Summary
नो-टच आइसोलेशन प्रक्रियाएं प्राथमिक ट्यूमर से कैंसर कोशिकाओं के प्रसार को रोक सकती हैं। हालांकि, इन तकनीकों को अब तक लैप्रोस्कोपिक अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी (एलपीडी) में व्यापक रूप से स्वीकार नहीं किया जाता है। हम यहां नियोएडजुवेंट थेरेपी के बाद अग्नाशय के कैंसर के लिए बेहतर मेसेंटेरिक नस (एसएमवी) के आंशिक शोधन और पुनर्निर्माण के साथ सीटू नो-टच आइसोलेशन एलपीडी प्रस्तुत करते हैं।
Abstract
लैप्रोस्कोपिक अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी (एलपीडी) अब तक अग्नाशय ी सिर घातक ट्यूमर के लिए एक मानक कट्टरपंथी ऑपरेशन है। जटिल लैप्रोस्कोपिक रिसेक्शन और पुनर्निर्माण तकनीकों के कारण, नियोएडजुवेंट थेरेपी के बाद स्थानीय रूप से उन्नत अग्नाशयी सिर के कैंसर वाले रोगियों के लिए एलपीडी करना मुश्किल है। हमारी टीम इन-सीटू नो-टच आइसोलेशन तकनीक का उपयोग करके एलपीडी शुरू करती है। इस संशोधित नो-टच अलगाव तकनीक के नवाचार और अनुकूलन में बेहतर मेसेंटेरिक नस (एसएमवी) के डिस्टल सेक्शन और बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (एसएमए) के बाईं ओर की खोज पर जोर दिया गया है, इससे पहले कि सबकोलोनिक मेसेंटेरिक दृष्टिकोण द्वारा बचाव क्षमता का मूल्यांकन किया जा सके, जो एक आदर्श खोज दृष्टिकोण है। उसके बाद, हम ट्यूमर को अलग रखने के लिए अग्नाशय ी सिर के रक्त प्रवाह को काटने के लिए एसएमए दृष्टिकोण के मध्य-पूर्वकाल और बाएं-पीछे का उपयोग करते हैं, फिर ट्यूमर को स्थानांतरित और विच्छेदित करते हैं। यह ट्यूमर-मुक्त के सर्जिकल सिद्धांत को फिट करने वाली एक प्रक्रिया है। इस लेख का उद्देश्य इन-सीटू नो-टच आइसोलेशन तकनीक का उपयोग करके एलपीडी करने की व्यवहार्यता और सुरक्षा का प्रदर्शन करना है, जो आर 0 रिसेक्शन दर को बढ़ा सकता है। यह एक ऑन्कोलॉजिकल आदर्श ऑपरेशन प्रक्रिया है।
Introduction
अग्नाशयी ग्रहणी नक्टॉमी (पीडी) अग्नाशयी ग्रहणी क्षेत्र में कैंसर के लिए एक मानक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है। पारंपरिक पीडी के दौरान ग्रहणी और अग्नाशय के सिर के कुशल जोखिम के लिए कोचर पैंतरेबाज़ी का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। सर्जरी के दौरान अग्नाशयी ग्रहणी क्षेत्र की लामबंदी और निचोड़ने से आसपास के वाहिकाओं के बंधाव से पहले ट्यूमर कोशिकाओं का मेटास्टेसिस हो सकताहै। हाल के एक अध्ययन से पता चला था कि सर्जनों द्वारा ट्यूमर क्षेत्र को संभालने और निचोड़ने के कारण ट्यूमर कोशिकाओं को पोर्टल नस (पीवी) में निचोड़ने की संभावित संभावना थी, जो सर्जरी2 के बाद यकृत मेटास्टेसिस के जोखिम को और बढ़ा सकती है।
बायोमेडिकल तकनीक के विकास के साथ, एक वैज्ञानिक ठोस ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार का पता लगा सकता है, जिसमें अग्नाशय ी कैंसर कोशिकाएं शामिल हैं, जो वाहिकाओं में परिसंचारी ट्यूमर कोशिकाओं (सीटीसी) 3,4 के रूप में हैं।
नो-टच आइसोलेशन प्रक्रियाएं, जिनका उपयोग कोलन कैंसर में किया गया है, प्राथमिक ट्यूमर5 से कैंसर कोशिकाओं के प्रसार को रोक सकती हैं, जैसे कि ट्यूमर कोशिकाओं को प्रसारित करना। कई अध्ययनों ने लैप्रोटॉमी अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी 6,7 के दौरान अग्नाशय ी सिर के कैंसर के लिए नो-टच आइसोलेशन तकनीक के उपयोग की सूचना दी है। इस प्रक्रिया की अवधारणा यह है कि सर्जन अग्नाशय के सिर के चारों ओर वाहिकाओं (धमनियों और नसों) को लिगेट और विच्छेदन करने से पहले ग्रहणी और अग्नाशय ी सिर क्षेत्र (ट्यूमर सहित) को नहीं छूता है।
अग्नाशयी ग्रहणी क्षेत्र नियोप्लाज्म8 के लिए एलपीडी में नो-टच आइसोलेशन तकनीकों की सूचना दी गई है। हम यहां नियोएडजुवेंट थेरेपी के बाद अग्नाशय के कैंसर के लिए एसएमवी के आंशिक शोधन और पुनर्निर्माण के साथ एक संशोधित इन-सीटू नो-टच आइसोलेशन एलपीडी प्रस्तुत करते हैं, जो पहले सभी प्रवाह धमनियों को विच्छेदित करता है, शामिल नस को पर्याप्त मार्जिन के साथ सही करता है, ट्यूमर को सीटू में निकालता है, और नमूना एन-ब्लॉक को हटा देता है।
इस विधि का लक्ष्य और फायदे यह सुनिश्चित करना है कि ट्यूमर कोशिकाओं के मेटास्टेसिस के जोखिम को कम करने के लिए सभी कदम नो-टच के ऑन्कोलॉजिक सिद्धांतों का पालन करें। इस तकनीक के विकास और उपयोग के पीछे तर्क यह है कि ट्यूमर को अंतिम चरण में जुटाया जाना चाहिए, जिसमें सीटू में ट्यूमर को निकालना और ट्यूमर इनफ्लो धमनियों और बहिर्वाह नसों को अवरुद्ध करने के बाद नमूने को हटाना शामिल है। हालांकि, चूंकि इस प्रक्रिया के लिए जटिल शोधन और पुनर्निर्माण तकनीकों की आवश्यकता होती है जब सर्जन तय करते हैं कि इस पद्धति का उपयोग करना है या नहीं, उन्हें अपनी स्थितियों जैसे सीखने की अवस्था, ट्यूमर प्रकार, संवहनी स्थिति और अन्य कारकों का अनुमान लगाने की आवश्यकता है।
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Protocol
इस अध्ययन को चीनी चिकित्सा के गुआंगज़ौ विश्वविद्यालय के दूसरे संबद्ध अस्पताल की आचार समिति द्वारा अनुमति दी गई थी।
1. रोगी का चयन
- अग्न्याशय सिर में अग्नाशयी डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (पीडीएसी) से पीड़ित होने के संदेह वाले रोगियों को पहले कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन लेने की सलाह दें। फिर निम्नलिखित रोगियों का चयन करें: नियोएडजुवेंट थेरेपी के बाद सीमावर्ती बचाव योग्य मामले, ट्यूमर काफी वापस आ जाता है और कट्टरपंथी शोधन की संभावना होती है; इस बीच, एसएमवी पुनर्निर्माण की संभावित रूप से आवश्यकता है।
- निम्नलिखित रोगियों को बाहर करें: (1) मेटास्टैटिक पीडीएसी; (2) एक खराब सामान्य स्थिति वाले रोगी जो बड़ी सर्जरी को सहन नहीं कर सकते हैं; (3) एसएमए, सामान्य यकृत धमनी (सीएचए), या सीलिएक धमनी (सीए) की संवहनी भागीदारी।
2. सर्जिकल तकनीक
- ऑपरेटिव सेटिंग
- एनेस्थेटाइज्ड रोगी को पूरी तरह से लापरवाह स्थिति में रखें, जिसमें पैर फैले हुए हों।
- बाँझ प्रदर्शनी के दौरान, सुनिश्चित करें कि सुप्राप्यूबिक क्षेत्र को बाद में नमूने को हटाने के लिए पर्याप्त रूप से उजागर किया गया है। सुनिश्चित करें कि ऑपरेटर सर्जन दाईं ओर खड़ा है, पहला सहायक बाईं ओर है, और लैप्रोस्कोप रखने वाला दूसरा सहायक रोगी के पैरों के बीच स्थित है। प्रक्रिया करने के लिए 5-पोर्ट तकनीक का उपयोग करें (चित्रा 1)।
- न्यूमोपरिटोनियम बनने के बाद, उप-नाभि 12 मिमी ट्रोकार के माध्यम से कठोर लैप्रोस्कोप का परिचय दें, और अन्य चार ट्रोकर को अर्ध-वृत्त के साथ रखें।
- अन्वेषण चरण
- अप्रत्याशित एक्स्ट्रापैनक्रिएटिक मेटास्टेस के लिए इंट्रापरिटोनियल अंगों और पेरिटोनियल सतहों का सावधानीपूर्वक अन्वेषण करें।
- बड़े ओमेंटम को निकालें और गैस्ट्रोकॉलिक लिगामेंट को विभाजित करके कम थैली खोलें।
- लिगेट हेनले की गैस्ट्रोकॉलिक ट्रंक नस। अग्न्याशय के निचले किनारे पर अग्नाशय ी गर्दन और एसएमवी के बीच की खाई का अन्वेषण करें।
नोट: अग्नाशय ी गर्दन और एसएमवी के बीच सुरंग आसानी से नहीं बनाई जा सकती है यदि एसएमवी की पूर्ववर्ती दीवार शामिल है।
- विच्छेदन चरण:
- सबकोलोनिक मेसेंटेरिक दृष्टिकोण: इस दृष्टिकोण के लिए, चरण 2.3.2-2.3.5 का पालन करें।
- अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और उसके मेसेन्ट्री को ऊंचा करने के बाद, अग्नाशयी ग्रहणी क्षेत्र के संपर्क को सुविधाजनक बनाने के लिए पूरे छोटे आंत्र को बाईं ओर रखें।
- मेसेन्ट्री सेक्शन के बाद ग्रहणी के दूसरे और तीसरे भाग को उजागर करें।
- अग्नाशय के सिर के पीछे की ओर बचाव और जुटाने, अवर वेना कावा (आईवीसी), बाएं गुर्दे की नस (एलआरवी), सीलिएक ट्रंक, महाधमनी और एसएमए को उजागर करने के लिए (चित्रा 2)।
- फिर दाईं ओर के सभी ऊतकों को साफ करने के लिए एसएमवी के साथ विच्छेदन करें। एसएमवी को पूरी तरह से उजागर करने के लिए, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में कोई इस्किमिया नहीं है, यह पुष्टि करने के बाद मध्य कोलोनिक धमनी की जड़ को बंद करें।
- एसएमए दृष्टिकोण के बाएँ पीछे: इस दृष्टिकोण के लिए, चरण 2.3.7-2.3.18 का पालन करें।
- ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट के समीप डिस्टल ग्रहणी के एक्सपोज़र और विच्छेदन की सुविधा के लिए पूरे छोटे आंत्र को बाईं ओर रखें।
- समीपस्थ जेजुनम को स्टेपलर से विभाजित करें।
- जेजुनल धमनी के साथ ट्रेसिंग करके एसएमए को उजागर करें।
- एसएमए और एसएमवी के पृष्ठीय पहलू को घेरने के लिए लटकाने के लिए एक एफआर 8 कैथेटर रखें।
- कैथेटर को ऊपरी दाईं ओर खींचें ताकि एसएमए विच्छेदन को पूर्वकाल-बाएं मार्जिन पर इसके पेरिएडवेंटियल प्लेन पर और मेसोपैनक्रियाज से अलग किया जा सके।
- ट्यूमर और बलिदान द्वारा शामिल पहली जेजुनल धमनी (एफजेए) को अलग करें।
- पहली जेजुनल नस (एफजेवी) और अवर अग्नाशयी ग्रहणी नसों (आईपीडीवी) की पहचान करें, जो एसएमवी के पृष्ठीय पक्ष से शाखाएं हैं।
- आईपीडीवी का विश्लेषण और विच्छेदन करें।
- परिधीय रूप से अवर अग्नाशयी ग्रहणी धमनी (आईपीडीए) की पहचान करने के लिए एसएमए का विच्छेदन करें, जो या तो एफजेए के साथ एक सामान्य ट्रंक बनाता है या सीधे एसएमए से उत्पन्न होता है (चित्रा 3)।
- आईपीडीए का त्याग करें।
- बाएं पीछे के दृष्टिकोण पर, एसएमए को विच्छेदित करें, जिसे एलआरवी के ऊपर इसकी उत्पत्ति पर पहचाना जाता है, जो मेसोपैनक्रियाज से मुक्त है।
- ऐसे मामलों में जब ट्यूमर मेसोकोलन पर आक्रमण करता है, एसएमवी और एसएमए को रबर बैंड के माध्यम से लटका दें, जिसके बाद मेसोकोलन से बाहर निकल जाएं।
- एसएमए दृष्टिकोण का सुप्राकोलिक मीडियन-पूर्वकाल: इस दृष्टिकोण के लिए, चरण 2.3.20-2.3.34 का पालन करें।
- ऊपरी बृहदान्त्र क्षेत्र से एसएमए दृष्टिकोण शुरू करें।
- अग्न्याशय के निचले किनारे पर अग्नाशय ी गर्दन और एसएमवी के बीच की खाई का अन्वेषण करें।
- पेट को पाइलोरस से 3-5 सेमी दूर विभाजित करने के लिए स्टेपलर डिवाइस का उपयोग करें।
- पित्ताशय की थैली को हटा दें।
- सामान्य पित्त नली (सीबीडी) को पारंपरिक पीडी के रूप में विभाजित करें। पित्त नली स्टंप की एक जमे हुए पैथोलॉजिकल परीक्षा लें। सीबीडी को अस्थायी रूप से रोकने के लिए लैप्रोस्कोपिक बुलडॉग क्लैंप लागू करें।
- हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट का विच्छेदन। सीएचए, उचित यकृत धमनी (पीएचए), और पीवी के साथ एक लिम्फैडेनेक्टोमी करें।
- दाईं गैस्ट्रिक धमनी को पकड़ें और विच्छेदित करें।
- उस बिंदु पर गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी (जीडीए) की पहचान करें जहां पीएचए सीएचए से शाखाएं हैं।
- बाद में कटाव और रक्तस्राव की संभावना को कम करने के लिए जीडीए को दोगुना झुकाना या झुकाना।
- एक अल्ट्रासाउंड चाकू के साथ अग्न्याशय की गर्दन को सही करें। अग्नाशय ी स्टंप की एक जमी हुई पैथोलॉजिकल परीक्षा लें।
- रबर बैंड का उपयोग करके स्प्लेनिक नस (पीवी) को निलंबित करें।
- अनुप्रस्थ मेसोकॉलन पुच्छल, पीवी कपाल की, एसएमवी दाईं ओर और एसएमए बाईं ओर मुड़कर हीरे के आकार की खिड़की स्थापित करें।
- एसएमए दृष्टिकोण के सुप्राकोलिक मीडियन-एंटीरियर के दौरान, इस हीरे के आकार की खिड़की के भीतर एसएमए के दाएं और पृष्ठीय पहलुओं को विच्छेदित करें।
- एसएमए और सीए के आसपास वसा और रेशेदार ऊतकों को पुच्छल पक्ष से सेफेलिक पक्ष तक निकालें।
- पीवी के नीचे अनसिनेट प्रोसेस आर्टरी (यूपीए) को लिपटें और सही करें, जिससे नमूना पीवी / एसएमवी से जुड़ा हुआ है।
- एसएमए के लिए मध्य-पूर्ववर्ती और बाएं-पीछे के दृष्टिकोण ों के साथ संयोजन, आईपीडीए की उत्पत्ति या आईपीडीए और एफजेए के सामान्य ट्रंक को आसानी से उजागर करता है।
नोट: इस प्रक्रिया के दौरान, जीडीए, यूपीए, और आईपीडीए को पूरी तरह से बंद कर दिया गया है। इसके अलावा, रक्तस्राव को कम करने के लिए इस पल तक सभी ट्यूमर धमनी प्रवाह पूरी तरह से अवरुद्ध हो जाते हैं। - अस्थायी रूप से पीवी, स्प्लेनिक नस और एसएमवी को दबाने के लिए लैप्रोस्कोपिक बुलडॉग क्लैंप का उपयोग करें। पर्याप्त मार्जिन के साथ शामिल नस को सही करें।
- बाद में, लसीका को काट दें और रेट्रोपरिटोनियम से ग्रहणी को विच्छेदित करें।
- अंत में, सीटू में ट्यूमर को हटा दें और नो-टच 2,6,7 के ऑन्कोलॉजिक सिद्धांतों का पालन करते हुए ब्लॉक को हटा दें।
- पुनर्निर्माण चरण
- एक नरम शासक के साथ शिरापरक दोष की लंबाई को मापें। यदि दोष 3 सेमी से अधिक है, तो कृत्रिम इंटरपोजिशन ग्राफ्ट का उपयोग करने पर विचार करें।
- 5-0 प्रोलीन सीवन का उपयोग करके निरंतर सीवन द्वारा पुच्छल से सेफेलिक तक एसएमवी पुनर्निर्माण करें (चित्रा 4)।
- बच्चेकी विधि 9 द्वारा पाचन तंत्र का पुनर्निर्माण करें।
- एक एंड-टू-साइड, 4-0 अवशोषक सीवन के साथ हेपेटोजेजूनोस्टोमी को ट्यूरिंग करने वाली एकल-परत रनिंग करें।
- एकआंतरिक स्टेंट 9 के भीतर डक्ट-टू-म्यूकोसल, एंड-टू-साइड अग्नाशयोजेजूनोस्टोमी द्वारा अग्नाशयी एनास्टोमोसिस का संचालन करें।
- एक साइड-टू-साइड गैस्ट्रोजेजुनल एनास्टोमोसिस के बाद, एनास्टोमोसिस के पास तीन जल निकासी रखें।
- नमूना बैग करें और इसे फन्नेंस्टिल चीरा के माध्यम से पुनः प्राप्त करें।
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Representative Results
ऊपरी पेट दर्द और मारसमस के साथ एक 55 वर्षीय व्यक्ति को अग्न्याशय की अनियंत्रित प्रक्रिया में 4.2 सेमी x 3.1 सेमी ट्यूमर का निदान किया गया था, और एसएमवी 180 डिग्री (चित्रा 5) से अधिक शामिल था। रोगी पहले स्वस्थ था और उसका अपेक्षाकृत सामान्य बॉडी मास इंडेक्स (19.47 किलोग्राम / प्रीऑपरेटिव कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी स्कैन पर कोई दूरस्थ मेटास्टेसिस नहीं पाया गया। एडेनोकार्सिनोमा के पैथोलॉजी निदान को प्राप्त करने के लिए एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित फाइन-नीडल एस्पिरेशन (ईयूएस-एफएनए) किया गया था। इस रोगी पर नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के रूप में संशोधित-फोल्फिरिनॉक्स (एमएफओएलएफआईनॉक्स) आहार के आठ चक्र (फ्लूरोरैसिल 2,400 मिलीग्राम / एम 2, इरिनोटेकन 135 मिलीग्राम / एम 2, ऑक्सालिप्लेटिन 68 मिलीग्राम / एम2) किए गए थे। दवा ने प्रभावी रूप से लक्षणों से राहत दी, और कार्बोहाइड्रेट एंटीजन 199 (सीए 199) 857.1 यू / एमएल से घटकर 109.4 यू / एमएल हो गया, जबकि ट्यूमर का अधिकतम व्यास 4.2 सेमी से 3.5 सेमी तक सिकुड़ गया (चित्रा 6)। इसके अलावा, एक कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी स्कैन से पता चला कि एसएमए के आसपास ट्यूमर वापस आ गया है।
150 एमएल रक्त हानि के साथ कुल ऑपरेशन का समय 450 मिनट था। मरीज का ऑपरेशन के बाद ऑपरेशन के बाद 14वेंदिन छुट्टी दे दी गई। पोस्टऑपरेटिव डे (पीओडी) 3 पर जल निकासी द्रव में एमाइलेज स्तर 57 यू / एल था। पीओडी 7 पर नाली को हटा दिया गया था। हिस्टोपैथोलॉजी ने एक मामूली खराब विभेदित डक्टल एडेनोकार्सिनोमा का खुलासा किया। रिसेक्शन मार्जिन सूक्ष्म रूप से कट्टरपंथी (आर 0) थे, और 20 लिम्फ नोड्स में से कोई भी शामिल नहीं था।
चित्र 1: ट्रोकार्स की स्थिति। 5-पोर्ट तकनीक का उपयोग करें। रोगी को पैरों को फैलाकर लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: आईवीसी, एलआरवी, सीलिएक ट्रंक, महाधमनी और एसएमए को उजागर करें ताकि बचाव क्षमता की पुन: पुष्टि की जा सके और अग्नाशय के सिर के पीछे के हिस्से को जुटाया जा सके। आईवीसी: अवर वेना कावा, एलआरवी: बाएं गुर्दे की नस, एसएमए: बेहतर मेसेंटेरिक धमनी कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: आईपीडीए की पहचान करने के लिए एसएमए को परिधीय रूप से विच्छेदित करें, जो सीधे एसएमए से उत्पन्न होता है। आईपीडीए: अवर अग्नाशयी ग्रहणी धमनी, एसएमए: बेहतर मेसेंटेरिक धमनी कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4: एसएमवी पुनर्निर्माण एक कृत्रिम इंटरपोजिशन ग्राफ्ट का उपयोग करके पुच्छल से सेफेलिक तक किया जाता है। आईवीसी: अवर वेना कावा, पीवी: पोर्टल नस, एसएमए: बेहतर मेसेंटेरिक धमनी, एसएमवी: बेहतर मेसेंटेरिक नस कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 5: 3 डी पुनर्निर्मित पोत छवियां एसएमवी की 180 डिग्री से अधिक भागीदारी के साथ द्रव्यमान दिखाती हैं। पीवी: पोर्टल नस, एसएमए: बेहतर मेसेंटेरिक धमनी, एसएमवी: बेहतर मेसेंटेरिक कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 6: अग्न्याशय की अनसिनेट प्रक्रिया में द्रव्यमान दिखाने वाली छवि। नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के बाद, ट्यूमर का अधिकतम व्यास (ए) 4.2 सेमी से (बी) 3.5 सेमी तक कम हो गया। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
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Discussion
पीडीएसी सबसे घातक घातक बीमारियों में से एक है। इस तथ्य के बावजूद कि समग्र 5 साल की जीवित रहने की दर अभी भी असंतोषजनक है,सर्जरी अब तक एकमात्र उपचारात्मक चिकित्सीय विधि बनी हुई है। नेशनल कॉम्प्रिहेंसिव कैंसर नेटवर्क (एनसीसीएन) और इंटरनेशनल स्टडी ग्रुप ऑफ पैनक्रिएटिक कैंसर (आईएसजीपीएस) के अनुसार, पीडीएसी के निदान वाले रोगियों को सीमावर्ती बचाव योग्य मामलों के रूप में परिभाषित किया जाना चाहिए, जबकि पोर्टल-सुपीरियर मेसेंटेरिक नस संदिग्ध रूप से शामिल है, और आर 0 रिसेक्शन दर में सुधार करने के लिए, इन समूहों को सिंक्रोनस नस रिसेक्शन11,12 को लागू करने की सिफारिश की जाती है।. इस स्थिति के तहत, सीमावर्ती बचाव योग्य मामलों को बचाव योग्य लोगों की तुलना में समान पेरीओपरेटिव और उत्तरजीविता परिणाम प्राप्त हो सकते हैं। लैप्रोस्कोपिक अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी, जिसे एक अत्यंत जटिल और जटिल प्रक्रिया माना जाता था, को हालके वर्षों में लैप्रोस्कोपिक तकनीकों और उपकरणों के तेजी से विकास के साथ सुरक्षित और व्यवहार्य बताया गया है।
शिरापरक शोधन और पुनर्निर्माण पारंपरिक एलपीडी की तुलना में और भी जटिल और चुनौतीपूर्ण हैं, इसलिए पीडीएसी के साथ नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के बाद रोगियों के लिए कृत्रिम संवहनी ग्राफ्ट पुनर्निर्माण के साथ एलपीडी सबसे जटिल कट्टरपंथी ऑपरेशनों में से एक है। यह अध्ययन एसएमवी के आंशिक शोधन और पुनर्निर्माण के साथ एक नया इन-सीटू नो-टच आइसोलेशन एलपीडी प्रदान करता है, जो संभावित रूप से सीमावर्ती बचाव योग्य अग्नाशय के कैंसर वाले रोगियों के लिए एक मानकीकृत, प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और ऑन्कोलॉजिकल प्रभावी प्रक्रिया के लिए विकसित हो सकता है।
यह संशोधित नो-टच आइसोलेशन तकनीक एसएमवी के डिस्टल सेक्शन और ट्रांसवर्स कोलन के नीचे एसएमए के बाईं ओर की खोज पर जोर देती है, ताकि बचाव क्षमता का मूल्यांकन किया जा सके, जो एक आदर्श खोज दृष्टिकोण है। अधिकतम सीमा तक नो-टच ऑन्कोलॉजिक सिद्धांतों का पालन करने के लिए, ट्यूमर सहित अग्नाशयी ग्रहणी क्षेत्र को इस क्षेत्र के चारों ओर संवहनी के बंधाव और विच्छेदन से पहले नहीं जुटाया जाना चाहिए। एसएमए के लिए मध्य-पूर्वकाल और बाएं-पीछे के दृष्टिकोण ों के साथ संयोजन, प्राथमिकता इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को कम करने के लिए सभी ट्यूमर धमनी प्रवाह को विच्छेदित करना है। निम्नलिखित कदम नस बहिर्वाह को सही कर रहा है, जिसमें पर्याप्त मार्जिन के साथ शामिल नस भी शामिल है। अंत में, ट्यूमर को सीटू में निकाल दिया जाता है, और नमूना ब्लॉक में हटा दिया जाएगा।
इस विधि का लक्ष्य और फायदे यह सुनिश्चित करना है कि ट्यूमर कोशिकाओं के मेटास्टेसिस के जोखिम को कम करने के लिए सभी कदम नो-टच के ऑन्कोलॉजिक सिद्धांतों का पालन करें। इस तकनीक के विकास और उपयोग के पीछे तर्क यह है कि ट्यूमर को अंतिम चरण में जुटाया जाना चाहिए, जिसमें सीटू में ट्यूमर को निकालना और ट्यूमर इनफ्लो धमनियों और बहिर्वाह नसों को अवरुद्ध करने के बाद नमूने को हटाना शामिल है।
जटिल शोधन और पुनर्निर्माण तकनीकों के कारण, यह प्रक्रिया केवल खुले और लैप्रोस्कोपिक अग्नाशयी शल्य चिकित्सा कौशल दोनों के साथ उच्च मात्रा वाले केंद्रों में अनुभवी सर्जिकल टीमों द्वारा की जा सकती है। इसके अलावा, ऑपरेशन प्रक्रिया में ऑपरेशन टीम, सर्जिकल कौशल और शारीरिक अनुभूति के सहयोग के लिए उच्च आवश्यकताएं हैं। नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी एक ही समय में ऑपरेटिव कठिनाई को भी बढ़ा सकती है। इसके अलावा, बड़ी संख्या में रोगियों के साथ यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण उपरोक्त कारणों से डिजाइन और पूरा करना मुश्किल है। नतीजतन, इस तकनीक के पेरीओपरेटिव और उत्तरजीविता परिणामों के लिए उच्च-स्तरीय सबूत स्थापित करना मुश्किल है।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
लेखकों के पास कोई स्वीकृति नहीं है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
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