Summary
Процедуры изоляции без касания могут предотвратить распространение раковых клеток из первичной опухоли. Однако в настоящее время эти методы не получили широкого распространения в лапароскопической панкреатодуоденэктомии (LPD). Здесь мы представляем бесконтактную изоляцию in situ LPD с частичной резекцией и реконструкцией верхней брыжеечной вены (SMV) при раке поджелудочной железы после неоадъювантной терапии.
Abstract
Лапароскопическая панкреатодуоденэктомия (ЛПД) на сегодняшний день является стандартной радикальной операцией при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы. Из-за сложных методов лапароскопической резекции и реконструкции трудно выполнить LPD пациентам с местнораспространенным раком головки поджелудочной железы после неоадъювантной терапии. Наша команда инициирует LPD, используя метод изоляции без касания на месте . Инновации и оптимизация этого модифицированного метода бесконтактной изоляции делают упор на изучение дистального отдела верхней брыжеечной вены (SMV) и левой стороны верхней брыжеечной артерии (SMA) перед оценкой резектабельности с помощью субколоночного брыжеечного доступа, что является идеальным подходом к исследованию. После этого мы используем срединно-передний и лево-задний подходы СМА, чтобы перекрыть кровоток головки поджелудочной железы, чтобы сделать опухоль изолированной неповрежденной, затем перемещаем и рассекаем опухоль. Это процесс, соответствующий хирургическому принципу отсутствия опухоли. Эта статья призвана продемонстрировать осуществимость и безопасность выполнения LPD с использованием метода бесконтактной изоляции in-situ , который может повысить частоту резекции R0. Это идеальный онкологический операционный процесс.
Introduction
Панкреатодуоденэктомия (ПД) является стандартной хирургической процедурой при раке в панкреатодуоденальной области. Маневр Кохера широко используется для эффективного воздействия на головку двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы при обычной БП. Мобилизация и сдавливание панкреатодуоденальной области во время операции может вызвать метастазирование опухолевых клеток перед перевязкой окружающих сосудов1. Недавнее исследование показало, что опухолевые клетки имеют потенциальную возможность быть выдавленными в воротную вену (PV) из-за обработки и сдавливания области опухоли хирургами, что может еще больше увеличить риск метастазирования в печень после операции2.
С развитием биомедицинских технологий ученый смог обнаружить распространение солидных опухолевых клеток, в том числе раковых клеток поджелудочной железы, в сосуды в виде циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК)3,4.
Процедуры бесконтактной изоляции, которые использовались при раке толстой кишки, могут предотвратить распространение раковых клеток, таких как циркулирующие опухолевые клетки, из первичной опухоли5. В нескольких исследованиях сообщалось об использовании метода бесконтактной изоляции при раке головки поджелудочной железы во время лапаротомической панкреатодуоденэктомии 6,7. Концепция этой процедуры заключается в том, что хирург не трогает область головки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (включая опухоль) перед перевязкой и рассечением сосудов (артерий и вен) вокруг головки поджелудочной железы.
Методы бесконтактной изоляции были зарегистрированы в LPD для новообразования панкреатодуоденальной области8. Здесь мы представляем модифицированную изоляцию in-situ без касания LPD с частичной резекцией и реконструкцией SMV при раке поджелудочной железы после неоадъювантной терапии, которая сначала рассекает все приточные артерии, пересекает вовлеченную вену с достаточным запасом, резецирует опухоль in situ и удаляет образец en-bloc.
Цель и преимущества этого метода заключаются в том, чтобы гарантировать, что все этапы следуют онкологическим принципам No-Touch, чтобы снизить риск метастазирования опухолевых клеток. Обоснование разработки и использования этого метода заключается в том, что опухоль должна быть мобилизована на заключительной стадии, включая резекцию опухоли in situ и удаление образца в блоке после того, как опухолевые артерии и вены оттока будут закрыты. Однако, поскольку эта процедура требует сложных методов резекции и реконструкции, когда хирурги решают, использовать ли этот метод, им необходимо оценить свои собственные ситуации, такие как кривая обучения, тип опухоли, состояние сосудов и другие факторы.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование было одобрено Комитетом по этике Второй дочерней больницы Университета китайской медицины Гуанчжоу.
1. Отбор пациентов
- Посоветуйте пациентам с подозрением на аденокарциному протоков поджелудочной железы (PDAC) в головке поджелудочной железы сначала пройти компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением. Затем отбирают следующих пациентов: пограничные операбельные случаи после неоадъювантной терапии, опухоль значительно регрессирует и имеет возможность радикальной резекции; между тем, реконструкция SMV потенциально необходима.
- Исключить следующих пациентов: (1) метастатический PDAC; (2) пациенты с плохим общим состоянием, которые не переносят серьезную операцию; (3) сосудистое поражение СМА, общей печеночной артерии (CHA) или чревной артерии (CA).
2. Хирургическая техника
- Оперативная настройка
- Поместите пациента, находящегося под наркозом, в полностью лежачем положении, расставив ноги.
- Во время стерильной экспозиции убедитесь, что надлобковая область достаточно обнажена для последующего удаления образца с помощью разреза Пфанненштиля. Убедитесь, что хирург-оператор стоит с правой стороны, первый помощник - с левой стороны, а второй помощник, держащий лапароскоп, расположен между ног пациента. Для выполнения процедуры используйте 5-портовую технику (рис. 1).
- После создания пневмоперитонеума введите жесткий лапароскоп через субпупочный троакар диаметром 12 мм и поместите остальные четыре троакара вдоль полукруга.
- Этап геологоразведочных работ
- Тщательно исследуйте внутрибрюшинные органы и перитонеальные поверхности на предмет неожиданных внепанкреатических метастазов.
- Резецируют большой сальник и вскрывают меньший мешок, разделив гастроколическую связку.
- Язычковая гастроколическая магистральная вена Генле. Исследуйте промежуток между шейкой поджелудочной железы и SMV на нижнем крае поджелудочной железы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Туннель между шейкой поджелудочной железы и SMV не может быть легко создан, если задействована передняя стенка SMV.
- Фаза вскрытия:
- Подколонный брыжеечный доступ: Для этого подхода выполните шаги 2.3.2-2.3.5.
- После того, как поперечная ободочная кишка и ее брыжейка будут подняты, поместите всю тонкую кишку на левую сторону, чтобы облегчить обнажение панкреатодуоденальной области.
- Обнажают вторую и третью части двенадцатиперстной кишки после участка брыжейки.
- Чтобы подтвердить резектабельность и мобилизовать заднюю часть головки поджелудочной железы, обнажают нижнюю полую вену (IVC), левую почечную вену (LRV), чревный ствол, аорту и SMA (рис. 2).
- Затем выполните рассечение вдоль SMV, чтобы очистить все ткани с правой стороны. Чтобы полностью обнажить SMV, перевязывают корень средней артерии толстой кишки после подтверждения отсутствия ишемии в поперечной ободочной кишке.
- Левая задняя часть СМА: Для этого подхода выполните шаги 2.3.7-2.3.18.
- Поместите всю тонкую кишку с левой стороны, чтобы облегчить воздействие и рассечение дистального отдела двенадцатиперстной кишки проксимальнее связки Трейца.
- Разделите проксимальный отдел тощей кишки степлером.
- Выявляют СМА, прослеживая вдоль тощей артерии.
- Установите катетер Fr8 для подвешивания для опоясывания дорсальной стороны SMA и SMV.
- Потяните катетер к верхней правой стороне, чтобы обеспечить рассечение СМА в его периадвентициальной плоскости на переднем левом крае и отделение его от мезопанкреальной железы.
- Перевязать первую тощую артерию (FJA), вовлеченную опухолью и жертвой.
- Определите первую тощую вену (FJV) и нижнюю панкреатодуоденальные вены (IPDV), которые являются ветвями дорсальной стороны SMV.
- Объединяйте и препарируйте IPDV.
- По окружности рассекают СМА, чтобы выявить нижнюю панкреатодуоденальную артерию (IPDA), которая либо образует общий ствол с FJA, либо возникает непосредственно из SMA (рис. 3).
- Пожертвуйте IPDA.
- При левом заднем доступе рассеките СМА, которая идентифицирована в своем начале над LRV, свободной от мезопанкреальной железы.
- В тех случаях, когда опухоль проникает в мезоколон, повесьте SMV и SMA через резинку с последующим удалением керна из мезоколона.
- Супраколический срединно-передний подход СМА: Для этого подхода выполните шаги 2.3.20-2.3.34.
- Начните СМА с верхней части толстой кишки.
- Исследуйте промежуток между шейкой поджелудочной железы и SMV на нижнем крае поджелудочной железы.
- С помощью степлера разделите желудок на 3-5 см от привратника.
- Удалите желчный пузырь.
- Разделите общий желчный проток (КБД) как обычный БП. Возьмите замерзшее патологическое исследование культи желчного протока. Примените лапароскопические бульдожьи зажимы, чтобы временно закрыть CBD.
- Рассекают гепатодуоденальную связку. Выполните лимфаденэктомию вдоль CHA, правильной печеночной артерии (PHA) и PV.
- Перевязывают и рассекают правую желудочную артерию.
- Определите гастродуоденальную артерию (GDA) в точке, где PHA ответвляется от CHA.
- Дважды перевязывайте или сшивайте GDA, чтобы свести к минимуму вероятность последующей эрозии и кровотечения.
- Пересеките шейку поджелудочной железы ультразвуковым ножом. Возьмите замороженное патологическое исследование культи поджелудочной железы.
- Подвешивают селезеночную вену (ПВ) с помощью резинки.
- Установите ромбовидное окно, втягивая поперечный мезоколон каудально, PV краниально, SMV вправо и SMA влево.
- Во время супраколического срединно-переднего доступа СМА рассеките правый и дорсальный аспекты СМА в этом ромбовидном окне.
- Резекция жировой и волокнистой тканей вокруг СМА и КА от каудальной стороны до головной стороны.
- Перевязывают и разрезают крючковидную отростковую артерию (UPA) под PV, оставляя образец прикрепленным к PV / SMV.
- В сочетании со срединно-передним и лево-задним подходами к СМА легко выявить происхождение IPDA или общий ствол IPDA и FJA.
ПРИМЕЧАНИЕ: Во время этой процедуры GDA, UPA и IPDA были полностью лигированы. Кроме того, все притоки опухолевых артерий полностью закупориваются до этого момента, чтобы уменьшить кровотечение. - Используйте лапароскопические бульдожьи зажимы, чтобы временно пережать PV, селезеночную вену и SMV. Пересеките вовлеченную вену с достаточным запасом.
- После этого отрежьте лимфатические сосуды и рассеките двенадцатиперстную кишку от забрюшинного пространства.
- Наконец, резецируйте опухоль in situ и удаляйте ее блоком, следуя онкологическим принципам No-Touch 2,6,7.
- Этап реконструкции
- Измерьте длину венозного дефекта мягкой линейкой. Если дефект превышает 3 см, рассмотрите возможность использования искусственного интерпозиционного трансплантата.
- Выполните реконструкцию SMV от каудального до головного мозга с помощью непрерывного шва с использованием проленовых швов 5-0 (рис. 4).
- Реконструировать пищеварительный тракт по методу Чайлда9.
- Впритык к боку выполняют однослойную гепатикоеюностомию с наложением швов 4-0.
- Проводят анастомоз поджелудочной железы путем панкреатоэюностомии от протока к слизистой оболочке конец к боку во внутреннем стенте9.
- После бокового гастроеюнального анастомоза установите три дренажа рядом с анастомозом.
- Поместите образец в мешок и извлеките его через разрез Пфанненштиля.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
У 55-летнего мужчины с болью в верхней части живота и маразмом была диагностирована опухоль размером 4,2 см х 3,1 см в крючковидном отростке поджелудочной железы, а SMV был вовлечен более чем на 180° (рис. 5). Пациент ранее был здоров и имел относительно нормальный индекс массы тела (19,47 кг/м2 ). На предоперационной компьютерной томографии с контрастным усилением отдаленных метастазов обнаружено не было. Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS-FNA) была выполнена для получения патологоанатомического диагноза аденокарциномы. Этому пациенту было проведено восемь циклов модифицированной схемы FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) (фторурацил 2,400 мг / м 2 , иринотекан 135 мг / м2 , оксалиплатин 68 мг / м2 ). Препарат эффективно облегчил симптомы, и углеводный антиген 199 (CA 199) снизился с 857,1 ЕД / мл до 109,4 ЕД / мл, в то время как максимальный диаметр опухоли уменьшился с 4,2 см до 3,5 см (рис. 6). Кроме того, компьютерная томография с контрастным усилением показала, что опухоль вокруг СМА регрессировала.
Общее время операции составило 450 мин при 150 мл кровопотери. Пациентка имела спокойное послеоперационное течение и была выписана на14-е сутки после операции. Уровень амилазы в дренажной жидкости в послеоперационный день (POD) 3 составил 57 ЕД/л. Слив был удален на POD 7. Гистопатология выявила умеренно низкодифференцированную протоковую аденокарциному. Края резекции были микроскопически радикальными (R0), и ни один из 20 лимфатических узлов не был вовлечен.
Рисунок 1: Положение троакаров. Используйте 5-портовую технику. Пациента укладывают в положение лежа на спине с расставленными ногами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Обнажите IVC, LRV, чревный ствол, аорту и SMA, чтобы подтвердить резектабельность и мобилизовать заднюю часть головки поджелудочной железы. IVC: нижняя полая вена, LRV: левая почечная вена, SMA: верхняя брыжеечная артерия Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Рассекайте SMA по окружности, чтобы идентифицировать IPDA, который возникает непосредственно из SMA. IPDA: нижняя панкреатодуоденальная артерия, СМА: верхняя брыжеечноя артерия Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Реконструкция SMV, выполненная от каудальной до головной с использованием искусственного интерпозиционного трансплантата. IVC: нижняя полая вена, PV: воротная вена, SMA: верхняя брыжеечная артерия, SMV: верхняя брыжеечноя вена Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: 3D-реконструированные изображения судна показывают массу с участием SMV более чем на 180°. PV: воротная вена, SMA: верхняя брыжеечная артерия, SMV: верхняя брыжеечная Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Изображение, показывающее образование в крючковидном отростке поджелудочной железы. После неоадъювантной химиотерапии максимальный диаметр опухоли уменьшился с (A) 4,2 см до (B) 3,5 см. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
PDAC является одним из самых смертоносных злокачественных заболеваний. Несмотря на то, что общая 5-летняя выживаемость все еще неудовлетворительна, хирургическое вмешательство остается единственным лечебным терапевтическим методомдо сих пор. По данным Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) и Международной исследовательской группы рака поджелудочной железы (ISGPS), пациенты с диагнозом PDAC должны быть определены как пограничные резектабельные случаи, в то время как портально-верхняя брыжеечноя вена подозрительно вовлечена, и для улучшения частоты резекции R0 этим когортам рекомендуется проводить синхронную резекцию вены11,12. В этом условии пограничные резектабельные случаи могут иметь сходные периоперационные исходы и исходы выживаемости по сравнению с операбельными. Сообщалось, что лапароскопическая панкреатодуоденэктомия, которая считалась чрезвычайно сложной и запутанной процедурой, безопасна и осуществима благодаря быстрому развитию лапароскопических методов и инструментов в последние годы13,14,15.
Венозная резекция и реконструкция еще более сложны и сложны, чем традиционная ЛПД, поэтому ЛПД с реконструкцией искусственного сосудистого трансплантата для пациентов после неоадъювантной химиотерапии PDAC является одной из самых сложных радикальных операций. В этом исследовании представлена новая бесконтактная изоляция LPD in situ с частичной резекцией и реконструкцией SMV, которая потенциально может превратиться в стандартизированную, воспроизводимую и онкологическую эффективную процедуру для пациентов с пограничным операбельным раком поджелудочной железы.
Этот модифицированный метод бесконтактной изоляции подчеркивает исследование дистального отдела SMV и левой стороны SMA ниже поперечной ободочной кишки для оценки резектабельности, что является идеальным подходом к исследованию. Чтобы в максимальной степени соблюсти онкологические принципы No-Touch, панкреатодуоденальная область, включая опухоль, не должна быть мобилизована до перевязки и рассечения сосуда вокруг этой области. В сочетании со срединно-передним и лево-задним доступами к СМА приоритетом является рассечение всех притоков опухолевых артерий для уменьшения интраоперационного кровотечения. Следующим этапом является пересечение венозных оттоков, включая вовлеченную вену с достаточным запасом. Наконец, опухоль резецируется in situ, и образец удаляется в блоке.
Цель и преимущества этого метода заключаются в том, чтобы гарантировать, что все этапы следуют онкологическим принципам No-Touch, чтобы снизить риск метастазирования опухолевых клеток. Обоснование разработки и использования этого метода заключается в том, что опухоль должна быть мобилизована на заключительной стадии, включая резекцию опухоли in situ и удаление образца в блоке после того, как опухолевые артерии и вены оттока будут закрыты.
Из-за сложных методов резекции и реконструкции эта процедура может быть выполнена только опытными хирургическими бригадами в центрах большого объема, обладающих навыками как открытой, так и лапароскопической хирургии поджелудочной железы. Кроме того, процедура операции предъявляет высокие требования к сотрудничеству операционной бригады, хирургическим навыкам и анатомическим знаниям. Неоадъювантная химиотерапия также может увеличить операционную трудность в то же время. Кроме того, рандомизированные клинические испытания с большим числом пациентов трудно разработать и провести по вышеуказанным причинам. В результате, доказательства высокого уровня в отношении периоперационных результатов и результатов выживания этого метода трудно установить.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам раскрывать нечего.
Acknowledgments
У авторов нет благодарностей.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
- Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
- Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T.
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
- Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
- Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
- Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
- Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).
