Summary
这种“两步法”显著提高了经皮经肝胆总管镜检查的成功率，使肝内和肝外胆总管结石的预后更好。
Abstract
肝内和肝外胆总管结石是胆道外科领域的一个挑战。我们介绍了使用两步经皮经肝胆总管镜截石术（PTCSL）手术治疗具有挑战性的胆结石的经验。我们回顾性评价了2013年1月至2020年1月使用这种两步PTCSL治疗的81例肝内和肝外胆总管结石患者，包括40名男性和41名女性，平均年龄为66岁。与传统的经皮经肝胆管镜检查（PTCS）相比，直接通过16F Amplatz鞘建立通道，并借助肾镜去除通道中的结石。分析所有患者的临床疗效及并发症。81例患者（81/81，100%）胆结石成功切除;62/81患者（76.5%）在首次手术后完全切除了胆结石;17/81患者（21%）接受了第二次手术;2/81患者（2.5%）需要第三次手术才能完全去除结石。手术期间严重出血发生率为0%，无死亡病例。使用两步PTCSL方法安全有效，有助于改善肝内和肝外胆总管结石的预后。
Introduction
肝内和肝外胆总管结石是外科医生面临的一个复杂的医学问题，在东亚国家非常普遍1。目前，大多数胆总管结石需要手术干预，而胆管结石的主要治疗方法包括开放手术、经皮经肝胆总管镜截石术（PTCSL）、腹腔镜截石术2、经皮内镜胆道探查术3，4和内镜逆行胰胆管造影术。然而，胆肠吻合术或Billroth II重建的患者，解剖结构异常，例如十二指肠壶腹周围憩室，这使得胆管难以通过内窥镜方法进入5，6，7，8，或者以前做过复杂的腹部手术，包括部分胃切除术，不能接受内窥镜治疗或腹腔镜截石术。内镜治疗也可能不适用于大结石和嵌塞结石的肝结石。因此，一般来说，PTCSL可能是更好的选择9。
传统的PTCS方法遵循这样的程序，逐渐扩张鼻窦并进行经皮经肝胆道引流10，11，这需要相对较长的住院周期，通常在2-3周之间，导致胆瘘，胆道感染，出血和腹膜炎的可能性，并具有多种扩张的鞘大小。该程序由两部分组成。第一步，刺穿目标胆管，在观察胆汁流出的同时插入导丝。然后，使用扩张器沿导丝缓慢扩展通道。通道建立成功后，拔出扩张器，将引流管放入目标胆管，然后拉出导丝。
如果胆汁引流畅通且引流固定且无血液流出，则经皮肝穿刺引流 （PTCD） 完成。PTCD 后 1 周窦道变得稳定，然后可以扩张。将导丝放入引流管中，并用10F扩张器沿导丝通过窦道膨胀，最后放入10F引流管中。手术后窦道每周扩张一次，每次增加2F尺寸，以便在PTCD后4周将窦道扩张到16F。在第二步中，将窦道扩张到16F后，使用胆道纤维镜片进行去除结石的手术。因此，上述传统的PTCSL需要一个治疗周期，并给患者带来很高的经济压力。而且，取石效率低，复方多次手术去除结石也是传统PTCS不可避免的缺点，限制了该技术的使用。
从2013年1月开始，我们开始将PTCS应用于我院复杂肝内和肝外胆总管结石患者的微创治疗，但修改了传统PTCS的一些关键步骤。第一步，在PTCD后1周进行手术，正好在窦道稳定时，使用16F扩张器将鼻窦直接扩张到16F，大大减少了术前准备时间。第二步，与传统技术不同，使用沃尔夫肾镜代替传统的胆总管镜进行手术，我们称之为“两步PTCSL法”。为了确定PTCSL手术是否安全、微创和高效，本研究回顾性回顾了2013年1月至2020年1月接受两步PTCSL方法治疗的81例肝内和肝外胆总管结石患者。
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Protocol
该研究得到了汕头大学医学院附属第二医院伦理委员会（中国汕头）的批准。
1. 准备工作
- 应用严格的排除标准来选择患者并获得签署的知情同意书12 （表1）。
- 适用以下录取标准：
- 选择自愿接受两步PTCSL治疗的患者。
- 选择通过辅助检查确诊为肝和肝外胆管结石的患者。
- 选择既往接受过复杂腹部手术的患者，例如部分胃切除术联合胆肠吻合术或 Billroth II 重建术，或解剖学异常且无法进行内镜逆行胰胆管造影 （ERCP） 检查的患者。
- 选择术前评估为Child-Pugh A级或B级肝功能的患者。
- 选择心脏、肺和其他器官功能正常的患者。
- 确保腹腔镜成像系统、气腹图像、Wolf 肾镜、可调压力泵和水电碎石机的可用性。
2. 程序
- 经皮经肝胆管引流 （PTCD）
- 术前1周插入留置8F胆道引流管，以引流并减轻胆管肿胀。
- 等待 PTCD 后 1 周窦道稳定。
注意：手术时，必须根据胆汁导管结石的特定区域选择穿刺方法。例如，左肝管入路是在剑突和右肋弓下缘腹壁下进行的。
3. 经皮经肝胆总管镜截石术（PTCSL）
- 在进行全身麻醉之前，指示患者平躺在手术台上。全身麻醉后，用碘对手术部位消毒3次。
- 沿引流管向胆管注入 20 mL 生理盐水;将导丝插入PTCD管后将其拉出。
- 对于筋膜扩张器和鞘的放置，使用 16F 扩张器扩张鼻窦并连接 16F 腰带扩张器，以便 16F 鞘可以到达可能放置结石的胆管。
- 找到结石后，使用夹钳将结石打碎并取出。对于坚硬的石头，请使用液压碎石机破碎石头。使用可调节的压力泵洗掉小石头和粉末状石头。在手术结束时，将引流管留在患者体内1周（图1）。
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Representative Results
所有患者胆道结石均成功清除，58例患者（58/81，72%）在第一次手术后完全切除胆管结石，18例患者（18/81，22%）需要第二次手术，5例患者（5/81，6%）接受第三次手术以完全清除结石。3例患者术后5年和6年复发性肝内胆石症。有56例患者（56/81，68.7%）接受了经皮肝手术，25例患者（25/81，31.3%）通过留置由“T”管形成的鼻窦接受了手术。
结石数等于每70例患者中有1例（70/81，86.6%），等于8例患者中的2例（8/81，10.4%），大于或等于3例患者的3例（3/81，3.0%）。使用截石钳或钬激光清除所有结石，后者在处理硬石方面更有效13。患者在治疗过程中的不同时间需要住院治疗。2例患者术中小出血，1例术后胆道感染，延长住院周期。平均住院时间为11天（范围为7-20天）。有1例并发症为少量反应性胸腔积液需要入院治疗（1/81，1.2%），无死亡，无胆道大出血（表 2）。
图 1：两步经皮经肝胆总管镜截石术。 （A）PTCD所需的器械和材料，例如穿刺针（1），穿刺器（2），导丝（3），扩展器（4），刀片（5）。（B）超声引导下穿刺。（C）成功穿刺后留置PTCD管。（D） 插入导丝。（中、女）将经皮肾镜插入鞘中以去除结石。（G） 在直接视线下取出结石。（H）结石大部分被去除。（一）取出的结石。（十）拔管后两天，伤口基本愈合。缩写：PTCD = 经皮经肝导管引流。请点击此处查看此图的大图。
| 变量 | n (%) N=81 |
| 年龄（岁） | 66 (19-82) |
| 性 | |
| 雄 | 40 (49.4%) |
| 女性 | 41 (50.6%) |
| 手术史 | 60 (74.1%) |
| 主要投诉 | |
| 胃痛 | 9 (11.1%) |
| 胃痛+黄疸 | 14 (17.3%) |
| 胃痛+发烧 | 22 (27.2) |
| 夏科三合会 | 36 (44.4%) |
| 儿童皮尤评分 | |
| A级 | 30 (37.0%) |
| B级 | 51 (63.0%) |
| C级 | 0 |
| 石头的位置 | |
| 左叶 | 3 (3.7%) |
| 右叶 | 4 (4.9%) |
| 双边 | 6 (7.4%) |
| 胆总管，中央商务区 | 14 (17.3%) |
| CBD + 左叶 | 18 (22.2%) |
| CBD + 右叶 | 9 (11.1%) |
| 中央商务区+双边 | 27 (33.4%) |
表1：术前数据。 缩写：CBD = 胆总管。
| 代表性成果 | 两步法 PTCSL 方法 | |
| N=81 | n% | |
| 结石提取效率 | 81 | 100% |
| 操作数 | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| 操作路径 | ||
| 经皮经肝 | 56 | 68.70% |
| “T”管 | 25 | 31.30% |
| 宝石数量 | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| 平均住院时间 | 11天 | - |
| 并发症 | ||
| 反应性胸腔积液 | 1 | 1.20% |
| 胆道大量出血 | 0 | 0% |
| 术中轻微胆道出血 | 2 | 2.50% |
| 胆道感染 | 1 | 1.20% |
| 瘘管损伤 | 0 | 0% |
| 引流管脱落 | 0 | 0% |
| 复发率 | 3 | 3.70% |
表2：代表性结果。 缩写：PTCSL = 经皮经肝胆总管镜截石术。
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Discussion
肝内和肝外胆总管结石会导致胆道梗阻，相关的胆管炎可导致革兰阴性内毒素血症，伴有脓毒性休克或多器官功能障碍的临床表现。因此，胆结石代表了一种复杂的疾病，对外科医生来说可能具有挑战性，特别是对于以前做过复杂腹部手术的患者或解剖结构异常的患者。PTCSL在世界各地被广泛使用，但仍需要创新的，侵入性较小的程序来根除结石并恢复畅通无阻的胆道引流14。
传统的PTCS需要反复手术，疗程长，以及胆道感染、出血、瘘管损伤和引流管脱落等并发症。然而，有几种类型的并发症，主要是胆道脓毒症、血液和胆管损伤15，16，见于约7%的PTCSL治疗患者。术后10年后17，18，19，PTCSL后肝内结石的复发率从21%到40%不等，其中胆管狭窄是主要危险因素18。此外，PTCSL后胆总管结石术后7年后20的复发率为45%。PTCSL后仅报告了3例死亡，由胆道败血症引起16，17。
本研究PTCSL后肝内和肝外胆总管结石的复发率为3.70%，PTCSL缩短了整个碎石期、手术时间以及皮肤入口部位与靶向胆管之间的距离。此外，胆管扩张时间和术中失血量也略有减少。我们认为，与传统的PTCS相比，两步PTCSL方法具有优势。第一步，在PTCD后1周窦道稳定时进行手术，并使用16F扩张器直接扩张鼻窦;这不仅大大减少了术前准备时间，而且减少了扩张器对胆管的摩擦，大大减少了胆道出血。第二步，使用Wolf肾镜代替传统的胆管镜进行手术，减轻了患者的经济负担，更容易去除结石，使胆管镜碎石术的治疗微创。
但是，此方法存在一些限制。首先，这是对在本医院接受两步PTCSL手术的患者的回顾性研究。因此，在招募患者时不可避免地存在选择偏倚。因此，在前瞻性随机试验中与其他技术进行比较对于该技术的未来应用至关重要。其次，本报告中的一些患者缺乏可能影响结果的长期随访数据。第三，这项研究的样本量有限，因为接受两步PTCSL的患者数量相当少。这些结果需要在多个中心的更大人群中得到证实。总之，PTCSL 通常是治疗复杂性肝内和肝外胆总管结石的更好选择。这种两步PTCSL程序易于学习，可能是改善肝内和肝外胆总管结石预后的安全有效方法。
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Disclosures
作者没有利益冲突需要披露。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
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