Summary
Bu protokol, şiddetli akut nekrotizan pankreatit tedavisinde Indocyanine Green rehberliğinde video yardımlı retroperitoneal debridman (ICG rehberliğinde VARD) sunmaktadır.
Abstract
Video yardımlı retroperitoneal debridman (VARD), retroperitoneumda enfekte nekroz ile birlikte çözülmezse veya eşlik ederse, şiddetli akut nekrotizan pankreatitin tedavisinde uygulanabilir, minimal invaziv bir nekrozektomi yöntemidir. Beyaz ışık görüntüsünde nekrotik enkaz ile komşu inflamatuar normal dokular arasında yaygın retroperitoneal yapışıklıklara bağlı olarak nadiren görsel olarak net bir ayırıcı yüzey bulunduğundan, VARD'ye vasküler yaralanma, eksternal pankreatiko-kutanöz veya enterokutanöz fistül riski eşlik eder. Yukarıdaki dezavantajlar göz önüne alındığında, VARD sırasında indosiyanin yeşili (ICG) ile gerçek zamanlı intraoperatif yakın kızılötesi floresan görüntüleme uyguluyoruz ve bu da iyi perfüze edilmiş bitişik normal dokuların görselleştirilmesini sağlıyor. Bu modifiye teknik (ICG rehberliğinde VARD), debridman sırasında net bir ayırma yüzeyi sağlayabilir ve vasküler veya enterik yaralanma riskini azaltabilir. ICG rehberliğinde VARD, cerrahların şiddetli akut nekrotizan pankreatit tedavisinde daha güvenli debridman yapmalarını kolaylaştırabilir.
Introduction
Akut pankreatit (AP) en yaygın sindirim hastalıklarından biridir ve hastalara muazzam tıbbi ve ekonomik yük getirir. AP hastalarının yaklaşık% 20'sinde enfekte nekroz veya kalıcı organ disfonksiyonu ile komplike hale gelen ciddi akut pankreatit (SAP) gelişir1. SAP genellikle daha yüksek morbidite oranı ve mortalite oranı (%30'a kadar) ile ilişkilidir1. Kalıcı organ disfonksiyonu olan veya perkütan drenaj (PKD) sonrası düzelemeyen veya gastrointestinal veya biliyer obstrüksiyondan muzdarip enfekte nekrozlu SAP hastalarında operatif debridmandüşünülmelidir 1,2.
Minimal invaziv çağda, açık cerrahinin yanı sıra, endoskopik transluminal nekrosektomi, laparoskopik veya açık transgastrik debridman ve basamaklı yaklaşımın bir parçası olan video yardımlı retroperitoneal debridman (VARD) dahil olmak üzere operatif debridmana birçok yaklaşım vardır 1,2. VARD, enfekte nekrozun sol taraflı dağılımı parakolik oluğa veya retroperitoneum2'ye kadar derinlere yayılmış hastalarda tercih edilen yaklaşımdır. Laparoskopi altında beyaz ışık görüntüsünde, geniş retroperitoneal yapışıklıklar nedeniyle nekrotik enkaz ile komşu inflamatuar normal dokular arasında nadiren görsel olarak net bir ayırıcı yüzey bulunduğundan, VARD'ye kaçınılmaz olarak vasküler yaralanma, eksternal pankreatiko-kutanöz veya enterokutanöz fistül riski eşlik eder 3,4,5.
İndosiyanin yeşili (ICG) ile gerçek zamanlı intraoperatif yakın kızılötesi floresan görüntüleme, barsak 6,7'nin perfüzyon değerlendirmesini ve biliyer ve vasküler anatominin görselleştirilmesini kolaylaştırmak için uygulanmıştır 8,9. VARD'nin yukarıdaki dezavantajları göz önüne alındığında, VARD sırasında ICG ile gerçek zamanlı yakın kızılötesi floresan görüntüleme uyguluyoruz ve bu da iyi perfüze edilmiş bitişik normal dokuların ve vasküler yapının görselleştirilmesini sağlıyor. Bu modifiye teknik (ICG rehberliğinde VARD), operatif debridman sırasında net bir ayırma yüzeyi sağlayabilir ve vasküler veya enterik yaralanma riskini azaltabilir. ICG rehberliğinde VARD, cerrahların şiddetli akut nekrotizan pankreatit tedavisinde daha güvenli debridman yapmalarını kolaylaştırabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Çalışma protokolü, Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi etik kurulu tarafından onaylanmış ve çalışma Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüştür. Hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
1. Dahil etme-hariç tutma kriterleri
- İnvaziv girişim için bir endikasyon gerektiren enfekte nekroz kanıtı olan erişkin akut pankreatit hastalarını dahil edin.
NOT: Akut pankreatit, 1) tipik üst karın ağrısı, 2) normalden üç kat daha yüksek serum amilaz veya lipaz düzeyi, 3) kesitsel abdominal BT veya MRG görüntülemesinin tipik bulguları10,11,12 olan hastalarda aşağıdaki üç özellikten en az ikisi gözlendiğinde tanımlanır. Enfekte nekroz, ince iğne aspirasyonu veya nekrotik koleksiyonların PCD'si ile elde edilen pozitif bir kültür veya kontrastlı BT görüntüsünde nekrotik koleksiyonlar içinde gaz konfigürasyonlarının varlığı olarak tanımlanır. - Nekrotizan pankreatit, kronik pankreatitin akut atağı, tekrarlayan akut pankreatit ve acil laparotomi endikasyonları (yani, abdominal kompartman sendromu, viseral organın delinmesi veya kanaması ve gastrointestinal veya biliyer obstrüksiyon) için daha önce invaziv müdahaleleri olan hastaları hariç tutun.
2. VARD prosedürü
- İlk olarak, yukarıdaki kriterlere sahip akut nekrotizan pankreatitli hastalarda, kontrastlı BT görüntüsünde yer alabilen peripankreatik veya nekrotik koleksiyonları boşaltmak için ultrason eşliğinde perkütan pigtail kateterlerini (14 Fr veya 16 Fr) sol veya sağ retroperitoneuma yerleştirin. (Duruma izin verilirse, PCD yerleştirme süresi, nekrotik koleksiyonların sınırlandırılması ve duvardan kapatılması için AP'nin başlamasından sonraki yaklaşık 4 hafta içinde korunmalıdır.
- Enfekte koleksiyonlar devam ederse ve hastaların klinik durumu kötüleşirse (vücut ısısının ilerleyici yükselmesi, beyaz kan hücresi sayısında yükselme, C-reaktif protein ve prokalsitonin, progresif organ disfonksiyonunun yeni başlangıcı), cerrahi müdahale sağladığınızdan ve bu hastalarda VARD uyguladığınızdan emin olun 1,2.
- Hastayı sırtüstü pozisyonda veya sol tarafı 30-40° yükseltilmiş ve genel anestezi altında sırtüstü pozisyonda tutun.
- Önceki pigtail kateterinin bulunduğu yerde bir cilt kesisi (12 mm) yapın ve yolu forseps ile hafifçe genişletin.
- Retroperitoneal nekrotik koleksiyonlara trakt boyunca 12 mm'lik laparoskopik bir trokar yerleştirin ve ardından pigtail kateterinin çıkarılması.
- Bu 12 mm trokardan karbondioksiti infüze ederek daha geniş bir debridman alanına ihtiyaç duyulursa, karbondioksit pnömoretroperitoneum (11 mmHg ila 12 mmHg) uygulayın.
- Gözlemleyen trokar yoluyla yakın kızılötesi floresan laparoskopi yerleştirin ve laparoskopi izlemesi altında, orta aksiller çizgideki sol (veya sağ) kanatta bir ek insizyon (10 mm) subkostal yapın (başka bir drenaj pigtail kateteri varsa, insizyon perkütan drenajın çıkış noktasına yakın olabilir). Kesi, gözlemleyen trokardan en az 8 cm uzakta olmalıdır.
- Kesinin üstünden 10 mm'lik laparoskopik bir trokar yerleştirin ve laparoskopik kavrayıcılar kullanarak nekrotik kalıntıları çıkarın. Nekrotik enkaz, beyaz ışık görüntüsü altında grimsi sarı veya floresan görüntü altında düşük kontrastlı retroperitoneal bir kitle olarak ortaya çıkar. Koleksiyonları laparoskopik aspiratör ile operatif trokar ile aspire edin. Daha büyük nekroz parçalarının çıkarılması gerekiyorsa, laparoskopi izlemesi altında elektrotom ile yukarıdaki insizyonu 5 cm'ye kadar uzatın.
3. ICG eşliğinde intraoperatif floresan görüntüleme
- 10 mm'lik bir operatif trokar yerleştirildikten sonra ve laparoskopik forseps kullanarak bitişik normal dokudan nekrotik kalıntıları ayırmaya başlamadan önce, laparoskopinin görüntüleme modunu çoklu ekran moduna geçirin (beyaz ışık görüntüsü ve floresan görüntüsü Resim İçinde Resim modunda ayrı ayrı görüntülenir).
- ICG'nin ilk bolusunu (0.1 mg / kg vücut ağırlığı) periferik bir damara intravenöz olarak enjekte edin. Ardından, 10 mL salin ile yıkayın. 10 ila 20 sn sonra, floresan alanındaki bitişik normal dokuların veya damarların tepe perfüzyonunu görselleştirin. Enkazdan daha net bir ayırma yüzeyi ayırt edilebilir.
- Sadece kötü perfüze edilmiş ve gevşek yapışkan nekrotik kalıntıları laparoskopik kavrayıcılar kullanarak temizleyin. Altta yatan bağırsak veya damarı yırtmaktan kaçının.
- ICG floresan bozunursa, başka bir ICG bolusu (0.1 mg / kg vücut ağırlığı) intravenöz olarak enjekte edin.
- Nekrotik kalıntıların büyük kısmının çıkarılmasından sonra, retroperitoneumun boşluğunu salin ile sulayın ve lavaj sıvısı berraklaşana kadar laparoskopik aspiratör ile aspire edin.
- Debridmandan sonra boşluğun en derin bölgesine en az bir çift drenaj tüpü yerleştirin. Fasya ve cildi dikin ve kapatın.
4. Postoperatif yönetim
- Steril salin ile sürekli lavaj yapın ve VARD prosedüründen 1 hafta sonra BT taramasını tekrarlayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ICG rehberliğinde VARD, Haziran 2021'den itibaren üç ciddi akut nekrotizan pankreatit hastasında başarıyla uygulanmıştır. Bu hastaların başlangıçtaki ve VARD sonrası özellikleri Tablo 1'de yer almaktadır. ICG eşliğinde VARD alan ilk hasta, 20 Haziran 2021 tarihinde başvuran 41 yaşında erkek bir hastaydı. Orta derecede akut nekrotizan pankreatitten muzdaripti. Abdominal kontrast artmış BT taramasında (Şekil 1 ve Tablo 1'de gösterildiği gibi) nekrotik koleksiyonların daha az ark, peri-pankreatik boşluktan oluştuğu ve bilateral retroperitoneuma kadar uzandığı saptandı. Sağ retroperitoneumda enfekte nekroz ilk PKD drenajından sonra kalıcıydı ve ilk VARD pankreatit başlangıcından yaklaşık 4 hafta sonra uygulandı (Şekil 1). Multidisipliner ekip tartışmasından sonra bu hastaya ICG eşliğinde VARD uygulandı. Şekil 1, yakın kızılötesi floresan laparoskopi kullanılarak, ICG enjeksiyonundan sonra sağ retroperitoneum boşluğundaki nekrotik debris ve bitişik normal dokunun temsili intraoperatif görüntülerini göstermektedir. Bitişik normal dokuların veya damarların ICG perfüzyonu floresan alanında görselleştirilebilir ve enkazdan daha net bir ayırma yüzeyi ayırt edilebilir. Bitişik normal dokuları veya damarları korurken laparoskopik kavrayıcılar kullanarak nekrotik kalıntıları çıkardık. ICG eşliğinde VARD sonrası enfekte nekroz çözüldü ve POD7'de drenaj tüpleri çıkarıldı (Şekil 2). Hasta POD14 ile taburcu edildi.
Tablo 1: Hastaların başlangıçta ve VARD sonrası özellikleri. Bu tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Şekil 1: Sağ retroperitoneumda enfekte nekrozun debridmanında ICG rehberliğinde VARD. (A) Koroner abdominal kontrast artmış BT görüntüsü, sağ retroperitoneumdaki enfekte nekrozun PCD drenajından sonra kalıcı olduğunu ortaya koydu; (B) Yakın kızılötesi floresan laparoskopi ile sağ retroperitoneumun boşluğundaki bitişik normal dokulara veya damarlara ve nekrotik kalıntıların perfüze edilen ICG'nin intraoperatif görüntüleri (beyaz ışık alanının ve floresan alanının eşzamanlı görüntüleri, Resim İçinde Resim modunda ayrı ayrı görüntülenmiştir). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: ICG eşliğinde VARD'den önce ve sonra temsili kontrastlı BT görüntüleri. Ardışık seri koroner abdominal kontrast artmış BT görüntüsünde, enfekte nekrozun (nekrotik koleksiyonlar içinde gaz konfigürasyonlarının varlığı ve kırmızı oklarla belirtilen) sağ retroperitoneumda (BT görüntülerinin üst sıralarında ICG eşliğinde VARD'den önce pankreas nekrozu saptandı) yerleştiği ve ICG eşliğinde VARD'den sonra anlamlı olarak düzeldiği saptandı (BT görüntülerinin alt sıralarında ICG eşliğinde VARD'den sonra pankreas nekrozu tamamen düzeldi) saptandı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu çalışma, ICG rehberliğinde gerçek zamanlı intraoperatif yakın kızılötesi floresan görüntülemenin, VARD'da debridman sırasında komşu normal dokuların perfüzyon değerlendirmesine ve görüntülenmesine fayda sağlayabileceğini ortaya koymaktadır.
Minimal invaziv çağda, PCD veya endoskopik transmural drenajın ardından endoskopik nekrozektomi veya VARD gibi cerrahi debridmandan oluşan aşamalı yaklaşım, şiddetli akut nekrotizan pankreatit hastalarının standart tedavisi olarak kabul edilmiştir1. Birkaç büyük randomize çalışmada gösterildiği gibi (PANTER çalışması, MISER çalışması, vb.) 10,11,12,13 ve klinik pratikte kanıtlanmış, son 10 yılda, geleneksel açık nekrosektomiye kıyasla bu daha az invaziv stratejiler, cerrahi stres, yeni başlayan organ disfonksiyonu, insizyonel herni, eksternal fistül, pankreas ekzokrin ve endokrin yetmezlik riskini azaltabilir 1,2 . Debridman teknikleri bu yıllarda büyük ilerleme sağlamış olsa da, retroperitoneal debridemana nispeten yüksek bir vasküler yaralanma riski (% 35'e kadar), eksternal pankreatiko-kutanöz veya enterokutanöz fistül eşlik etmektedir, çünkü kısmen nekrotik enkaz ile bitişik inflamatuar normal dokular arasında beyaz ışık görüntüsünde nadiren görsel olarak net bir ayırma yüzeyi vardır. geniş retroperitoneal adezyonlar3, 4,5.
Kolektomi için bağırsağın perfüzyon değerlendirmesini ve pankreas cerrahisi veya nefrektomi için biliyer ve vasküler anatominin görselleştirilmesini kolaylaştırmak için gerçek zamanlı intraoperatif yakın kızılötesi floresan görüntüleme (ICG) başarıyla uygulanmıştır. VARD'nin yukarıdaki tuzakları göz önüne alındığında, VARD sırasında ICG ile gerçek zamanlı yakın kızılötesi floresan görüntüleme uyguluyoruz, bu da safra kanalı, ince bağırsak ve kolonun arka duvarı ve mezenterik damarların vasküler yapısı gibi iyi perfüze edilmiş bitişik normal dokuların görselleştirilmesini sağlıyor. vb., Bunlar ICG perfüze (floresan modunda parlak yeşil) olarak tanımlanırken, nekrotik döküntüler perfüze edilmez (floresan modunda nispeten karanlık) ve gri (beyaz ışık modunda). Bu modifiye teknik (ICG rehberliğinde VARD), daha net bir ayırma yüzeyi sağlar ve operatif debridman sırasında iyatrojenik vasküler veya enterik yaralanma riskini azaltır.
Sonuç olarak, ICG rehberliğinde VARD, mezenterik damarların iyi perfüze edilmiş bitişik normal dokularını ve vasküler yapısını görselleştirmek için kolay ve uygulanabilir bir yaklaşımdır ve cerrahların şiddetli akut nekrotizan pankreatit tedavisinde daha güvenli debridman yapmalarını kolaylaştırabilir. Normal doku ve damarların perfüzyonunu zirveye çıkarmak için zaman yoğunluğu eğrisini ve zamanını ölçmek için daha fazla çalışmayı ve gelecekte ICG rehberliğinde VARD'nin uygulanabilirliğini doğrulamak için randomize klinik çalışmaları garanti eder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar, rakip çıkarları olmadığını beyan ederler.
Acknowledgments
Yazarlar, Prof. Yu Guo ve Prof. Yunpeng Hua'ya (Karaciğer Cerrahisi Bölümü, İlk Bağlı Hastane, Sun Yat-sen Üniversitesi) tavsiye ve dikkatli bir inceleme sağladıkları için teşekkür eder. Bu çalışma, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (81201919), Guangdong Eyaleti Doğa Bilimleri Vakfı (2017A030313495) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
- Trikudanathan, G., et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach. Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).
- Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
- Raraty, M. G. T., et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).
- Dhingra, R., et al. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).
- Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
- Boni, L., et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).
- Nardi, P. D., et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).
- Newton, A. D., et al. Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection. Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).
- Santvoort, H. C. v, et al. Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).
- Bakker, O. J., et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).
- Brunschot, S. v, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).
- Bang, J. Y., et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).
