Summary
ノータッチ分離手順は、原発腫瘍からの癌細胞の播種を妨げる可能性があります。しかし、これらの技術は、現在、腹腔鏡下膵十二指腸切除術(LPD)では広く受け入れられていません。今回われわれは,ネオアジュバント療法後の膵癌に対する上腸間膜静脈(SMV)の部分切除と再建を伴う in-situ ノータッチ分離LPDを報告する.
Abstract
腹腔鏡下膵十二指腸切除術(LPD)は、現在では膵頭部悪性腫瘍に対する標準的な根治手術です。腹腔鏡下切除・再建術が複雑なため,術前補助療法後に局所進行膵頭部癌に対してLPDを行うことは困難である.私たちのチームは、 その場 でのノータッチ分離技術を使用してLPDを開始します。この修正されたノータッチ分離技術の革新と最適化は、理想的な探索アプローチである結腸下腸間膜アプローチによる切除可能性を評価する前に、上腸間膜静脈 (SMV)の遠位部と上腸間膜動脈(SMA)の左側を探索することに重点を置いています。その後、SMAアプローチの中央前部と左後部を使用して膵頭の血流を遮断し、腫瘍を無傷で分離し、腫瘍を移動して解剖します。これは、腫瘍のない手術原理に適合するプロセスです。本稿は、R0切除率を高める可能性のある in-situ ノータッチ分離技術を使用してLPDを実行することの実現可能性と安全性を実証することを目的としています。これは腫瘍学的に理想的な操作プロセスです。
Introduction
膵頭十二指腸切除術(PD)は、膵頭十二指腸領域の癌に対する標準的な外科的処置です。コッハー法は、従来のPD中に十二指腸と膵頭を効率的に露出させるために広く使用されています。手術中の膵頭十二指腸領域の動員および圧迫は、周囲の血管の結紮前に腫瘍細胞の転移を引き起こす可能性がある1。最近の研究では、外科医による腫瘍領域の取り扱いと圧迫のために、腫瘍細胞が門脈(PV)に圧迫される可能性があり、手術後の肝転移のリスクをさらに高める可能性があることが示されていました2。
生物医学技術の発展により、科学者は膵臓癌細胞を含む固形腫瘍細胞が循環腫瘍細胞(CTC)として血管内に広がることを検出できるようになりました3,4。
結腸癌で使用されてきたノータッチ分離手順は、原発腫瘍からの循環腫瘍細胞などの癌細胞の播種を妨げる可能性があります5。いくつかの研究では、開腹術中の膵頭部がんに対するノータッチ分離技術の使用が報告されています 膵頭十二指腸切除術 6,7。この手順の概念は、外科医が膵頭の周りの血管(動脈および静脈)を結紮および解剖する前に、十二指腸および膵頭部領域(腫瘍を含む)に触れないことです。
ノータッチ分離技術は、膵頭十二指腸領域腫瘍8に対するLPDで報告されている。今回われわれは,ネオアジュバント療法後の膵臓癌に対するSMVの部分切除と再建を伴う修正 型in-situ ノータッチアイソレーションLPDについて報告する.最初にすべての流入動脈を解剖し,関与する静脈を十分なマージンで横断し,腫瘍をその 場で切除し,標本 を一括して切除する.
この方法の目標と利点は、腫瘍細胞の転移のリスクを減らすために、すべてのステップがノータッチの腫瘍学的原則に従うことを保証することです。この技術の開発と使用の背後にある理論的根拠は、腫瘍の流入動脈と流出静脈が閉塞した後、腫瘍を上 皮内 から切除し、標本を一括して除去するなど、最終段階で腫瘍 を 動員する必要があるということです。しかし、外科医がこの方法を使用するかどうかを決定する際には、この手順で複雑な切除および再建技術が必要になるため、学習曲線、腫瘍の種類、血管の状態、その他の要因などの独自の状況を推定する必要があります。
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Protocol
この研究は、広州中医薬大学第二付属病院の倫理委員会によって許可されました。
1.患者の選択
- 膵頭部の膵管腺癌(PDAC)の疑いのある患者には、最初に造影剤増強コンピューター断層撮影(CT)スキャンを受けるようにアドバイスします。次に、以下の患者を選択します:ネオアジュバント療法後の境界切除可能な症例、腫瘍は有意に退行し、根治的切除の可能性があります。一方、SMVの再構築が必要になる可能性があります。
- 以下の患者を除外します:(1)転移性PDAC;(2) 全身状態が悪く、大手術に耐えられない患者(3)SMA、総肝動脈(CHA)、または腹腔動脈(CA)の血管病変。
2.手術手技
- 動作設定
- 麻酔をかけた患者を、脚を広げて完全に仰臥位に置きます。
- 滅菌暴露中は、恥骨上領域が、Pfannenstiel切開による後の標本除去のために適切に露出していることを確認してください。オペレーターの外科医が右側に立ち、最初のアシスタントが左側にあり、腹腔鏡を持っている2番目のアシスタントが患者の脚の間に配置されていることを確認します。5ポートの手法を使用して手順を実行します(図1)。
- 気腹が作成されたら、臍下12 mmトロカールを通して硬性腹腔鏡を導入し、他の4つのトロカールを半円に沿って配置します。
- 探査フェーズ
- 腹腔内臓器と腹膜表面を綿密に探索して、予期しない膵外転移がないか確認します。
- 大網を切除し、胃結腸靭帯を分割して小嚢を開きます。
- リゲートヘンレの胃結腸幹静脈。膵臓の下端にある膵頸部とSMVの間の隙間を探索します。
注:SMVの前壁が関与している場合、膵頸部とSMVの間のトンネルは簡単に作成できません。
- 解剖フェーズ:
- 結腸下腸間膜アプローチ:このアプローチでは、手順2.3.2-2.3.5に従います。
- 横行結腸とその腸間膜が隆起した後、膵頭十二指腸領域の露出を容易にするために、小腸全体を左側に置きます。
- 腸間膜切片の後の十二指腸の2番目と3番目の部分を露出させます。
- 切除可能性を再確認し、膵頭部後方を動員するために、下大静脈(IVC)、左腎静脈(LRV)、腹腔幹、大動脈、SMAを露出させます(図2)。
- 次に、SMVに沿って解剖を行い、右側のすべての組織を取り除きます。SMVを完全に露出させるために、横行結腸に虚血がないことを確認した後、中結腸動脈の根を結紮します。
- SMAアプローチの左後方:このアプローチでは、手順2.3.7-2.3.18に従います。
- 小腸全体を左側に配置して、トライツの靭帯に近位にある遠位十二指腸の露出と解剖を容易にします。
- 近位空腸をホッチキスで分割します。
- 空腸動脈に沿ってトレースすることにより、SMAを露出させます。
- SMAおよびSMVの背側を囲むために吊るすためのFr8カテーテルを配置します。
- カテーテルを右上に引っ張って、左前縁の外膜周囲面でのSMA解剖と中膵臓からの分離を可能にします。
- 腫瘍と犠牲に関与する最初の空腸動脈(FJA)をリゲートします。
- SMVの背側からの枝である最初の空腸静脈(FJV)と下膵頭十二指腸静脈(IPDV)を特定します。
- IPDVをリゲートして分析します。
- SMAを円周方向に解剖して、FJAと共通の幹を形成するか、SMAから直接発生する下膵頭十二指腸動脈(IPDA)を特定します(図3)。
- IPDAを犠牲にしてください。
- 左後方アプローチでは、LRVの上の起点で特定されたSMAを中膵臓から解放して解剖します。
- 腫瘍が中結腸に浸潤した場合は、SMVとSMAを輪ゴムで吊るし、続いて中結腸からコアリングします。
- SMAアプローチの中央前部上:このアプローチでは、手順2.3.20-2.3.34に従います。
- 結腸上部からSMAアプローチを開始します。
- 膵臓の下端にある膵頸部とSMVの間の隙間を探索します。
- ホッチキス装置を使用して、胃を幽門から3〜5 cm離して分割します。
- 胆嚢を取り除きます。
- 総胆管(CBD)を従来のPDとして分割します。胆管断端の凍結病理学的検査を受けてください。腹腔鏡下ブルドッグクランプを適用して、CBDを一時的に閉塞させます。
- 肝十二指腸靭帯を解剖します。CHA、適切な肝動脈(PHA)、およびPVに沿ってリンパ節郭清を行います。
- 右胃動脈をリゲートして解剖します。
- PHAがCHAから分岐するポイントで胃十二指腸動脈(GDA)を特定します。
- GDAを二重に結紮または縫合して、その後のびらんおよび出血の可能性を最小限に抑えます。
- 超音波ナイフで膵臓の首を横切る。膵臓断端の凍結病理学的検査を受けてください。
- 輪ゴムを使用して脾静脈(PV)を吊り下げます。
- 横方向の中結腸を尾側に、PVを頭蓋方向に、SMVを右向きに、SMAを左方向に引っ込めて、ひし形の窓を設定します。
- SMAアプローチの超中央前部では、この菱形の窓内でSMAの右側と背側を解剖します。
- SMAおよびCA周辺の脂肪および線維組織を尾側から橈側側に切除します。
- PVの下で鉤状突起動脈(UPA)をリゲートして横断し、標本をPV / SMVに取り付けたままにします。
- SMAへの正中前部および左後部アプローチと組み合わせることで、IPDAの起源またはIPDAとFJAの共通幹を簡単に露出させることができます。
メモ: この手順では、GDA、UPA、および IPDA は完全にライゲーションされています。さらに、出血を減らすために、この瞬間まですべての腫瘍動脈流入が完全に閉塞されます。 - 腹腔鏡下ブルドッグクランプを使用して、PV、脾静脈、およびSMVを一時的にクランプします。十分な余裕を持って関与する静脈を横断します。
- その後、リンパ管を切断し、後腹膜から十二指腸を解剖します。
- 最後に、腫瘍を上皮内外で切除し、ノータッチ2,6,7の腫瘍学的原則に従って一括して切除します。
- 再建フェーズ
- 柔らかい定規で静脈欠損の長さを測定します。欠陥が3 cmを超える場合は、人工インターポジショングラフトの使用を検討してください。
- 5-0プロレン縫合糸を用いた連続縫合により尾側から橈側頭へのSMV再建を行う(図4)。
- 子供の方法で消化管を再建する9.
- 端から側まで、4-0の吸収性縫合糸で単層ランニング縫合糸を行う。
- 内部ステント内の管から粘膜、端から膵頭空腸吻合術による膵吻合を行う9.
- 左右の胃空腸吻合の後、吻合部の近くに3つのドレナージを配置します。
- 標本を袋に入れ、ファンネンシュティール切開部から取り出します。
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Representative Results
症例は55歳の男性で,上腹部痛とマラスムスを主訴に膵錬状突起に4.2cm×3.1cmの腫瘤と診断され,SMVは180°以上関与していた(図5)。患者は以前は健康で、比較的正常なボディマス指数(19.47 kg / m2)を持っていました。術前の造影CT検査では遠隔転移は認められなかった.腺癌の病理診断を取得するために内視鏡的超音波ガイド下穿刺吸引(EUS-FNA)を施行した。この患者に対して、修正FOLFIRINOX(mFOLFIRINOX)レジメン(フルオロウラシル2,400 mg / m 2、イリノテカン135 mg / m 2、オキサリプラチン68 mg / m2)の8サイクルがネオアジュバント化学療法として実施されました。薬剤は症状を効果的に緩和し、炭水化物抗原199(CA 199)は857.1 U / mLから109.4 U / mLに減少し、腫瘍の最大直径は4.2 cmから3.5 cmに縮小しました(図6)。さらに、造影CTスキャンでは、SMA周辺の腫瘍が退縮していることが示されました。
総手術時間は450分で、150mLの失血がありました。術後経過は良好で術後14日目 に退院となった.術後(POD)3日目のドレナージ液中のアミラーゼ値は57 U/Lであった。ドレインはPOD 7で取り外されました。病理組織学的に中等分化の乏しい乳管腺癌を認めた.切除辺縁は顕微鏡的に根治的(R0)であり、20個のリンパ節はいずれも関与していなかった。
図1:トロカールの位置。5ポート手法を使用します。 患者は足を広げた状態で仰臥位に置かれる。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:IVC、LRV、腹腔幹、大動脈、およびSMAを露出させて切除可能性を再確認し、膵頭の後方を動員します。 IVC:下大静脈、LRV:左腎静脈、SMA:上腸間膜動脈 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:SMAを円周方向に分析して、SMAから直接生じるIPDAを特定します。 IPDA:下膵頭十二指腸動脈、SMA:上腸間膜動脈 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:人工インターポジショングラフトを用いて尾側から橈側まで行ったSMV再建。 IVC:下大静脈、PV:門脈、SMA:上腸間膜動脈、SMV:上腸間膜静脈 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:3D再構成された容器画像は、SMVの180°以上の関与による質量を示しています。 PV:門脈、SMA:上腸間膜動脈、SMV:上腸間膜 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図6:膵臓の鉤状突起における腫瘤を示す画像。 術前補助化学療法後,腫瘍の最大径は(A)4.2cmから(B)3.5cmに減少した。 この 図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
PDACは最も致命的な悪性疾患の1つです。全体的な5年生存率はまだ不十分であるという事実にもかかわらず、手術は今まで唯一の治癒的治療法であり続けています10。National Comprehensive Cancer Network(NCCN)およびInternational Study Study Group of Pancreatic Cancer(ISGPS)によると、PDACと診断された患者は、門脈上腸間膜静脈が疑わしい状態で境界切除可能な症例として定義されるべきであり、R0切除率を改善するために、これらのコホートは同期静脈切除を実施することが推奨される11,12.この条件下では、境界切除可能な症例は、切除可能な症例と比較して同様の周術期および生存結果を得ることができました。腹腔鏡下膵十二指腸切除術は、非常に複雑で複雑な手技と考えられていましたが、近年の腹腔鏡技術と器具の急速な発展により、安全で実行可能であることが報告されています13,14,15。
静脈切除・再建は従来のLPDよりも複雑で困難であり,PDACによる術前補助化学療法後の患者に対する人工血管移植再建術を伴うLPDは,最も複雑な根治的手術の一つである.この研究は、SMVの部分切除と再建を伴う新しい in-situ ノータッチ分離LPDを提供し、境界切除可能な膵臓癌の患者に対して標準化され、再現性があり、腫瘍学的に効果的な手順に発展する可能性があります。
この修正されたノータッチ分離技術は、SMVの遠位部と横行結腸の下のSMAの左側を探索することを強調し、切除可能性を評価し、これは理想的な探索アプローチです。ノータッチ腫瘍学的原則に最大限に従うために、腫瘍を含む膵頭十二指腸領域は、この領域の周りの血管の結紮および解剖の前に動員されるべきではありません。SMAへの正中前部および左後部アプローチと組み合わせることで、術中の出血を減らすためにすべての腫瘍動脈流入を解剖することが優先事項です。次のステップは、関与する静脈を含む静脈流出を十分なマージンで横断することです。最後に、腫瘍はその場で切除され 、 標本は ブロックで除去されます。
この方法の目標と利点は、腫瘍細胞の転移のリスクを減らすために、すべてのステップがノータッチの腫瘍学的原則に従うことを保証することです。この技術の開発と使用の背後にある理論的根拠は、腫瘍の流入動脈と流出静脈が閉塞した後、腫瘍を上 皮内 から切除し、標本を一括して除去するなど、最終段階で腫瘍 を 動員する必要があるということです。
複雑な切除および再建技術のため、この手順は、開腹膵および腹腔鏡下の両方の膵臓外科技術を備えた大量のセンターの経験豊富な外科チームによってのみ実行できます。さらに、手術手順には、手術チームの協力、手術スキル、および解剖学的認知に対する高い要件があります。ネオアジュバント化学療法はまた、同時に手術困難を増加させる可能性がある。それを超えて、より多くの患者を対象としたランダム化臨床試験は、上記の理由から設計および達成することは困難です。その結果、この技術の周術期および生存結果に関する高レベルの証拠を確立することは困難です。
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Disclosures
著者は開示するものは何もありません。
Acknowledgments
著者には謝辞がありません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
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