Endaural endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi) ved hjelp av en konstant sugebensboringsteknikk

Summary

I dette dokumentet presenterer vi protokollen og kortsiktige utfall av eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi ved hjelp av en konstant sugebenboringsteknikk.

Abstract

Endoskopisk mellomørekirurgi er en mye brukt minimalt invasiv kirurgisk teknikk for å adressere mellomøre og mastoidpatologi. Beinboring er den viktigste tekniske utfordringen ved endoskopisk mellomørekirurgi. Den medfølgende videoen beskriver den detaljerte protokollen til en konstant sugebensboringsteknikk og prosedyren for endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi) ved hjelp av denne teknikken. Hovedkomponentene i denne beinboringsteknikken inkluderer et mykt og fleksibelt sugerør, som er plassert i tympanisk hulrom for å gi konstant sug, og en myk hylse, som er viklet rundt boreakselen for å forhindre at høyhastighets roterende aksel skader endoskopets linse. Med disse enkle modifikasjonene kan den tradisjonelle otologiske elektrodrillen brukes til boring av et lite, endauralt snitt i endoskopisk mellomørekirurgi. Basert på denne beinboringsteknikken kan endaural endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi) med hell etableres for fjerning av ulike mengder bein, avhengig av lesjonens omfang. Det kortsiktige postoperative utfallet virker lovende.

Introduction

Siden endoskopet ble introdusert som et kraftig verktøy i ørekirurgi for over 20 år siden, har endoskopisk mellomørekirurgi eller endoskopisk mellomørekirurgi tillegg til konvensjonell mikroskopisk ørekirurgi raskt blitt en mye brukt kirurgisk teknikk for å adressere mellomøre og mastoidpatologi1,2. De viktigste fordelene med endoskopet er dens panorama- og vidvinkelsyn. Bruken av endoskopet avslører hele strukturen i mellomøret gjennom den begrensede eksterne hørskanalen. Bruken av vinkel endoskoper (30° og 45°) letter ytterligere eksponeringen av det kirurgiske feltet og tillater disseksjon i de mest skjulte områdene i mellomøret. Flere studier har vist fordelene ved overlegen synlighet av endoskopiske prosedyrer over tradisjonelle mikroskopiske tilnærminger og bekreftet at de viktigste resultatene, som tilbakefall av lesjonen og endringene i hørselsnivåer, ikke var forskjellige mellom de to ^{tilnærmingene3,4}. Fremskrittene innen teknologi og kirurgiske instrumenter skyver fortsatt grensene for endoskopisk mellomørekirurgi for å håndtere flere forstyrrelser i mellomøret og til og med av sideskallebasen.

Men under transcanal endoskopisk ørekirurgi, da den ene hånden må holde endoskopet fast, må alle kirurgiske prosedyrer utføres av den andre hånden. Som et resultat krever kirurgiske teknikker for endoskopisk ørekirurgi en viss innsats, spesielt beinboringsteknikken utgjør en stor teknisk utfordring i endoskopisk mellomørekirurgi. På grunn av mangelen på en effektiv endoskopisk beinboreteknikk, anser noen kirurger enhver patologi som strekker seg utover en imaginær linje, som krysser den laterale halvcirkelformede kanalen, for ikke å være egnet for en eksklusiv endoskopisk tilnærming. Videre, når boring er nødvendig, noen kirurger ville i stedet bytte til et mikroskop for å muliggjøre bruk av begge hender, noe som kan kreve ytterligere postauricular eller endaural snitt for å forbedre tilgangen.

For å løse dette problemet er det utviklet en konstant sugebensboringsteknikk i disse forfatternes avdeling for eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi). Fra april 2020 til august 2020 har 11 tilfeller av eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi blitt utført med denne teknikken i avdelingen. Hensikten med denne videoen er å beskrive den detaljerte prosedyren for denne konstante sugebensboringsteknikken og endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi ved hjelp av denne teknikken.

Protocol

MERK: Denne studien ble godkjent og utført i henhold til retningslinjene fra fudanuniversitetets etiske komité.

1. Anestesi og kirurgisk feltpreparat

1. Induser intravenøs anestesi og utfør orotraketisk intubasjon eller bruk en laryngeal maske.
2. Plasser pasienten i en liggende stilling med hodet rotert til den kontralaterale siden.
3. Steriliser auricleen og den ytre ørekanalen (EAC) med en povidonjodoppløsning; drapere operasjonsfeltet med et teppe som sparer EAC.
4. Kontroller den optiske klarheten i endoskopet og juster hvitbalansen.
5. Introduser endoskopet på 0°, 3 mm og 15 cm i EAC. Fjern cerumen fra EAC med mikroskopiske tang og steriliser EAC med povidonjodoppløsningen igjen.

2. Etablering av en minimal invasiv tilnærming

1. Administrer lokalbedøvelse til EAC ved å injisere 1% lidokain med adrenalin (1:100,000) ved 7 og 11-timers posisjoner.
2. Under endoskopet gjør du et omkretssnitt med en rund kniv fra 2 til 6-timers posisjon, mot klokken (høyre øre), ca. 8 mm fra tympanisk membran.
   MERK: Bruk povidonjod til å rengjøre endoskopets linse.
3. Løft tympanomeatalklaffen med et sugerør med en diameter på 1 mm og et lite stykke gasbind gjennomvåt med adrenalin (1:1,000).
4. Under direkte syn, gjør et interkartilt snitt med en skalpell ved 12-tiden posisjon, fra tidligere gjort omkrets snitt mot meatus og gjennom den strakte interkartilginøse incisura.
5. Lag et nytt radialt snitt med skalpellen ved 6-tiden, fra det tidligere omkretsiske snittet mot meatus.
6. Løft klaffen vedlagt av medialomkretsen og de to radiale snittene utover med en curette. Kontroller eksponeringen av loftets sidevegg og den bakre veggen til EAC.
   MERK: Kanten av snittet kan utsettes for bipolar koagulasjon slik at den krymper, noe som gir bedre eksponering.
7. Plasser en selvbevarende retraktor for å utvide kjøttet i EAC og holde den laterale hudklaffen på plass.

3. Fjerning av beinboring og lesjon

1. Skreddersy røret til en engangs venøs infusjonsnål for å lage et mykt sugerør, som skal brukes i beinboringsstadiet. Lag flere sidehull i den distale enden med saks (figur 1).
2. Klipp en liten del av røret til et engangsinfusjonssett for å lage en elektrodrillakselhylse som vil beskytte endoskopets linse under beinboring. Fest hylsen til borehåndtaket med et sterilt gjennomsiktig klistremerke (figur 1).
3. Sett den distale enden av det myke sugerøret (med sidehullene) inn i tympanisk hulrom, og koble den andre enden av røret til en vakuumaspirator.
4. Utfør beinboring i en innvendig retning som starter fra den bakre delen av scutum.
   MERK: Her brukes en 1,8 mm diamantgraver i begynnelsen for å unngå å rive tympanomeatalklaffen. Etter å ha fjernet den bakre delen av scutum, kan lesjoner rundt inkudostapedialleddet bli fullt utsatt. Boring av den bakre laterale loftsveggen kan utvides Hvis lesjonen ikke kan fjernes helt.
5. Be assistenten om å irrigere kjøttforbruket i EAC med saltvann kontinuerlig.
   MERK: Om nødvendig kan ytterligere klaring av benslam også gjøres periodisk med det kirurgiske sugerøret.
6. Fjern den fremre delen av sideveggen ved beinboring hvis lesjonen strekker seg fremre.
   MERK: Malleushodet kan fjernes for å lette fjerningen av lesjonen.
7. Utfør en utvidet atticoantrotomi hvis lesjonen strekker seg lenger inn i antrumet.
   MERK: Hele loftet og antrumet kan åpnes for å lette fjerning av lesjon. Noen ganger kan den direkte tilnærmingen påføres retrotympanum for å fjerne lesjonen med minimal beinboring5. I en slik tilnærming står kirurgen motsatt av det berørte øret og bruker et 45 ° endoskop. Operasjonsbordet skal vippes ~ 30 ° mot kirurgen for å lette innføringen av endoskopet og instrumentene. Etter lesjonsfjerning kan linsefogging observeres hos noen pasienter når den konstante sugingen stoppes. Dette fenomenet vil forsvinne hvis tympanisk åpning av eustachian røret er blokkert av et lite stykke gasbind. Vær oppmerksom på at et slikt fenomen kan brukes til å vurdere eustachian tube funksjon (dugging er et tegn på god funksjon). For å observere dette fenomenet, bør ballongen ikke være for stram når endotrakeal intubasjon er etablert.

4. Rekonstruksjon og nedleggelse

1. Kontroller integriteten og mobiliteten til den ossikulære kjeden etter fjerning av lesjon. Korrigere ossikulære abnormiteter med ulike modne kirurgiske ^teknikker6.
2. Høst et stort stykke tragus brusk med perichondrium på begge sider.
3. På den ene siden løsner perichondriumet fra brusk med en rund kniv, og forlater perichondrium på den andre siden for å danne en brusk-perichondriumgraft. Skreddersy brusk-perichondrium graft for rekonstruksjon.
4. Bruk brusk-perichondrium graft og perichondrium for å rekonstruere lateralveggen på loftet og tympanisk membran.
   MERK: Hvis en utvidet atticoantrotomi utføres, kan en del av brusk-perichondriumgraftet også brukes til å rekonstruere den bakre veggen til EAC.
5. Skreddersy og omplasser tympanomeatalklaffen og den laterale hudklaffen; pakke EAC med en gelatin svamp.
6. Suturer det interkartile snittet og pakk det med gasbind.

5. Postoperativ ledelse

1. Administrer intravenøs antibiotika i 2 dager postoperativt under sykehusinnleggelse.
2. Fjern bandasjen 2 dager etter operasjonen, like før utflod.
3. Påfør orale antibiotika og ciprofloxacindråper i 2 uker etter utslipp.
4. Fjern masker og gjenværende gelatin svamp ved første besøk, vanligvis 7 til 10 dager etter utslipp.
5. Organiser fremtidige oppfølginger i henhold til patologi og type kirurgi.

Representative Results

Fra april 2020 til august 2020 utførte seniorkirurgen eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi på 11 pasienter ved hjelp av ovennevnte konstant-suge beinboringsteknikk. Pasientenes egenskaper er beskrevet i tabell 1. Det var 10 menn (90,9 %) og 1 kvinne (9,1 %). Pasientenes alder varierte fra 9 til 63 år, med en gjennomsnittsalder på 41 år. De fleste av disse tilfellene var kolesteatoma (8 tilfeller), etterfulgt av kroniske suppurative otitis media (3 tilfeller). Av de 8 pasientene med kolesteatom var de vanligste involveringsstedene loft (n = 8, 100 %), etterfulgt av antrum (n = 7, 87,5%) og tympanisk hulrom (n = 3, 37,5%).

Intraoperativ ossikulær kjederekonstruksjon ble utført i 8 tilfeller (72,7%) ved hjelp av metoder, inkludert titan delvis ossikulære erstatningsproteser (4 tilfeller) og titan totale ossikulære erstatningsproteser (4 tilfeller). Resultatene av kortsiktig oppfølging virker lovende. Inntil revisit på 3 måneder etter operasjonen, ingen tegn på tilbakefall ble lagt merke til av klinisk undersøkelse. Resultatene av langsiktig oppfølging er imidlertid fortsatt uklare, noe som tyder på at det fortsatt er behov for videre undersøkelser.

Når det gjelder hørselsresultatet, ble det observert et bedre postoperativt luftbensgap (ABG) hos 5 pasienter, ingen signifikant endring ble observert hos ABG hos 5 pasienter, og en verre postoperativ ABG ble notert hos 1 pasient. Den postoperative ansiktsnervefunksjonen var normal hos alle pasientene. Ingen andre komplikasjoner ble lagt merke til postoperativt. Fotografiene av typiske tilfeller er vist i figur 2.

Figur 1: Skreddersy et engangsinfusjonssett og venøs infusjonsnål og modifikasjon av elektrodrillhåndstykket. (A) Engangsinfusjonssettet og venøs infusjonsnål før skreddersøm. (B) Komponentene kuttet ut av engangsinfusjonssettet og venøs infusjonsnål: (a) elektrodrillakselhylse, som er festet på håndstykket med et sterilt gjennomsiktig klistremerke, (b) det myke sugerøret, som settes inn i tympanisk hulrom, (c) sidehull på sugerøret. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2: Typiske tilfeller. (A) Aksial CT-bilde av en pasient viser kolesteatoma (pilspiss) på loftet og antrum. Legg merke til at omfanget av lesjonen går utover den imaginære linjen som krysser den laterale halvcirkelformede kanalen. (B) Etablering av konstant sugebeinboringsteknikk. Pilen indikerer det myke sugerøret; pilspissen angir elektrodrillakselhylsen. (C) Det operative hulrommet til samme pasient i (A) etter ferdigstillelse av den endaurale endoskopiske atticoantrotomien. (D) Preoperativt endoskopisk bilde av tympanisk membran. (E) Endoskopisk bilde av tympanisk membran hos samme pasient i (D) etter operasjonen. (F) En måned etter operasjonen er det nesten usynlige snittet (indikert med pilspissen). Forkortelser: CT = beregnet tomografi; et = eustachian tube; hs = stapehode; ct = chorda tympani; fn = ansiktsnerve; lsc = lateral halvcirkelformet kanal. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Nei

Sex

alder

side

lesjon

utstrekning

Rekonstruksjon av ossikulær kjede

ABG preoperativ

ABG 3 måneder senere

1

M

33

R

kolesteatoma

tympanisk hulrom, loft, antrum

TORP

34

20

2

M

47

L

kolesteatoma

loftet,antrum

TORP

32

22

3

M

28

L

kolesteatoma

tympanisk hulrom, loft, antrum

TORP

38

43

4

M

59

L

kolesteatoma

tympanisk hulrom, loft, antrum

PORP

27

22

5

M

62

R

CSOM

tympanisk hulrom, loft, antrum

ikke rekonstruert

dyp døvhet

dyp døvhet

6

F

53

L

CSOM

tympanisk hulrom, loft, antrum

ikke rekonstruert

25

15

7

M

33

L

kolesteatoma

loftet,antrum

PORP

43

23

8

M

9

L

kolesteatoma

loftet,antrum

PORP

20

21

9

M

41

L

kolesteatoma

loft

TORP

10

34

10

M

28

L

kolesteatoma

loftet,antrum

ikke rekonstruert

10

13

11

M

63

R

CSOM

tympanisk hulrom, loft, antrum

PORP

45

23

Tabell 1: Karakteristikker og kortsiktige utfall av pasienter som gjennomgikk endoskopisk atticoantrotomi med den konstante sugebeinboringsteknikken. Forkortelser: M = mann; F = kvinne; R = høyre; L = venstre; CSOM = kronisk suppurative otitis media; TORP = totale ossikulære erstatningsproteser; PORP = delvis ossikulære erstatningsproteser; ABG = luftbensgap.

Discussion

Siden innføringen av endoskopet i mellomørekirurgi på 1990-tallet7,8, har endoskopisk ørekirurgi fått stor popularitet rundt om i verden. Dette er delvis fordi endoskopet kan gi bilder av høy kvalitet og bidra til å visualisere dårlig sett strukturer som hypotympanum og sinus tympani. Videre gir EAC, som er en mye mer direkte og naturlig tilnærming enn den retroauricular tilnærmingen til mellomøret, fordelene med mindre traumer og rask gjenoppretting. Den medfølgende videoen gir en detaljert protokoll av eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi ved hjelp av en konstant sugebensboringsteknikk vedtatt på dette sykehuset. Prosedyren nevnt ovenfor er en endoskopisk modifikasjon av innsiden ut transmeatal mastoidektomi (retrograd mastoidectomy), som allerede er utviklet i mikroskopet ^era9,10. I den nåværende teknikken beholder vi fordelene ved den primære mikroskopiske innsiden av teknikken, for eksempel en direkte og naturlig tilnærming, mindre benfjerning og etter lesjonen langs vekstretningen. Bruken av endoskopet eliminerer de opprinnelige ulempene som utilstrekkelig eksponering og begrenset visualisering.

Den kirurgiske teknikken nevnt ovenfor gir en endoskopisk løsning på ulike mellomørelesjoner, spesielt forskjellige grader av kolesteatoma. Beinboring kan gradvis utvides trygt ved å følge patologien fra tympanisk hulrom til loftet og antrumet. Kolesteatoma i tympanisk hulrom gjenkjennes først etter hevingen av tympanomeatalklaffen. Hvis lesjonen strekker seg overlegent gjennom tympanisk isthmus til loftet, kan den bakre delen av scutum fjernes først. Hvis kolesteatomet ikke kan fjernes helt, kan boringen utvides bakre og overlegent mot aditus og den bakre delen av loftet. Hvis lesjonen strekker seg ytterligere fremre, kan attolyomien utvides ved å bore side loftsveggen fremre for å eksponere malleushodet. Ved ytterligere bakre forlengelse av kolesteatoma i antrum, fortsetter boringen bakre langs tegmen tympani og tegmen antri, med en typisk atticoantrotomy som utføres. Oppsummert er omfanget av endaural endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi) fleksibel og basert på kravet.

I forfatteravdelingen brukes denne teknikken hovedsakelig hos utvalgte pasienter med kolesteatoma begrenset til loftet og antrumet, spesielt hos de med sklerotisk mastoid. Denne kirurgiske teknikken kan også brukes til å forstørre den bakre benete delen av EAC, noe som er ganske nyttig for noen pasienter med EAC-stenose. For tiden er beinboring en viktig teknisk utfordring ved endoskopisk mellomørekirurgi. Dette skyldes hovedsakelig den smale egenskapen til EAC, noe som gjør det nesten umulig å sette inn flere instrumenter samtidig. I tillegg må kirurgen holde endoskopet konstant i den ene hånden, noe som gjør boring mens den vanner ganske vanskelig. Når boring er nødvendig, tar noen kirurger til orde for å bytte til et mikroskop for å muliggjøre bruk av begge hender. Flere boreteknikker er også utviklet for endoskopisk mellomørekirurgi, som boring i et utvannet felt og "spisepinne" -^{teknikken5,11}.

I denne videoen viser vi metoder for å oppnå beinboring samtidig som vi vanner og suger. Denne teknikken har flere fordeler. For det første er det en enkel, men effektiv metode. Etter å ha etablert et lite, endauralt snitt og bare modifisert elektrodrillhåndstykket, kan den tradisjonelle otologiske elektrodrillen være like effektiv som den spesialdesignede mikrodrillen eller en ultralydbenskurve for benfjerning i endoskopisk mellomørekirurgi. For det andre er sugerøret plassert i EAC mykt og fleksibelt, noe som gir stor smidighet og manøvrerbarhet som letter driften på trange steder. Til slutt er den myke hylsen rundt boreakselen også ganske nyttig. Det kan forhindre at høyhastighets roterende aksel skader endoskopets linse. Dermed er boreteknikken nevnt i dette papiret praktisk og effektiv og kan med hell vedtas i endoskopisk mellomørekirurgi.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz