Summary
O artigo a seguir descreve o procedimento passo a passo para a colocação de um dispositivo (por exemplo, Tandemheart) em choque cardiogênico (SC) que é um dispositivo de assistência ventricular esquerda percutâneo (pLVAD) e um sistema de bypass de artéria femoral esquerdo (LAFAB) que contorna e suporta o ventrículo esquerdo (LV) em CS.
Abstract
O sistema de bypass da artéria atrial esquerda para femoral (LAFAB) é um dispositivo de suporte circulatório mecânico (MCS) usado em choque cardiogênico (CS) que contorna o ventrículo esquerdo drenando sangue do átrio esquerdo (LA) e devolvendo-o à circulação arterial sistêmica através da artéria femoral. Ele pode fornecer fluxos que variam de 2,5-5 L/min, dependendo do tamanho da cânula. Aqui, discutimos o mecanismo de ação do LAFAB, dados clínicos disponíveis, indicações para seu uso em choque cardiogênico, etapas de implantação, cuidados pós-processuais e complicações associadas ao uso deste dispositivo e sua gestão.
Também fornecemos um breve vídeo do componente processual da terapia do dispositivo, incluindo a preparação pré-colocação, a colocação percutânea do dispositivo através de punção transseptal sob orientação ecocardiográfica e o gerenciamento pós-operatório dos parâmetros do dispositivo.
Introduction
O choque cardiogênico (SC) é um estado de hipoperfusão tecidual com ou sem hipotensão concomitante, na qual o coração é incapaz de fornecer sangue e oxigênio suficientes para atender às demandas do corpo, resultando em falência de órgãos. É classificada nos estágios A a E pela Sociedade de Angiografia Cardiovascular e Intervenções (SCAI): estágio A - pacientes em risco para CS; estágio B - pacientes em estágio inicial de CS com hipotensão ou taquicardia sem hipoperfusão; estágio C - CS clássico com fenótipo frio e úmido que requer inotropos/vasopressores ou suporte mecânico para manter a perfusão; estágio D - deterioração no suporte médico ou mecânico atual que requer escalonamento para dispositivos mais avançados; e estágio E - inclui pacientes com colapso circulatório e arritmias refratárias que estão ativamente experimentando parada cardíaca com ressuscitação cardiopulmonar em curso1. As causas mais comuns de CS são MI aguda (AMI) representando 81% dos casos em uma análise recentemente relatada2, e insuficiência cardíaca descompensada aguda (ADHF). CS é classicamente caracterizado por congestionamento e perfusão prejudicada, manifestadas por pressões elevadas de enchimento (pressão de cunha capilar pulmonar [PCWP], pressão ventricular-diatólica esquerda [LVEDP], pressão venosa central [CVP], e pressão ventricular direita de diatólica final [RVEDP]), diminuição da produção cardíaca (CO), índice cardíaco (CI), saída de energia cardíaca (CPO) e mau funcionamento do órgão final3 . No passado, os únicos tratamentos disponíveis para IAM complicados pela CS foram a revascularização precoce e o manejo médico com inotropos e/ou vasopressores4. Mais recentemente, com o advento dos dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) e o reconhecimento de que a escalada de vasopressores está associada ao aumento da mortalidade, houve uma mudança de paradigma no tratamento tanto do IMI quanto do TDAH relacionado cs5,6.
Na era atual de dispositivos de assistência ventricular percutâneos (pVAD), há uma série de plataformas/configurações de dispositivos MCS disponíveis, que fornecem suporte circulatório e ventricular univentricular ou biventricular com e sem capacidade de oxigenação7. Apesar do aumento constante do uso de pVADs para tratar tanto aMI quanto a ADHF CS, as taxas de mortalidade permaneceram em grande parte inalteradas5. Com evidências emergentes de possíveis benefícios clínicos para o descarregamento precoce do ventrículo esquerdo (LV) em AMI8 e uso precoce de MCS no AMI CS9, o uso de MCS continua a aumentar.
O dispositivo MCS Left Atrial to Femoral Artery Bypass (LAFAB) contorna o LV drenando sangue do átrio esquerdo (LA) e devolvendo-o à circulação arterial sistêmica através da artéria femoral (Figura 1). É suportado por uma bomba centrífuga externa que oferece fluxo de 2,5-5,0 litros por minuto (L/m) (bomba de nova geração, designada como LifeSPARC, capaz de até 8 L/m de fluxo) dependendo do tamanho das cânulas. Uma vez extraído do sangue da LA através da cânula venosa transseptal, ele passa pela bomba centrífuga externa que recircula o sangue de volta para o corpo do paciente através da cânula arterial colocada na artéria femoral.
Figura 1: configuração LAFAB. Imagem cortesia da TandemLife, uma subsidiária integral da LivaNova US Inc. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Este procedimento e protocolo foram aprovados pelo conselho de revisão institucional e pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos.
1. Critérios do paciente
- Inclua pacientes com CS estágio B e acima conforme definido pela declaração de consenso do SCAI1.
- Inclua como ponte para transplante ou sistema de assistência ventricular esquerda durável na insuficiência cardíaca estágio D.
- Incluir como ponte para recuperação em AMI complicado por CS.
- Exclua a contraindicação à anticoagulação sistêmica.
- Excluir a expectativa de vida <6 meses (malignidade ativa).
- Exclua se houver a presença de trombos de La.
- Exclua se os pacientes tiverem doença vascular periférica (PVD) com artérias pequenas que não possam acomodar as grandes cânulas.
- Exclua se os pacientes tiverem uma lesão neurológica irreversível/coma.
- Exclua se os pacientes tiverem insuficiência aórtica grave (IA).
- Exclua se os pacientes tiverem um defeito septo ventricular (VSD).
NOTA: A colocação do dispositivo LAFAB inclui três processos separados: 1) configuração do controlador e da bomba; 2) colocação de cânulas arterials e venosas e acesso transepcional sob ecocardiograma transesofágico (TEE) ou ecocardiograma intracardiac (ICE); e 3) conectar o sistema ao circuito.
2. Colocação do átrio esquerdo ao dispositivo de desvio da artéria femoral
- Configuração do controlador
NOTA: Esta etapa pode ser realizada à medida que o paciente está sendo transportado para o laboratório e a mesa está sendo configurada para o procedimento. Normalmente, o representante do dispositivo e equipe perfusionista está presente para auxiliar no processo.- Abra a caixa e inicie a configuração do controlador com as seguintes etapas.
- Antes de ligar o controlador, coloque 2 baterias no controlador abrindo a porta da bateria. Insira cada bateria colocando o logotipo voltado para longe da tela do controlador. O sulco da bateria deve se alinhar com a carcaça da bateria da chave. Certifique-se de que as baterias estão bem sentadas.
- Instale as outras 2 baterias no dock seguindo o mesmo processo.
- Conecte o controlador à doca, verifique se ele está totalmente sentado na doca e conecte o cabo de alimentação à tomada de alimentação e conecte-o à tomada de parede para alimentação CA. O controlador pode operar no dock conectado à energia CA ou quando separado da doca, pode operar usando a energia da bateria.
- Monte a doca e o controlador em um poste intravenoso usando o grampo.
- Ligue o controlador usando os botões laterais.
- Configuração da bomba – Escorraçando o sistema
NOTA: O escoramento da bomba requer duas pessoas — o operador principal é esfregado (operador estéril) e permanece no campo estéril. O operador secundário (operador não estéril) manuseia o controlador no campo não estéril. A des-arejada da bomba é um passo crucial e precisa ser realizada com muito cuidado.- Peça ao operador secundário para abrir o pacote e apresente a bandeja de escoramento ao operador principal. Peça ao operador primário, então, abra a cortina estéril e coloque os componentes da bandeja de escoramento na mesa estéril. A bomba, oxigenador e tubo de oxigênio verde estão incluídos na bandeja.
- Que o operador principal entregue a linha de tração da bomba ao operador secundário que, em seguida, conecta-a ao controlador.
- Que o operador estéril remova as tampas de proteção na tubulação e insira as extremidades da bacia. A tubulação azul é a tubulação de entrada que vai para a porta azul. A tubulação vermelha é a tubulação de saída que vai para o porto vermelho da bacia.
- Coloque a bacia na posição pronta de preenchimento inclinada para trás e para longe da porta azul.
- Que o operador secundário encha a bacia com 4 litros de soro fisiológico.
- Que o operador principal levante a bacia e incline-a de volta para a posição pronta para a gravidade da bomba.
- Certifique-se de que todo o ar foi removido da tubulação e da bomba. Toque suavemente na tubulação e na bomba para remover pequenas bolhas de ar. Este é um passo crucial.
- Em seguida, ligue a bomba a partir da extremidade não estéril.
- Remova quaisquer pequenas bolhas de ar no oxigenador tocando suavemente o oxigenador e posicionando a tubulação de saída em um nível mais alto (posição de 12 horas) para que as bolhas de ar subam e escapem.
- Pare a bomba assim que todas as bolhas de ar forem removidas.
- Fixar a entrada e a tubulação de saída. Remova a vazão e a vazão da bacia e, em seguida, conecte a tubulação de fornecimento de oxigênio verde ao gás no porto no oxigenador. O circuito está pronto.
- Acesso transsépcional10,32
- Prepare e drapee o paciente de forma estéril.
- Realizar o procedimento sob anestesia geral com a equipe de anestesia.
- Uma vez que o paciente esteja entubado e sedado adequadamente, passe a sonda TEE para o esôfago e obtenha as imagens básicas. Se usar ice, então obtenha as imagens após acesso venoso.
- Identifique o local ideal para septotomia no septo inter-atrial (IAS) usando TEE ou ICE. Use a visão bicaval no TEE mostrando a parte membranous da IAS na região do fossa ovalis para expor melhor o IAS.
- Confirme a ausência de qualquer trombo na LA onde a cânula de entrada será posicionada usando TEE ou ICE.
- Obtenha acesso venoso femoral através de orientação de ultrassom com técnica de Seldinger modificada e insira um fio-guia de 0,035"
- Avance o fio-guia para a veia cava inferior (IVC) – junção atrial direita e, em seguida, direcione-o para o IAS sob orientação fluoroscópica e TEE ou ICE. Utilizando múltiplas projeções angiográficas (Oblíquo Anterior Direito ou Esquerdo), identifique o local ideal para punção transepcional. O ideal é que seja feito na região do foramen ovale para minimizar complicações. Em pacientes com septa espessa ou aneurismal ou uma IAS que tenha sido previamente remendada ou instrumentada cirurgicamente ou fechada percutâneamente, pode-se considerar o uso de uma agulha transseptal energizada ou radiofrequência para assegurar a perfuração precisa sem deflexão da agulha.
- Anticoagulagem do paciente (ACT mais de 250 segundos). Realizar punção transsepcional usando uma agulha transsepcional, inserir fio-guia no LA.
- Dilatar o acesso venoso e o IAS com um dilatador de 2 estágios. Insira a cânula transsepcional e avance-a para LA, remova o introdutor e o fio-guia, espere por sangramento nas costas e aperte. Segure a cânula para o paciente.
Figura 2: TEE com biplano na vista bicaval mostrando o SVC para a direita, o septo interatrial horizontal no meio com o átrio esquerdo acima e o átrio direito abaixo, e o IVC em direção à esquerda. (A) - Fio guia passando para o SVC. (B) - Baia passando sobre o fio para o SVC. (C) - Agulha transsepcional passando pela baia. (D) - Agulha transsepcional que aciona o septo interatrial. (E) - Baia passando pelo septo interatririal para o átrio esquerdo, depois que a agulha foi retirada. Imagem cortesia47
SVC – Vena Cava Superior, IVC – Veia Inferior Cava, RA – Átrio Direito, LA – Átrio Esquerdo
Figura 3: ICE para acesso transepcional ICE guiado acesso trans septal mostrando septo inter-atrial e fossa ovalis (FO) in (A), tenda septal como a agulha se engaja em (B), perda de tenting como a agulha cruza em (C), baanha transsepcional no átrio esquerdo em D. Imagem cortesia48 .
RA – Atrium Direito, LA – Átrio Esquerdo, FO – Foramen Ovale
-
Acesso arterial
- Obtenha acesso arterial femoral através da técnica seldinger modificada utilizando ultrassom e orientação angiográfica ao nível da cabeça femoral. Insira um fio-guia de 0,035".
- Considere o uso da técnica de "pré-fechamento" utilizando os dispositivos de fechamento de acesso vascular disponíveis comercialmente antes de aumentar o acesso arterial.
- Dilatar seriamente o local de acesso arterial adequado ao tamanho da cânula arterial selecionada. Insira a cânula arterial, remova o introdutor e o fio-guia, espere por sangramento nas costas e, em seguida, aperte. Segure a cânula ao paciente usando os suportes.
-
Conectando os componentes
- Faça conexões molhadas para as cânulas para evitar a introdução de quaisquer bolhas de ar no circuito. Este é um passo crucial.
- Use imersão salina ou infusão constante de soro fisiológico ("cachoeira") sobre as duas extremidades das cânulas enquanto estão sendo conectadas.
- Conecte a cânula transsepcional (venosa) à entrada da bomba que está marcada em azul e a cânula arterial à saída da bomba que está marcada em vermelho.
- Primeiro, remova os grampos venosos e inicie a bomba (da caixa do controlador). Em seguida, solte os outros grampos sequencialmente, verificando constantemente se há ar, liberando o grampo arterial por último.
- Ajuste a velocidade da bomba (ajustando os RPMs) para otimizar o fluxo. Confirme a posição da cânula sob fluoroscopia e TEE ou ICE e proteja o circuito ao paciente.
- Mantenha a anticoagulação terapêutica (tempo de coagulação ativado ACT em 180-220s ou tempo parcial de tromboplastina ativado aPTT a 65-80s) enquanto a bomba estiver no lugar para evitar trombose e derrame da bomba. Este é um passo crucial.
3. Colocação do sistema Right Atrium to Pulmonar Artery Bypass (RAPAB)
- Inicie o controlador, marque a câmara inferior da bomba e verifique se há bolhas de ar - os mesmos passos descritos como acima.
- Prime a câmara superior da bomba, verifique se há ar e aperte-o - os mesmos passos descritos como acima.
- Procedimento do paciente
- Obtenha acesso venoso na veia jugular interna direita (RIJ) através da técnica seldinger modificada sob orientação de ultrassom.
- Insira um cateter de artéria pulmonar (PA) com um lúmen de 0,035" e avance-o para o PA principal pouco antes da bifurcação. Insira um fio-guia de 0,035" e remova o cateter PA.
- Anticoagulagem do paciente (ACT > 250 s).
- Dilatar o site de acesso venoso sequencialmente usando os dilatadores stepwise fornecidos na embalagem até que o tamanho desejado seja atingido (29 franceses ou 31 franceses).
- Insira a cânula venosa (por exemplo, ProtekDuo) sobre o fio-guia.
- Remova o fio-guia, aguarde o sangramento nas costas e, em seguida, aperte a porta distal que está marcada como "Distal".
- Remova a tampa da hemostasia, espere por sangramento nas costas e aperte a porta proximal que está marcada como "Proximal". Proteja a cânula ao paciente através de suturas.
- Verifique as cânulas e faça conexões molhadas da bomba até a cânula.
- Conecte a cânula proximal à entrada da bomba marcada em azul e a cânula distal à saída da bomba que está marcada em vermelho. Ligue a bomba (do controlador).
- Solte os grampos sequencialmente, verificando constantemente se há bolhas de ar. Ajuste a velocidade da bomba (controlando os RPMs) para otimizar o fluxo.
- Confirme a posição da cânula sob fluoroscopia (pode usar orientação TEE para confirmar a posição no PA principal) e fixar o circuito ao paciente. Manter a anticoagulação terapêutica (ACT em 180-220 s; aPTT em 65-80 s).
4. Remoção do dispositivo
NOTA: Uma vez que a função do órgão final do paciente melhorou e a hemodinâmica tenha se mantido estável com a recuperação de LV ou terapias avançadas, como a colocação/transplante de LVAD durável, o dispositivo pode ser removido.
- Antes de remover o dispositivo, abaixe lentamente a velocidade em 0,5 L/min de forma stepwise, observando cuidadosamente a hemodinâmica para ter certeza de que há co adequado e pressões normais de enchimento com menos suporte (também conhecido como o estudo de rampa para baixo ou para desligar).
- Desligue a bomba assim que o estudo de turndown for bem sucedido.
- Certifique-se de que o ACT está < 150 segundos antes de remover a cânula arterial. Aperte a sutura intravascular previamente colocada para ocluir o local da arteriotomia ou a pressão manual pode ser mantida por pelo menos 40 minutos para garantir hemostasia.
- Retire a cânula transsepcional no IVC e remova-a lentamente da veia femoral. Aplique uma figura de 8 sutura no site venoso e, além disso, mantenha pressão manual sobre o local para alcançar hemostasia.
NOTA: O defeito septal atrial (TEA) geralmente é pequeno e não é fechado rotineiramente. - Após o procedimento, realize o monitoramento contínuo da hemodinâmica do paciente e da função final do órgão para garantir a estabilidade.
- Remoção da RAPAB.
- Semelhante à remoção do LAFAB, quando a função do órgão final do paciente se estabilizou com recuperação ou terapias avançadas, lentamente abaixe a bomba em 0,5 L/min, observando cuidadosamente a hemodinâmica.
- Desligue a bomba quando o estudo de turn-down for bem sucedido.
- Uma vez que o ACT seja < 150 segundos, remova a cânula venosa do pescoço e coloque uma figura de 8 sutura para fixar o local da punção. Segure a pressão manual além da sutura para alcançar hemostasia completa.
- Após a remoção, monitore de perto a hemodinâmica do paciente e a função do órgão final para garantir a estabilidade.
| Complicação | Fatores de risco | Tempo de ocorrência | Precaução | Gestão |
| Perfuração cardíaca e tampão | Avanço inadvertido de agulha ou dilatador ou baia ao longo da parede livre posterior do átrio esquerdo. | Durante punção transsepcional, colocação de cânula de entrada | Avaliação precisa do septo inter-atrial no TEE ou ICE e otimização do local e ângulo de punção transsepcional através de angiografia e eco. | Pericardiocentesis imediatos para aliviar o absorvente. Talvez precise de intervenção cirúrgica. |
| Isquemia de membro aguda distal à cannulação arterial | Embarcações de pequeno calibre que abrigam grandes cânulas, doença arterial periférica pré-existente | Procedimento imediatamente pós | Angiograma periférico antes da cannulação. | Colocação de cateter de perfusão distal, assistência de cirurgia vascular em casos graves. |
| Hemólise, sangramento retroperitoneal, complicações vasculares como formação de pseudoaneurysmo. | Maiores velocidades da bomba, trombose da bomba, DIC, anticoagulação | A qualquer hora na bomba | Otimize a velocidade da bomba para cada paciente individualmente. Evite anticoagulação supraterapêutica. | Reduzindo a velocidade da bomba, mantendo a faixa terapêutica de anticoagulação. |
| Local ideal de acesso arterial na cabeça femoral na artéria femoral comum. | ||||
| Defeito septal atrial residual | Múltiplas tentativas de acesso transsépcional | Após a descanolação | Defeitos hemodinamicamente significativos podem ser fechados percutâneamente. |
Tabela 1: Complicações do dispositivo LAFAB33.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Aplicações clínicas do dispositivo LAFAB
A técnica e a viabilidade de um sistema de bypass ventricular esquerdo transacutâneo foram descritos pela primeira vez na década de 1960 por Dennis et al.11,12. No entanto, a punção transsepcional não foi inicialmente amplamente adotada devido a complicações com a técnica de septotomia. Na última década, com avanços no campo das intervenções percutâneas, os operadores acumularam experiência com septostomia atrial, o que levou a um ressurgimento do dispositivo de assistência ventricular transseptal ou dispositivo LAFAB.
A partir dos estudos clínicos iniciais realizados na década de 1990, a estratégia lafab demonstrou um alto nível de preservação do miocárdio com maior diminuição no tamanho do infarto, e maior descarga de LV em AMI CS, em comparação com a bomba de balão intra-aórtice (IABP)13.
Dispositivo LAFAB para choque cardiogênico
O circuito LAFAB é mais amplamente utilizado na configuração de CS, onde tem se mostrado seguro e eficaz no aumento do CO14. Um ensaio randomizado de 2006 comparando o dispositivo LAFAB com o IABP em CS15 em 42 pacientes demonstrou que o dispositivo LAFAB foi mais eficaz na redução do PCWP e na melhoria da CI (1,2 ± 0,8 [P < .05 vs linha de base]), embora a mortalidade não tenha diferído entre os dois grupos. A incidência de eventos adversos graves não foi significativamente diferente entre os dois grupos nesta pequena coorte. Outro estudo comparando IABP e LAFAB mostrou melhora significativa no índice de potência cardíaca com o dispositivo LAFAB (0,22 a 0,37 W/m2, p<0,001), mas com tendência para maiores complicações e nenhum benefício de mortalidade no grupo LAFAB16. Mais pacientes do grupo LAFAB experimentaram isquemia aguda significativamente maior que necessitando de revascularização (n=7 vs. n=0, P=0,009) e complicações hemorrágicas (n=19 vs. n=8, P=0,002). Também houve tendência de aumento da incidência de coagulopatia intravascular disseminada no grupo LAFAB. Mais recentemente, Kar et al. publicaram um estudo com 117 pacientes submetidos à implantação de LAFAB para refratário severo de CS ao IABP e terapia vasopressora18. Oitenta pacientes apresentaram cardiomiopatia isquêmica, e 37 apresentaram cardiomiopatia não isquêmica. Houve uma melhora imediata na hemodinâmica e perfusão de órgãos finais em ambos os grupos. O IC aumentou de 0,53 L/min·m2 para 3,0 L/min·m2, p<0,001 e PCWP diminuiu de 31,53 ± 10,2 mmHg para 17,29 ± 10,82 mmHg, p < 0,001). As taxas de mortalidade em 1 e 6 meses foram de 40,2% e 45,3%, respectivamente.
| Parâmetro | IABP pré-implantação | VAD pré-implantação | Valor-P | IABP pós-implantação | VAD pós-implantação | Valor-P |
| Saída cardíaca (L/min) | 3.0 (2.5–4.0) | 3.5 (3.3–4.2) | 0.29 | 3.3 (2.9–4.3) | 4.5 (4.0–5.4) | 0.007 |
| CI (L/min/m2) | 1.5 (1.3–2.0) | 1.7 (1.5–2.1) | 0.35 | 1.7 (1.5–2.1) | 2.3 (1.9–2.7) | 0.005 |
| Média de pressão arterial (mmHg) | 64 (57–74) | 63 (51–70) | 0.50 | 67 (62–84) | 74 (70–84) | 0.38 |
| CPI (W/m2) | 0.22 (0.18–0.30) | 0.22 (0.19–0.30) | 0.72 | 0.28 (0.24–0.36) | 0.37 (0.30–0.47) | 0.004 |
| SVR (dyn×s×cm−5) | 1440 (1034–1758) | 1049 (852–1284) | 0.16 | 1388 (998–1809) | 1153 (844–1425) | 0.08 |
| Frequência cardíaca (batidas/min) | 122 (92–130) | 113 (107–121) | 0.57 | 115 (90–125) | 105 (100–116) | 0.94 |
| PCWP (mmHg) | 27.0 (20.0–30.0) | 20.0 (18.0–23.0) | 0.02 | 21.5 (17.0–26.0) | 16.0 (12.5–19.0) | 0.003 |
| Pressão venosa central (mmHg) | 13.0 (11.0–16.5) | 11.0 (9.0–15.3) | 0.29 | 12.0 (10.0–17.5) | 10.0 (8.0–12.0) | 0.06 |
| Média PAP (mmHg) | 32.5 (27.5–38.0) | 28.0 (24.5–34.8) | 0.45 | 28.5 (25.5–33.5) | 24.5 (20.0–26.0) | 0.007 |
| Lactato de soro (mmol/L) | 3.8 (3.5–6.7) | 4.5 (3.1–6.5) | 0.53 | 3.25 (2.7–7.0) | 2.8 (2.3–3.5) | 0.03 |
| Excesso de base padrão (mmol/L) | −6.8 [−8.3–(−3.9)] | −5.1 [−7.5–(−4.4)] | 0.74 | −4.3 [−8.8–(−2.3)] | −4.3 [−6.1–(−3.3)] | 0.28 |
| ph | 7.34 (7.28–7.38) | 7.28 (7.24–7.36) | 0.50 | 7.36 (7.28–7.41) | 7.33 (7.31–7.40) | 0.49 |
Tabela 2: Tabela de resultados para melhoria hemodinâmica pós LAFAB em comparação com a bomba de balão intra-aórtica. Adaptado de Thiele et al.17.
Um relatório de 10 pacientes também demonstrou o uso bem-sucedido do dispositivo LAFAB em pacientes com estenose aórtica grave (AS) e CS17. Nesta série, o dispositivo LAFAB foi usado como medida temporizadora para estabilizar a hemodinâmica e a função do órgão final antes da substituição definitiva da válvula. Oito pacientes receberam-no no laboratório de cateterismo cardíaco antes da substituição da válvula cirúrgica com melhor função renal antes da cirurgia e 2 pacientes receberam o suporte do dispositivo na sala de cirurgia após a substituição da válvula. No total, 3 pacientes morreram17.
Dispositivo LAFAB como uma ponte para transplante/VAD durável
Outra aplicação importante do dispositivo LAFAB é a insuficiência cardíaca em estágio final, onde são usados como ponte para uma terapia definitiva - dispositivo de assistência ventricular esquerda durável (LVAD) ou transplante cardíaco19.
Em uma série de 25 pacientes com CS20, 44% dos pacientes foram submetidos à colocação de LVAD durável, dos quais 30% se recuperaram e 36% morreram em suporte. A duração média do suporte lafab foi de 4,8 ± 2,1 dias. Cinquenta e seis % dos pacientes tiveram complicações relacionadas ao dispositivo, dos quais 90% foram complicações de acesso vascular. Gregoric et al. relataram uma série de 9 pacientes com cardiomiopatia em estágio terminal e choque refratário que foram encaminhados com o dispositivo LAFAB para um LVAD durável. Oito desses 9 pacientes foram apoiados com IABP antes da colocação do dispositivo LAFAB. A duração média do LVAD durável foi de 5,9 dias. Todos os 9 pacientes com CS que receberam o dispositivo LAFAB apresentaram melhora em sua hemodinâmica e função de órgão final no suporte lafab antes de se submeterem à implantação lvad21.
Em outra série de 5 pacientes gravemente doentes com CS22, o dispositivo LAFAB foi colocado emergentemente para o suporte de LV como uma ponte para o transplante. A duração média do apoio foi de 7,6 ± 3,2 dias, e todos os 5 pacientes foram submetidos a transplante cardíaco com sucesso. Não foram relatadas complicações relacionadas ao dispositivo nesta coorte.
Agarwal et al. em 2015 descreveram um caso raro e interessante de trombose LVAD durável com CS tratada com sucesso com terapia fibrinolítica e suporte temporário com LAFAB23.
Dispositivo LAFAB para intervenções percutâneas de alto risco
O dispositivo LAFAB tem sido estudado e utilizado extensivamente para intervenções coronárias percutâneas de alto risco (HRPCI)25,26,27,28 com complicações vasculares relacionadas ao dispositivo dentro de faixas aceitáveis em comparação com outros dispositivos comparáveis. Em uma série recente de 37 pacientes submetidos à colocação de dispositivos LAFAB para CS, 28 pacientes foram submetidos ao HRPCI com sucesso enquanto estavam sendo apoiados com o dispositivo LAFAB. Setenta e um por cento dos pacientes da coorte tiveram alta com sucesso em casa. A média euroscore foi de 11 ± 3,4, indicando uma alta complexidade desta coorte gravemente doente. Os autores concluíram que o dispositivo LAFAB poderia ser usado de forma segura e eficaz para HRPCI29. Além do HRPCI, o dispositivo LAFAB também tem sido usado para pacientes de alto risco submetidos à substituição percutânea da válvula aórtica, como demonstrado em uma pequena série30. Finalmente, há também um pequeno relatório de 2 pacientes de uso bem-sucedido de dispositivos LAFAB para choque pós-cardiotomia31.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hemodinâmica do dispositivo LAFAB:
O perfil hemodinâmico do dispositivo LAFAB é distinto de outros pVADs. Drenando sangue diretamente da la e devolvendo-o à artéria femoral, o dispositivo contorna completamente a LV. Ao fazê-lo, reduz o volume e a pressão diastólicas da extremidade lv, contribuindo para a melhoria da geometria da LV e, assim, efetuando uma diminuição no trabalho de derrame de LV. No entanto, devolvendo o sangue de volta para a artéria ilíaca/aorta descendente, a carga pós-carga aumenta. Isso resulta no carregamento da LV através de pressão ventricular final-sistólica esquerda elevada (LVESP). No geral, o laço de volume de pressão estreita e muda modestamente para a esquerda34. O resultado é a redução da carga de trabalho do miocárdio e a diminuição do consumo de oxigênio35. O LVEDP e o LVESP podem ser otimizados aumentando a velocidade da bomba, descarregando ainda mais o LV36.
As vantagens do dispositivo LAFAB incluem a descompressão do LV e a diminuição do trabalho de derrame, levando à recuperação do miocárdio. LaFAB descarrega o LV indiretamente, ventilando o LA (e não requer um dispositivo separado para descarregamento de LV). Ele pode fornecer suporte cardíaco até 4,5 L/min ao lado da cama, e sua durabilidade foi bem estabelecida até 2 semanas em vivo37.
As desvantagens do LAFAB residem nas habilidades processuais avançadas necessárias para a colocação do dispositivo, uma vez que a punção transsepcional não é uma habilidade onipresente de laboratório de cateterismo cardíaco. A necessidade de TEE ou ICE, bem como fluoroscopia, limita o uso deste dispositivo ao lado da cama em situações emergentes. O acesso vascular femoral previne a ambulação e afeta negativamente a reabilitação do paciente. Assim como outros MCS, tanto a hemólise quanto as complicações do site de acesso também podem ser significativas quando ocorrem. O TEA residual também pode ocorrer e afetar negativamente os desfechos em pacientes que se conectam à recuperação.
Contraindicações ao dispositivo LAFAB:
As contraindicações absolutas ao uso do sistema LAFAB incluem VSD pré-existente, IA grave, trombo la e inserção de dispositivo de precluição pvd 38.
Atrium direito para bypass da artéria pulmonar (RAPAB) para falha ventricular direita:
A CS dominante ou biventricular (RV) dominante ou biventricular é fatal com taxas de mortalidade hospitalar que variam até 75%39. Vários dispositivos MCS foram usados com sucesso no gerenciamento do RV CS. Semelhante ao sistema LAFAB, há também um novo dispositivo de suporte rv drenando sangue do RA para o PA. É chamado de sistema ProtekDuo (Figura 4), que pode fornecer até 4 Lpm de fluxo para o RV40. Consiste em uma longa cânula de lúmen de 31 F (também disponível em tamanhos menores) que pode ser posicionada a partir da veia jugular interna através do RA e rv, para o PA41 principal. O sistema é suportado por uma bomba centrífuga semelhante ao sistema LAFAB. Esvazia o sangue do RA e devolve-o ao pa principal, contornando o trailer. Também pode estar conectado a um oxigenador para suporte pulmonar. O sistema RAPAB ajuda a descarregar o RV e reduz o trabalho de traçado de RV42. Este dispositivo está sendo usado cada vez mais em RV CS43, embolia pulmonar maciça44, e falha de RV de cartão postal após LVAD ou transplante45. A maior parte dos dados para suporte a RV vem do registro tandemheart experiences and methods (THEME)46, onde o sistema RAPAB foi utilizado em 30 pacientes com falha de RV de várias etiologias, com uma sobrevida de 30 dias de 72,4%, e a maioria dos pacientes sendo orientados para a recuperação.
Figura 4: Esquema do sistema ProTek Duo. Imagem cortesia da TandemLife, uma subsidiária integral da LivaNova US Inc. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
O uso do circuito LAFAB pode proporcionar benefício diferencial sobre uma bomba de fluxo axial transvalvular, como impella, em uma série de cenários clínicos específicos. Como dito anteriormente, a bomba LifeSPARC é capaz de fornecer níveis suprafisiológicos de fluxo (até 8 L/min) com configurações de cânulas atuais e, portanto, pacientes maiores e aqueles que não são adequadamente suportados ou totalmente descarregados em bombas de fluxo axial transvalvular (Impella 2,5 L ou CP 4 L) podem se beneficiar de dispositivos LAFAB. Em segundo lugar, pacientes com válvulas aórticas protéticas ou válvula aórtica desfavorável/anatomia radicular, como aqueles com endocardite de válvula aórtica crítica ou detormática e pacientes com trombo de LV podem ser preferencialmente considerados para LAFAB. Finalmente, o LAFAB pode fazer parte de uma estratégia de suporte encenada que começou com o TandemLife VA-ECMO para resgate cardiopulmonar agudo seguido de posterior drenagem de LA para o circuito, fornecendo efetivamente suporte biventricular quase completo mais oxigenação.
O dispositivo LAFAB é um pVAD eficaz e seguro que pode ser usado em falha lv aguda ou crônica fornecendo até 4,5 a 5 Lpm de suporte circulatório, bem como descarga indireta de LV via descompressão LA. A necessidade de acesso transsépcional pode limitar o uso generalizado deste dispositivo para suporte a LV emergente em CS. Embora os dados observacionais sugiram a segurança e a eficácia do dispositivo tanto no CS quanto no HRPCI, são necessários ensaios de controle grandes e randomizados bem conduzidos. Enquanto isso, os resultados do registro temático em andamento podem lançar mais luz sobre os resultados do mundo real em pacientes gerenciados com o dispositivo LAFAB.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Sandeep Nathan - Divulgações: Consultor, Abiomed, Getinge, CSI, Inc.
Alexander Truesdell - Divulgações: Consultor, Abiomed Inc.
Poonam Velagapudi - Divulgações: Conselho Consultivo para a Iniciativa de Saúde da Mulher, Abiomed
Acknowledgments
Para a equipe tandemheart da LifeSparc.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| For LAFAB (TandemHeart) | |||
| Factory Supplied Equipment for circuit connections. | TandemLife | ||
| ProtekSolo 15 Fr or 17 Fr Arterial Cannula | TandemLife | ||
| ProtekSolo 62 cm or 72 cm Transseptal Cannula | TandemLife | ||
| TandemHeart Controller | TandemLife | For adjusting flows/RPM | |
| TandemHeart Pump | LifeSPARC | Centrifugal pump | |
| For RAPAB (ProtekDuo) | |||
| Factory Supplied Equipment to complete the circuit. | TandemLife | ||
| ProtekDuo 29 Fr or 31 Fr Dual Lumen Cannula | TandemLife | ||
| TandemHeart Controller | TandemLife | For adjusting flows/RPM | |
| TandemHeart Pump | LifeSPARC | Centrifugal pump |
References
- Baran, D. A., et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 94 (1), 29-37 (2019).
- Harjola, V. -P., et al. Clinical picture and risk prediction of short-term mortality in cardiogenic shock. European Journal of Heart Failure. 17 (5), 501-509 (2015).
- Furer, A., Wessler, J., Burkhoff, D.
- Hochman, J. S., et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction--etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK. Journal of the American College of Cardiology. 36 (3), Suppl A 1063-1070 (2000).
- Shah, M., et al. Trends in mechanical circulatory support use and hospital mortality among patients with acute myocardial infarction and non-infarction related cardiogenic shock in the United States. Clinical Research in Cardiology. 107 (4), 287-303 (2018).
- van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
- Alkhouli, M., et al. Mechanical Circulatory Support in Patients with Cardiogenic Shock. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 22 (2), 4 (2020).
- Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
- Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
- Alkhouli, M., Rihal, C. S., Holmes, D. R. Transseptal Techniques for Emerging Structural Heart Interventions. JACC: Cardiovascular Interventions. 9 (24), 2465-2480 (2016).
- Dennis, C., et al. Clinical use of a cannula for left heart bypass without thoracotomy: experimental protection against fibrillation by left heart bypass. Annals of Surgery. 156 (4), 623-637 (1962).
- Dennis, C., et al. Left atrial cannulation without thoracotomy for total left heart bypass. Acta Chirurgica Scandinavica. 123, 267-279 (1962).
- Fonger, J. D., et al. Enhanced preservation of acutely ischemic myocardium with transseptal left ventricular assist. Annals of Thoracic Surgery. 57 (3), 570-575 (1994).
- Thiele, H., et al. Reversal of cardiogenic shock by percutaneous left atrial-to-femoral arterial bypass assistance. Circulation. 104 (24), 2917-2922 (2001).
- Burkhoff, D., et al. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock. American Heart Journal. 152 (3), 469 (2006).
- Thiele, H., et al. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. European Heart Journal. 26 (13), 1276-1283 (2005).
- Gregoric, I. D., et al. TandemHeart as a rescue therapy for patients with critical aortic valve stenosis. Annals of Thoracic Surgery. 88 (6), 1822-1826 (2009).
- Kar, B., et al. The percutaneous ventricular assist device in severe refractory cardiogenic shock. Journal of the American College of Cardiology. 57 (6), 688-696 (2011).
- Patel, C. B., Alexander, K. M., Rogers, J. G. Mechanical Circulatory Support for Advanced Heart Failure. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 12 (6), 549-565 (2010).
- Tempelhof, M. W., et al. Clinical experience and patient outcomes associated with the TandemHeart percutaneous transseptal assist device among a heterogeneous patient population. Asaio Journal. 57 (4), 254-261 (2011).
- Gregoric, I. D., et al. The TandemHeart as a bridge to a long-term axial-flow left ventricular assist device (bridge to bridge). Texas Heart Institute Journal. 35 (2), 125-129 (2008).
- Bruckner, B. A., et al. Clinical experience with the TandemHeart percutaneous ventricular assist device as a bridge to cardiac transplantation. Texas Heart Institute Journal. 35 (4), 447-450 (2008).
- Agarwal, R., et al. Successful treatment of acute left ventricular assist device thrombosis and cardiogenic shock with intraventricular thrombolysis and a tandem heart. Asaio Journal. 61 (1), 98-101 (2015).
- Vetrovec, G. W. Hemodynamic Support Devices for Shock and High-Risk PCI: When and Which One. Current Cardiology Reports. 19 (10), 100 (2017).
- Al-Husami, W., et al. Single-center experience with the TandemHeart percutaneous ventricular assist device to support patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention. Journal of Invasive Cardiology. 20 (6), 319-322 (2008).
- Vranckx, P., et al. Clinical introduction of the Tandemheart, a percutaneous left ventricular assist device, for circulatory support during high-risk percutaneous coronary intervention. International Journal of Cardiovascular Interventions. 5 (1), 35-39 (2003).
- Vranckx, P., et al. The TandemHeart, percutaneous transseptal left ventricular assist device: a safeguard in high-risk percutaneous coronary interventions. The six-year Rotterdam experience. Euro Intervention. 4 (3), 331-337 (2008).
- Vranckx, P., et al. Assisted circulation using the TandemHeart during very high-risk PCI of the unprotected left main coronary artery in patients declined for CABG. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (2), 302-310 (2009).
- Thomas, J. L., et al. Use of a percutaneous left ventricular assist device for high-risk cardiac interventions and cardiogenic shock. Journal of Invasive Cardiology. 22 (8), 360 (2010).
- Vranckx, P., et al. Assisted circulation using the Tandemhear , percutaneous transseptal left ventricular assist device, during percutaneous aortic valve implantation: the Rotterdam experience. Euro Intervention. 5 (4), 465-469 (2009).
- Pitsis, A. A., et al. Temporary assist device for postcardiotomy cardiac failure. The Annals of Thoracic Surgery. 77 (4), 1431-1433 (2004).
- Singh, G. D., Smith, T. W., Rogers, J. H. Targeted Transseptal Access for MitraClip Percutaneous Mitral Valve Repair. Interventional Cardiology Clinics. 5 (1), 55-69 (2016).
- Subramaniam, A. V., et al. Complications of Temporary Percutaneous Mechanical Circulatory Support for Cardiogenic Shock: An Appraisal of Contemporary Literature. Cardiology and Therapy. 8 (2), 211-228 (2019).
- Morley, D., et al. Hemodynamic effects of partial ventricular support in chronic heart failure: Results of simulation validated with in vivo data. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (1), 21-28 (2007).
- Naidu, S. S. Novel Percutaneous Cardiac Assist Devices. Circulation. 123 (5), 533-543 (2011).
- Kapur, N. K., et al. Hemodynamic Effects of Left Atrial or Left Ventricular Cannulation for Acute Circulatory Support in a Bovine Model of Left Heart Injury. ASAIO Journal. 61 (3), 301-306 (2015).
- Smith, L., et al. Outcomes of patients with cardiogenic shock treated with TandemHeart percutaneous ventricular assist device: Importance of support indication and definitive therapies as determinants of prognosis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (6), 1173-1181 (2018).
- Ergle, K., Parto, P., Krim, S. R. Percutaneous Ventricular Assist Devices: A Novel Approach in the Management of Patients With Acute Cardiogenic Shock. The Ochsner Journal. 16 (3), 243-249 (2016).
- Sultan, I., Kilic, A., Kilic, A.Short-Term Circulatory and Right Ventricle Support in Cardiogenic Shock: Extracorporeal Membrane Oxygenation, Tandem Heart, CentriMag, and Impella. Heart Failure Clinics. 14 (4), 579-583 (2018).
- Bermudez, C., et al. Percutaneous right ventricular support: Initial experience from the tandemheart experiences and methods (THEME) registry. , (2018).
- Aggarwal, V., Einhorn, B. N., Cohen, H. A. Current status of percutaneous right ventricular assist devices: First-in-man use of a novel dual lumen cannula. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 88 (3), 390-396 (2016).
- Kapur, N. K., et al. Mechanical circulatory support devices for acute right ventricular failure. Circulation. 136 (3), 314-326 (2017).
- Kapur, N. K., et al. Mechanical Circulatory Support for Right Ventricular Failure. JACC: Heart Failure. 1 (2), 127-134 (2013).
- Geller, B. J., Morrow, D. A., Sobieszczyk, P. Percutaneous Right Ventricular Assist Device for Massive Pulmonary Embolism. Circulation: Cardiovascular Interventions. 5 (6), 74-75 (2013).
- Bhama, J., et al. Initial Experience with a Percutaneous Dual Lumen Single Cannula Strategy for Temporary Right Ventricular Assist Device Support Following Durable LVAD Therapy. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 35 (4), 323 (2013).
- O'Neill, B., et al. Right ventricular hemodynamic support with the PROTEKDuo Cannula. Initial experience from the tandemheart experiences and methods (THEME) registry category. Miscellaneous. , (2018).
- O’Brien, B., et al. Fluoroscopy-free AF ablation using transesophageal echocardiography and electroanatomical mapping technology. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 50 (3), 235-244 (2017).
- O’Brien, B., et al. Transseptal puncture — Review of anatomy, techniques, complications and challenges. International Journal of Cardiology. 233, 12-22 (2017).
