Summary
Клапан щадящие Замена корня аорты имеет преимущество сохранения пациента аортального клапана. Сложность сообщаемых методов к настоящему времени ограничивает их использование ограниченного числа кардиохирургов. Этот протокол описывает пошаговые стандартного метода воспроизводимые на большее количество кардиохирургов.
Abstract
Несмотря на очевидные преимущества сохранения нормальный аортального клапана во время замены корня аорты сложность клапан щадящие процедуры препятствует ряд кардиохирургов от включения их в их практике. Цель настоящего Протокола заключается в описать упрощенный и удобный метод процедуры замены (VSRR) аортального клапана щадящие корня путем повторного имплантация клапана аорты. Правильный подбор больных и ограничения метода обсуждаются.
В 54 последовательных больных нормальный появляясь аортального клапанов были повторно имплантированных в коммерчески доступных полиэстер протез с формованный пазух методом упрощенных и стандартизованных наборов. Размещение в первой строке проксимальной шов линии, выбор размера протез и регулировка высоты спаек пациента к фиксированной высоты пазухи части протеза были слегка изменены от методов ссылка с целью увеличения его осуществимости для использования другими кардиохирургов. У всех пациентов были собраны ранней смертности и заболеваемости, а также 5-летняя выживаемость, свободу от аортальный клапан повторная операция и свободу от периодических Умеренная регугритация.
Тридцать дней смертности, ре стернотомии для кровотечения, ре стернотомии медиастинита и распространенности инсульта были очень низкая, 1,8% за каждый (54). Ни один пациент требует имплантации постоянного ПАСЕ чайник. На 5 лет, выживание, свободу от аортальный клапан повторная операция и свободу от периодических Умеренная регугритация были 97,5%, 95,2% и 91,6%, соответственно.
Результаты среднесрочного нашей стандартизированной методики повторного имплантации аортального клапана, для клапанов щадящие аорты корень замена очень хорошие и сравнить с более сложных методов, сообщили опытными хирургами. Следуя настоящий Протокол стандартизированных повторного имплантации техники, большее количество кардиохирургов можно выполнить эту процедуру с сопоставимыми хорошие результаты.
Introduction
В течение последних двадцати лет хирургического лечения аневризмы корня аорты с нормальной или вблизи нормальный аортального бугров развивалась благодаря серии хирургических процедур, направленных на сохранение собственного аортального клапана1,2, 3,4,5. Клапан щадящие Замена корня аорты в основном осуществляется повторное имплантация клапана аорты внутри синтетических трансплантата1,3,4,6 либо ремоделирования техники который восстанавливает физиологическое Анатомия корня аорты2. Несмотря на очевидные преимущества сохранения нормальный аортального клапана во время замены корня аорты многие кардиохирургов заменить аортального клапана либо заменители механических и биологических клапанов. Согласно базе данных общества торакальных хирургов только 14% пациентов, перенесших Замена корня аорты в Соединенных Штатах в период между 2004 и 2010 получил клапан щадящие процедуры7.
В оригинальной технике повторного имплантации внутри трубчатых горизонтально гофрированные синтетических трансплантата8зашивается аортального клапана. Хотя этот метод стабилизирует аортального кольца, он устраняет пазух Вальсальвы. Для того, чтобы воссоздать пазух Вальсальвы, эта техника претерпела несколько изменений его изобретателя, а также других авторов9. Рама и др., в котором остатки стены аорты, поддерживая спаек зашиваются в продольные отверстия, сделанные в трубчатых полиэтилен Терефталат трансплантата4было предложено вариации этого метода.
Ремоделирования техники достигает более анатомического восстановления корня аорты, но оставляет аортального кольца не поддерживается и подвергается будущих дилатации. Различные хирургические методы были разработаны для портной аорты Кольцевая база в remodeling корня аорты, включая суб спаечный аорты annuloplasty10, продольных швов annuloplasty11и внутренних или внешних annuloplasty по синтетической частичное или полное кольцо12.
Несмотря на отличные результаты, сообщили опытными авторами, сложности и периодические изменения этих процедур препятствовать их воспроизводимость, другие кардиохирургов и таким образом предотвратить ряд подходящих пациентов, чтобы выгоду от сохранения их собственный аортального клапана. В целях повышения воспроизводимость метода повторного имплантации, мы использовали коммерчески доступных синтетических трансплантата с uncrimped, формованный пазухи части и упрощенный метод имплантации. Цель настоящего Протокола заключается в подробно описать этот стандартизированных и воспроизводимые техники с особым упором на управление первой строки линии проксимальной шовные и размещение спайки внутри трансплантата и выбор трансплантата размер. Ранние результаты и результаты среднесрочного представлены. Правильный подбор больных и ограничения этой процедуры обсуждаются.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол следует институциональные руководящие принципы Комитета по этике исследований человеческого.
1. предварительный отбор пациента
- Выявление пациентов с дилатация пазух Вальсальвы, не более 60 мм, с помощью сканирования предоперационное компьютерной томографии (КТ).
- Далее выберите среди этих больных подгруппы с нормальной или вблизи нормальный появляясь створок аортального клапана на их предоперационное эхокардиография.
- Информировать сотрудников о возможности щадящие процедуры замены корня аорты клапан.
- Сделать окончательное решение внутри оперативно после осмотра аортального клапана. Проверьте отсутствие обызвествления бугров и/или утолщение и втягивание их свободной маржи.
2. Подготовка к операции
Примечание: Подготовка к операции следует организационные руководящие принципы и рекомендации для больных сердечной хирургии для взрослых.
- Подготовка хирургического люкс и пациента для хирургии как описано13.
3. хирургия
- Доступ к сердцу через срединной стернотомии, как описано в13 (рис. 1A).
- Подготовьте для замены корня аорты.
- Захватите восходящей части аорты на стыке китайско трубчатые пинцетом Карпентье рассечение. Сделайте горизонтальные открытие с #11-лезвие ножа.
- Полное aortotomy окружности и горизонтально с Metzenbaum ножницами.
- После, перерезанных гори аорты, проверьте отсутствие обызвествления бугров и/или утолщение и втягивание их свободной маржи. Проверьте коронарного Остии.
- Вскрыть бесплатно от окружающих тканей внешний аспект из не коронарного синуса вплоть до крыши левого предсердия.
- Отсоедините правой коронарной устья аорты стены с щедрой круговая патч, оставив 5 мм остаток стенки аорты, придает включение параболических (Рисунок 1B).
- Бесплатный спайки между-коронарного и правый коронарного синуса от окружающих тканей.
- Вскрыть бесплатно внешний аспект остаток aortic стене правой коронарного синуса отток тракта правого желудочка.
- Бесплатный внешний аспект спайки между-коронарного и левой коронарного синуса вплоть до крыши левого предсердия.
- Акцизный стенке аорты коронарного синуса оставляя 5 мм остаток сверхновой стенки аорты, придает вставки бугра.
- Отдельный внешний аспект спайки между правой и левой коронарного синуса от окружающих тканей. Будьте осторожны, чтобы не травмировать легочной артерии.
- Отсоедините устья левой коронарной от аорты стены с щедрой круговая патч, оставив 5 мм остаток стенки аорты, придает включение параболических (рис. 1B). Мобилизации основных левой коронарной артерии над его первые 10 мм.
- Вскрыть бесплатно внешний аспект остаток aortic стене слева коронарного синуса с крыши левого предсердия.
- Шовный материал полипропилен пребывания матрас 4/0 Положите поверх каждой спайки.
- Начало проксимальной имплантации протеза.
- Выполните первую строку проксимальной анастомоза, 12 матрас не pledgeted 2/0 плетеные полиэфирные швы. Положите эти швы окружности в горизонтальной плоскости 1-2 мм ниже вставки бугров и на базе спаечном треугольников за исключением спайки между-коронарного и правый коронарного синуса (рисунок 2A).
- Положите первый шов матрасе на базе спаечном треугольника между-коронарного и левой коронарного синуса. Поставил второй и третий швы 1-2 мм ниже вставки-коронарного бугра, в направлении спайки между-коронарного и правый коронарного синуса.
- Место вперед шовные рядом с третьим в направлении спайки между-коронарного и правый коронарного синуса, избегая база спаечном треугольника между-коронарного и правый коронарного синуса и таким образом не ставя под угрозу мембранные перегородки.
- Начало первого шовного правой коронарного синуса 2 мм от базы спаечном треугольник спайки между-коронарного и правый коронарного синуса, таким образом пропуская мембранные перегородки (рис. 2B).
- Поместите следующие швы правой коронарного синуса в направлении спайки между левой и правой коронарного синуса.
- Место вперед шовные правой коронарного синуса на базе спаечном треугольника спайки между левой и правой коронарного синуса.
- Далее пройти 4 равноотстоящих матрас швы 1-2 мм ниже вставки левой коронарной пороге для фиксации левой коронарного синуса.
- Чтобы выбрать размер протеза, добавьте 4 до 6 мм размер коммерчески доступных биологических клапанов ММД, который удобно проходит через стыке левого желудочка аортального клапана.
- Определите спаечном высоты между спаечном пребывания шовные и шовные матрас на основе спаечном треугольника. Для изменения высоты спаечном пациента к формованный пазухи протеза, перевал, 4/0 полипропилен спаечном остаться зашивает внутри снаружи протеза вблизи китайско трубчатые Джанкшен.
- Имейте в виду, что высота спайки между левой и правой коронарного синуса часто немного меньше, чем два других. Трим окружности нижней шеи протез 2 мм ниже измеренной высоты спаечном адаптировать высоту пазух протеза, спаек и быть в состоянии пройти первую строку матрас швы через протеза.
- Теперь проходим матрас швы изнутри наружу в протез. Сдвиньте вниз протез, таким образом поместив клапан внутри него (рис. 3A). Галстук матрас швы мягко и вырежьте их.
- Начало второй ряд проксимальной анастомоза по три 5/0 полипропилен работает швы, один для каждого синуса.
- Начинаются первые 5/0 полипропилен работает шов в Надир левой коронарного синуса исправить остатки аорты стены внутри протеза, следуя параллельно вставки бугра до спайки между левой и правой коронарной и затем th e спайки между левым и коронарного синуса. Положите 2 заканчивается небольшим натяжением.
- Продолжить с второй 5/0 полипропилен работает швом в Надир правой коронарного синуса исправить остатки аорты стены внутри протеза, следуя параллельно вставки бугра до спайки между правой и левой коронарной и затем до спайки между правом и коронарного синуса. Положите 2 заканчивается небольшим натяжением.
- Место работает шовный материал полипропилен третий 5/0 в Надир из не коронарного синуса исправить остатки аорты стены внутри протеза, следуя параллельно вставки бугра до спайки между-коронарного и левой коронарного синуса.
- Закончите на второй строке проксимальной анастомоза, фиксируя остаток стенок аорты параллельно вставки бугра до спайки между-коронарного и правый коронарного синуса. Галстук на каждой спайки два шва концы вместе (рисунок 3B).
- Проверьте отсутствие аортальной регургитации, заполнив протез с соленой и применения всасывающий клапан помещен через правой легочной вены и митрального клапана в левого желудочка.
- Подключите коронарного Остии протез (рис. 4).
- Создание кнопки отверстие в левой пазухи протеза, размером левой коронарной устья патч.
- Начала анастомоза в Надир кнопки отверстие в протез изнутри наружу и левой коронарной устья из вне в 6/0 полипропилен работает шовный материал.
- Поместите второй строчки 2 мм справа первый из протеза изнутри и снаружи в устья левой коронарной до середины высоты хребта правой анастомоза. Положите конец шва под легкие напряженности.
- Продолжайте выполнение шва на хребте левой анастомоза из вне в протез и изнутри наружу из устья левой коронарной встретиться на другом конце. Свяжите два конца вместе.
- Создание кнопки отверстие в правой пазухи протеза, размером правой коронарной устья патч.
- Подключите устья правой коронарной протез, 6/0 полипропилен работает шовный материал, начиная Надир устья правой коронарной изнутри наружу и в протез из вне в.
- Продолжать шов на середине высоты хребта правой анастомоза и положить конец света натяжением.
- Завершите анастомоза, запустив левую хребта анастомоза встретиться на другом конце. Свяжите два конца вместе.
- Выполните дистальной анастомоза (рис. 4).
- Запустите анастомоза в Надир дистального конца протез из наизнанку и в дистальной возрастания аорты от снаружи в по 5/0 полипропилен работает шовный материал. Сначала запустите вверх шов на середине высоты хребта правой анастомоза.
- Выполните дистальной анастомоза, запустив шов на левом хребте встретиться на другом конце. Свяжите концы вместе.
- Наклоните операционный стол в положение Тренделенбурга. Пусть поток насос уменьшить до 50% от полного потока и медленно извлеките аорты кросс зажим под нежным стремление левого желудочка дефлектора.
- Резюме полного потока сердечно легочной обойти. Проверьте поле постановляющей части для неоправданных хирургических кровотечения.
- Согревать пациента до 37 ° C и отдельные пациента от сердечно легочных объездной. Стабилизации кровяного давления, нейтрализовать гепарина, протамина проникнуты IV в соотношении 1:1 (3 мг/кг соответствует U/300кг гепарина).
- Проверка гемостаза и поставить дренажа грудной клетки, при необходимости. Закройте грудь в стандартных моды, reapproximating грудины с грудины провода и мягких тканей с рассасывающиеся швы в два слоя13.
4. послеоперационного ухода за пациентами
- После передачи в отделении интенсивной терапии обеспечивают пациента с стандартным послеоперационного ухода для сердца хирургического корня аорты13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Статистический анализ:
Непрерывная переменные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение и категориальных переменных в процентах. Каплана-Мейера кривых рассчитываются за выживание, свободу от аортальный клапан повторная операция и свободу от периодических умеренной срыгивания, с использованием имеющегося программного пакета.
Популяции пациентов:
VSRR согласно настоящему протоколу была исполнена в 54 последовательных больных мм ≤60 аневризмы корня аорты и аортального клапана обычных или вблизи нормальный появляясь (Таблица 1). Большинство пациентов были взрослые мужчины в стабильных клинического состояния (Таблица 1). Тридцать два больных прошли изолированных VSRR, тогда как двадцать два VSRR, в сочетании с другими сердца хирургических процедур (Таблица 2). Для пациентов, перенесших изолированных VSRR кросс зажим и искусственного кровообращения раз были короче, чем для тех, кто имеет совместные операции (Таблица 2).
Ранние результаты:
Тридцать дней смертности, ре стернотомии для кровотечения, ре стернотомии медиастинита и распространенности инсульта были очень низкая, 1,8% за каждый (54). Ни один пациент требует имплантации постоянного ПАСЕ чайник.
Среднесрочный выживания:
2 погибли в последующий период. Один пациент умер 4 лет после операции внезапной смерти. Эхокардиографическое исследование за один год до показали тривиальным аортальной регургитации и фракция нормального изгнания. Второй пациент умер 6 лет после операции после автомобильной аварии. Этот пациент был стабильный умеренной аорты срыгивания стабильной левого желудочка размерами и без нарушения функции левого желудочка на последовательных последующих эхокардиографических исследований. Таким образом, 5 лет и 10 год выживания в этой серии были 97,5% и 92,5% соответственно (Рисунок 5A).
Среднесрочный свобода от повторная операция на аортального клапана:
Среднесрочный свободу от повторная операция на аортального клапана: два из четырех пациентов с периодические умеренной аортальной регургитации прошла повторная операция из-за progredient левой вентрикулярной дилатацией. Один из этих двух пациентов были reoperated на раннем этапе после одной недели для медиастинита. В повторная операция для замены клапана 36 месяцев спустя пликация правой коронарной параболических был разорван, предположительно из-за сопутствующих бактериемии во время его медиастинита. На втором клапана он получил полный корень stentless замена аортального клапана и выжил. Вторым пациентом был reoperated для замены аортального клапана 49 месяцев после первоначальной операции. В повторная операция свободный край сложной левой и правой коронарной бугров был фиброзных и значительно отозванные. Он получил замена механического аортального клапана через синтетического протеза и выжил. Таким образом, повторная операция свободы для замены аортального клапана на 5 лет и 10 лет был 95,2% и 93%, соответственно (Рисунок 5B).
Среднесрочный свобода от умеренных аортальной регургитации:
Четверо пациентов разработал умеренная (2 +) аортальной регургитации14 в последующий период. Все эти пациенты были трикуспидального клапанов аорты. Только один из этих четырех пациентов покинули операционной комнате с мягким недостаточностью в конце операции. Из-за его стабильной бессимптомной клинической статус и эхокардиографических наблюдения параметров (функции левого желудочка и размеры) он будет создана без повторная операция. Два из четырех пациентов была проведена повторная операция на аортального клапана. Четвертый пациент был тот, кто умер после автомобильной аварии. Таким образом, свобода от умеренных аортальной регургитации на 5 лет и 10 лет были 91,6% и 90%, соответственно (рис. 5 c).
Рисунок 1: схема сердца после создания искусственного кровообращения. (A) восходящей аорты, кросс прикреплен ниже происхождения безымянной артерии. (B) коронарных кнопки отсоединяются от стенке аорты и обрезанию пазух. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2: распределение первой строки матраса зашивает для проксимальной анастомоза. (A) матрас швы окружности передаются аорто желудочковая перекрестка в горизонтальной плоскости 1-2 мм под Надир аортального клапана. (B) осторожность во избежание передачи швы через мембранные перегородки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3: Имплантация формованный синуса трансплантата. (A) матрас, швы в первой строке проксимальной анастомоза затем передаются через заказ проксимальной юбки трансплантата. (B) второй ряд швов устраняет остатки аорты стены в пределах трансплантата. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 4: завершение имплантации трансплантат. Коронарный Остии подключены к трансплантат и дистальной анастомоза завершено. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 5: Каплана-Мейера кривых на 10 лет. Выживание (A). (B) свобода от повторная операция на аортального клапана. (C) свободу от периодических умеренной аортальной регургитации пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
| Возраст (лет) | 61 11 | |
| Мужского пола | 46 (85%) | |
| Диагностика | ||
| Аневризма | 48 (89%) | |
| Введите рассечение | 6 (11%) | |
| Класс по NYHA | ||
| Я | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| Чрезвычайные ситуации | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| Предоперационное аортальной регургитации | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| Аорто желудочковая Джанкшен (мм) | 26.2 ±1.3 | |
| Синуса Вальсальвы (мм) | 49.2 ±9.2 |
Таблица 1: характеристики пациентов. Характеристики пациентов изображены в этой таблице. Решение рассматривать щадящие корень Замена клапана основан на диаметр аорто желудочковая перекрестка менее 28 мм и пазух Вальсальвы менее 60 мм.
| Изолированные VSRR | VSRR, связанные с другими операциями | Итого | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| параболических ремонт | 3 | 11 | 14 |
| Размер взятки | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Кросс зажим время (мин) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| Время искусственного кровообращения (мин) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| VSRR = клапан щадящие замена корневой | |||
Таблица 2: интраоперационная данные у пациентов, перенесших изолированные или комбинированный клапан щадящие Замена корня. Кросс зажим и сердечно легочной объездной раз короче для изолированных щадящие корень Замена клапана.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
У больных с корня аорты аневризмы с нормальной или вблизи нормальный аортального бугров, клапан щадящие Замена корня аорты является более физиологических и следовательно привлекательной альтернативой для композитного трансплантата замены аорты и аортального клапана с механические или ткани клапан. В этом протоколе, мы описываем Упрощенная методика аортальный клапан щадящие корень замена путем повторного имплантация клапана аорты. В отличие от большинства сообщалось ранее методы3,8в этом протоколе матрас швы первой строки распределяются несимметрично во избежание травмы мембранные перегородки. Кроме того в протоколе эти швы матрас не закреплены за pledgets. Обоснование опустить pledgets для этих швов основан на намерение сократить риск вмешательства с нормального движения клапана не только прямого нарушения на ранней стадии, но и потенциального формирования гранулемы вокруг них на более позднем этапе 15. Этот упрощенный метод также может быть сделано в больных с тонким и гибким двустворчатый клапаны с созданием двух соответствующих пазух. В Двустворчатый аортальный клапаны типа 0 корень реплантации выполняется на 180° / 180° продольных ориентации16. В Двустворчатый аортальный клапан типа 1 210° / 150° продольных ориентации сопряженный и не сопряженный листовки соблюдается во время reimplanting клапан в neosinuses16.
Две различные процедуры, известный как методы реконструкции и повторного имплантации, были разработаны, пионер кардиохирургов для решения VSRR процедуры1,2. Споры вокруг роли Вальсальвы пазух и долгосрочной судьбы аортального кольца привели к несколько модификаций обоих методов, в том числе с учетом рука или создание ткани нео-пазух в синтетических трубки1, 3 , 4 , 6 и различные методы поддержки аортального кольца10,,1112. В совсем недавно исследования17 пионером метода повторного имплантации выразил неуверенность обоснование с учетом руки создание нео-придаточных пазух носа, которые он сам представил и выполняется в течение длительного периода. Как это, его историческая серия 333 клапан щадящие аорты корень замены процедур включает в себя первоначальный когорты больных с трубчатой имплантатов без нео пазух, промежуточные когорты больных с учетом рука нео пазухи и последний когорте больных похож на первый с трубчатой имплантатов без нео пазух. В своем недавнем исследовании создание нео-пазух был даже связан с позднего развития умеренной или тяжелой аортальной регургитации в одномерные, но не на многомерный анализ17. Таким образом богатства технические модификации клапан щадящие процедуры сообщали не только различных хирургов, но также пионером метода повторного имплантации не облегчить процесс принятия решений для других кардиохирургов, имеющие навыки выполнить эти процедуры и приступить в выполнении этой операции7.
Учитывая эти соображения, мы выбрали для упрощенной и стандартизированный подход к клапан щадящие операции. Мы согласны с авторами, считая, что сохранение аорты пазух более физиологических и потенциально способствует долговечности аортального клапана18. Мы считаем также, что поддержка аортального кольца у всех пациентов может быть выгодным, так как динамика дилатации перекрестка аорто желудочковая остается неопределенным19. По этим причинам мы используем коммерчески доступных синтетических лоскута с формованный, uncrimped пазухи части для повторного имплантация клапана аорты у всех пациентов, в которых оценивается подходит для сохранения аортального клапана. Вопреки мнению, что синуса часть этого трансплантата сферических и деформирует аорто желудочковая junction17 мы находим uncrimped пазухи часть этого трансплантата скорее конические и подходит для повторного имплантации спайки внутри него.
В протоколе проксимальной шов линии осуществляется в стандартизованном виде у всех больных с 12 полиэстер 2/0 матрас швами без pledgets, 4 под каждой параболических. Распределение этих швов матрас асимметричных и слегка отличается от описываемого другие хирурги1,3. В настоящем протоколе каждый синуса обеспечивается с 4 матрас швами с уделением особого внимания не место любого шов через мембранные перегородки (рис. 3а, B). Следуя этой концепции и пребывания 1-2 мм под Надир каждого пазухи в горизонтальном плане, мы не осуждаем любые травмы передней листовка митрального клапана, мембранные перегородки или AV-узла. В крупнейшей серии пациентов, перенесших VSRR распространенность имплантации постоянного электрокардиостимулятора для полной блокады сердца составляла 1,5%17.
В некоторых исследованиях, выбор размера трансплантата было сделано путем применения сложных формул, основанных на теоретические предположения о взаимосвязи между диаметр аорто желудочковая Джанкшен, высота створок и синуса диаметр8, 20,21. Эта сложность является дополнительным фактором, способствующим ограниченное распространение метода повторного имплантации, сообщили опытными хирургами. Примечательно, что, применяя его формула, Дэвид et al. используют узкий диапазон размеров трансплантата при среднем значении 30.7 мм ±2.822. Еще один технический аспект техники проживает в прагматических упрощения выбора размера синтетических трансплантата с использованием сайзеров коммерчески доступных клапан. Чтобы выбрать размер трансплантата в этой технике, 4-6 мм добавляются к диаметру клапана ММД, что удобно подходит через перекрестка аорто желудочковая. Де Паулис et al. использовать аналогичный подход, добавив 5 мм диаметр аортального кольца, измеряется Хегар Базель расширитель19. Это упрощение средний диаметр графтов, имплантированные в серии был 31.2 ±1.3 мм, которая очень близка к 30.4 ±1.4 мм, сообщили де Паулис19 и что сообщает Дэвид22.
Утверждается, что высота пазух пациентов могут отличаться и не совпадает с высотой графтов формованный пазухи, и что это несоответствие может создать трудности технического и анатомические17. В стандартизированных техника, представленная здесь этот вопрос рассматривается на пошив проксимальной юбки трансплантата, после приложение спаек на перекрестке китайско трубчатые внутри трансплантата. Проксимальный швы затем передаются через заказ проксимальной юбки трансплантата.
Средний диаметр имплантированных протез был 31,2 мм ±1.3 больных, который 5-6 мм больше чем диаметр измеренное среднее аортального кольца. Однако в случае дилатация аортального кольца за пределы 28 мм, выбор размера протез может сделано путем добавления менее чем 4-6 мм для измеренных аортального кольца и связанные с спаечном annuloplasty целях повышения параболических coaptation.
Из-за малочисленности и ограниченные последующие нынешней серии результаты должны рассматриваться выжидающе. Тем не менее ранние и среднесрочного смертности и заболеваемости являются низкими и обнадеживающим. Ранний и поздний смертность 1.8 и 3,8% в наших больных выгодно отличаются сообщил большие серии с более последующей17,19,23. Кроме того свобода от повторная операция и от умеренной до тяжелой повторяющиеся аортальной регургитации, включая пациентов, перенесших повторная операция очень хорошие и аналогичны наблюдением же авторы17,19,23 . Хорошие результаты представлены серии должны объясняться упрощенную технику в отдельных пациентов. В идеале, хорошими кандидатами для повторного имплантации имеют умеренная дилятация пазух (< 55 мм), не или трассировки аортальной регургитации и нормальной или почти нормальной параболических анатомии17. Большинство пациентов в данном исследовании упал в это описание.
Как упоминалось выше, небольшое количество пациентов и ограниченный срок наблюдения являются основные ограничения данного исследования. Тем не менее следующие технические соображения настоящего протокола позволит большему числу кардиохирургов для выполнения VSRR.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана Грант (N ° 32117) швейцарского фонда сердечно-сосудистой системы в рт.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J.
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
