Summary
Dieses Protokoll stellt Indocyanine Green-gesteuertes videogestütztes retroperitoneales Debridement (ICG-guided VARD) zur Behandlung schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis vor.
Abstract
Das videoassistierte retroperitoneale Debridement (VARD) ist eine praktikable, minimalinvasive Nekrosektomiemethode zur Behandlung einer schweren akuten nekrotisierenden Pankreatitis, wenn sie nicht abklingt oder von einer infizierten Nekrose im Retroperitoneum begleitet wird. Da es im Weißlichtbild aufgrund ausgedehnter retroperitonealer Adhäsionen selten eine optisch klare Trennfläche zwischen nekrotischen Trümmern und angrenzenden entzündlichen Normalgeweben gibt, geht VARD mit dem Risiko von Gefäßverletzungen, äußeren pankreas-kutanen oder enterokutanen Fisteln einher. Angesichts der oben genannten Nachteile wenden wir während VARD eine intraoperative Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung mit Indocyaningrün (ICG) an, die eine Visualisierung der gut durchbluteten angrenzenden normalen Gewebe ermöglicht. Diese modifizierte Technik (ICG-geführte VARD) kann während des Debridements eine klare Trennfläche bieten und das Risiko von vaskulären oder enterischen Verletzungen reduzieren. ICG-gesteuertes VARD kann Chirurgen helfen, ein sichereres Debridement bei der Behandlung schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis durchzuführen.
Introduction
Die akute Pankreatitis (AP) ist eine der häufigsten Verdauungserkrankungen und bringt eine enorme medizinische und wirtschaftliche Belastung für die Patienten mit sich. Etwa 20% der AP-Patienten entwickeln eine schwere akute Pankreatitis (SAP), die mit infizierter Nekrose oder persistierender Organfunktionsstörung kompliziert wird1. SAP ist in der Regel mit einer höheren Morbiditäts- und Mortalitätsrate (bis zu 30 %)1 verbunden. Bei SAP-Patienten mit infizierter Nekrose, die eine anhaltende Organfunktionsstörung aufweisen oder sich nach perkutaner Drainage (PCD) nicht erholen können oder an einer gastrointestinalen oder Gallenobstruktion leiden, sollte ein operatives Debridement in Betracht gezogen werden 1,2.
In der minimal-invasiven Ära gibt es neben der offenen Chirurgie mehrere Ansätze für das operative Debridement, einschließlich der endoskopischen transluminalen Nekrosektomie, des laparoskopischen oder offenen transgastrischen Debridements und des videogestützten retroperitonealen Debridements (VARD), das Teil des Step-up-Ansatzes 1,2 ist. VARD ist der bevorzugte Ansatz für Patienten mit linksseitiger Verteilung der infizierten Nekrose, die sich auf parakolische Gosse oder tief auf das Retroperitoneum erstreckt2. Da es im Weißlichtbild unter Laparoskopie aufgrund ausgedehnter retroperitonealer Adhäsionen selten eine optisch klare Trennfläche im Weißlichtbild zwischen nekrotischen Trümmern und angrenzenden entzündlichen Normalgeweben gibt, geht VARD unweigerlich mit dem Risiko von Gefäßverletzungen, äußeren pankreas-kutanen oder enterokutanen Fisteln einher 3,4,5.
Die intraoperative Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung in Echtzeit mit Indocyaningrün (ICG) wurde angewendet, um die Perfusionsbeurteilung des Darms6,7 und die Visualisierung der biliären und vaskulären Anatomie 8,9 zu erleichtern. In Anbetracht der oben genannten Nachteile von VARD wenden wir während der VARD eine Echtzeit-Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung mit ICG an, die die Visualisierung der gut durchbluteten angrenzenden normalen Gewebe und Gefäßstruktur ermöglicht. Diese modifizierte Technik (ICG-geführte VARD) kann eine klare Trennfläche während des operativen Debridements bieten und das Risiko von vaskulären oder enterischen Verletzungen reduzieren. ICG-gesteuertes VARD kann Chirurgen helfen, ein sichereres Debridement bei der Behandlung schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis durchzuführen.
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Protocol
Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt und die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Helsinki-Erklärung durchgeführt. Schriftliche Einverständniserklärungen wurden von den Patienten eingeholt.
1. Einschluss-Ausschlusskriterien
- Schließen Sie erwachsene Patienten mit akuter Pankreatitis mit Anzeichen einer infizierten Nekrose ein, die eine Indikation für eine invasive Intervention erforderten.
HINWEIS: Eine akute Pankreatitis ist definiert, wenn mindestens zwei der drei folgenden Merkmale bei Patienten beobachtet werden: 1) typische Oberbauchschmerzen, 2) Serumamylase- oder Lipasespiegel über dem Dreifachen des oberen Spiegels als normal, 3) typische Befunde einer Querschnitts-Abdominal-CT oder MRT-Bildgebung10,11,12. Infizierte Nekrose ist definiert als eine positive Kultur, die durch Feinnadelaspiration oder PCD von nekrotischen Sammlungen oder das Vorhandensein von Gaskonfigurationen innerhalb nekrotischer Sammlungen auf kontrastverstärktem CT-Bild erhalten wird. - Patienten mit früheren invasiven Eingriffen wegen nekrotisierender Pankreatitis, akuter Episode einer chronischen Pankreatitis, rezidivierender akuter Pankreatitis und mit Indikationen für eine Notfall-Laparotomie (d. h. abdominales Kompartmentsyndrom, Perforation oder Blutung eines viszeralen Organs und gastrointestinale oder biliäre Obstruktion) ausschließen.
2. VARD-Verfahren
- Erstens, bei Patienten mit akuter nekrotisierender Pankreatitis mit den oben genannten Kriterien ultraschallgeführte perkutane Pigtail-Katheter (14 Fr oder 16 Fr) in das linke oder rechte Retroperitoneum legen, um peripankreatische oder nekrotische Sammlungen zu entleeren, die sich auf dem kontrastverstärkten CT-Bild befinden können. (Wenn die Bedingung zulässig ist, sollte die Dauer der PCD-Platzierung innerhalb von etwa 4 Wochen nach Beginn der AP für nekrotische Sammlungen zur Abgrenzung und Abschottung beibehalten werden.
- Wenn die infizierten Ansammlungen anhalten und sich die klinische Situation der Patienten verschlechtert (fortschreitende Erhöhung der Körpertemperatur, erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen, C-reaktives Protein und Procalcitonin, neu auftretende progressive Organfunktionsstörungen), sollten Sie unbedingt einen chirurgischen Eingriff vornehmen und VARD bei diesen Patienten anwenden 1,2.
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage oder in Rückenlage mit der linken Seite 30-40° erhöht und unter Vollnarkose.
- Machen Sie einen Hautschnitt (12 mm) an der Stelle des vorherigen Pigtail-Katheters und erweitern Sie den Trakt vorsichtig mit einer Pinzette.
- Führen Sie einen laparoskopischen Trokar von 12 mm entlang des Trakts zu den retroperitonealen nekrotischen Sammlungen ein, gefolgt von der Entfernung des Pigtail-Katheters.
- Wenden Sie Kohlendioxid-Pneumoretroperitoneum (11 mmHg bis 12 mmHg) an, wenn ein breiterer Debridementraum benötigt wird, indem Kohlendioxid durch diesen 12-mm-Trokar inflationiert wird.
- Führen Sie eine Nahinfrarotfluoreszenz-Laparoskopie über den beobachtenden Trokar durch und machen Sie einen zusätzlichen Schnitt (10 mm) Subkostal in der linken (oder rechten) Flanke an der mittleren Achsellinie unter laparoskopischer Überwachung (der Schnitt kann in der Nähe des Austrittspunkts des perkutanen Abflusses liegen, wenn ein anderer Drainage-Pigtail-Katheter vorhanden war). Der Schnitt sollte mindestens in einem Abstand von 8 cm vom beobachtenden Trokar erfolgen.
- Führen Sie einen laparoskopischen Trokar von 10 mm über dem Schnitt ein und entfernen Sie nekrotische Trümmer mit laparoskopischen Greifern. Nekrotische Trümmer entpuppen sich als retroperitoneale Masse mit graugelbem Bild unter weißem Licht oder niedrigem Kontrast unter Fluoreszenzbild. Saugen Sie die Sammlungen per laparoskopischem Aspirator über den operativen Trokar ab. Verlängern Sie den obigen Schnitt auf 5 cm mit Elektrotom unter laparoskopischer Überwachung, wenn eine Entfernung der größeren Nekrosestücke erforderlich ist.
3. ICG-gesteuerte intraoperative Fluoreszenzbildgebung
- Nach dem Einsetzen eines 10 mm operativen Trokars und vor Beginn der Trennung nekrotischer Trümmer vom benachbarten normalen Gewebe mit laparoskopischen Pinzetten schalten Sie den Anzeigemodus der Laparoskopie in den Multi-Display-Modus (Weißlichtbild und Fluoreszenzbild werden im Bild-in-Bild-Modus separat angezeigt).
- Injizieren Sie den ersten Bolus ICG (0,1 mg/kg Körpergewicht) intravenös in eine periphere Vene. Dann folgen Sie mit einer Spülung von 10 ml Kochsalzlösung. Nach 10 bis 20 s visualisieren Sie die maximale Perfusion benachbarter normaler Gewebe oder Gefäße im Fluoreszenzfeld. Von den Trümmern kann eine klarere Trennfläche unterschieden werden.
- Entfernen Sie schlecht durchblutete und lose haftende nekrotische Trümmer nur mit laparoskopischen Greifern. Vermeiden Sie es, den darunter liegenden Darm oder das Gefäß zu reißen.
- Injizieren Sie einen weiteren Bolus ICG (0,1 mg/kg Körpergewicht) intravenös, wenn die ICG-Fluoreszenz zerfällt.
- Nach dem Entfernen des Großteils der nekrotischen Trümmer den Hohlraum des Retroperitoneums mit Kochsalzlösung bewässern und mit laparoskopischem Aspirator aspirieren, bis die Lavageflüssigkeit klar wird.
- Platzieren Sie nach dem Debridement mindestens ein Paar Drainageschläuche im tiefsten Bereich des Hohlraums. Vernähen Sie die Faszie und Haut und schließen Sie.
4. Postoperatives Management
- Führen Sie eine kontinuierliche Spülung mit steriler Kochsalzlösung durch und wiederholen Sie den CT-Scan 1 Woche nach dem VARD-Verfahren.
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Representative Results
ICG-geführte VARD wurde ab Juni 2021 bei drei Patienten mit schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis erfolgreich durchgeführt. Die Merkmale dieser Patienten zu Studienbeginn und nach VARD sind in Tabelle 1 enthalten. Der erste Patient, der ICG-geführte VARD erhielt, war ein männlicher, 41-jähriger Patient, der am 20. Juni 2021 aufgenommen wurde. Er litt an mittelakuter nekrotisierender Pankreatitis. Der durch den Abdominalkontrast verstärkte CT-Scan ergab (wie in Abbildung 1 und Tabelle 1 gezeigt), dass nekrotische Sammlungen aus dem kleineren Bogen, dem peri-pankreatischen Raum bestehen und bis zum bilateralen Retroperitoneum ausgedehnt sind. Die infizierte Nekrose im rechten Retroperitoneum war nach der anfänglichen PCD-Drainage persistierend und die erste VARD wurde etwa 4 Wochen nach Beginn der Pankreatitis durchgeführt (Abbildung 1). Nach multidisziplinärer Teambesprechung wurde bei diesem Patienten ICG-geführtes VARD angewendet. Abbildung 1 zeigt repräsentative intraoperative Bilder von nekrotischen Trümmern und angrenzendem normalem Gewebe in der Höhle des rechten Retroperitoneums nach ICG-Injektion unter Verwendung der Nahinfrarot-Fluoreszenz-Laparoskopie. Die ICG-Perfusion benachbarter normaler Gewebe oder Gefäße kann im Fluoreszenzfeld sichtbar gemacht und eine klarere Trennfläche von den Trümmern unterschieden werden. Wir entfernten nekrotische Trümmer mit laparoskopischen Greifern und konservierten gleichzeitig die angrenzenden normalen Gewebe oder Gefäße. Die infizierte Nekrose wurde nach ICG-geführtem VARD auf POD7 aufgelöst und Drainageschläuche entfernt (Abbildung 2). Der Patient wurde mit POD14 entlassen.
Tabelle 1: Merkmale der Patienten zu Studienbeginn und nach VARD. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
Abbildung 1: ICG-geführte VARD im Debridement der infizierten Nekrose im rechten Retroperitoneum. (A) Koronarkontrast verstärktes CT-Bild zeigte, dass die infizierte Nekrose im rechten Retroperitoneum nach PCD-Drainage persistent war; (B) intraoperative Bilder von ICG perfundierten benachbarten normalen Geweben oder Gefäßen und nekrotischen Trümmern in der Höhle des rechten Retroperitoneums durch Nahinfrarot-Fluoreszenz-Laparoskopie (simultane Bilder des Weißlichtfeldes und des Fluoreszenzfeldes, die separat im Bild-in-Bild-Modus angezeigt wurden). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Repräsentative kontrastverstärkte CT-Bilder vor und nach ICG-geführtem VARD. Konsekutives serielles koronares abdominales kontrastverstärktes CT-Bild zeigte, dass infizierte Nekrose (das Vorhandensein von Gaskonfigurationen innerhalb nekrotischer Sammlungen und durch die roten Pfeile angezeigt) im rechten Retroperitoneum lokalisiert waren (obere Reihe von CT-Bildern zeigte Pankreasnekrose vor ICG-gesteuertem VARD) und signifikant nach ICG-gesteuertem VARD aufgelöst wurden (untere Reihe von CT-Bildern zeigte Pankreasnekrose vollständig aufgelöst nach ICG-gesteuertem VARD). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
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Discussion
Die vorliegende Studie zeigt, dass ICG-geführte intraoperative Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung in Echtzeit Vorteile für die Perfusionsbeurteilung und Visualisierung benachbarter normaler Gewebe während des Debridements in VARD bieten kann.
In der minimalinvasiven Ära wurde der Step-up-Ansatz, bestehend aus PCD oder endoskopischer transmuraler Drainage gefolgt von endoskopischer Nekrosektomie oder chirurgischem Debridement, wie VARD, als Standardbehandlung von Patienten mit schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis angesehen1. Wie in mehreren großen randomisierten Studien (PANTER-Studie, MISER-Studie usw.) gezeigt wurde, 10,11,12,13 und in der klinischen Praxis in den letzten 10 Jahren bewährt, können diese weniger invasiven Strategien im Vergleich zur traditionellen offenen Nekrosektomie das Risiko von chirurgischem Stress, neu auftretenden Organfunktionsstörungen, Narbenhernien, äußeren Fisteln, exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz verringern 1,2 . Obwohl Debridement-Techniken in diesen Jahren große Fortschritte gemacht haben, geht das retroperitoneale Debridement mit einem relativ hohen Risiko (bis zu 35%) für Gefäßverletzungen, äußere pankreatisch-kutane oder enterokutane Fisteln einher, teilweise weil es selten eine optisch klare Trennfläche im Weißlichtbild zwischen nekrotischen Trümmern und angrenzenden entzündlichen normalen Geweben als Folge ausgedehnter retroperitonealer Adhäsionen gibt3, 4,5.
Die intraoperative Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung in Echtzeit (ICG) wurde erfolgreich eingesetzt, um die Perfusionsbeurteilung des Darms für die Kolektomie und die Visualisierung der Gallen- und Gefäßanatomie für die Pankreaschirurgie oder Nephrektomie zu erleichtern. In Anbetracht der oben genannten Fallstricke von VARD wenden wir während der VARD eine Echtzeit-Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung mit ICG an, die die Visualisierung der gut durchbluteten angrenzenden normalen Gewebe wie Gallengang, Hinterwand von Dünndarm und Dickkopf und Gefäßstruktur von Mesenterialgefäßen ermöglicht. usw., Diese werden als ICG-perfundiert (hellgrün im Fluoreszenzmodus) identifiziert, während nekrotische Trümmer nicht perfundiert werden (relativ dunkel im Fluoreszenzmodus) und grau (im Weißlichtmodus). Diese modifizierte Technik (ICG-guided VARD) bietet eine klarere Trennfläche und reduziert das Risiko einer iatrogenen vaskulären oder enterischen Verletzung während des operativen Debridements.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ICG-geführte VARD ein einfacher und praktikabler Ansatz ist, um das gut durchblutete benachbarte normale Gewebe und die vaskuläre Struktur von Mesenterialgefäßen zu visualisieren, was es Chirurgen erleichtern kann, ein sichereres Debridement bei der Behandlung schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis durchzuführen. Es erfordert weitere Studien zur Quantifizierung der Zeit-Intensitätskurve und der Zeit bis zur maximalen Perfusion normaler Gewebe und Gefäße sowie randomisierte klinische Studien, um die Praktikabilität von ICG-gesteuertem VARD in der Zukunft zu bestätigen.
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Disclosures
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.
Acknowledgments
Die Autoren danken Prof. Yu Guo und Prof. Yunpeng Hua (Abteilung für Leberchirurgie, das erste angeschlossene Krankenhaus, Sun Yat-sen Universität) für die Beratung und sorgfältige Prüfung. Diese Arbeit wurde von der National Natural Science Foundation of China (81201919), der Natural Science Foundation der Provinz Guangdong (2017A030313495) unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
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