Summary
In questo articolo, presentiamo il protocollo e i risultati a breve termine dell'atticoantrotomia endoscopica esclusiva endaurale utilizzando una tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante.
Abstract
La chirurgia endoscopica dell'orecchio medio è una tecnica chirurgica minimamente invasiva ampiamente utilizzata per affrontare la patologia dell'orecchio medio e del mastoide. La perforazione ossea è la principale sfida tecnica della chirurgia endoscopica dell'orecchio medio. Il video di accompagnamento descrive il protocollo dettagliato di una tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante e la procedura di atticoantrotomia endoscopica esclusiva endaurale (mastoidectomia retrograda) utilizzando questa tecnica. I componenti principali di questa tecnica di perforazione ossea includono un tubo di aspirazione morbido e flessibile, che viene inserito nella cavità timpanica per fornire un'aspirazione costante, e un manicotto morbido, che è avvolto attorno all'albero del trapano per evitare che l'albero rotante ad alta velocità danneggi la lente dell'endoscopio. Con queste semplici modifiche, l'elettrodrill otologico tradizionale può essere utilizzato per perforare una piccola incisione endaurale nella chirurgia endoscopica dell'orecchio medio. Sulla base di questa tecnica di perforazione ossea, l'atticoantrotomia endoscopica endaurale (mastoidectomia retrograda) può essere stabilita con successo per la rimozione di varie quantità di osso, a seconda dell'estensione della lesione. L'esito postoperatorio a breve termine sembra promettente.
Introduction
Da quando l'endoscopio è stato introdotto come potente strumento nella chirurgia dell'orecchio oltre 20 anni fa, la chirurgia endoscopica dell'orecchio medio o la chirurgia endoscopica dell'orecchio medio in aggiunta alla chirurgia microscopica dell'orecchio convenzionale è diventata rapidamente una tecnica chirurgica ampiamente utilizzata per affrontare la patologia dell'orecchio medio e del mastoide1,2. I principali vantaggi dell'endoscopio sono la sua visione panoramica e grandangolare. L'uso dell'endoscopio rivela l'intera struttura dell'orecchio medio attraverso il canale uditivo esterno confinato. L'utilizzo di endoscopi angolari (30° e 45°) facilita ulteriormente l'esposizione del campo chirurgico e permette la dissezione nelle zone più nascoste dell'orecchio medio. Diversi studi hanno dimostrato i vantaggi della visibilità superiore delle procedure endoscopiche rispetto agli approcci microscopici tradizionali e hanno confermato che i principali risultati, come la ricorrenza della lesione e le variazioni dei livelli uditivi, non erano diversi tra i due approcci3,4. I progressi della tecnologia e degli strumenti chirurgici stanno ancora spingendo i confini della chirurgia endoscopica dell'orecchio medio per gestire più disturbi dell'orecchio medio e persino della base cranica laterale.
Tuttavia, durante la chirurgia endoscopica transcanale dell'orecchio, poiché una mano deve tenere saldamente l'endoscopio, tutte le procedure chirurgiche devono essere eseguite dall'altra mano. Di conseguenza, le tecniche chirurgiche della chirurgia endoscopica dell'orecchio richiedono un certo sforzo, in particolare la tecnica di perforazione ossea rappresenta una grande sfida tecnica nella chirurgia endoscopica dell'orecchio medio. A causa della mancanza di un'efficiente tecnica endoscopica di perforazione ossea, alcuni chirurghi ritengono che qualsiasi patologia che si estenda oltre una linea immaginaria, che taglia in due il canale semicircolare laterale, non sia adatta per un approccio endoscopico esclusivo. Inoltre, quando è necessaria la perforazione, alcuni chirurghi passerebbero invece a un microscopio per consentire l'uso di entrambe le mani, che potrebbe richiedere ulteriori incisioni postauricolari o endaurali per migliorare l'accesso.
Per affrontare questo problema, è stata sviluppata una tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante nel dipartimento di questi autori per l'atticoantrotomia endoscopica esclusiva endaurale (mastoidectomia retrograda). Da aprile 2020 ad agosto 2020, 11 casi di atticoantrotomia endoscopica esclusiva endaurale sono stati eseguiti con successo con questa tecnica nel reparto. Lo scopo di questo video è quello di descrivere la procedura dettagliata di questa tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante e l'atticoantrotomia endoscopica esclusiva endaurale utilizzando questa tecnica.
Protocol
NOTA: Questo studio è stato approvato ed eseguito secondo le linee guida del comitato etico della Fudan University.
1. Anestesia e preparazione chirurgica
- Indurre l'anestesia endovenosa ed eseguire l'intubazione orotracheale o utilizzare una maschera laringea.
- Posizionare il paziente in posizione supina con la testa ruotata verso il lato controlaterale.
- Sterilizzare il padiglione auricolare e il condotto uditivo esterno (EAC) con una soluzione di iodio povidone; drappeggiare il campo chirurgico con una coperta risparmiando l'EAC.
- Controllare la chiarezza ottica dell'endoscopio e regolarne il bilanciamento del bianco.
- Introdurre l'endoscopio 0°, diametro 3 mm e lunghezza 15 cm nell'EAC. Rimuovere il cerume dall'EAC con pinze microscopiche e sterilizzare nuovamente l'EAC con la soluzione di iodio povidone.
2. Istituzione di un approccio endaural minimamente invasivo
- Somministrare l'anestesia locale all'EAC iniettando l'1% di lidocaina con adrenalina (1:100.000) a ore 7 e 11.
- Sotto l'endoscopio, fare un'incisione circonferenziale con un coltello rotondo da 2 a ore 6, in senso antiorario (orecchio destro), a circa 8 mm dalla membrana timpanica.
NOTA: Utilizzare lo iodio povidone per pulire la lente dell'endoscopio. - Sollevare il lembo timpanomeatale con un tubo di aspirazione di 1 mm di diametro e un piccolo pezzo di garza imbevuto di adrenalina (1:1.000).
- Sotto visione diretta, fare un'incisione intercartilaginea con un bisturi in posizione ore 12, dall'incisione circonferenziale precedentemente fatta verso il meato e attraverso l'incisura intercartilaginea allungata.
- Fai un'altra incisione radiale con il bisturi in posizione 6, dall'incisione circonferenziale precedentemente fatta verso il meato.
- Sollevare il lembo racchiuso dall'incisione circonferenziale mediale e dalle due incisioni radiali verso l'esterno con una curette. Controllare l'esposizione della parete laterale dell'attico e della parete posteriore dell'EAC.
NOTA: Il bordo dell'incisione può essere sottoposto a coagulazione bipolare in modo che si restringa, fornendo una migliore esposizione. - Posizionare un riavvolgitore auto-trattenente per allargare il meato dell'EAC e tenere in posizione il lembo cutaneo a base laterale.
3. Perforazione ossea e rimozione delle lesioni
- Personalizza il tubo di un ago per infusione venosa monouso per creare un tubo di aspirazione morbido, che verrà utilizzato nella fase di perforazione ossea. Fai diversi fori laterali alla sua estremità distale con le forbici (Figura 1).
- Tagliare una piccola sezione del tubo di un set di infusione usa e getta per creare un manicotto dell'albero elettrodrill che proteggerà la lente dell'endoscopio durante la perforazione ossea. Fissare il manicotto alla maniglia del trapano con un adesivo trasparente sterile (Figura 1).
- Inserire l'estremità distale del tubo di aspirazione morbido (con i fori laterali) nella cavità timpanica e collegare l'altra estremità del tubo a un aspiratore a vuoto.
- Eseguire la perforazione ossea in una direzione dentro-fuori a partire dalla parte posteriore dello scutum.
NOTA: Qui, all'inizio viene utilizzata una bava diamantata da 1,8 mm per evitare di strappare il lembo timpanomeatale. Dopo aver rimosso la parte posteriore dello scutum, le lesioni intorno all'articolazione incudostapediale possono essere completamente esposte. La perforazione della parete mansardata laterale posteriore può essere espansa Se la lesione non può essere rimossa completamente. - Istruire l'assistente a irrigare continuamente il meato dell'EAC con soluzione salina.
NOTA: Se necessario, è possibile eseguire ulteriori clearance dei fanghi ossei anche in modo intermittente con il tubo di aspirazione chirurgico. - Rimuovere la parte anteriore della parete pedola laterale mediante perforazione ossea se la lesione si estende anteriormente.
NOTA: La testa del malleo può essere rimossa per facilitare la rimozione della lesione. - Eseguire un'atticoantrotomia estesa se la lesione si estende ulteriormente nell'antro.
NOTA: L'intera soffitta e l'antro possono essere aperti per facilitare la rimozione della lesione. A volte, l'approccio diretto può essere applicato al retrotimpano per rimuovere la lesione con una perforazione ossea minima5. In un tale approccio, il chirurgo si trova di fronte all'orecchio interessato e utilizza un endoscopio a 45 °. Il tavolo operatorio deve essere inclinato di ~ 30 ° verso il chirurgo per facilitare l'introduzione dell'endoscopio e degli strumenti. Dopo la rimozione della lesione, l'appannamento delle lenti può essere osservato in alcuni pazienti quando l'aspirazione costante viene interrotta. Questo fenomeno scomparirà se l'orifizio timpanico della tromba di Eustachio è bloccato da un piccolo pezzo di garza. Da notare, un tale fenomeno potrebbe essere usato per valutare la funzione della tromba di Eustachio (l'appannamento è un segno di buona funzione). Per osservare questo fenomeno, il palloncino non deve essere troppo stretto quando viene stabilita l'intubazione endotracheale.
4. Ricostruzione e chiusura
- Controllare l'integrità e la mobilità della catena ossiculare dopo la rimozione della lesione. Correggere le anomalie ossiculari con varie tecniche chirurgiche mature6.
- Raccogli un grande pezzo di cartilagine trago con pericondrio su entrambi i lati.
- Da un lato, staccare il pericondrio dalla cartilagine con un coltello rotondo, lasciando il pericondrio dall'altro lato per formare un innesto di cartilagine-pericondrio. Personalizza l'innesto di cartilagine-pericondrio per la ricostruzione.
- Utilizzare l'innesto cartilagine-pericondrio e il pericondrio per ricostruire la parete laterale dell'attico e la membrana timpanica.
NOTA: Se viene eseguita un'atticoantrotomia estesa, parte dell'innesto cartilagine-pericondrio può essere utilizzato anche per ricostruire la parete posteriore dell'EAC. - Personalizzare e riposizionare il lembo timpanomeatale e il lembo cutaneo a base laterale; imballare l'EAC con una spugna di gelatina.
- Suturare l'incisione intercartilaginea e impacchettarla con una garza.
5. Gestione postoperatoria
- Somministrare antibiotici per via endovenosa per 2 giorni postoperatoriamente durante il ricovero in ospedale.
- Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l'intervento chirurgico, poco prima della dimissione.
- Applicare antibiotici orali e gocce di ciprofloxacina per 2 settimane dopo la dimissione.
- Rimuovere i punti e la spugna di gelatina rimanente alla prima visita, di solito da 7 a 10 giorni dopo la dimissione.
- Organizzare futuri follow-up in base alla patologia e al tipo di intervento chirurgico.
Representative Results
Da aprile 2020 ad agosto 2020, il chirurgo senior ha eseguito l'atticoantrotomia endoscopica esclusiva endaurale su 11 pazienti utilizzando la suddetta tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante. Le caratteristiche dei pazienti sono descritte nella Tabella 1. C'erano 10 uomini (90,9%) e 1 donna (9,1%). L'età dei pazienti variava da 9 a 63 anni, con un'età media di 41 anni. La maggior parte di questi casi erano colesteatoma (8 casi), seguito da otite media suppurativa cronica (3 casi). Degli 8 pazienti con colesteatoma, i siti più comuni di coinvolgimento sono stati l'attico (n=8,100%), seguito dall'antro (n=7, 87,5%) e dalla cavità timpanica (n=3, 37,5%).
La ricostruzione intraoperatoria della catena ossiculare è stata eseguita in 8 casi (72,7%) utilizzando metodi tra cui protesi di sostituzione ossiculare parziale in titanio (4 casi) e protesi di sostituzione ossiculare totale in titanio (4 casi). I risultati del follow-up a breve termine sembrano promettenti. Fino alla rivisitazione a 3 mesi dopo l'intervento chirurgico, nessun segno di recidiva è stato notato dall'esame clinico. Tuttavia, i risultati del follow-up a lungo termine non sono ancora chiari, il che indica che sono ancora necessarie ulteriori indagini.
Per quanto riguarda l'esito dell'udito, è stato osservato un migliore gap aria-osso postoperatorio (ABG) in 5 pazienti, non è stato osservato alcun cambiamento significativo nell'ABG in 5 pazienti e un ABG postoperatorio peggiore è stato osservato in 1 paziente. La funzione del nervo facciale postoperatorio era normale in tutti i pazienti. Non sono state notate altre complicazioni postoperatorie. Le fotografie dei casi tipici sono mostrate nella Figura 2.
Figura 1: Personalizzazione di un set per infusione monouso e di un ago per infusione venosa e modifica del manipolo elettrodrill. (A) Set per infusione monouso e ago per infusione venosa prima della sartoria. (B) I componenti tagliati dal set per infusione monouso e dall'ago per infusione venosa: a) manicotto dell'albero dell'elettrodrill, che è fissato sul manipolo con un adesivo trasparente sterile, b) il tubo di aspirazione morbido, che sarà inserito nella cavità timpanica, (c) fori laterali sul tubo di aspirazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Casi tipici. (A) L'immagine TC assiale di un paziente mostra colesteatoma (punta di freccia) in soffitta e nell'antro. Si noti che l'estensione della lesione va oltre la linea immaginaria che taglia in due il canale semicircolare laterale. (B) Istituzione di una tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante. Freccia indica il tubo di aspirazione morbido; la punta della freccia indica il manicotto dell'albero dell'elettrodrill. (C) La cavità operatoria dello stesso paziente in (A) dopo il completamento dell'atticoantrotomia endoscopica endaurale. (D) Immagine endoscopica preoperatoria della membrana timpanica. (E) Immagine endoscopica della membrana timpanica dello stesso paziente in (D) a 6 mesi dopo l'operazione. (F) Un mese dopo l'intervento chirurgico, l'incisione endaurale (indicata dalla punta della freccia) è quasi invisibile. Abbreviazioni: CT = tomografia computerizzata; et = tromba di Eustachio; hs = testa di stape; ct = chorda timpani; fn = nervo facciale; lsc = canale semicircolare laterale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| No | Sesso | età | lato | lesione | misura | Ricostruzione della catena ossiculare | ABG preoperatorio | ABG 3 mesi dopo | ||||
| 1 | M | 33 | R | Cholesteatoma | cavità timpanica, soffitta, antrum | TORP | 34 | 20 | ||||
| 2 | M | 47 | L | Cholesteatoma | mansarda,antrum | TORP | 32 | 22 | ||||
| 3 | M | 28 | L | Cholesteatoma | cavità timpanica, soffitta, antrum | TORP | 38 | 43 | ||||
| 4 | M | 59 | L | Cholesteatoma | cavità timpanica, soffitta, antrum | PORP · | 27 | 22 | ||||
| 5 | M | 62 | R | CSOM · | cavità timpanica, soffitta, antrum | non ricostruito | sordità profonda | sordità profonda | ||||
| 6 | F | 53 | L | CSOM · | cavità timpanica, soffitta, antrum | non ricostruito | 25 | 15 | ||||
| 7 | M | 33 | L | Cholesteatoma | mansarda,antrum | PORP · | 43 | 23 | ||||
| 8 | M | 9 | L | Cholesteatoma | mansarda,antrum | PORP · | 20 | 21 | ||||
| 9 | M | 41 | L | Cholesteatoma | Attico | TORP | 10 | 34 | ||||
| 10 | M | 28 | L | Cholesteatoma | mansarda,antrum | non ricostruito | 10 | 13 | ||||
| 11 | M | 63 | R | CSOM · | cavità timpanica, soffitta, antrum | PORP · | 45 | 23 | ||||
Tabella 1: Caratteristiche ed esiti a breve termine dei pazienti sottoposti a atticoantrotomia endoscopica endaurale con la tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante. Abbreviazioni: M = maschio; F = femmina; R = destra; L = sinistra; CSOM = otite media suppurativa cronica; TORP = protesi di sostituzione ossiculare totale; PORP = protesi di sostituzione ossiculare parziale; ABG = gap osseo d'aria.
Discussion
Dall'introduzione dell'endoscopio nella chirurgia dell'orecchio medio nel 19907,8, la chirurgia endoscopica dell'orecchio ha guadagnato grande popolarità in tutto il mondo. Ciò è in parte dovuto al fatto che l'endoscopio può fornire immagini di alta qualità e aiutare a visualizzare strutture scarsamente viste come l'ipotimpano e il timpano del seno. Inoltre, l'EAC, che è un approccio molto più diretto e naturale rispetto all'approccio retroauricolare all'orecchio medio, conferisce i vantaggi di meno traumi e recupero rapido. Il video di accompagnamento fornisce un protocollo dettagliato di atticoantrotomia endoscopica esclusiva endaurale utilizzando una tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante adottata in questo ospedale. La procedura sopra menzionata è una modifica endoscopica della mastoidectomia transmeatale inside-out (mastoidectomia retrograda), che è già stata sviluppata nell'era del microscopio9,10. Nella tecnica attuale, manteniamo i vantaggi della tecnica microscopica primaria inside-out, come un approccio diretto e naturale, meno rimozione ossea e seguendo la lesione lungo la direzione della sua crescita. L'uso dell'endoscopio elimina gli svantaggi originali come l'esposizione inadeguata e la visualizzazione limitata.
La tecnica chirurgica sopra menzionata fornisce una soluzione endoscopica a varie lesioni dell'orecchio medio, in particolare diversi gradi di colesteatoma. La perforazione ossea può essere gradualmente espansa in modo sicuro seguendo la patologia dalla cavità timpanica alla soffitta e all'antro. Il colesteatoma nella cavità timpanica viene riconosciuto per la prima volta dopo l'elevazione del lembo timpanomeatale. Se la lesione si estende superiormente attraverso l'istmo timpanico fino all'attico, la parte posteriore dello scutum può essere rimossa per prima. Se il colesteatoma non può essere rimosso completamente, la perforazione potrebbe essere espansa posteriormente e superiormente verso l'adito e la parte posteriore dell'attico. Se la lesione si estende ulteriormente anteriormente, l'atticotomia potrebbe essere espansa forando anteriormente la parete laterale della soffitta per esporre la testa del malleo. In caso di ulteriore estensione posteriore del colesteatoma nell'antro, la perforazione viene continuata posteriormente lungo i timpani tegmen e i tegmen antri, con una tipica atticoantrotomia eseguita. In sintesi, l'estensione dell'atticoantrotomia endoscopica endaurale (mastoidectomia retrograda) è flessibile e basata sul requisito.
Nel reparto autori, questa tecnica viene utilizzata principalmente in pazienti selezionati con colesteatoma confinati in soffitta e nell'antro, specialmente in quelli con mastoide sclerotico. Questa tecnica chirurgica può anche essere utilizzata per ingrandire la parte ossea posteriore dell'EAC, il che è molto utile per alcuni pazienti con stenosi EAC. Attualmente, la perforazione ossea è una sfida tecnica chiave della chirurgia endoscopica dell'orecchio medio. Ciò è dovuto principalmente alla caratteristica ristretta dell'EAC, che rende quasi impossibile l'inserimento di più strumenti contemporaneamente. Inoltre, il chirurgo deve tenere l'endoscopio costantemente in una mano, rendendo la perforazione durante l'irrigazione piuttosto difficile. Quando è necessaria la perforazione, alcuni chirurghi sostengono il passaggio a un microscopio per consentire l'uso di entrambe le mani. Diverse tecniche di perforazione sono state sviluppate anche per la chirurgia endoscopica dell'orecchio medio, come la perforazione in un campo irrigato e la tecnica "bacchetta"5,11.
In questo video, mostriamo i metodi per ottenere la perforazione ossea durante l'irrigazione e l'aspirazione allo stesso tempo. Questa tecnica ha diversi vantaggi. Innanzitutto, è un metodo semplice ma efficiente. Dopo aver stabilito una piccola incisione endaurale e aver semplicemente modificato il manipolo elettrodrill, l'elettrodrill otologico tradizionale può essere efficace quanto il microdrill appositamente progettato o una curette ossea ad ultrasuoni per la rimozione ossea nella chirurgia endoscopica dell'orecchio medio. In secondo luogo, il tubo di aspirazione posizionato nell'EAC è morbido e flessibile, fornendo grande agilità e manovrabilità che facilita il funzionamento in spazi ristretti. Infine, anche il manicotto morbido attorno all'albero del trapano è molto utile. Può impedire all'albero rotante ad alta velocità di danneggiare la lente dell'endoscopio. Pertanto, la tecnica di perforazione menzionata in questo documento è pratica ed efficiente e può essere adottata con successo nella chirurgia endoscopica dell'orecchio medio.
Disclosures
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
Acknowledgments
Questo studio è stato supportato dal Fondo giovanile della National Natural Science Foundation of China (Grant No. 81400460), dal Youth Fund of National Natural Science Foundation of China (Grant No. 81900932) e dal Clinical Research Plan di SHDC (Grant No. SHDC2020CR1049B).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bipolar electrocoagulation | Hutong | GD350-B | |
| Curved dissecting scissors | Jinzhong | ||
| Disposable infusion set and venous infusion needle | KDL | ||
| Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece | Bienair | High-speed electrodrill | |
| No 11 bland and its handle | Jinzhong | ||
| Otological microsurgical instruments | Tiansong | ||
| Self-retaining retractor | Tiansong | ||
| Toothed forceps | Jinzhong | ||
| Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source) | Karl Storz |
References
- Yong, M., Mijovic, T., Lea, J. Endoscopic ear surgery in Canada: a cross-sectional study. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 45, 4 (2016).
- Kapadiya, M., Tarabichi, M. An overview of endoscopic ear surgery in 2018. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 4 (3), 365-373 (2019).
- Tseng, C. C., Lai, M. T., Wu, C. C., Yuan, S. P., Ding, Y. F. Endoscopic transcanal myringoplasty for anterior perforations of the tympanic membrane. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 142, 1088-1093 (2016).
- Huang, Y. B., Hu, L. L., Ren, D. D., Han, Z. Myringoplasty with an ultrathin cartilage-perichondrium complex graft versus temporalis fascia graft: a propensity score-matched analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. , 19459982096540 (2020).
- Presutti, L., Marchioni, D. Endoscopic ear surgery: principles, indications, and techniques. , Thieme. (2015).
- Slater, P. W., Rizer, F. M., Schuring, A. G., Lippy, W. H. Practical use of total and partial ossicular replacement prostheses in ossiculoplasty. Laryngoscope. 107 (9), 1193-1198 (1997).
- Thomassin, J. M., et al.
- Pollak, N. Endoscopic and minimally-invasive ear surgery: A path to better outcomes. World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 3 (3), 129-135 (2017).
- Dornhoffer, J. L.
- Hatano, M., Ito, M., Yoshizaki, T. Retrograde mastoidectomy on demand with soft-wall reconstruction in pediatric cholesteatoma. Acta Oto-laryngologica. 130 (10), 1113-1118 (2010).
- Vaughan, C., Jufas, N., Patel, N. P., Saxby, A. J., Kong, J. H. K. The "Chopstick Drilling Technique": A novel solution to drilling bone in endoscopic ear surgery. Clinical Otolaryngology. 44 (6), 1231-1233 (2019).
