Summary
Denne protokollen presenterer Indocyanine Green-guidet videoassistert retroperitoneal debridement (ICG-guidet VARD) for behandling av alvorlig akutt nekrotiserende pankreatitt.
Abstract
Videoassistert retroperitoneal debridement (VARD) er en gjennomførbar, minimalt invasiv nekroseektomi-metode for behandling av alvorlig akutt nekrotiserende pankreatitt, hvis den ikke løser seg eller ledsages av infisert nekrose i retroperitoneum. Da det sjelden er noen visuelt klar separerende overflate i hvitt lysbilde mellom nekrotisk rusk og tilstøtende inflammatorisk normalt vev på grunn av omfattende retroperitoneale adhesjoner, er VARD ledsaget av risikoen for vaskulær skade, ekstern pankreatoko-kutan eller enterokutan fistel. I lys av de ovennevnte ulempene bruker vi sanntids intraoperativ nær-infrarød fluorescensavbildning med indocyaningrønn (ICG) under VARD, noe som muliggjør visualisering av det godt perfunderte tilstøtende normale vevet. Denne modifiserte teknikken (ICG-guidet VARD) kan gi en klar separerende overflate under debridement og redusere risikoen for vaskulær eller enterisk skade. ICG-veiledet VARD kan gjøre det lettere for kirurger å utføre sikrere debridement ved behandling av alvorlig akutt nekrotiserende pankreatitt.
Introduction
Akutt pankreatitt (AP) er en av de vanligste fordøyelsessykdommene og gir enorm medisinsk og økonomisk byrde for pasientene. Omtrent 20% av AP-pasientene utvikler alvorlig akutt pankreatitt (SAP) som blir komplisert med infisert nekrose eller vedvarende organdysfunksjon1. SAP er vanligvis forbundet med høyere sykelighet og dødelighet (opptil 30%)1. Hos SAP-pasienter med infisert nekrose som har vedvarende organdysfunksjon eller manglende bedring etter perkutan drenasje (PCD), eller som lider av gastrointestinal eller galleveisobstruksjon, bør operativ debridement vurderes 1,2.
I den minimalt invasive epoken er det flere tilnærminger til operativ debridement ved siden av åpen kirurgi, inkludert endoskopisk transluminal nekrosektomi, laparoskopisk eller åpen transgastrisk debridement og videoassistert retroperitoneal debridement (VARD), som er en del av step-up tilnærming 1,2. VARD er den foretrukne tilnærmingen for pasienter med venstresidig fordeling av infisert nekrose forlenget til parakolisk rennestein eller dypt til retroperitoneum2. Siden det sjelden er noen visuelt klar separerende overflate i hvitt lysbilde under laparoskopi mellom nekrotisk rusk og tilstøtende inflammatorisk normalt vev på grunn av omfattende retroperitoneale adhesjoner, er VARD uunngåelig ledsaget av risikoen for vaskulær skade, ekstern pankreatoko-kutan eller enterokutan fistel 3,4,5.
Real-time intraoperativ nær-infrarød fluorescensavbildning med indocyaningrønn (ICG) har blitt brukt for å lette perfusjonsvurdering av tarm6,7 og visualisering av biliær og vaskulær anatomi 8,9. I lys av de ovennevnte ulempene med VARD, bruker vi sanntids nær-infrarød fluorescensavbildning med ICG under VARD som muliggjør visualisering av det godt perfunderte tilstøtende normale vev og vaskulær struktur. Denne modifiserte teknikken (ICG-guidet VARD) kan gi en klar separerende overflate under operativ debridement og redusert risiko for vaskulær eller enterisk skade. ICG-veiledet VARD kan gjøre det lettere for kirurger å utføre sikrere debridement ved behandling av alvorlig akutt nekrotiserende pankreatitt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Studieprotokollen ble godkjent av etikkkomiteen ved det første tilknyttede sykehuset ved Sun Yat-sen-universitetet, og studien ble utført i samsvar med Helsinkideklarasjonen. Det ble innhentet skriftlig informert samtykke fra pasientene.
1. Inklusjons-eksklusjonskriterier
- Inkluder voksne pasienter med akutt pankreatitt med tegn på infisert nekrose som krevde indikasjon for invasiv intervensjon.
MERK: Akutt pankreatitt er definert når minst to av de tre følgende funksjonene er observert hos pasienter 1) typiske øvre magesmerter, 2) nivå av serumamylase eller lipase over tre ganger øvre nivå enn normalt, 3) typiske funn av tverrsnitts abdominal CT eller MR-avbildning10,11,12. Infisert nekrose er definert som en positiv kultur oppnådd ved fin nål aspirasjon eller PCD av nekrotiske samlinger, eller tilstedeværelsen av gasskonfigurasjoner i nekrotiske samlinger på kontrastforbedret CT-bilde. - Ekskluder pasienter med tidligere invasive inngrep for nekrotiserende pankreatitt, akutt episode av kronisk pankreatitt, tilbakevendende akutt pankreatitt og med indikasjoner for akutt laparotomi (dvs. abdominal romsyndrom, perforering eller blødning av et visceralt organ og gastrointestinal eller galdeobstruksjon).
2. VARD-prosedyre
- For det første, hos pasienter med akutt nekrotiserende pankreatitt med ovennevnte kriterier, plasser ultralydveiledet perkutan pigtail katetre (14 Fr eller 16 Fr) i venstre eller høyre retroperitoneum for å drenere peripankreatiske eller nekrotiske samlinger, som kan lokaliseres på kontrastforbedret CT-bilde. (Hvis tilstanden tillater det, bør varigheten av PCD-plassering opprettholdes innen ca. 4 uker etter utbruddet av AP for nekrotiske samlinger for å avgrense og vegge av.
- Hvis infiserte samlinger vedvarer og pasientens kliniske situasjon forverres (progressiv økning av kroppstemperatur, forhøyet antall hvite blodlegemer, C-reaktivt protein og prokalsitonin, nyoppstått progressiv organdysfunksjon), sørg for å gi kirurgisk inngrep og bruk VARD hos disse pasientene 1,2.
- Plasser pasienten i liggende stilling eller i liggende stilling med venstre side 30-40 ° forhøyet, og under generell anestesi.
- Lag et hudinnsnitt (12 mm) på stedet for forrige pigtail kateter og forsiktig utvide kanalen med tang.
- Sett inn en 12 mm laparoskopisk trokar langs kanalen til de retroperitoneale nekrotiske samlingene etterfulgt av fjerning av pigtailkateteret.
- Påfør karbondioksidpneumoretroperitoneum (11 mmHg til 12 mmHg) hvis det er behov for et bredere debridementrom ved å insufflere karbondioksid gjennom denne 12 mm trokaren.
- Plasser en nær-infrarød fluorescenslaparoskopi via observasjonstrokaren og gjør ett ekstra snitt (10 mm) subcostal i venstre (eller høyre) flanke ved midtaksillærlinjen, under laparoskopiovervåking (snittet kan være nær utgangspunktet for perkutan drenering hvis et annet dreneringspigtailkateter eksisterte). Snittet skal være minst 8 cm avstand fra observasjonstrokaren.
- Sett inn en 10 mm laparoskopisk trokar fra over snittet og fjern nekrotisk rusk ved hjelp av laparoskopiske gripere. Nekrotisk rusk viser seg å være en retroperitoneal masse med grågult under hvitt lysbilde eller lav kontrast under fluorescensbilde. Aspirer kolleksjonene med laparoskopisk aspirator via den operative trokaren. Forleng ovennevnte snitt til 5 cm med elektrotom under laparoskopiovervåking hvis fjerning av de større nekrosebitene er nødvendig.
3. ICG-guidet intraoperativ fluorescensavbildning
- Etter innsetting av en 10 mm operativ trokar og før du begynner å skille nekrotisk rusk fra tilstøtende normalt vev ved hjelp av laparoskopiske tang, bytt visningsmodus for laparoskopien til multivisningsmodus (hvitt lysbilde og fluorescensbilde vises separat i bilde-i-bilde-modus).
- Injiser den første bolusen med ICG (0,1 mg/kg kroppsvekt) intravenøst i en perifer vene. Følg deretter med en spyling på 10 ml saltvann. Etter 10 til 20 s, visualiser topp perfusjon av tilstøtende normale vev eller kar i fluorescensfeltet. En klarere separerende overflate kan skilles fra ruskene.
- Fjern bare dårlig perfundert og løst festet nekrotisk rusk ved hjelp av laparoskopiske gripere. Unngå å rive den underliggende tarmen eller karet.
- Injiser en annen bolus av ICG (0,1 mg / kg kroppsvekt) intravenøst hvis ICG-fluorescens forfaller.
- Etter fjerning av hoveddelen av nekrotisk rusk, vanne hulrommet i retroperitoneum med saltvann og aspirere med laparoskopisk aspirator til skyllevæsken blir klar.
- Plasser minst ett par dreneringsrør på det dypeste området av hulrommet etter debridement. Sutur fascia og hud og lukk.
4. Postoperativ ledelse
- Utfør kontinuerlig skylling med steril saltvann og gjenta CT-skanning 1 uke etter VARD-prosedyren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ICG-veiledet VARD hadde blitt vellykket utført hos tre alvorlige pasienter med akutt nekrotiserende pankreatitt fra juni 2021. Karakteristika for disse pasientene ved baseline og etter VARD er inkludert i tabell 1. Den første pasienten som fikk ICG-veiledet VARD var en mannlig, 41 år gammel pasient som ble innlagt 20. juni 2021. Han led av moderat akutt nekrotiserende pankreatitt. Abdominal kontrastforsterket CT-undersøkelse viste (som vist i figur 1 og tabell 1) at nekrotiske samlinger består av mindre bue, peri-pankreasrom og utvidet til bilateralt retroperitoneum. Infisert nekrose i høyre retroperitoneum var vedvarende etter initial PCD-drenasje, og første vard ble utført ca. 4 uker etter debut av pankreatitt (figur 1). Etter tverrfaglig teamdiskusjon ble ICG-veiledet VARD anvendt hos denne pasienten. Figur 1 viser representative intraoperative bilder av nekrotisk rester og tilgrensende normalt vev i hulrommet i høyre retroperitoneum etter ICG-injeksjon, ved bruk av nær-infrarød fluorescenslaparoskopi. ICG-perfusjon av tilstøtende normalt vev eller kar kan visualiseres i fluorescensfeltet, og en klarere separerende overflate kan skilles fra ruskene. Vi fjernet nekrotisk rusk ved hjelp av laparoskopiske gripere samtidig som vi bevarte de tilstøtende normale vevene eller karene. Infisert nekrose forsvant og drenasjerør ble fjernet på POD7 etter ICG-veiledet VARD (figur 2). Pasienten ble utskrevet på POD14.
Tabell 1: Karakteristika for pasientene ved baseline og etter VARD. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Figur 1: ICG-veiledet VARD i debridement av infisert nekrose i høyre retroperitoneum. (A) Forsterket CT-bilde med koronar abdominal kontrast viste at infisert nekrose i høyre retroperitoneum var vedvarende etter PCD-drenasje; (B) intraoperative bilder av ICG perfunderte tilstøtende normalt vev eller kar og nekrotisk rusk i hulrommet til høyre retroperitoneum ved nær-infrarød fluorescenslaparoskopi (samtidige bilder av det hvite lysfeltet og fluorescensfeltet, som ble vist separat i bilde-i-bilde-modus). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Representative kontrastforsterkede CT-bilder før og etter ICG-veiledet VARD. Påfølgende seriell koronar abdominal kontrastforsterket CT-bilde viste at infisert nekrose (tilstedeværelse av gasskonfigurasjoner i nekrotiske samlinger og indikert med de røde pilene) var lokalisert i høyre retroperitoneum (øvre rad med CT-bilder viste pancreasnekrose før ICG-veiledet VARD) og var signifikant løst etter ICG-veiledet VARD (nedre rad med CT-bilder viste at pankreasnekrose forsvant fullstendig etter ICG-veiledet VARD). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne studien viser at ICG-guidet sanntids intraoperativ nær-infrarød fluorescensavbildning kan gi fordel for perfusjonsvurdering og visualisering av tilstøtende normalt vev under debridement i VARD.
I den minimalt invasive epoken har step-up-tilnærmingen bestående av PCD eller endoskopisk transmural drenering etterfulgt av endoskopisk nekrosektomi eller kirurgisk debridement, som VARD, blitt ansett som standardbehandling av pasienter med alvorlig akutt nekrotiserende pankreatitt1. Som vist i flere store randomiserte studier (PANTER-studien, MISER-studien, etc.) 10,11,12,13 og bevist i klinisk praksis, i løpet av de siste 10 årene, kan disse mindre invasive strategiene sammenlignet med tradisjonell åpen nekrosektomi redusere risikoen for kirurgisk stress, nyoppstått organdysfunksjon, snittbrokk, eksterne fistler, eksokrin og endokrin insuffisiens i bukspyttkjertelen 1,2 . Selv om debridementteknikker har oppnådd stor fremgang i disse årene, er retroperitoneal debridement ledsaget av en relativt høy risiko (opptil 35%) av vaskulær skade, ekstern pankreatisk-kutan eller enterokutan fistel, delvis siden det sjelden er en visuelt klar separerende overflate i hvitt lysbilde mellom nekrotisk rusk og tilstøtende inflammatorisk normalt vev som følge av omfattende retroperitoneale adhesjoner3, 4,5.
Real-time intraoperativ nær-infrarød fluorescensavbildning med (ICG) har blitt brukt for å lette perfusjonsvurdering av tarm for colectomy og visualisering av biliær og vaskulær anatomi for bukspyttkjertelkirurgi eller nephrectomy. I lys av de ovennevnte fallgruvene til VARD, bruker vi sanntids nær-infrarød fluorescensavbildning med ICG under VARD, som muliggjør visualisering av det godt perfunderte tilstøtende normale vevet som gallekanal, bakre vegg av tynntarm og kolon, og vaskulær struktur av mesenteriske kar. etc., Disse er identifisert som ICG perfused (lysegrønn i fluorescensmodus) mens nekrotisk rusk ikke er perfusert (relativt mørkt i fluorescensmodus) og grått (i hvitt lysmodus). Denne modifiserte teknikken (ICG-veiledet VARD) gir en klarere separerende overflate og redusert risiko for iatrogen vaskulær eller enterisk skade under operativ debridement.
Avslutningsvis er ICG-guidet VARD en enkel og gjennomførbar tilnærming for å visualisere det godt perfunderte tilstøtende normale vevet og vaskulære strukturen til mesenteriske kar, som kan gjøre det lettere for kirurger å utføre sikrere debridement ved behandling av alvorlig akutt nekrotiserende pankreatitt. Det garanterer videre studier for å kvantifisere tidsintensitetskurven og tid til topp perfusjon av normalt vev og kar, og randomiserte kliniske studier for å bekrefte gjennomførbarheten av ICG-guidet VARD i fremtiden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Acknowledgments
Forfatterne takker prof. Yu Guo og prof. Yunpeng Hua (Institutt for leverkirurgi, det første tilknyttede sykehuset, Sun Yat-sen University) for å gi råd og nøye gjennomgang. Dette arbeidet ble støttet av National Natural Science Foundation of China (81201919), Natural Science Foundation of Guangdong-provinsen (2017A030313495).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
- Trikudanathan, G., et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach. Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).
- Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
- Raraty, M. G. T., et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).
- Dhingra, R., et al. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).
- Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
- Boni, L., et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).
- Nardi, P. D., et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).
- Newton, A. D., et al. Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection. Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).
- Santvoort, H. C. v, et al. Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).
- Bakker, O. J., et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).
- Brunschot, S. v, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).
- Bang, J. Y., et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).
