Summary
Questo protocollo presenta lo sbrigliamento retroperitoneale video-assistito guidato da Indocyanine Green (ICG-guided VARD) per il trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave.
Abstract
Lo sbrigliamento retroperitoneale video-assistito (VARD) è un metodo di necrosectomia minimamente invasivo fattibile per il trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave, se non si risolve o è accompagnata da necrosi infetta nel retroperitoneo. Poiché raramente ci sono superfici di separazione visivamente chiare nell'immagine a luce bianca tra detriti necrotici e tessuti normali infiammatori adiacenti a causa di estese aderenze retroperitoneali, la VARD è accompagnata dal rischio di lesioni vascolari, fistole pancreatico-cutanee esterne o enterocutanee. In considerazione degli svantaggi di cui sopra, applichiamo l'imaging a fluorescenza intraoperatoria nel vicino infrarosso in tempo reale con verde di indocianina (ICG) durante VARD, che consente la visualizzazione dei tessuti normali adiacenti ben perfusi. Questa tecnica modificata (VARD guidata da ICG) può fornire una superficie di separazione chiara durante lo sbrigliamento e ridurre il rischio di lesioni vascolari o enteriche. Il VARD guidato da ICG può facilitare i chirurghi a eseguire un debridement più sicuro nel trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave.
Introduction
La pancreatite acuta (AP) è una delle malattie digestive più comuni e comporta un enorme onere medico ed economico per i pazienti. Circa il 20% dei pazienti con AP sviluppa pancreatite acuta grave (SAP) che si complica con necrosi infetta o disfunzione d'organo persistente1. La SAP è solitamente associata a un tasso di morbilità e mortalità più elevati (fino al 30%)1. Nei pazienti SAP con necrosi infetta con disfunzione persistente d'organo o mancato recupero dopo drenaggio percutaneo (PCD), o affetti da ostruzione gastrointestinale o biliare, deve essere considerato lo sbrigliamento operatorio 1,2.
Nell'era minimamente invasiva, ci sono molteplici approcci allo sbrigliamento operatorio oltre alla chirurgia aperta, tra cui necrosectomia transluminale endoscopica, debridement transgastrico laparoscopico o aperto e debridement retroperitoneale video-assistito (VARD), che è la parte dell'approccio step-up 1,2. La VARD è l'approccio preferito per i pazienti con distribuzione laterale sinistra della necrosi infetta estesa alla grondaia paracolica o in profondità al retroperitoneo2. Poiché raramente ci sono superfici di separazione visivamente chiare nell'immagine a luce bianca in laparoscopia tra detriti necrotici e tessuti normali infiammatori adiacenti a causa di estese aderenze retroperitoneali, la VARD è inevitabilmente accompagnata dal rischio di lesioni vascolari, fistole pancreatico-cutanee esterne o enterocutanee 3,4,5.
L'imaging a fluorescenza intraoperatoria nel vicino infrarosso in tempo reale con verde di indocianina (ICG) è stato applicato per facilitare la valutazione della perfusione dell'intestino6,7 e la visualizzazione dell'anatomia biliare e vascolare 8,9. In considerazione degli svantaggi di cui sopra di VARD, applichiamo l'imaging a fluorescenza nel vicino infrarosso in tempo reale con ICG durante VARD che consente la visualizzazione dei tessuti normali adiacenti ben perfusi e della struttura vascolare. Questa tecnica modificata (VARD guidata da ICG) può fornire una superficie di separazione chiara durante lo sbrigliamento operativo e ridurre il rischio di lesioni vascolari o enteriche. Il VARD guidato da ICG può facilitare i chirurghi a eseguire un debridement più sicuro nel trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave.
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Protocol
Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato etico del primo ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen e lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. I consensi informati scritti sono stati ottenuti dai pazienti.
1. Criteri di inclusione-esclusione
- Includere pazienti adulti con pancreatite acuta con evidenza di necrosi infetta che richiedeva un'indicazione per un intervento invasivo.
NOTA: La pancreatite acuta è definita quando almeno due delle tre seguenti caratteristiche sono osservate nei pazienti 1) dolore addominale superiore tipico, 2) livello di amilasi sierica o lipasi superiore a tre volte il livello superiore rispetto al normale, 3) risultati tipici della TC addominale trasversale o della risonanza magnetica10,11,12. La necrosi infetta è definita come una coltura positiva ottenuta mediante agoaspirato con ago sottile o PCD di raccolte necrotiche, o la presenza di configurazioni di gas all'interno di raccolte necrotiche su immagini TC potenziate con contrasto. - Escludere i pazienti con precedenti interventi invasivi per pancreatite necrotizzante, episodio acuto di pancreatite cronica, pancreatite acuta ricorrente e con indicazioni per laparotomia d'emergenza (cioè sindrome compartimentale addominale, perforazione o sanguinamento di un organo viscerale e ostruzione gastrointestinale o biliare).
2. Procedura VARD
- In primo luogo, nei pazienti con pancreatite acuta necrotizzante con i criteri di cui sopra, posizionare cateteri percutanei a coda di maiale ecoguidati (14 Fr o 16 Fr) nel retroperitoneo sinistro o destro per drenare le raccolte peripancreatiche o necrotiche, che possono essere localizzate sull'immagine TC con contrasto migliorato. (Se le condizioni lo consentono, la durata del posizionamento della PCD deve essere mantenuta entro circa 4 settimane dall'inizio dell'AP per la demarcazione e la muratura delle raccolte necrotiche.
- Se le raccolte di infetti persistono e la situazione clinica dei pazienti peggiora (aumento progressivo della temperatura corporea, aumento della conta dei globuli bianchi, proteina C-reattiva e procalcitonina, nuova insorgenza di disfunzione progressiva d'organo), assicurarsi di fornire un intervento chirurgico e applicare VARD in questi pazienti 1,2.
- Posizionare il paziente in posizione supina o in posizione supina con il lato sinistro elevato di 30-40° e in anestesia generale.
- Praticare un'incisione cutanea (12 mm) nel sito del precedente catetere pigtail e dilatare delicatamente il tratto con una pinza.
- Inserire un trocar laparoscopico da 12 mm lungo il tratto fino alle raccolte necrotiche retroperitoneali seguite dalla rimozione del catetere pigtail.
- Applicare anidride carbonica pneumoretroperitoneo (da 11 mmHg a 12 mmHg) se è necessario uno spazio di sbrigliamento più ampio insufflando l'anidride carbonica attraverso questo trocar da 12 mm.
- Posizionare una laparoscopia a fluorescenza nel vicino infrarosso attraverso il trocar di osservazione ed effettuare un'incisione aggiuntiva (10 mm) subcostale nel fianco sinistro (o destro) sulla linea ascellare mediana, sotto monitoraggio laparoscopico (l'incisione può essere vicina al punto di uscita del drenaggio percutaneo se esisteva un altro catetere a coda di maiale di drenaggio). L'incisione deve essere ad almeno 8 cm di distanza dal trocar osservatore.
- Inserire un trocar laparoscopico di 10 mm da sopra l'incisione e rimuovere i detriti necrotici usando pinze laparoscopiche. I detriti necrotici risultano essere una massa retroperitoneale con immagine giallo grigiastro sotto luce bianca o basso contrasto sotto immagine a fluorescenza. Aspirare le collezioni mediante aspiratore laparoscopico tramite il trocar operativo. Estendere l'incisione di cui sopra a 5 cm con elettrotomo sotto monitoraggio laparoscopico se è necessaria la rimozione dei pezzi più grandi di necrosi.
3. Imaging a fluorescenza intraoperatoria guidato da ICG
- Dopo l'inserimento di un trocar operativo da 10 mm e prima di iniziare a separare i detriti necrotici dal tessuto normale adiacente utilizzando una pinza laparoscopica, passare la modalità di visualizzazione della laparoscopia alla modalità multi-display (l'immagine a luce bianca e l'immagine a fluorescenza vengono visualizzate separatamente in modalità Picture-in-Picture).
- Iniettare il primo bolo di ICG (0,1 mg/kg di peso corporeo) per via endovenosa in vena periferica. Quindi, seguire con un flusso di 10 ml di soluzione salina. Dopo 10-20 s, visualizzare il picco di perfusione di tessuti o vasi normali adiacenti nel campo di fluorescenza. Una superficie di separazione più chiara può essere distinta dai detriti.
- Rimuovere solo i detriti necrotici scarsamente perfusi e vagamente aderenti usando pinze laparoscopiche. Evitare di strappare l'intestino o il vaso sottostante.
- Iniettare un altro bolo di ICG (0,1 mg/kg di peso corporeo) per via endovenosa se la fluorescenza ICG decade.
- Dopo la rimozione della maggior parte dei detriti necrotici, irrigare la cavità del retroperitoneo con soluzione salina e aspirare con aspiratore laparoscopico fino a quando il fluido di lavaggio diventa chiaro.
- Posizionare almeno un paio di tubi di drenaggio nella regione più profonda della cavità dopo lo sbrigliamento. Suturare la fascia e la pelle e chiudere.
4. Gestione postoperatoria
- Eseguire il lavaggio continuo con soluzione salina sterile e ripetere la TAC 1 settimana dopo la procedura VARD.
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Representative Results
Il VARD guidato da ICG è stato eseguito con successo in tre pazienti con pancreatite necrotizzante acuta grave da giugno 2021. Le caratteristiche di questi pazienti al basale e dopo VARD sono incluse nella Tabella 1. Il primo paziente che ha ricevuto VARD guidato da ICG è stato un paziente maschio di 41 anni che è stato ricoverato il 20 giugno 2021. Soffriva di pancreatite necrotizzante moderatamente acuta. La TAC con contrasto addominale ha rivelato (come mostrato in Figura 1 e Tabella 1) che le raccolte necrotiche consistono nell'arco minore, nello spazio peri-pancreatico e si sono estese al retroperitoneo bilaterale. La necrosi infetta nel retroperitoneo destro era persistente dopo il drenaggio iniziale della PCD e il primo VARD è stato eseguito circa 4 settimane dopo l'insorgenza della pancreatite (Figura 1). Dopo una discussione multidisciplinare del team, in questo paziente è stato applicato VARD guidato da ICG. La Figura 1 mostra immagini intraoperatorie rappresentative di detriti necrotici e tessuto normale adiacente nella cavità del retroperitoneo destro dopo l'iniezione di ICG, utilizzando la laparoscopia a fluorescenza nel vicino infrarosso. La perfusione ICG di tessuti o vasi normali adiacenti può essere visualizzata nel campo di fluorescenza e una superficie di separazione più chiara può essere distinta dai detriti. Abbiamo rimosso i detriti necrotici usando pinze laparoscopiche preservando i tessuti o i vasi normali adiacenti. La necrosi infetta è stata risolta e i tubi di drenaggio sono stati rimossi su POD7 dopo VARD guidato da ICG (Figura 2). Il paziente è stato dimesso con POD14.
Tabella 1: Caratteristiche dei pazienti al basale e dopo VARD. Clicca qui per scaricare questa tabella.
Figura 1: VARD guidato da ICG nello sbrigliamento della necrosi infetta nel retroperitoneo destro. (A) L'immagine TC con contrasto addominale coronarico ha rivelato che la necrosi infetta nel retroperitoneo destro era persistente dopo il drenaggio della PCD; (B) immagini intraoperatorie di ICG perfuse tessuti o vasi normali adiacenti e detriti necrotici nella cavità del retroperitoneo destro mediante laparoscopia a fluorescenza nel vicino infrarosso (immagini simultanee del campo di luce bianca e del campo di fluorescenza, che sono state visualizzate separatamente in modalità Picture-in-Picture). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Immagini TC rappresentative con contrasto migliorato prima e dopo VARD guidato da ICG. L'immagine TC con contrasto addominale coronarico seriale consecutivo ha rivelato che la necrosi infetta (la presenza di configurazioni di gas all'interno di raccolte necrotiche e indicata dalle frecce rosse) si trovava nel retroperitoneo destro (la fila superiore di immagini TC ha rivelato necrosi pancreatica prima della VARD guidata da ICG) e si è risolta significativamente dopo la VARD guidata da ICG (la fila inferiore di immagini TC ha rivelato necrosi pancreatica completamente risolta dopo VARD guidata da ICG). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
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Discussion
Il presente studio rivela che l'imaging a fluorescenza intraoperatoria nel vicino infrarosso guidato da ICG può fornire benefici alla valutazione della perfusione e alla visualizzazione dei tessuti normali adiacenti durante lo sbrigliamento in VARD.
Nell'era minimamente invasiva, l'approccio step-up costituito da PCD o drenaggio transmurale endoscopico seguito da necrosectomia endoscopica o sbrigliamento chirurgico, come VARD, è stato considerato come trattamento standard dei pazienti con pancreatite necrotizzante acuta grave1. Come mostrato in diversi grandi studi randomizzati (studio PUTER, studio MISER, ecc.) 10,11,12,13 e dimostrate nella pratica clinica, negli ultimi 10 anni, queste strategie meno invasive rispetto alla necrosectomia tradizionale a cielo aperto possono ridurre il rischio di stress chirurgico, disfunzione d'organo di nuova insorgenza, ernia incisionale, fistole esterne, insufficienza pancreatica esocrina ed endocrina 1,2 . Sebbene le tecniche di debridement abbiano raggiunto grandi progressi in questi anni, lo sbrigliamento retroperitoneale è accompagnato da un rischio relativamente elevato (fino al 35%) di lesioni vascolari, fistole pancreatico-cutanee esterne o enterocutanee, in parte perché raramente c'è una superficie di separazione visivamente chiara nell'immagine a luce bianca tra detriti necrotici e tessuti normali infiammatori adiacenti a causa di estese aderenze retroperitoneali3, 4,5.
L'imaging a fluorescenza intraoperatoria nel vicino infrarosso in tempo reale con (ICG) è stato applicato con successo per facilitare la valutazione della perfusione intestinale per la colectomia e la visualizzazione dell'anatomia biliare e vascolare per la chirurgia pancreatica o la nefrectomia. In considerazione delle insidie di cui sopra di VARD, applichiamo l'imaging a fluorescenza nel vicino infrarosso in tempo reale con ICG durante VARD, che consente la visualizzazione dei tessuti normali adiacenti ben perfusi come il dotto biliare, la parete posteriore dell'intestino tenue e del colon e la struttura vascolare dei vasi mesenterici. ecc., Questi sono identificati come ICG perfusi (verde brillante nella modalità fluorescenza) mentre i detriti necrotici non sono perfusi (relativamente scuri nella modalità fluorescenza) e grigi (nella modalità luce bianca). Questa tecnica modificata (VARD guidata da ICG) fornisce una superficie di separazione più chiara e riduce il rischio di lesioni vascolari o enteriche iatrogene durante il debridement operativo.
In conclusione, il VARD guidato da ICG è un approccio semplice e fattibile per visualizzare i tessuti normali adiacenti ben perfusi e la struttura vascolare dei vasi mesenterici, che può facilitare i chirurghi a eseguire un debridement più sicuro nel trattamento della pancreatite necrotizzante acuta grave. Merita ulteriori studi per quantificare la curva tempo-intensità e il tempo alla perfusione di picco di tessuti e vasi normali e studi clinici randomizzati per confermare la praticabilità del VARD guidato da ICG in futuro.
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Disclosures
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Acknowledgments
Gli autori ringraziano il Prof. Yu Guo e il Prof. Yunpeng Hua (Dipartimento di Chirurgia del Fegato, il Primo Ospedale Affiliato, Sun Yat-sen University) per aver fornito consigli e un'attenta revisione. Questo lavoro è stato sostenuto dalla National Natural Science Foundation of China (81201919), dalla Natural Science Foundation della provincia del Guangdong (2017A030313495).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
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