Summary
No-Touch isolationsprocedurer kan forhindre spredning af kræftceller fra den primære tumor. Imidlertid er disse teknikker ikke bredt accepteret i laparoskopisk pancreatoduodenektomi (LPD) nu. Vi præsenterer heri in-situ No-Touch isolation LPD med delvis resektion og rekonstruktion af den overlegne mesenteriske vene (SMV) til kræft i bugspytkirtlen efter neoadjuverende behandling.
Abstract
Laparoskopisk pancreatoduodenektomi (LPD) er en standard radikal operation for pancreas head maligne tumorer nu. På grund af de komplekse laparoskopiske resektions- og rekonstruktionsteknikker er det vanskeligt at udføre LPD for patienter med lokalt avanceret kræft i bugspytkirtlen efter neoadjuverende behandling. Vores team starter LPD ved hjælp af in-situ No-Touch isolationsteknikken. Innovationen og optimeringen af denne modificerede No-Touch isolationsteknik lægger vægt på at udforske den distale sektion af overlegen mesenterisk vene (SMV) og venstre side af den overlegne mesenteriske arterie (SMA) inden evaluering af resekterbarheden ved subcolonisk mesenterisk tilgang, hvilket er en ideel udforskningsmetode. Derefter bruger vi median-anterior og venstre-posterior af SMA-tilgange til at afskære blodgennemstrømningen i bugspytkirtelhovedet for at gøre tumoren isoleret intakt og derefter flytte og dissekere tumoren. Det er en proces, der passer til det kirurgiske princip om tumorfri. Denne artikel har til formål at demonstrere gennemførligheden og sikkerheden ved at udføre LPD ved hjælp af in-situ No-Touch-isolationsteknikken, hvilket kan hæve R0-resektionshastigheden. Det er en onkologisk ideel driftsproces.
Introduction
Pankreatikoduodenektomi (PD) er en standard kirurgisk procedure for kræft i pancreaticoduodenal regionen. Kocher-manøvren anvendes i vid udstrækning til effektiv eksponering af tolvfingertarmen og bugspytkirtelhovedet under konventionel PD. Mobilisering og klemning af pancreaticoduodenalområdet under operationen kan forårsage metastase af tumorcellerne før ligering af omgivende kar1. En nylig undersøgelse havde vist, at tumorcellerne havde den potentielle mulighed for at blive presset ind i portalvenen (PV) på grund af kirurgernes håndtering og klemning af tumorområdet, hvilket yderligere kunne øge risikoen for levermetastase efter operation2.
Med udviklingen af biomedicinsk teknologi kunne en videnskabsmand opdage spredningen af solide tumorceller, herunder kræftceller i bugspytkirtlen, i karrene som cirkulerende tumorceller (CTC)3,4.
No-Touch isolationsprocedurer, som er blevet anvendt i tyktarmskræft, kan forhindre spredning af kræftceller, såsom cirkulerende tumorceller, fra den primære tumor5. Flere undersøgelser har rapporteret brugen af en no-touch isolationsteknik til kræft i bugspytkirtlen under laparotomi pancreaticoduodenektomi 6,7. Konceptet med denne procedure er, at kirurgen ikke berører tolvfingertarmen og bugspytkirtelhovedregionen (herunder tumoren), før han ligerer og dissekerer karrene (arterier og vener) omkring bugspytkirtelhovedet.
No-Touch isolationsteknikker er blevet rapporteret i LPD for pancreaticoduodenal region neoplasma8. Vi præsenterer heri en modificeret in-situ No-Touch isolation LPD med delvis resektion og rekonstruktion af SMV for kræft i bugspytkirtlen efter neoadjuverende behandling, som dissekerer alle tilstrømningsarterierne først, transekterer den involverede vene med tilstrækkelig margin, resekterer tumoren in situ og fjerner prøven en-bloc.
Målet og fordelene ved denne metode er at sikre, at alle trin følger de onkologiske principper for No-Touch for at mindske risikoen for metastase af tumorcellerne. Begrundelsen bag udviklingen og brugen af denne teknik er, at tumoren skal mobiliseres i sidste fase, herunder resektering af tumoren in situ og fjernelse af prøven en bloc efter tumorindstrømningsarterier og udstrømningsvener er okkluderet. Men da denne procedure kræver komplekse resektions- og rekonstruktionsteknikker, når kirurger beslutter, om de skal bruge denne metode, skal de estimere deres egne situationer såsom indlæringskurven, tumortype, vaskulær tilstand og andre faktorer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne undersøgelse blev godkendt af den etiske komité på det andet tilknyttede hospital i Guangzhou University of Chinese Medicine.
1. Valg af patient
- Rådgive patienter, der mistænkes for at lide pancreas ductal adenocarcinom (PDAC) i bugspytkirtlen hovedet til at tage en kontrast-forbedret computertomografi (CT) scanning i første omgang. Vælg derefter følgende patienter: borderline resectable tilfælde efter neoadjuverende behandling, tumor regresserer signifikant og har mulighed for radikal resektion; I mellemtiden er der potentielt behov for genopbygning af SMV'er.
- Ekskluder følgende patienter: (1) metastatisk PDAC; 2) patienter med en dårlig almentilstand, der ikke tåler større operationer (3) vaskulær involvering af SMA, fælles leverarterie (CHA) eller cøliakiarterie (CA).
2. Kirurgisk teknik
- Operativ indstilling
- Placer den bedøvede patient i en helt liggende stilling med benene spredt ud.
- Under den sterile udstilling skal det sikres, at den suprapubiske region eksponeres tilstrækkeligt til den senere prøvefjernelse ved et Pfannenstiel-snit. Sørg for, at operatørkirurgen står på højre side, den første assistent er på venstre side, og den anden assistent, der holder laparoskopet, er placeret mellem patientens ben. Brug 5-port-teknikken til at udføre proceduren (figur 1).
- Når pneumoperitoneum er oprettet, introduceres det stive laparoskop gennem den sub-umbilical 12 mm trocar, og placer de andre fire trocars langs en halvcirkel.
- Udforskningsfasen
- Udforsk de intraperitoneale organer og peritoneale overflader omhyggeligt for uventede ekstrapancreatiske metastaser.
- Resekter den større omentum og åbn den mindre sac ved at dividere det gastrokoliske ledbånd.
- Ligate Henles gastrokoliske bagagerumsvene. Udforsk kløften mellem bugspytkirtelhalsen og SMV i bugspytkirtlens nedre kant.
BEMÆRK: Tunnelen mellem bugspytkirtelhalsen og SMV kan ikke let oprettes, hvis SMV's forreste væg er involveret.
- Dissektion fase:
- Subcolonic mesenteric approach: Følg trin 2.3.2-2.3.5 for denne tilgang.
- Efter at den tværgående tyktarm og dens mesenteri er forhøjet cephalad, skal du placere hele tyndtarmen på venstre side for at lette eksponeringen af pancreaticoduodenalområdet.
- Udsæt den anden og tredje del af tolvfingertarmen efter mesenterisektionen.
- For at bekræfte resektabilitet og mobilisere den bageste del af bugspytkirtelhovedet skal du udsætte den ringere vena cava (IVC), venstre nyrevene (LRV), cøliakistammen, aorta og SMA (figur 2).
- Udfør derefter dissektionen langs SMV for at rydde alle væv på højre side. For at udsætte SMV fuldt ud, ligere roden af den midterste kolon arterie efter at have bekræftet, at der ikke er nogen iskæmi i den tværgående tyktarm.
- Bageste venstre af SMA-tilgang: Følg trin 2.3.7-2.3.18 for denne tilgang.
- Placer hele tyndtarmen på venstre side for at lette eksponering og dissektion af det distale tolvfingertarm proksimalt til ledbåndet i Treitz.
- Del den proksimale jejunum med en hæftemaskine.
- Udsæt SMA ved at spore langs jejunalarterien.
- Anbring et Fr8-kateter til ophængning til omkransning af det dorsale aspekt af SMA og SMV.
- Træk kateteret til øverste højre side for at tillade SMA-dissektion på dets periadventitielle plan på den forreste venstre margen og dets adskillelse fra mesopancreas.
- Ligate den første jejunal arterie (FJA) involveret af tumor og offer.
- Identificer den første jejunale vene (FJV) og de ringere pancreaticoduodenale vener (IPDV), som er grenene fra den dorsale side af SMV.
- Ligate og dissekere IPDV.
- Omkreds dissekeres SMA for at identificere den ringere pancreaticoduodenale arterie (IPDA), som enten danner en fælles bagagerum med FJA eller stammer direkte fra SMA (figur 3).
- Ofre IPDA.
- Ved venstre bageste tilgang dissekeres SMA, som identificeres ved sin oprindelse over LRV, fri for mesopancreas.
- I tilfælde, hvor tumoren invaderer mesocolon, hænge SMV og SMA gennem et gummibånd efterfulgt af coring ud af mesocolon.
- Suprakolisk median-anterior af SMA-tilgang: Følg trin 2.3.20-2.3.34 for denne tilgang.
- Start SMA-tilgangen fra det øvre tyktarmsområde.
- Udforsk kløften mellem bugspytkirtelhalsen og SMV i bugspytkirtlens nedre kant.
- Brug en hæftemaskine til at opdele maven 3-5 cm væk fra pylorus.
- Fjern galdeblæren.
- Opdel den fælles galdegang (CBD) som konventionel PD. Tag en frossen patologisk undersøgelse af galdegangsstubben. Påfør de laparoskopiske bulldogklemmer for midlertidigt at tilstoppe CBD.
- Disseker hepatoduodenalt ledbånd. Udfør en lymfadenektomi langs CHA, den korrekte leverarterie (PHA) og PV.
- Ligate og dissekere den højre gastriske arterie.
- Identificer gastroduodenalarterien (GDA) på det punkt, hvor PHA forgrener sig fra CHA.
- Dobbelt ligat eller sutur GDA for at minimere risikoen for efterfølgende erosion og blødning.
- Transekter halsen i bugspytkirtlen med en ultralydskniv. Tag en frossen patologisk undersøgelse af bugspytkirtestubben.
- Suspender miltvenen (PV) ved hjælp af et gummibånd.
- Opsæt et diamantformet vindue ved at trække det tværgående mesokolon caudalt, PV kranielt, SMV mod højre og SMA mod venstre.
- Under den suprakoliske median-anterior af SMA-tilgangen dissekeres de højre og dorsale aspekter af SMA inden for dette diamantformede vindue.
- Resekter fedt og fibrøst væv omkring SMA og CA fra den kaudale side til den cephaliske side.
- Ligate og transect uncinate proces arterie (UPA) under PV, efterlader prøven fastgjort til PV / SMV.
- Kombination med median-anterior og left-posterior tilgang til SMA, afsløre oprindelsen af IPDA eller den fælles bagagerum af IPDA og FJA let.
BEMÆRK: Under denne procedure er GDA, UPA og IPDA blevet fuldstændigt ligeret. Desuden er alle tumorarterieindstrømninger fuldstændigt blokeret indtil dette øjeblik for at reducere blødning. - Brug laparoskopiske bulldogklemmer til midlertidigt at klemme PV, miltven og SMV. Transekter den involverede vene med tilstrækkelig margen.
- Derefter afskæres lymfatikken og dissekerer tolvfingertarmen fra retroperitoneum.
- Til sidst resekteres tumoren in situ og fjernes en bloc efter de onkologiske principper i No-Touch 2,6,7.
- Genopbygningsfasen
- Mål længden af den venøse defekt med en blød lineal. Hvis defekten overstiger 3 cm, skal du overveje at bruge et kunstigt interpositionstransplantat.
- Udfør SMV-rekonstruktion fra kaudal til cephalisk ved kontinuerlig sutur ved hjælp af 5-0 prolene suturer (figur 4).
- Rekonstruer fordøjelseskanalen ved hjælp af barnets metode9.
- En ende-til-side, udfør enkeltlags løbende suturering hepaticojejunostomi med 4-0 absorberbare suturer.
- Udfør pancreas anastomose ved kanal-til-slimhinde, ende-til-side pancreaticojejunostomy inden for en intern stent9.
- Efter en side-til-side gastrojejunal anastomose, placere tre dræninger nær anastomose.
- Pose prøven og hent den gennem Pfannenstiel snittet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 55-årig mand med øvre mavesmerter og marasmus blev diagnosticeret med en 4,2 cm x 3,1 cm tumor i den uncinate proces i bugspytkirtlen, og SMV var involveret over 180 ° (figur 5). Patienten var tidligere rask og havde et relativt normalt BMI (19,47 kg/m2). Der blev ikke fundet nogen fjern metastase på den præoperative kontrastforstærkede CT-scanning. Endoskopisk ultralydsvejledt finnålsaspiration (EUS-FNA) blev udført for at erhverve patologidiagnosen adenocarcinom. Otte cyklusser med modificeret FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) regime (fluorouracil 2.400 mg/m2, irinotecan 135 mg/m2, oxaliplatin 68 mg/m2) blev udført som neoadjuverende kemoterapi på denne patient. Medicinen lindrede effektivt symptomerne, og kulhydratantigen 199 (CA 199) faldt fra 857,1 U / ml til 109,4 U / ml, mens tumorens maksimale diameter krympede fra 4,2 cm til 3,5 cm (figur 6). Derudover viste en kontrastforstærket CT-scanning, at tumoren omkring SMA regresserede.
Den samlede driftstid var 450 min med 150 ml blodtab. Patienten havde et begivenhedsløst postoperativt forløb og blev udskrevet den 14. dag efter operationen. Amylaseniveauet i drænvæsken på postoperativ dag (POD) 3 var 57 E/L. Afløbet blev fjernet på POD 7. Histopatologi afslørede et moderat dårligt differentieret duktalt adenokarcinom. Resektionsmargenerne var mikroskopisk radikale (R0), og ingen af de 20 lymfeknuder var involveret.
Figur 1: Trokarernes placering. Brug 5-port teknikken. Patienten placeres i liggende stilling med benene spredt ud. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Udsæt IVC, LRV, cøliakistammen, aorta og SMA for at bekræfte resekterbarheden og mobilisere den bageste del af bugspytkirtelhovedet. IVC: Inferior vena cava, LRV: venstre nyrevene, SMA: overlegen mesenterisk arterie Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Omkreds dissekere SMA for at identificere IPDA, som stammer direkte fra SMA. IPDA: ringere pancreaticoduodenal arterie, SMA: overlegen mesenterisk arterie Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: SMV-rekonstruktion udført fra kaudal til cephalisk ved hjælp af et kunstigt interpositionstransplantat. IVC: Ringere vena cava, PV: portalvene, SMA: overlegen mesenterisk arterie, SMV: overlegen mesenterisk vene Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: 3D-rekonstruerede fartøjsbilleder viser massen med over 180° involvering af SMV'en. PV: portalvene, SMA: overlegen mesenterisk arterie, SMV: overlegen mesenterisk Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Billede, der viser massen i den uncinate proces i bugspytkirtlen. Efter neoadjuverende kemoterapi reduceres tumorens maksimale diameter fra (A) 4,2 cm til (B) 3,5 cm. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
PDAC er en af de mest dødelige ondartede sygdomme. På trods af at de samlede 5-årige overlevelsesrater stadig er utilfredsstillende, er kirurgi fortsat den eneste helbredende terapeutiske metode indtil nu10. Ifølge National Comprehensive Cancer Network (NCCN) og International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS) bør patienter diagnosticeret med PDAC defineres som borderline resectable tilfælde, mens portal-superior mesenterisk vene er mistænkeligt involveret, og for at forbedre R0-resektionshastigheden anbefales disse kohorter at implementere synkron veneresektion11,12. Under denne betingelse kunne de borderline resektable tilfælde opnå lignende perioperative og overlevelsesresultater sammenlignet med resekterbare. Laparoskopisk pancreatoduodenektomi, som blev betragtet som en ekstremt kompliceret og indviklet procedure, er blevet rapporteret at være sikker og gennemførlig med den hurtige udvikling af laparoskopiske teknikker og instrumenter i de senere år13,14,15.
Venøs resektion og rekonstruktion er endnu mere kompleks og udfordrende end den konventionelle LPD, så LPD med kunstig vaskulær transplantatrekonstruktion for patienterne efter neoadjuverende kemoterapi med PDAC er en af de mest komplicerede radikale operationer. Denne undersøgelse giver en ny in-situ No-Touch isolation LPD med delvis resektion og rekonstruktion af SMV, som potentielt kan udvikle sig til en standardiseret, reproducerbar og onkologisk effektiv procedure for patienter med borderline resektabel kræft i bugspytkirtlen.
Denne modificerede No-touch isolationsteknik lægger vægt på at udforske den distale del af SMV og venstre side af SMA under den tværgående tyktarm for at evaluere resektabiliteten, hvilket er en ideel udforskningsmetode. For at overholde No-Touch onkologiske principper i videst muligt omfang bør pancreaticoduodenalområdet, herunder tumoren, ikke mobiliseres før ligering og dissektion af vaskulæret omkring denne region. Kombineret med de median-forreste og venstre-posteriore tilgange til SMA er prioriteten at dissekere alle tumorarterieindstrømninger for at reducere intraoperativ blødning. Det følgende trin er at transektere veneudstrømningerne, herunder den involverede vene med tilstrækkelig margen. Endelig resekteres tumoren in situ, og prøven fjernes en bloc.
Målet og fordelene ved denne metode er at sikre, at alle trin følger de onkologiske principper for No-Touch for at mindske risikoen for metastase af tumorcellerne. Begrundelsen bag udviklingen og brugen af denne teknik er, at tumoren skal mobiliseres i sidste fase, herunder resektering af tumoren in situ og fjernelse af prøven en bloc efter tumorindstrømningsarterier og udstrømningsvener er okkluderet.
På grund af de komplekse resektions- og rekonstruktionsteknikker kan denne procedure kun udføres af erfarne kirurgiske hold i højvolumencentre med både åbne og laparoskopiske bugspytkirtelkirurgiske færdigheder. Desuden har operationsproceduren høje krav til operationens samarbejde, kirurgiske færdigheder og anatomisk kognition. Neoadjuverende kemoterapi kan også øge den operative vanskelighed på samme tid. Derudover er randomiserede kliniske forsøg med et større antal patienter vanskelige at designe og udføre af ovennævnte grunde. Som følge heraf er det vanskeligt at etablere beviser på højt niveau for de perioperative og overlevelsesresultater af denne teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkendelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
- Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
- Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T.
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
- Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
- Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
- Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
- Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).
