Summary
Apresentamos nossa abordagem operativa para pancreatectomia distal assistida por robôs, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), demonstrando que o procedimento é seguro e viável com planejamento adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião.
Abstract
Tumores pancreáticos malignos envolvendo a artéria celíaca podem ser ressecados com pancreatectomia distal, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), contando com fluxo colateral para o fígado através da artéria gastroduodenal (GDA). No manuscrito atual, descreve-se a conduta técnica do DP-CAR robótico. A maior curva do estômago é mobilizada com cuidado para evitar sacrificar os vasos gastroepiploicos. O estômago e o fígado são retraídos para facilitar a dissecção da porta hepatis. A artéria hepática (HA) é dissecada e cercada por um laço de vaso. A artéria gastroduodenal (GDA) é cuidadosamente preservada. O HA comum é fixado e o fluxo tripásico no HA adequado através do GDA é confirmado usando ultrassom intraoperatório. Um túnel retropancreático é feito sobre a veia mesentérica superior (SMV). O pâncreas é dividido com um grampeador endovascular no pescoço. A veia mesentérica inferior (IMV) e a veia esplênica estão ligadas. O HA é grampeado proximal para o GDA. Todo o espécime é retraído lateralmente com mais cephalad de dissecção para expor a artéria mesentérica superior (SMA). A SMA é então rastreada até a aorta. A dissecção continua cefálica ao longo da aorta com o dispositivo de energia bipolar usado para dividir as fibras crurais e o plexo nervoso celíaco. O espécime é mobilizado da direita para a esquerda do paciente até que a origem do eixo celíaco seja identificada e orientada para a esquerda. O tronco é circunferencialmente dissecado e grampeado. Dissecção adicional com cautery gancho e o dispositivo de energia bipolar mobiliza totalmente a cauda pancreática e o baço. A amostra é removida do local de extração do quadrante inferior esquerdo e um dreno é deixado no leito de ressecção. Um ultrassom intraoperatório final do HA adequado confirma pulsante, fluxo tripásico na artéria e parênquim hepático. O estômago é inspecionado por evidências de isquemia. O DP-CAR robótico é seguro, viável e quando utilizado em conjunto com a terapia multimassidade, oferece potencial de sobrevivência a longo prazo em pacientes selecionados.
Introduction
Os cânceres pancreáticos envolvendo o corpo e a cauda do pâncreas são tradicionalmente gerenciados cirurgicamente com uma pancreatectomia distal e esplenectomia. Aproximadamente 30% dos cânceres de pâncreas estão presentes em um estágio localmente avançado com envolvimento de estruturas além do pâncreas1. Um subconjunto desses pacientes apresenta envolvimento do eixo celíaco ou artéria hepática proximal sem envolvimento da aorta. Nesta circunstância, uma estratégia pré-operatória agressiva envolvendo quimioterapia neoadjuvante de FOLFIRINOX2,3 ou Gemcitabine-Abraxane4 com potencial radiação neoadjuvante antes da ressecção cirúrgica com uma versão modificada do procedimento Appleby original é considerada5. O procedimento envolve ressecção do eixo celíaco em sua origem e depender de fluxo colateral para artéria hepática adequada através da GDA. Embora essa abordagem agressiva para o câncer de pâncreas localmente avançado seja realizada apenas em pacientes altamente selecionados, há sugestão de potencial benefício oncológico na série retrospectiva6,7,8.
A plataforma cirúrgica robótica oferece inúmeras vantagens técnicas em comparação com técnicas abertas e laparoscópicas, incluindo visualização tridimensional aprimorada, articulação do pulso do instrumento e a capacidade do cirurgião operacional de controlar múltiplos instrumentos e a câmera. Além disso, uma série limitada de casos retrospectivos de pacientes submetidos a cirurgia pancreática robótica sugeriu diminuição da perda de sangue intraoperatório, diminuição da dor peri-operatória, menor taxa de fístula pancreática e melhor recuperação quando comparado com resseções pancreáticas abertas9,10,11,12,13,14. Esses benefícios técnicos e clínicos, juntamente com o aumento do treinamento robótico, levaram a uma expansão da abordagem robótica na cirurgia pancreática, demonstrando a versatilidade da plataforma para realizar uma variedade de ressecções e procedimentos pancreáticos, incluindo pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia distal com e sem preservação esplênica. Aqui, forneceremos a avaliação e tomada de decisão pré-cirúrgica e cirúrgica que está envolvida na adequada seleção dos pacientes, bem como detalhará as características do paciente, o manejo pré-operatório e uma revisão detalhada da técnica cirúrgica do DP-CAR realizada com a plataforma robótica em um paciente singular em nossa prática.
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Protocol
Todos os aspectos deste protocolo estão dentro das diretrizes éticas de nossas instituições do comitê de ética em pesquisa humana
1. Planejamento pré-operatório
- Avalie o paciente pré-operatóriamente.
NOTA: Os pacientes apresentam-se geralmente com queixas abdominais vagas e serão diagnosticados principalmente por estudos de imagem. Este paciente é uma mulher caucasiana de 65 anos apresentou dor abdominal vaga e passou por vários estudos de imagem TC, resultando em um diagnóstico de massa pancreática envolvendo o corpo do pâncreas e abutting as artérias hepáticas e esplênicas comuns(Figura 1). - Imagem pré-operatória e biópsia
- Prossiga inicialmente com imagens transversais para diagnosticar a massa e identificar relações anatômicas, envolvimento arterial/venoso e qualquer anatomia arterial aberrante e venosa. Uma vez identificado, proceda com biópsia para diagnóstico tecidual, se a massa estiver acessível. A lesão deste paciente foi biópsia durante a EUS e confirmada como adenocarcinoma ductal pancreático.
- Observe cuidadosamente e considere qualquer anatomia arterial aberrante ou aberrancies de confluência portosplenica e envolvimento de estrutura adicional fora do eixo celíaco antes de prosseguir a ressecção cirúrgica.
- Considere terapia pré-operatória.
NOTA: Muitos protocolos de tratamento pré-operatório diferentes estão disponíveis para tratamento de câncer de pâncreas localmente avançado. A tolerância do paciente e os padrões de prática em diversas instituições podem orientar a terapia. No caso da nossa paciente, ela foi inicialmente iniciada no FOLFIRINOX, mas após uma intolerância significativa que requer internação, ela acabou sendo transicionada para gemcitabine/nab-paclitaxel e completou 6 meses de tratamento. - Repetir exames de imagem e soro.
- Considere a imagem de acompanhamento para avaliar a resposta ao tratamento antes de avançar com a ressecção. Estudos de soro, como o CA 19-9, também ajudarão a avaliar a resposta ao tratamento. Em nossa paciente, a imagem demonstrou uma resposta promissora ao tratamento, bem como uma redução de 94% em seus níveis de CA 19-9 do soro. No entanto, ela continuou a ter uma persistente infiltração de tecido mole de seu eixo celíaco na imagem repetida(Figura 2). Como resultado, ela foi agendada para um DP-CAR robótico.
2. Etapas operacionais iniciais: Laparoscopia diagnóstica e acoplamento de robôs
- Comece com uma laparoscopia diagnóstica para garantir que não haja evidência de doença metastática.
- Uma vez confirmada nenhuma doença metastática, coloque o restante das portas e docas o robô do lado direito da mesa de operação.
NOTA: Várias variações de colocação da porta foram utilizadas com sucesso. No entanto, nossa abordagem utiliza 4 portas robóticas através do abdômen superior, duas portas assistentes e um retrátil hepático. Um assistente de cabeceira qualificado é fundamental para a conclusão bem sucedida do procedimento, utilizando as duas portas assistentes para operar o dispositivo de vedação de embarcações bipolares, sucção e grampeador endovascular.
3. Dissecção assistida por robôs
- Abra o saco menor e mobilize o estômago ao longo de uma curva maior.
- Após o acoplamento robô, prossiga com a abertura do saco menor com eletrocauteria e selador de vaso bipolar.
- Mobilizar completamente a curva maior do estômago com cuidado para evitar sacrificar os vasos gastroepiploicos(Figura 3).
- Cauterize as artérias gástricas curtas com dispositivo de vedação do vaso ao nível do diafragma. Em seguida, retraia o estômago e a cefaleia da borda do fígado para permitir a dissecção da porta hepatis.
- Identifique a anatomia arterial hepática e avalie o fluxo retrógrado adequado na artéria hepática adequada e fígado através da artéria gastroduodenal.
- Após a retração cefálica do estômago e fígado, identifique a porta hepatis. Dissecar e isolar o nódulo da artéria hepática (Estação 8a) para remoção e avaliação patológica permanente.
- Neste momento, disseque cuidadosamente e identifique a artéria gastroduodenal (GDA). Avalie o fluxo retrógrado adequado através do GDA para a circulação hepática com ultrassom Doppler intraoperatório.
- Identifique o fluxo pulsatil no fígado e no GDA antes e depois da fixação da artéria hepática comum(Figura 4).
- Dissecar a borda inferior do pâncreas e criar um túnel retropréctico.
- Após a identificação do fluxo retrógrado adequado através do GDA, disseque ao longo da borda inferior do pâncreas. Continue a dissecção com elecautery e veleiro de vaso bipolar para identificar a veia mesentérica superior.
- Crie um túnel retropancreático sobre a veia com uma margem suficiente do tumor(Figura 5).
- Divida o pâncreas e continue a dissecção retropancreática para dividir a veia esplênica e a veia coronária.
- Divida o pâncreas com um grampeador endovascular. Mobilize a borda inferior e posterior do pâncreas lateralmente com dissecção assistida eletrocaute e bipolar.
- Divida a veia esplênica e a veia coronária para auxiliar na visualização da anatomia arterial e da retração. Além disso, a veia mesentérica inferior pode ser ligada se inserir na veia esplênica.
- Divida a artéria hepática e exponha a artéria mesentérica superior.
- Volte a atenção para a artéria hepática e continue a dissecção para delinear totalmente a anatomia, se necessário. Divida a artéria hepática proximal da artéria gastroduodenal(Figura 6).
- Uma vez dividida a artéria hepática, retraia o espécime lateralmente e continua mobilizando o pâncreas para expor a artéria mesentérica superior (SMA).
- Identifique e rastreie a artéria mesentérica superior até sua raiz na aorta.
- Uma vez identificada a SMA, dissecar cefaleia ao longo da fronteira superior para rastreá-la até a origem na aorta (Figura 7). Continue a cefaleia de dissecção com cautery eletrocautel e bipolar através de tecido conjuntivo denso.
- Dissecação cefaleia da raiz do SMA através de tecido conjuntivo denso, feixes nervosos e tecido linfático até que as fibras musculares da crura diafgramatica sejam identificadas.
- Durante esta mobilização en bloc do tecido sobrediscente a artéria mesentérica superior e eixo celíaco, bem como a dissecção lateral final, estações de linfonodos amostrais 14, 16 e 18.
- Ligate a artéria gástrica esquerda perto de sua origem com um grampeador endovascular para maximizar o fluxo sanguíneo colateral para o estômago.
- Exponha e divida o eixo celíaco.
- Continue retraindo a amostra à esquerda do paciente e disseque através das fibras musculares crurals até que a origem do eixo celíaco seja visualizada(Figura 8). É de extrema importância manter a retração lateral suficiente no espécime para girar o eixo celíaco à esquerda do paciente. Isso facilitará a ligadura do tronco celíaco, fornecendo um ângulo favorável para o dispositivo de grampeamento endovascular.
- Continue a dissecção retroperitoneal lateralmente para mobilizar totalmente o pâncreas e o baço e remover o espécime.
- Continue a dissecação retroperitoneal lateralmente com uma combinação de gancho e cauteria bipolar. Remova a amostra através da incisão do quadrante inferior esquerdo, que pode ser estendida se necessário. Uma visão detalhada da anatomia vascular do leito de ressecção final está disponível nas figuras suplementares(Figura 9).
- Completar um ultrassom intraoperatório final da artéria hepática adequada continua a demonstrar pulsatil, fluxo tripásico na artéria e parenchyma do fígado. Avalie o estômago para sinais externos de isquemia.
- Uma vez que uma inspeção final é concluída, desencaixe o robô, e feche a fáscia e a pele. O procedimento está completo.
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Representative Results
A duração do procedimento foi de 228 minutos com perda de sangue de 50 mL. A patologia final pós-tratamento revelou um adenocarcinoma ductal ypT1c moderadamente diferenciado (G2). Não foi observado nenhum envolvimento nodal (21/000 no total). A margem de ressecção circunferencial foi negativa. O curso pós-operatório do paciente não foi complicado. Os níveis de amilase de drenagem pós-operatório estavam na faixa normal e o dreno foi removido no dia 3 pós-operatório. Ela teve alta em casa no 4º dia, tolerando uma dieta regular. Suas consultas na clínica demonstraram que sua recuperação estava progredindo bem.
Figura 1: Imagem de tomografia computadorizada pré-tratamento demonstrando corpo localmente avançado de massa de pâncreas envolvendo eixo celíaco e veia esplênica. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Imagem de tomografia pós-tratamento demonstrando corpo localmente avançado de massa de pâncreas envolvendo eixo celíaco e veia esplênica com infiltração persistente de tecido mole ao redor de células celíacos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Abertura de sac menor e mobilização de maior curva. Os vasos gástricos curtos são ligados com cuidado para preservar os vasos gastroepiploicos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Dissecção de porta hepatis com identificação de artéria hepática comum e adequada e artéria gastroduodenal com sinal de ultrassom tripásico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Dissecção da borda inferior do pâncreas com identificação de veia mesentérico superior e criação de retropancreatic túnel sobrelada veia. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Identificação final de arteria Seguindo marcos de divisão e fluxo adequado antes da ligadura da artéria hepática comum. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Seguindo a divisão do pâncreas, a artéria mesentérico superior é exposta e a dissecção prossegue cefaleia à sua raiz na aorta. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Origem do eixo celíaco exposta e orientada ao paciente deixada por retirar lateralmente a amostra antes da divisão. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Destaque final da anatomia da cama de ressecção. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Com planejamento pré-operatório adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião, é clinicamente viável e seguro abordar tumores pancreáticos localmente avançados do corpo/cauda do pâncreas com envolvimento celíaco com pancreatectomia distal assistida robô, splenectomia e ressecção do eixo celíaco. A seleção adequada do paciente requer um planejamento pré-operatório abrangente com imagens transversais para identificar o tumor e sua relação anatômica com as estruturas vasculares circundantes. Neste momento, também é imperativo identificar qualquer circulação arterial anômea ou venosa que implique a tentativa de ressecção ou a torne inviável.
Achados intra-operacionais também podem mudar nossa abordagem de tratamento em tempo real. Achados sugerindo o envolvimento contínuo da raiz celíaca no momento da cirurgia tornaria inviável a ressecção. Portanto, a alta qualidade da imagem pós-tratamento antes da cirurgia também é extremamente importante para avaliar o grau de resposta ao tratamento. Além disso, os achados sobre o fluxo arterial retrógrado inadequado através da artéria gastroduodenal para a artéria hepática ou hepática adequada podem exigir uma reconstrução arterial, e a preparação pré-operatória para esta reconstrução é imperativa. Após a ressecção, isquemia gástrica ou congestionamento devido à divisão de grandes estruturas vasculares é uma sequência potencial e mórbida. No entanto, apesar da divisão dos vasos gástricos curtos e da artéria gástrica esquerda, a circulação gastroepiploica permanece inviolada no curso desta dissecção. Estes vasos são muitas vezes adequados para garantir a perfusão adequada do estômago e, portanto, a gastrectomia pode ser evitada. No entanto, o estômago deve ser observado de perto para alterações isquêmicas antes da conclusão deste procedimento.
A abordagem operativa tradicional para o manejo de tumores envolvendo o corpo e a cauda do pâncreas é uma pancreatectomia distal. No entanto, mais recentemente, a pancreaticosplenectomia antegrada radical (RAMPS) tem sido proposta como um procedimento alternativo que é cada vez mais utilizado e tem sido sugerido oferecer uma taxa aumentada de margens tangenciais negativas15. Apesar desses resultados promissores, ainda não existem grandes estudos prospectivos que mostrem uma melhora demonstrada na sobrevida geral ou na sobrevivência livre de recorrência quando comparada com a pancreatectomia distal tradicional. Estudos prospectivos adicionais são necessários para estabelecer diretrizes clínicas claras para o uso rotineiro de RAMPAS durante a pancreactomia distal16.
A plataforma robô tem visto cada vez mais uso em uma variedade de ressecções pancreáticas complexas. Este protocolo e vídeo destaca uma abordagem operacional potencial utilizando esta plataforma para abordar um processo de doença clinicamente desafiador.
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Disclosures
Não há conflitos financeiros de interesse para divulgar por parte de qualquer um dos autores envolvidos.
Acknowledgments
A pesquisa relatada nesta publicação contou com o apoio do Instituto Nacional de Ciências Médicas Gerais dos Institutos Nacionais de Saúde sob o prêmio número 5U54GM104942-04 (BAB).
O conteúdo é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representa necessariamente as opiniões oficiais dos Institutos Nacionais de Saúde.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
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