Summary
Vi presenterar vår operativa strategi för robot assisterad distala bukspottkörtelektomi, splenectomy och celiac axeln samband (DP-CAR), visar att förfarandet är säker och genomförbar med korrekt planering, patientens urval och kirurg erfarenhet.
Abstract
Maligna bukspottskörteln tumörer omfattar celiac gatan kan resected med en distala bukspottkörtelektomi, splenectomy och celiac axeln samband (DP-CAR), förlita sig på säkerheter flöde till levern genom gastroduodenal gatan (GDA). I det nuvarande manuskriptet beskrivs det tekniska genomförandet av robot-DP-CAR. Den större kurvan i magen mobiliseras med försiktighet för att undvika att offra de gastroepiploiska kärlen. Magen och levern är indragna cephalad för att underlätta dissekering av porta hepatis. Leverartären (HA) dissekeras och omges av en kärlslinga. Gastroduodenalartären (GDA) bevaras noggrant. Den gemensamma HA är fastklämd och triphasic flöde i rätt HA via GDA bekräftas med intraoperativa ultraljud. En retropancreatic tunnel görs över överlägsen mesenteric ven (SMV). Bukspottkörteln är uppdelad med en endovaskulär häftapparat i nacken. Den underlägsna mesenteriska venen (IMV) och mjältens ven är ligated. HA är häftad proximal till GDA. Hela provet dras tillbaka i senare led med ytterligare dissekeringscefalad för att exponera den överlägsna mesenteriala artären (SMA). SMA spåras sedan tillbaka till aortan. Dissekeringen fortsätter cephalad längs aortan med den bipolära energianordningen som används för att dela cruralfibrerna och celiac nervplexus. Provet mobiliseras från patientens höger till vänster tills ursprunget för celiac axeln identifieras och orienteras mot vänster. Stammen är omkrets dissekerad och häftad. Ytterligare dissekering med krok cautery och den bipolära energiapparaten mobiliserar helt bukspottskörteln svans och mjälte. Provet avlägsnas från den vänstra nedre kvadrantutsugningsplatsen och ett avlopp lämnas kvar i sambandsbädden. En slutlig intraoperativa ultraljud av rätt HA bekräftar pulsatile, triphasic flöde i gatan och lever parenkym. Magen inspekteras för tecken på ischemi. Robotisk DP-CAR är säker, genomförbar och när den används i samband med multimodalitetsbehandling, erbjuder potential för långsiktig överlevnad hos utvalda patienter.
Introduction
Bukspottskörtelcancer som involverar bukspottkörtelkroppens kropp och svans hanteras traditionellt kirurgiskt med en distala bukspottkörtelektomi och splenectomy. Cirka 30% av bukspottskörtelcancer finns i ett lokalt avancerat stadium med deltagande av strukturer bortom bukspottkörteln1. En delmängd av dessa patienter närvarande med medverkan av celiac axeln eller proximal lever gatan utan medverkan av stora delar. I detta fall anses en aggressiv preoperativ strategi som involverar neo-adjuvant kemoterapi av FOLFIRINOX2,3 eller Gemcitabine-Abraxane4 med potentiell neoadjuvant strålning före kirurgisk samband med en modifierad version av det ursprungliga Appleby förfarandet5. Förfarandet innebär att celiacaxeln återförsluts vid dess ursprung och att man förlitar sig på säkerhetsflöde till leverartären genom GDA. Medan detta aggressiva tillvägagångssätt för lokalt avancerad bukspottkörtelcancer utförs endast hos högt utvalda patienter, finns det förslag på potentiell oncologic fördel i retrospektiv serie6,7,8.
Den robotkirurgiska plattformen erbjuder många tekniska fördelar jämfört med öppna och laparoskopiska tekniker, inklusive förbättrad tredimensionell visualisering, instrument handledsarkoulation och förmågan för den operativa kirurgen att kontrollera flera instrument och kameran. Dessutom har begränsad retrospektiv fall serie av patienter som genomgår robotisk bukspottskörtelkirurgi föreslagit minskad intraoperativ blodförlust, minskad peri-operativ smärta, lägre bukspottskörteln fistel priser och förbättrad återhämtning jämfört med öppna bukspottskörteln samband9,10,11,12,13,14. Dessa tekniska och kliniska fördelar tillsammans med ökad robotutbildning har lett till en utvidgning av robotmetoden i bukspottskörtelkirurgi, vilket visar plattformens mångsidighet för att utföra en mängd olika bukspottskörtelresektioner och förfaranden, inklusive bukspottkörtelkoduodenektomi och distala bukspottkörtelektomi med och utan mjält bevarande. Häri kommer vi att tillhandahålla den prekirurgiska och kirurgiska utvärderingen och beslutsfattandet som är involverad i korrekt urval av patienter samt detaljer patientens egenskaper, preoperativa förvaltning och en detaljerad översyn av den kirurgiska tekniken i DP-CAR utförs med robotplattformen på en singular patient i vår praxis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla aspekter av detta protokoll faller inom våra institutioners etiska riktlinjer från den mänskliga forskningsetiska kommittén
1. Preoperativ planering
- Utvärdera patienten preoperativt.
OBS: Patienter som i allmänhet är närvarande med vaga buken klagar och kommer att diagnostiseras främst genom bildstudier. Denna patient är en 65-årig kaukasiska kvinna presenteras med buken smärta och genomgick flera CT imaging studier, så småningom resulterar i en diagnos av bukspottskörteln massa omfattar kroppen av bukspottkörteln och abutting gemensamma lever och mjält artärer (Figur 1). - Preoperativ avbildning och biopsi
- Fortsätt inledningsvis med tvärsnittsavbildning för att diagnostisera massan och identifiera anatomiska relationer, kranskärlens/venous engagemang och eventuella avvikande kranskärlens och venous anatomi. När du har identifierats, fortsätt med biopsi för vävnadsdiagnos, om massan är tillgänglig. Patientens lesion var biopsied under EUS och bekräftas som bukspottskörteln duktal adenocarcinom.
- Notera noggrant och överväga eventuella avvikande arteriell anatomi eller portosplenic konfluens aberrancies och medverkan av ytterligare struktur utanför celiac axeln innan du bedriver kirurgiska samband.
- Överväg preoperativ terapi.
OBS: Många olika preoperativa behandlingsprotokoll finns tillgängliga för behandling av lokalt avancerad bukspottkörtelcancer. Patienttolerans och praxis på olika institutioner kan vägleda terapi. När det gäller vår patient, hon startades ursprungligen på FOLFIRINOX, men efter betydande intolerans kräver sjukhusvistelse, hon var slutligen övergick till gemcitabin/nab-paklitaxel och avslutade 6 månaders behandling. - Upprepa avbildnings- och serumstudier.
- Överväg uppföljningsavbildning för att utvärdera behandlingssvaret innan du går vidare med samband. Serumstudier, såsom CA 19-9, kommer dessutom att hjälpa till att utvärdera behandlingssvaret. I vår patient visade imaging en lovande behandling svar samt en 94% minskning av hennes serum CA 19-9 nivåer. Hon fortsatte dock att ha ihållande mjukvävnad infiltration av hennes celiac axeln på upprepad bildbehandling (Figur 2). Som ett resultat var hon planerad för en robotisk DP-CAR.
2. Inledande operativa steg: Diagnostisk laparoskopi och robotdockning
- Börja med en diagnostisk laparoskopi för att säkerställa inga tecken på ögonbevarande sjukdom.
- När ingen metastaserad sjukdom har bekräftats placerar du resten av portarna och dockar roboten från höger sida av operationsbordet.
OBS: Flera variationer av portplacering har använts framgångsrikt. Vårt tillvägagångssätt använder dock 4 robotportar över övre buken, två assistentportar och ett leverupprullningsdon. En skicklig sängassistent är avgörande för att förfarandet ska kunna slutföras framgångsrikt, med hjälp av de två assistentportarna för att använda bipolärt fartygstätningsanordning, sug och endovaskulär häftapparat.
3. Robotassisterad dissekering
- Öppna mindre säck och mobilisera magen längs större kurva.
- Efter robotdockning, fortsätt med att öppna den mindre säcken med elektrocautery och bipolär kärltätning.
- Mobilisera magens större kurva helt och hållet för att undvika att offra de gastroepiploiska kärlen (figur 3).
- Cauterize de korta mag artärerna med kärl tätning enhet till nivån av membranet. Dra sedan tillbaka magen och leverkanten cephalad för att möjliggöra dissekering av porta hepatis.
- Identifiera lever arteriell anatomi och bedöma för adekvat bakåtsträvande flöde till rätt leverartär och lever genom gastroduodenal gatan.
- Efter cephalad upprullning av magen och levern, identifiera porta hepatis. Dissekera och isolera lever gatan nod (Station 8a) för avlägsnande och permanent patologiska utvärdering.
- Vid denna tidpunkt dissekerar noggrant och identifierar gastroduodenalartären (GDA). Utvärdera för adekvat bakåtsträvande flöde genom GDA i levercirkulationen med intraoperativ Doppler ultraljud.
- Identifiera pulsatilt flöde i levern och GDA före och efter fastspänning av den gemensamma leverartären (figur 4).
- Dissekera bukspottkörtelns underlägsna kant och skapa en retropankreastunnel.
- Efter identifiering av adekvat bakåtsträvande flöde genom GDA, dissekera längs bukspottkörtelens sämre gräns. Fortsätt dissekering med elektrocautery och bipolär kärl tätning för att identifiera överlägsen mesenterier ven.
- Skapa en retropancreatic tunnel över venen med tillräcklig marginal från tumören (Figur 5).
- Dela bukspottkörteln och fortsätt den retropancreatic dissekeringen för att dela den mjältiga venen och födans venen.
- Dela bukspottkörteln med en endovaskulär häftapparat. Mobilisera bukspottkörtelns underlägsna och bakre gräns i lydnad med elektrocautery och bipolär assisterad dissekering.
- Dela den splenic ven och födans anda för att hjälpa till att visualisera kranskärlens anatomi och upprullning. Dessutom kan den sämre mesenteriska venen ligateras om den sätter in i den mjälte venen.
- Dela lever gatan och exponera överlägsen mesenteriell gatan.
- Vänd uppmärksamheten tillbaka till leverartären och fortsätt dissekeringen för att helt avgränsa anatomin om det behövs. Dela leverartären proximal gastroduodenalartären (figur 6).
- När leverartären är uppdelad, dra tillbaka provet i led och fortsätt att mobilisera bukspottkörteln för att exponera den överlägsna mesenteriiska artären (SMA).
- Identifiera och spåra den överlägsna mesenteric gatan till dess rot på stora.
- När SMA har identifierats dissekerar cefalad längs den överlägsna gränsen för att spåra den tillbaka till ursprunget på aortan (figur 7). Fortsätt dissekeringscefaladen med elektrocautery och bipolär cautery genom tät bindväv.
- Dissekera cephalad från roten av SMA genom tät bindväv, nervbuntar och lymfvävnad tills muskelfibrer från diaphgramatic crura identifieras.
- Under detta en block mobilisering av vävnaden övergående överlägsen mesenteric gatan och celiac axeln samt den slutliga laterala dissekering, prov lymfkörtlar stationer 14, 16 och 18.
- Ligate den vänstra mag gatan nära dess ursprung med en endovaskulär häftapparat för att maximera säkerheter blodflödet till magen.
- Exponera och dela upp celiacaxeln.
- Fortsätt att dra tillbaka provet till patientens vänstra sida och dissekera genom cruralmuskelfibrerna tills celiacaxelns ursprung visualiseras (figur 8). Det är av yttersta vikt att upprätthålla tillräcklig lateral upprullning på provet för att rotera celiakiaxeln till vänster om patienten. Detta kommer att underlätta ligaturen av celiac stammen genom att ge en gynnsam vinkel för endovaskulära häftning enhet.
- Fortsätt retroperitoneal dissekering i lydnad för att fullt ut mobilisera bukspottkörteln och mjälte och ta bort provexemplar.
- Fortsätt retroperitoneal dissekering i lydnad med en kombination av krok och bipolär cautery. Ta bort provet genom det vänstra nedre kvadrantsnittet, som kan förlängas vid behov. En detaljerad bild av den slutliga sambandsbädden Vaskulär anatomi finns i tilläggssiffrorna(figur 9).
- Slutföra en slutlig intraoperativ ultraljud av rätt lever gatan fortsätter att visa pulsatile, triphasic flöde i gatan och parenkym i levern. Utvärdera magen för yttre tecken på ischemi.
- När en slutbesiktning är klar, koppla loss roboten och stäng fascian och huden. Proceduren är klar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Varaktigheten av förfarandet var 228 minuter med en blodförlust på 50 mL. Efterbehandling slutliga patologi visade en måttligt differentierade (G2) ypT1c duktal adenocarcinom. Ingen nodal inblandning noterades (0/21 totala noder). Den circumferential samband marginalen var negativ. Patientens postoperativa kurs var okomplicerad. Hennes dränering amylas nivåer postoperativt var i det normala intervallet och avloppet togs bort på postoperativa dag 3. Hon skrevs ut hem på postoperativa dag 4 tolerera en regelbunden kost. Hennes uppföljning möten i kliniken visade att hennes återhämtning gick bra.
Figur 1: Förbehandling CT imaging visar lokalt avancerad kropp av bukspottkörtel massa som involverar celiac axel och mjälte ven. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Ct-avbildning efter behandling som visar lokalt avancerad kropp av bukspottkörtelmassa som involverar celiakiaxel och mjält ven med ihållande mjukvävnadsinfiltration kring celiacceller.
Figur 3:Öppnande av mindre säck och mobilisering av större kurva. Korta magkärl är ligated med försiktighet vidtas för att bevara gastroepiploic fartyg. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Figur 4: Dissekering av porta hepatis med identifiering av vanlig och korrekt leverartär och gastroduodenal artär med triphasisk ultraljudssignal.
Figur 5: Dissekering av underlägsen kant av bukspottkörtel med identifiering av överlägsen mesenteriisk ven och skapande av retropankreastunnel överande ven. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 6: Slutlig identifiering av arteriella Följande uppdelningsmärken och tillräckligt flöde före ligatur av vanlig leverartär.
Figur 7: Efter uppdelning av bukspottkörteln exponeras den överlägsna mesenteriiska artären och dissekering fortsätter cephalad till sin rot på aortan. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 8: Celiacaxelns ursprung exponeras och är inriktat på patienten som lämnas genom att i sidled dra tillbaka provet före uppdelningen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Med korrekt preoperativ planering, patientval och kirurg erfarenhet, är det kliniskt genomförbart och säkert att närma sig lokalt avancerade bukspottskörteln tumörer i kroppen /svansen av bukspottkörteln med celiac engagemang med robot assisterad distala bukspottkörtelektomi, splenectomy och celiac axeln samband. Korrekt patientval kräver omfattande preoperativ planering med tvärsnittsavbildning för att identifiera tumör och dess anatomiska förhållande till omgivande vaskulär strukturer. Vid denna tidpunkt är det också absolut nödvändigt att identifiera eventuella avvikande kranskärlens eller venösa cirkulation som skulle äventyra försöket till samband eller göra det omöjligt.
Intraoperativa resultat kan också förändra vår behandling strategi i realtid. Resultat som tyder på fortsatt medverkan av celiac rot vid tidpunkten för kirurgi skulle göra sambandet ogenomförbart. Därför är högkvalitativ efterbehandlingsavbildning före operationen också av avgörande betydelse för att utvärdera graden av behandlingssvar. Dessutom, resultaten på otillräckliga bakåtsträvande kranskärlens flöde genom gastroduodenal gatan till rätt lever gatan eller levern kan kräva en kranskärlens återuppbyggnad, och preoperativ beredskap för denna återuppbyggnad är absolut nödvändigt. Efter samband, mag ischemi eller trängsel på grund av att uppdelning av stora vaskulär strukturer är en potentiell och morbid och sviter. Trots uppdelning av de korta magkärlen och vänster mag gatan, är dock gastroepiploic cirkulationen fortfarande oviolat under loppet av denna dissekering. Dessa kärl är ofta tillräckliga för att säkerställa adekvat perfusion av magen och därför gastrectomy kan undvikas. Magen måste dock observeras noggrant för ischemiska förändringar innan detta förfarande avslutas.
Den traditionella operativa metoden för hantering av tumörer som involverar kroppen och svansen av bukspottkörteln är en distala bukspottkörtelektomi. På senare tid har dock radikal antegrad bukspottkörtelkotomi (RAMPS) föreslagits som ett alternativt förfarande som används alltmer och har föreslagits erbjuda en ökad frekvens av negativa tangentiella marginaler15. Trots dessa lovande resultat finns det ännu inga stora prospektiva studier som visar en påvisbar förbättring av den totala överlevnaden eller återkommande fria överlevnad jämfört med traditionell distala bukspottkörtelektomi. Ytterligare prospektiva studier behövs för att fastställa tydliga kliniska riktlinjer för rutinmässig användning av RAMPS under distala bukspottkörtlar16.
Robotplattformen har sett en ständigt ökande användning i en mängd komplexa bukspottskörtelresektioner. Detta protokoll och video belyser en potentiell operativ strategi som använder denna plattform för att närma sig en kliniskt utmanande sjukdomsprocess.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Inga ekonomiska intressekonflikter att avslöja från någon av de berörda upphovsmännen.
Acknowledgments
Forskning som rapporterades i denna publikation stöddes av National Institute of General Medical Sciences vid National Institutes of Health under tilldelningsnummer 5U54GM104942-04 (BAB).
Innehållet är enbart författarnas ansvar och representerar inte nödvändigtvis de nationella hälsoinstitutens officiella åsikter.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
References
- American Cancer Society. American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures. American Cancer Society. , (2016).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Faris, J. E., et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).
- Ueno, H., et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).
- Hirono, S., et al. Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement. Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).
- Schmocker, R. K., et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR). Annals of Surgical Oncology. , (2020).
- Klompmaker, S., et al. E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis. Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).
- Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).
- Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Chun, Y. S. Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).
