Summary
La producción de lactato miocárdico (diferencia arterio-venosa coronaria en el nivel sérico de lactato) durante las pruebas de provocación de espasmo coronario se considera un marcador altamente sensible que refleja isquemia miocárdica inducida por acetilcolina debido a espasmo microvascular. En este artículo se presentan los procedimientos para evaluar la producción de lactato miocárdico para el diagnóstico del espasmo microvascular coronario.
Abstract
En aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con angina de pecho y arterias coronarias no obstructivas, no se observa ningún espasmo epicárdico en la arteriografía coronaria durante un ataque de angina de pecho. Dado que el producto de la tasa de presión es casi idéntico en reposo y al inicio del ataque en esos pacientes, es probable que la disminución del flujo sanguíneo coronario en lugar del aumento del consumo de oxígeno del miocardio explique la isquemia miocárdica, lo que indica una implicación sustancial con el espasmo microvascular coronario (MVS). La producción de lactato miocárdico, que podría definirse como un cociente negativo de extracción de lactato miocárdico (relación entre la diferencia arterial-venosa coronaria en la concentración de lactato y la concentración arterial), se considera indicativa de evidencia objetiva que apoya la isquemia miocárdica emergente. Por lo tanto, la monitorización de la producción de lactato miocárdico y la aparición de dolor torácico y cambios electrocardiográficos isquémicos durante las pruebas de provocación con acetilcolina (ACh) es de gran valor para detectar la entidad de MVS. Prácticamente, 1 minuto después de que se administran dosis incrementales de ACh (20, 50 y 100 μg) en la arteria coronaria izquierda (LCA), se recogen muestras pareadas de 1 ml de sangre del ostium de LCA y del seno coronario para medir la concentración de lactato mediante un analizador automático de lactato calibrado. A continuación, el desarrollo de MVS pudo confirmarse mediante un índice negativo de extracción de lactato miocárdico a pesar de la ausencia de espasmo coronario epicárdico demostrable angiográficamente o antes de su aparición durante las pruebas de provocación de ACh. En conclusión, la evaluación de la producción de lactato miocárdico es esencial y valiosa para el diagnóstico de MVS.
Introduction
Estudios recientes demostraron que la isquemia con arterias coronarias no obstructivas (INOCA) es causada principalmente por trastornos funcionales de la vasomoción coronaria, incluyendo espasmos epicárdicos y microvasculares1. El diagnóstico de disfunción vasoconstrictora coronaria a nivel epicárdico y/o microvascular a menudo requiere pruebas de provocación intracoronaria con un agente vasoactivo farmacológico como la acetilcolina (ACh) durante la coronariografía2. Muchos pacientes con INOCA no presentan espasmo epicárdico en la arteriografía coronaria a pesar del desarrollo de ataque de angina y cambios electrocardiográficos isquémicos (ECG) en respuesta a la ACh intracoronaria3. Dado que el producto de la tasa de presión es casi idéntico en reposo y al inicio del ataque en esos pacientes, es probable que la disminución del flujo sanguíneo coronario en lugar del aumento del consumo de oxígeno del miocardio explique la isquemia miocárdica, lo que indica una implicación sustancial con el espasmo microvascular coronario (MVS). Además, la MVS también parece estar implicada en la angina de pecho en una cuarta parte de los pacientes con angina vasoespástica (AVE) debida a espasmo coronario epicárdico4.
Dado que no se dispone de ninguna técnica para la visualización de microvasos coronarios en humanos in vivo, la MVS se define como cambios isquémicos en el ECG asociados a la reproducción del dolor torácico habitual en ausencia de espasmo epicárdico (90%) prueba de provocación intracoronaria5. Por lo general, tras el desarrollo de la isquemia, el consumo de lactato miocárdico disminuye y se produce un cambio en la producción de lactato a medida que la isquemia miocárdica aumenta en gravedad 6,7. Por lo tanto, se considera útil una medición adicional de la producción de lactato miocárdico para confirmar la isquemia miocárdica microvascular inducida por ACh durante las pruebas de provocación 3,4,8. Aquí, el protocolo actual presenta las mediciones de lactato del seno coronario (SC) para el diagnóstico de MVS.
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Protocol
La medición de la producción de lactato miocárdico durante las pruebas de provocación de ACh para evaluar la vasorreactividad coronaria se realizó siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki, y el protocolo fue aprobado por los Comités de Ética de la Universidad de Tohoku (No.2016-1-643). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes del procedimiento. En este artículo, las pruebas de provocación de ACh se realizaron siguiendo las directrices de la Sociedad Japonesa de Circulación9.
1. Preparación para el procedimiento
- Asegurar que la medición de la producción de lactato miocárdico se realice en pacientes sometidos a pruebas de provocación de ACh para diagnosticar VSA y/o angina microvascular (AMEU) por vasoespasmo.
- Asegurar que los pacientes suspendan todos los agentes vasoactivos para la precisión de los diagnósticos, incluidos los bloqueadores de los canales de calcio, los nitratos de acción prolongada y el nicorandil, al menos 48 h antes del estudio de cateterismo9.
- Afeita el vello en los sitios de punción, incluidas las regiones inguinales y las muñecas.
2. Inserción de catéteres antes de la prueba de provocación de ACh
- Utilizar anestesia local en los sitios de punción con lidocaína subcutánea al 1% para insertar vainas de arterias intravenosas y radiales.
NOTA: El efecto anestésico se confirma por la pérdida de la sensación de dolor en el área anestesiada al pinchar con una aguja. - Colocar dos vainas venosas de 5 Fr a través de la vena femoral derecha o izquierda con guía ecográfica.
NOTA: Se utiliza una vaina venosa para insertar un electrodo de estimulación temporal en el ventrículo derecho en caso de bradicardia grave después de la ACh intracoronaria. La otra es que un catéter de CS obtenga muestras de sangre para medir los niveles de lactato en el SC. - Colocar una vaina arterial de 5 o 6 Fr a través de la arteria radial o femoral.
- Administrar heparina intravenosa (50 a 70 U/kg) para lograr la anticoagulación terapéutica (tiempo de coagulación activado ~250 s) antes de la instrumentación coronaria.
- Canular un catéter izquierdo de Judkins de 5 Fr o 6 Fr en la LCA a través de la arteria radial o femoral.
NOTA: Las manipulaciones habituales del catéter se realizan con el catéter izquierdo de Judkins. - Avance un catéter CS, ya que a menudo se utiliza un catéter Amplatz-izquierdo de recubrimiento hidrofílico, desde una vaina venosa colocada en la vena femoral derecha hasta la aurícula derecha.
- Confirmar previamente la configuración del SC y la localización de su orificio en la aurícula derecha mediante la detección de la imagen del SC en la fase venosa de la angiografía por LCA (Figura 1A).
- Cánula un catéter izquierdo de Amplatz en CS girando el catéter en sentido contrario a las agujas del reloj en la aurícula derecha con la vista oblicua anterior izquierda (LAO).
- Verificar si el catéter está canulado en el SC y si su posición en el CS es adecuada mediante la inyección de contraste desde el extremo del catéter (Figura 1B).
NOTA: La fase venosa de la angiografía de LCA confirma si el catéter está canulado en CS. - Tomar un par de muestras de sangre del SC y del ostium de la LCA simultáneamente para examinar el metabolismo del lactato miocárdico al inicio del estudio. A continuación, mida los niveles de lactato en esas muestras mediante un análisis de gases en sangre equipado con una función de medición automática de lactato.
3. Medición de la producción de lactato miocárdico durante la prueba de provocación de ACh
- Realizar la coronariografía basal izquierda en una proyección adecuada que asegure la mejor separación de las ramas de cada arteria coronaria, y las angiografías seriadas después de la inyección intracoronaria de ACh deben realizarse en la misma proyección.
NOTA: Dado que el gran seno coronario drena sangre de las regiones de perfusión de la LCA, pero no de la arteria coronaria derecha, la evaluación de la producción de lactato miocárdico solo es posible para la LCA durante la prueba de provocación de ACh 8,10. - Administrar ACh en la arteria coronaria de forma acumulativa (ACh 20, 50 y 100 μg en 10 ml de solución) durante 20 s con una monitorización cuidadosa de la presión arterial y electrocardiografía (ECG) de 12 derivaciones. Realizar una angiografía coronaria cuando se produzca dolor torácico o cualquier cambio en el segmento ST del ECG, o de forma rutinaria después de completar cada inyección de ACh 9,11.
- Recolectar muestras emparejadas de 1 ml de sangre del ostium de LCA y el CS para medir las concentraciones de lactato 1 min después de cada dosis de ACh administrada a LCA y determinar las concentraciones de lactato con un analizador automático de lactato calibrado.
- Calcule el cociente de extracción de lactato (LER) dividiendo la diferencia arteriovenosa coronaria en la concentración de lactato por la concentración arterial de lactato de la siguiente manera 4,8,10:
LER = (concentración arterial de lactato [mmol/L] - concentración de lactato venoso coronario [mmol/L])/concentración arterial de lactato (mmol/L).
NOTA: La producción de lactato miocárdico definida por LER negativa es una evidencia objetiva que apoya la isquemia miocárdica emergente 4,8,10. Por lo tanto, la ocurrencia de MVS como producción de lactato miocárdico (LFR negativa) se vuelve reconocible sin o antes de la ocurrencia de espasmo coronario epicárdico angiográficamente aparente durante la prueba de provocación deACh 3. - Administrar 5 mg de dinitrato de isosorbida en la LCA si se indujeron espasmos coronarios epicárdicos. Realice rápidamente una angiografía coronaria mientras la arteria coronaria está dilatada al máximo.
- Al mismo tiempo, recoja muestras de sangre de 1 ml de sangre del ostium de la LCA y del CS para medir las concentraciones de lactato después del alivio del espasmo inducido por la ACh.
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Representative Results
Mujer de 56 años sin factores de riesgo coronario que padeció molestias torácicas transitorias en reposo. Se sometió a pruebas de provocación de ACh y a la medición de la producción de lactato miocárdico para el diagnóstico de MVS. Como se muestra en la Figura 2, el dolor torácico, los cambios isquémicos en el ECG y la LER negativa se observaron inmediatamente después de la administración de 100 μg de ACh en la LCA. Aun así, no se observó ningún espasmo coronario epicárdico relevante en la angiografía. Por lo tanto, se le diagnosticó MVS. Curiosamente, tenía LER negativa persistente incluso después de que se administrara dinitrato de isosorbida (RDSI) en la LCA, lo que sugiere que la isquemia miocárdica atribuible a la alteración de la biodisponibilidad del óxido nítrico en las prearteriolas coronarias se prolongó.
Figura 1: Un ajuste de muestreo de sangre para medir las concentraciones de lactato en LCA y CS (LAO 50°). Se introdujo un catéter izquierdo de Judkins en la LCA (flecha negra). Para detectar el orificio del SC y visualizar toda su configuración, se aplica la fase venosa de la angiografía por LCA (flechas blancas) (A). En cuanto a la imagen de SC obtenida en la fase venosa de la angiografía de LCA, se insertó un catéter izquierdo de Amplatz (flecha delineada blanca) a través del acceso vascular femoral derecho en CS (flechas blancas) de forma fiable y segura (B). El SC indica seno coronario; La LAO es oblicua anterior izquierda; La LCA es la arteria coronaria izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Angiografías coronarias, cambios en el ECG y niveles de lactato durante la prueba de provocación de ACh en una paciente femenina de 56 años con ataques repetitivos de angina en reposo. Los hallazgos de la angiografía coronaria basal de LCA y ECG fueron normales (A). 100 μg intracoronarios de ACh indujeron la reproducción de sus síntomas habituales y una marcada depresión del segmento ST en V2-V 4 (flechas rojas), pero no se observó vasoconstricción coronaria epicárdica (B). Se resumen los cambios en el metabolismo del lactato miocárdico a lo largo de las pruebas de provocación de ACh (C). La LER, que se calcula como el cociente entre la diferencia arteriovenosa coronaria en la concentración de lactato y la concentración arterial, se volvió negativa justo después de la administración de 100 μg de acetilcolina, lo que refleja isquemia miocárdica. ACh indica acetilcolina; El SC es el seno coronario; ISDN es dinitrato de isosorbida; La LCA es la arteria coronaria izquierda; LER es la relación de extracción de lactato. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
La detección de la vasoconstricción coronaria mejorada es posible mediante una prueba de provocación farmacológica adicional con ACh o ergometrina durante la angiografía coronaria. Incluso en la actualidad, no existe una técnica para visualizar directamente la microvasculatura coronaria para la evaluación de su función in vivo, la aparición de espasmo coronario a nivel microvascular podría deducirse únicamente por la reproducción de los síntomas habituales junto con los cambios isquémicos en el ECG a pesar de la ausencia de espasmo coronario epicárdico durante la prueba de provocación de ACh. En particular, una medición adicional de la producción de lactato miocárdico, un marcador sustituto altamente sensible para la isquemia miocárdica, confirma la presencia de isquemia miocárdica de manera objetiva a través de pruebas de provocación. Mohri et al. demostraron que la producción de lactato miocárdico se observó durante el ataque de angina intracoronario inducido por ACh en 9 de los 11 pacientes (82%) sin espasmo coronario epicárdico. Sin embargo, no se observó en ninguno de los 10 pacientes con dolor torácico atípico que mostraron un grado comparable de constricción epicárdica inducida por laACh 3. Además, alrededor del 25% de los pacientes con angina vasoespástica (AVE) causada por espasmo coronario epicárdico podrían estar asociados con MVS4. Son prevalentes en mujeres y a menudo tienen convulsiones prolongadas y tolerantes a los medicamentos4. Dado que la MVS emergente podría detectarse por la producción de lactato miocárdico antes de la aparición del espasmo epicárdico angiográfico8, los pacientes con EVA de alto riesgo pueden ser diseccionados con espasmos microvasculares y epicárdicos de aquellos con espasmo epicárdico solo.
La medición de la producción de lactato miocárdico durante las pruebas de provocación de ACh es segura y sencilla desde un punto de vista técnico. De hecho, el éxito del procedimiento depende de la canulación en CS. Por lo tanto, como se muestra en la Figura 1, es crucial identificar la ubicación del orificio del SC utilizando las imágenes de fase venosa de la angiografía de LCA antes de intentar insertar un catéter en el SC. Este proceso contribuye a facilitar la canulación en el SC y previene complicaciones, incluida la disección del SC, la perforación del SC o de la aurícula derecha y el taponamiento cardíaco resultante. De hecho, en el estudio anterior con 198 pacientes que se sometieron a la evaluación de la producción de lactato miocárdico durante la prueba de provocación de ACh, no se observó ninguna complicación asociada a la canulación en SC8.
Ocasionalmente, sin embargo, no se puede insertar un catéter para recolectar muestras de sangre en el SC. La localización anatómica del ostium CS en la aurícula derecha es el punto crucial para el éxito de la canulación. Cuando se avanza un catéter de tipo Amplatz-izquierdo desde la vena femoral derecha, la inserción del catéter en el SC suele ser complicada en los casos en los que el ostium del CS está demasiado cerca o demasiado lejos de la abertura de la vena cava inferior. En tales casos, el acceso vascular para el catéter de SC debe cambiarse de la vena femoral a la vena yugular interna para completar la canulación en CS. Por el contrario, el procedimiento bajo heparinización sistémica conlleva un riesgo de complicaciones hemorrágicas. Por lo tanto, el cambio de sitio de punción para el catéter CS debe determinarse en términos de riesgo clínico y beneficio de la evaluación de la producción de lactato miocárdico durante la prueba de provocación de ACh.
En conclusión, la medición de la producción de lactato miocárdico es esencial y valiosa para el diagnóstico de MVS, y el procedimiento es generalmente seguro y sencillo, aunque requiere cierta experiencia.
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Disclosures
H.S. recibió honorarios por conferencias de Bayer Yakuhin, Ltd. y Daiichi Sankyo Co. Ltd., pero declara que no hay conflictos de intereses con respecto al presente trabajo. Todos los demás autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Agradecemos a todo el personal del laboratorio de cateterismo del Hospital Universitario de Tohoku.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABL8000 FLEX blood gas analyzer | RADIOMETER, Copenhagen, Denmark | k041874 | The automatic lactate analyzer |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | The Judkins-left catheter for coronary angiography |
| Ovisot for injection | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing |
| Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | The sheath for insertion of a catheter |
| Technowood SoftNAV Catheter | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus |
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