלל המספרים הקטנים ומעקב מוגבלת של הסדרה הנוכחי, התוצאות צריך להיחשב עיניו בציפייה בדלו. למרות זאת, בהירושימה מוקדם, לטווח בינוני ו- morbidities הם נמוך ומעודד. בהירושימה מוקדם ומאוחר של 1.8 ו- 3.8% בחולים שלנו להשוות לטובה באלה. שדווחו על-ידי סדרה גדולה יותר עם מעקב17,עוד19,23. באופן דומה, הם חופש מן reoperation ומן בינונית עד חמורה regurgitation אבי העורקים חוזרות כולל את המטופלים שעברו reoperation טוב מאוד דומים לאלו אותו מחברים17,19,23 (פירושונים) . התוצאות טובות של הסדרה הציג הן ולשייך הטכניקה פשוטה בחולים שנבחרו. באופן אידיאלי, מועמדים טובים להשתלה מחדש יש הרחבה בינונית של הסינוסים (< 55 מ"מ), לא לאתר regurgitation אבי העורקים, רגיל או ליד ניב נורמלי אנטומיה17. הרוב המכריע של המטופלים במחקר זה נפל לתוך תיאור זה.
כפי שהוזכר לעיל, מספר קטן של חולים, מוגבלת תקופת מעקב הן המגבלות העיקריות של מחקר זה. למרות זאת, השיקולים הטכניים הבאים של פרוטוקול זה יאפשר מספר רב יותר של הלב מנתחים לבצע VSRR.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים אין לחשוף.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי מענק (N ° 32117) של קרן לב וכלי דם שוויצרי כדי RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J.
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
